醫(yī)療保障局工作總結和工作思路

　　一、xxxx年工作情況

　　xxxx年，縣醫(yī)療保障局堅持以人民為中心，圍繞 “最多跑一次”改革、醫(yī)保經辦服務、打擊欺詐騙保、落實困難群眾基本醫(yī)療保障、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)�；�金監(jiān)管等重點工作，強化管理、優(yōu)化服務，各項工作均取得明顯成效。

　�。ㄒ唬┥罨�“最多跑一次”改革。堅持問題為導向，以人民為中心，實行“一增兩減三服務”服務體系，簡化xx種特殊病備案流程，簡化意外傷害住院報銷審批手續(xù)流程，開啟醫(yī)保前移模式，切實解決特殊病種報銷繁瑣，x.xT磁共振費用結算繁瑣等問題，等到了廣大老百姓一致贊許。

　　（二）全面開展打擊欺詐騙保。建立舉報獎勵機制，設立舉報專項獎勵基金，開通熱線舉報電話，鼓勵對問題行為進行舉報，目前，已受理舉報投訴線索一件，查處一件，依協議對該醫(yī)藥機構違規(guī)行為進行處理，追回違規(guī)款項xxxxx.xx元，收取違約金xxxxx.x元，暫停醫(yī)保協議x個月。與公安部門合作，通過交通事故大數據排查，對x名參保人員涉及騙保行為依法采取法制措施，追回醫(yī)�；�金x.xx萬元。通過與醫(yī)藥協會多次調研協商談判決定，對x省基本醫(yī)療保險藥品目錄中未限價的藥品，以藥品進貨價的x.x倍作為醫(yī)保支付最高限價標準，并將這一標準作為新簽訂的協議內容，納入協議管理，有效的維護了醫(yī)�；�金安全，牢牢守護住老百姓的“救命錢”。x月份以來對全縣xx家定點藥店和xxx家定點醫(yī)療機構協議條款落實情況進行全面檢查，查處違反協議管理行為定點藥店x家、定點醫(yī)療機構x家。解除醫(yī)保服務協議x家，暫停醫(yī)保服務協議x家，限期整改x家，收取違約金x萬元。對進入定點的xx家藥店已全部安裝電子人臉識別系統(tǒng)。

　�。ㄈ�）落實困難群眾基本醫(yī)療保障。修訂完善《xx縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助實施辦法》，將困難群眾醫(yī)療救助起付線從x萬元降低至x萬元。加強信息化建設，對符合條件的困難群眾進行直接救助，實現“零次跑”。醫(yī)療救助待遇享受xxxxx人次，救助金額xxxx.xx萬元，大病保險待遇享受共xxxx人次，報銷金額xxxx.xx萬元，我縣醫(yī)療救助政策落實率達到xxx%，符合條件的困難群眾資助參保率達到xxx%，已提前實現醫(yī)療救助政策“雙百”目標。對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優(yōu)撫對象、xx周歲及以上老人的個人繳費部分，由財政資助。醫(yī)療救助一站式結算提前實現全覆蓋。

　�。ㄋ模╅_展醫(yī)保支付方式改革。起草總額預算實施辦法，開展總額預算談判。組織開展按疾病診斷相關分組（DRGS）付費改革，完成總額預算管理調研、政策起草，實行“超支分擔、節(jié)余留用”的激勵約束機制，在有力保障參保人醫(yī)保待遇的同時，住院醫(yī)療費過快增長勢頭得到有效控制，助推了分級診療體系建設。

　�。ㄎ澹�強化醫(yī)�；�金監(jiān)管意識。組織召開了“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月部署會。通過文化大禮堂活動、商業(yè)街人流聚集量大的現場宣講、電視媒體報道等多種宣傳形式，宣傳醫(yī)保的相關政策和知識。在全縣定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療保障經辦機構窗口作為主要宣傳場所，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放宣傳動漫片及電子屏幕滾動播放宣傳標語。建立聯席會議制度，發(fā)揮各相關部門職能，聯合人大、行業(yè)協會等社會各界，進行聯合督查，形成邊宣傳邊全民參與監(jiān)管，公開透明，提高全民基金監(jiān)管意識。

　　二、醫(yī)保面臨的形勢和任務

　　（一）深刻領會黨的十九屆四中全會精神，傳統(tǒng)的制度架構和發(fā)展模式已經不符合當前發(fā)展的方向和趨勢，醫(yī)保制度改革已經提到十分重要的層面，要把十九屆四中全會精神貫徹落實到謀劃明年和“十四五”醫(yī)保工作當中去，更加重視制度建設和法治工作。

　�。ǘ�）明年經濟下行壓力較大，要發(fā)揮好醫(yī)保的“穩(wěn)定器”、“減壓閥”的功能。藥品帶量采購、醫(yī)保目錄調整、醫(yī)保降費減負、支付方式改革、醫(yī)保制度統(tǒng)一等，都會涉及多方利益，涉及到穩(wěn)定社會預期等問題，絕不能因為醫(yī)保政策變動造成社會新的不穩(wěn)定，醫(yī)保各項政策都要立足“穩(wěn)”。

　　（三）醫(yī)療保障力度還不夠，群眾獲得感有待進一步提升，目前職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內實際報銷水平與群眾期望仍有一定差距，群眾罹患大病、罕見病和慢性病經濟負擔較重，如何解決“因病致貧、因病返貧”的問題仍是明年和今后的重要任務。

　�。ㄋ模┽t(yī)保對醫(yī)改的牽引作用不夠，與“三醫(yī)聯動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的要求還有較大差距。如何讓醫(yī)療機構、醫(yī)務人員真正成為醫(yī)保基金守門人的內生性作用機制還沒形成，DRGS點數付費改革還只是邁出一小步，目前還遠沒有進入攻堅階段。

　　三、xxxx年主要目標和舉措

　　xxxx年醫(yī)療保障工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深刻領會黨的十九屆四中全會精神，認真貫徹落實“十四五”醫(yī)保工作計劃和省、市醫(yī)療保障工作會議精神以及縣委的工作部署，科學研判醫(yī)保面臨的形勢。堅持以人民為中心，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，抓改革，惠民生。全局上下做到步伐統(tǒng)一，把“勇擔當，促發(fā)展”作為工作導向，不斷提升醫(yī)保治理水平。

　�。ㄒ唬┤�面落實黨建主體責任，打造醫(yī)保黨建特色。認真履行黨建工作主體責任和基層黨建主體責任，嚴格落實“一把手”總負責和“一崗雙責”職責，形成班子成員、科室主要負責人齊抓共管的工作格局。堅持和規(guī)范黨內民主集中制、“三會一課”、支部主題黨日活動、警示教育等制度。加強干部全過程監(jiān)管和激勵，努力打造一支“打頭陣、當先鋒、做尖兵”的“醫(yī)保鐵軍”。認真落實意識形態(tài)工作主體責任，牢牢抓住意識形態(tài)工作，搶占醫(yī)保輿論宣傳主陣地。

　�。ǘ�）持續(xù)深化“最多跑一次改革”，提高醫(yī)保服務質量。

　　在xxxx取得成效的基礎上，對全縣醫(yī)保數據實時歸集，實現全縣醫(yī)保數據大集中，梳理醫(yī)保經辦服務事項清單，明確服務的流程、要求和時限，減少經辦機構自由裁量權，進一步鞏固“最多跑一次”改革成果，爭取全縣醫(yī)保經辦事項在全市全方位領跑。積極與退伍軍人管理局、慈善總會等單位協調，將相關醫(yī)療保險專項資金納入統(tǒng)一報銷，減少群眾多部門來回跑。

　�。ㄈ�）深入推進醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)�；�金監(jiān)管。

　　一是充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，深化醫(yī)改、調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置。推進全縣醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，全面實施住院醫(yī)療服務按DRGS點數法付費，開展門診醫(yī)療服務按人頭付費試點。二是制定全縣統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標準。三是堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)�；�金使用率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。

　�。ㄋ模┤�面打擊欺詐騙保，守護老百姓“救命錢”。

　　配合國家局飛行檢查、省市局交叉檢查以及我局組織的全面檢查與專項檢查，持續(xù)加大對“欺詐騙保“的打擊力度。組織公立醫(yī)院開展好自查自糾工作，定期和不定期對定點醫(yī)療機構和定點藥店展開稽查，在上一年的基礎上對檢查出有問題的醫(yī)藥機構加強關注，開展約談，對符合要求的醫(yī)藥機構進行持續(xù)跟蹤，不放松一絲警惕。通過各種形式和方式進一步做好基金監(jiān)管的宣傳活動。

　�。ㄎ澹┓e極配合上級單位工作，推進藥品耗材集中采購。

　　積極配合上級單位探索多元化醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，推進醫(yī)用耗材限價掛網機制。完善采購平臺服務功能，引導醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構、藥店通過采購平臺采購。

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