質(zhì)控工作總結(jié)

201*年醫(yī)療質(zhì)控工作總結(jié)

201*年度，質(zhì)控科在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。以醫(yī)療工作為核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評價方法，組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核，評價醫(yī)療指標(biāo)的完成情況。具體工作總結(jié)如下：一、創(chuàng)建二甲等醫(yī)院工作

1、制定我院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的實施方案，供全院進(jìn)行討論，并認(rèn)真組織實施。

2、組織召開二甲專題會議，認(rèn)真學(xué)習(xí)“海南省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”，并對“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行責(zé)任分解分工。具體落實到責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和個人。3、指導(dǎo)全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標(biāo)簽。4、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲中的二次自評，通過自評結(jié)果不斷完善科室工作，為二甲醫(yī)院創(chuàng)建成功提供保障。

5、協(xié)調(diào)各科室在創(chuàng)二甲的考核項目，督促創(chuàng)二甲工作按計劃推進(jìn)。二、制定醫(yī)療質(zhì)量考核辦法

為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。我科制定下發(fā)了《臨床醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量考核方案》并且每月組織質(zhì)控科人員對全院臨床科室和醫(yī)技科室的考核方案進(jìn)行檢查評分，各項醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與綜合目標(biāo)考核進(jìn)行掛鉤。三、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控

質(zhì)控科每個月定期對門診處方，全院臨床科室運行病歷的環(huán)節(jié)部分，申請單及報告單，開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，重點落實十三項醫(yī)療質(zhì)量核心制度。全年共檢查門診處方1000張，合格率97%。全年共檢查運行病歷915份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷，檢查缺陷病歷252份，檢查缺陷申請單158份;對檢查中存在的問題，按我院《住院病歷質(zhì)量管理實施細(xì)則》規(guī)定的獎罰細(xì)則給予獎罰。201*年8月至12月共檢查護(hù)理病歷213份，對檢查中存在的問題與護(hù)理部溝通反饋，并提出相關(guān)整改措施。

四、開展“抗菌藥物專項整治工作”根據(jù)衛(wèi)生部《201*年醫(yī)院抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，質(zhì)控科制定了本院《201*年醫(yī)院抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，醫(yī)生簽署合理使用抗菌藥物承諾書。積極開展抗菌藥物門診處方、住院醫(yī)囑專項點評。每月定期檢查各臨床科室全部歸檔病歷，全年共檢查歸檔病歷9334份，根據(jù)醫(yī)院實際情況制訂《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎懲制度》，對不合理用藥的醫(yī)生和科室進(jìn)行排名公示，扣發(fā)科室和個人當(dāng)月績效工資，完成各項指標(biāo)較好的科室和個人給予獎勵。

經(jīng)過一年多的抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動，已取得明顯的效果，各項安全指標(biāo)大部分超額完成，個別指標(biāo)接近完成。

五、檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實

定期對全院臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量實施登記并進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)質(zhì)量登記本未按要求完成者按標(biāo)準(zhǔn)扣除分值。

六、終末質(zhì)量的監(jiān)控

制定病歷歸檔制度及各項醫(yī)療指標(biāo)，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行監(jiān)控人，各項指標(biāo)都能按規(guī)定完成。

七、定期通報醫(yī)療質(zhì)量及抗菌藥物臨床合理檢查情況每月定期對各項環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查及抗菌藥物臨床合理檢查情況，匯總向全院通報。對存在的問題進(jìn)行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提示。

八、存在的問題

1、沒有每季度對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評估和原因分析。2、沒有定期召開質(zhì)控員會議，及時聽取科室醫(yī)療質(zhì)量控制意見。3、臨床路徑工作監(jiān)管和督查工作不到位，對臨床路徑的實施情況沒有定期匯總、分析。

樂東縣第二人民醫(yī)院

201*年抗菌藥物專項整治工作總結(jié)

我院自從201*年4月份開展抗菌藥物專項整治以來，經(jīng)過動員部署、組織實施和督導(dǎo)檢查，抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治，已取得明顯效果，現(xiàn)將前階段工作總結(jié)工作如下：一、

主要指標(biāo)完成情況

1、抗菌藥物品種：整治前抗菌藥物品種46個、品規(guī)52個，目前抗菌藥物品種35個、品規(guī)46個。

2、住院患者抗菌藥物使用率：全院臨床科室檢查病歷9334份，使用抗菌藥物4872例，抗菌藥物使用率52%，較201*年的77.5%下降25.5%；其中手術(shù)抗菌藥物使用2103例，手術(shù)抗菌藥物使用率43%，非手術(shù)抗菌藥物使用2769例，非手術(shù)抗菌藥物使用率57%。（201*年10月至12月）二聯(lián)使用抗菌素158例，其中98例手術(shù)患者二聯(lián)使用抗菌藥（Ⅱ類清潔污染手術(shù)及Ⅲ類污染手術(shù)），手術(shù)抗菌藥物二聯(lián)使用率62%；60例非手術(shù)患者二聯(lián)使用抗菌藥，非手術(shù)抗菌藥物聯(lián)合使用率38%；Ⅰ類清潔手術(shù)無二聯(lián)使用抗菌素。

3、門診患者抗菌藥物處方比例：門診患者抗菌藥物處方比例16.8%（201*年10月至12月），急診患者抗菌藥物處方比例24.5%（201*年10月至12月）。4、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）：住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為52DDD，住院患者特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度0.1DDD。

5、抗菌藥物使用金額：抗菌藥物使用金額占全院藥品總金額17.8%（201*年10月至12月）。

6、Ⅰ類清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例：Ⅰ類清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例44%（201*年第四季度為21%）。

7、住院患者外科手術(shù)術(shù)前30min-2h預(yù)防使用抗菌藥物比例（%）：住院患者外科手術(shù)術(shù)前30min-2h預(yù)防使用抗菌藥物比例為68.7%。

8、Ⅰ類清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間：Ⅰ類清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間大大縮短，不超過24小時的比例為60.2%（201*年第四季度為90.9%）；預(yù)防使用抗菌藥物人均用藥天數(shù)為1.48天（201*年第四季度為1.1天）。

9、微生物樣本送檢率：住院患者使用抗菌藥物微生物送檢率17.3%（201*年10月至12月）；限制級抗菌藥物住院患者使用抗菌藥物微生物送檢率30.7%，特殊級抗菌藥物住院患者使用抗菌藥物微生物送檢率80%%。二、

主要措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任

我院制定《201*年和201*年醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)抗菌藥物工作小組、處方點評工作小組、召開抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動動員會，作動員報告，與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽定抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，明確各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)。全院醫(yī)生簽署合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知道抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的目的和主要內(nèi)容。

2、完善制度，嚴(yán)格抗菌藥物管理

我院下發(fā)《抗菌藥物合理使用實施細(xì)則》《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》、《海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理規(guī)定》和《海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》，明確本院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，并采取有效措施，保證分級管理制度的落實。按照《抗菌藥物合理使用實施細(xì)則》和衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有關(guān)問題的通知》，制定特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。。對Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用藥指征、品種選擇做出詳細(xì)規(guī)定。定期公示醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相對的對應(yīng)措施，由我院院感科具體負(fù)責(zé)。3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識

我院對醫(yī)師和藥師進(jìn)行了二期抗菌藥物知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：《藥品管理辦法》、《處方管理方法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、解讀《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》等。知識培訓(xùn)后組織全院醫(yī)生和藥師考核，做到參加培訓(xùn)100%，合格率100%。4、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

根據(jù)衛(wèi)生部參考目錄，結(jié)合我院實際情況，對抗菌藥物品種進(jìn)行討論，清理存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差的抗菌藥物品種，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種不超過35種，形成我院抗菌藥物采購目錄。5、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用督查力度，嚴(yán)格落實獎懲措施。

我院制定了《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎懲制度》，積極開展抗菌藥物門診處方，住院醫(yī)囑專項點評，每月檢查各臨床科室全部歸檔病歷，按照我院制定的《抗菌藥物合理使用實施細(xì)則》，海南省衛(wèi)生廳《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方點評工作加強(qiáng)大輸液大處方抗菌藥物管理的通知》及《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》等相關(guān)內(nèi)容，對Ⅰ類手術(shù)、Ⅱ類手術(shù)切口、使用抗菌藥物品種、劑量、療程抗菌藥物遴選，微生物送檢等情況進(jìn)行點評，并分析患者使用抗菌藥物的合理性，每月抽查每位門診醫(yī)生處方100份，由藥房窗口藥師對抗菌藥物處方進(jìn)行初步分類。根據(jù)處方點評要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

每月出一期通報，通報各臨床科室抗菌藥物使用情況，對重點處方進(jìn)行點評與公示，對不合理用藥醫(yī)生和科室公示抗菌藥物使用比例，并且進(jìn)行排名公示。對抗菌藥物督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，按我院制定《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎懲制度》，扣發(fā)科室及個人當(dāng)月績效工資。對抗菌藥物督導(dǎo)檢查中完成主要指標(biāo)較好的科室和個人給予獎勵。

抗菌藥物專項整治活動開展以來，通過全院醫(yī)生的共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物臨床應(yīng)用也逐步合理，但部分指標(biāo)離專項整治要求還有一定差距，在下階段的工作中，將再接再歷讓我院抗菌藥物使用更規(guī)范、更合理。

三、201*年與201*年住院歸檔病歷抗菌藥物使用檢查情況對比附表一（住院歸檔病歷抗菌藥物使用對比表）

科室抽查病歷數(shù)普外科骨傷科婦產(chǎn)科內(nèi)一科內(nèi)二科兒科ICU中西醫(yī)科眼科全院66785913688471973594392201*年使用病歷數(shù)6215121291560353033407使用率93%59.6%94.3%66%17.7%84.4%77.5%201*年抽查病歷數(shù)使用病歷數(shù)117813742595127811541133553751929334914473126871932792440971124872使用率77.5%34.4%48.8%56.2%28.3%81.5%72.7%25.8%58.3%52%下降15.5%下降25.2%下降45.5%下降9.8%上升10.6%下降2.9%下降25.5%對比下降率附表二（Ⅰ類清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例）科室201*年Ⅰ類清潔手術(shù)例數(shù)使用例數(shù)使用率201*年Ⅰ類清潔手術(shù)例數(shù)使用例數(shù)使用率對比下降率普外科骨傷科全院110671771026216592.7%94%93.2%141116245466511032.6%56%44%下降60.1%下降38%下降49.2%

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科

201*年1月7日

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醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

質(zhì)控科成立于201*年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責(zé)：

1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告(含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)、，并隨機(jī)復(fù)查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方點

評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護(hù)人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全

控制;對高風(fēng)險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見、可預(yù)防疏失的個人，即終5、持續(xù)改

進(jìn)高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實效性。

末控制。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護(hù)師2名，工作人員1名。

質(zhì)控科科長職責(zé)

在院長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。

協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。

負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé)

在科長領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。

認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。

深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。

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