201*年寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作總結(jié)

寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院

201*年臨床路徑管理工作總結(jié)

為了配合公立醫(yī)院醫(yī)改和十項(xiàng)便民措施的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)以病例為單元的醫(yī)療質(zhì)量管理，控制和降低臨床常見(jiàn)病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，結(jié)合我院實(shí)際，醫(yī)院采取了一系列措施，確保了臨床路徑管理工作的順利實(shí)施。

一、開(kāi)展臨床路徑管理工作。

1、制定《臨床路徑實(shí)施方案》，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)院頒發(fā)了《臨床路徑實(shí)施方案》，成立了以院長(zhǎng)文大志為組長(zhǎng)的臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)院臨床路徑的開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，審核臨床路徑評(píng)價(jià)效果與改進(jìn)措施，負(fù)責(zé)相關(guān)的培訓(xùn)工作和實(shí)施過(guò)程的協(xié)調(diào)工作。

成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指導(dǎo)和評(píng)價(jià)程序，對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和分析，提出改進(jìn)措施。

成立了各實(shí)施科室主任為組長(zhǎng)的臨床路徑實(shí)施小組，實(shí)施小組負(fù)責(zé)相關(guān)資料的收集、記錄和整理，負(fù)責(zé)科室臨床路徑文本的制定和具體實(shí)施，參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析。

2、召開(kāi)動(dòng)員會(huì)，加強(qiáng)培訓(xùn)工作

為了進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，醫(yī)院多次召開(kāi)臨床路徑管理工作動(dòng)員會(huì)，強(qiáng)化了醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施的必要性和緊迫性，醫(yī)院兩次組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)，為臨床路徑的順利實(shí)施打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

3、臨床路徑順利實(shí)施，監(jiān)管工作落實(shí)到位

醫(yī)院實(shí)施10個(gè)病種的臨床路徑管理，病種包括普外科的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腹股溝疝、乳腺良性腫瘤，婦科的卵巢腫瘤、子宮平滑肌瘤，產(chǎn)科的自然陰道分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，泌尿外科的精索睪丸鞘膜積液、輸尿管結(jié)石，骨科的股骨頸骨折（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。每月由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑的病例進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，并公布在每月的《醫(yī)療信息》中。在效益工資發(fā)放時(shí)，按照《寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案》給予相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。在每季度的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全分析上，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。不斷強(qiáng)化臨床路徑管理制度的落實(shí)。

4、臨床路徑管理日趨完善，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提高

201*年1-10月各臨床路徑病種實(shí)施情況

病種結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腹股溝疝乳腺良性腫瘤卵巢腫瘤子宮平滑肌瘤自然陰道分娩計(jì)劃性剖宮產(chǎn)精索睪丸鞘膜積液輸尿管結(jié)石股骨頸骨折合計(jì)收治例數(shù)625221811201*71467100848134383767入徑例數(shù)605001761181761453100043119343679入徑率（%）96.895.897.298.394.19999.289.688.889.597.7截止到201*年10月，醫(yī)院共收治第一診斷符合臨床路徑管理的病例3767例，其中實(shí)施路徑管理3679例，入徑率97.7%，入徑率、合理率均較去年有明顯提高，入徑病例的平均住院日均少于路徑表規(guī)定的住院天數(shù)，負(fù)變異率控制在3%以下。截止目前，沒(méi)有發(fā)生一起因?qū)嵤┞窂焦芾矶鴮?dǎo)致的醫(yī)療投訴、糾紛，醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)一步提高，患者的住院天數(shù)進(jìn)一步縮短，醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步下降，患者的滿(mǎn)意度進(jìn)一步提升。

二、在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題和解決辦法

1、各科室對(duì)臨床路徑工作的認(rèn)識(shí)水平參差不齊，實(shí)施的質(zhì)量好壞不一，須進(jìn)一步加強(qiáng)思想動(dòng)員和培訓(xùn)工作。

2、“一頭熱”現(xiàn)象。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部十分重視臨床路徑管理工作，職能管理部門(mén)每月抽出大量的人力和時(shí)間對(duì)所有實(shí)施路徑管理的病歷進(jìn)行質(zhì)控、分析、總結(jié)、獎(jiǎng)罰。但是相關(guān)實(shí)施科室的個(gè)案管理員（或主任）可能是業(yè)務(wù)工作太忙，或者是思想上不夠重視，科室路徑實(shí)施工作中的入徑管理、質(zhì)量控制、分析總結(jié)等工作差強(qiáng)人意，沒(méi)有在環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制中把好關(guān)，影響了整個(gè)醫(yī)院臨床路徑管理工作的質(zhì)量。

3、部分科室選擇的病種需要調(diào)整。個(gè)別科室選擇的病種每月只有幾例，不能達(dá)到常見(jiàn)病、多發(fā)病的要求，下一步須重新選擇病種，擴(kuò)大入徑病例數(shù)。

4、進(jìn)一步修改目前已實(shí)施病種的文本，把上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)要求（如：抗菌藥物的合理使用）貫徹到具體病種的實(shí)施過(guò)程中去。

5、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠。目前醫(yī)院還沒(méi)有上臨床路徑管理系統(tǒng)，很多項(xiàng)目的數(shù)據(jù)無(wú)法提供，統(tǒng)計(jì)工作還處于手工操作階段，工作量大，極大的影響了相關(guān)數(shù)據(jù)整理、分析評(píng)估和監(jiān)管工作。

6、進(jìn)一步調(diào)整獎(jiǎng)罰方案。其中的重點(diǎn)是要進(jìn)一步強(qiáng)化科室個(gè)案管理員的責(zé)、權(quán)、利，把個(gè)案管理員的工作質(zhì)量進(jìn)行量化，并與其個(gè)人的獎(jiǎng)罰掛鉤，充分調(diào)動(dòng)個(gè)案管理員的工作積極性，把質(zhì)量控制的關(guān)口前移到科室一線(xiàn)。把科室醫(yī)生的處方權(quán)與路徑質(zhì)量聯(lián)動(dòng)起來(lái)，必要時(shí)可以停醫(yī)生的處方權(quán)1-2月。

寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院

201*年12月12日

擴(kuò)展閱讀：201*年11月份臨床路徑實(shí)施情況總結(jié)分析報(bào)告(201*1204)

201*年11月份臨床路徑實(shí)施情況匯總評(píng)估分析報(bào)告

201*年11月份我院臨床路徑實(shí)施情況匯總評(píng)估分析如下：一、11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計(jì)情況序號(hào)123456789科別產(chǎn)科兒科婦科路徑病種名稱(chēng)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)自然臨產(chǎn)陰道分娩支氣管肺炎輸卵管妊娠病種住院總?cè)藬?shù)1912324345114526544133208入徑出徑入徑率人次人次（%）1912324273314426544123181191232427331432632411317510010010010079.4164.711001008010010010010010066.6710087.02變異數(shù)177182180124954403397平均住院日5.594.087.287.258.637.918.006.758.337.727.678.009.254.007.005.007.34內(nèi)二科腦梗死非溶栓治療內(nèi)六科腦梗死非溶栓治療內(nèi)四科社區(qū)獲得性肺炎支氣管哮喘內(nèi)五科胃十二指腸潰瘍皮膚科帶狀皰疹膽囊結(jié)石外三科腹股溝疝急性闌尾炎腹股溝疝急性闌尾炎翼狀胬肉切除術(shù)+干細(xì)胞移植術(shù)1011外一科五官科合計(jì)1、11月份全院臨床路徑病種完成情況：11月份有11個(gè)路徑科室（骨科無(wú)路徑病種）有病種路徑完成，路徑病種住院總?cè)藬?shù)為208人，入徑181人，出徑175人，變異97人，入徑率為87.02%，出徑率為96.69%，變異率53.59%，平均住院日7.34天。

2、11月份全院臨床路徑病種未入徑情況：11月份各科室病種未入徑27人（其中內(nèi)六科18人、內(nèi)二科7人、內(nèi)五科1人、外一科急性闌尾炎1人）。

3、11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑情況：11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑6人（其中外三科4人[膽囊結(jié)石2人、腹股溝疝2人]，外一科急性闌尾炎1人，內(nèi)五科1人）。

二、10月份臨床路徑實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及原因分析：

1、符合路徑未入徑6人：其中內(nèi)二科3人（住院號(hào)164175、主管醫(yī)生張子陸，住院號(hào)164669、164745主管醫(yī)生周勝利，漏入徑），內(nèi)六科1人（住院號(hào)164435、主管醫(yī)生宋艷紅，漏入徑），內(nèi)五科1人（住院號(hào)164534、主管醫(yī)生周江敏，漏入徑），外一科急性闌尾炎1人（住院號(hào)164834、主管醫(yī)生黃根，漏入徑）。

2、變異原因籠統(tǒng)，變異代碼和評(píng)估說(shuō)明不相符或未做評(píng)估說(shuō)明3人：其中產(chǎn)科12人變異代碼和評(píng)估說(shuō)明不相符（住院號(hào)分別是：164358、164773、164612、164275、164373、165380、165074、164715、164714、164748、164849、164919），兒科3人有變異代碼，未做評(píng)估說(shuō)明（住院號(hào)分別是：164176、163903、164188），內(nèi)二科16人有變異代碼，未做評(píng)估說(shuō)明（住院號(hào)分別是：164145、163924、164007、164572、165046、163853、164815、164507、164437、164489、164610、164640、164753、164755、164756、165130），內(nèi)四科2人變異代碼和評(píng)估說(shuō)明不相符（住院號(hào)分別是：165026、165067），內(nèi)五科3人有變異代碼，未做評(píng)估說(shuō)明（住院號(hào)分別是：164993、165049、165052），1人心電圖開(kāi)錯(cuò)科室，人為出現(xiàn)變異（住院號(hào)164253），皮膚科6人變異代碼和評(píng)估說(shuō)明不相符（住院號(hào)分別是：164107、164989、164357、164711、164801、165202），2人有變異代碼，未做評(píng)估說(shuō)明（住院號(hào)分別是：164045、164643），外一科2人有變異代碼，未做評(píng)估說(shuō)明（住院號(hào)分別是：164066、164052），外三科所有變異情況均未做評(píng)估說(shuō)明。

3、變異情況統(tǒng)計(jì)分析：

181例入路徑病種變異97例，變異率53.59%（其中產(chǎn)科24例，占77.42%；兒科18例，占56.25%；婦科2例，占50%；內(nèi)二科18例，占66.67%；內(nèi)四科3例，占60%；內(nèi)五科4例，占100%；皮膚科9例，占34.62%；外三科13例，占100%；外一科3例，占75%；五官科3例，占100%；），屬患者因素69例（占71.13%），屬醫(yī)護(hù)因素4例（占4.12%），屬系統(tǒng)因素19例（占19.59%），屬出院因素5例（占5.15%）。

4、科室上報(bào)資料仍存在不規(guī)范不準(zhǔn)確的問(wèn)題：

其原因是統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)和入院診斷不符合ICD-10編碼及標(biāo)準(zhǔn)診斷對(duì)應(yīng)程序規(guī)定，醫(yī)生自由錄入所致，請(qǐng)各科室按照11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計(jì)情況逐一核查。

5、11月份各科臨床路徑管理考評(píng)情況：科別督查情況及存在問(wèn)題得分11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：無(wú)學(xué)習(xí)資料及考評(píng)試卷，扣-3分。外一科3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：未按時(shí)組織活動(dòng)培訓(xùn)，扣-7分。80分4、查看病歷：患者蘇海珍，住院號(hào)165487，醫(yī)生杜飛，無(wú)臨床路徑表單扣-5分，無(wú)告知書(shū)，扣-2分。5、提問(wèn)黃根醫(yī)生醫(yī)院路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。外二科94分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份有學(xué)習(xí)資料，考評(píng)試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、變異記錄單：登記不規(guī)范，扣-1分。5、病種登記本：字跡潦草，扣-1分。6、目前無(wú)進(jìn)入臨床路徑的患者。7、提問(wèn)馬金濤醫(yī)生，以手術(shù)為由拒絕回答，扣-2分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份未按時(shí)完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份已按時(shí)完成。外三科4、查看病歷：患者茹言林，住院號(hào)165583，醫(yī)生李樂(lè)，無(wú)路徑表92分單，扣-5分；到病房詢(xún)問(wèn)此患者不知曉入路徑，扣-1分。5、提問(wèn)高長(zhǎng)志醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、查看病歷：患者庫(kù)木斯，住院號(hào)165639，醫(yī)生葛新春，路徑表內(nèi)二科單護(hù)士未簽字，扣-2分；告知書(shū)日期未寫(xiě)，扣-1分。93分5、詢(xún)問(wèn)患者白蘭英，住院號(hào)165754，醫(yī)生葛新春，到病房詢(xún)問(wèn)患者不知曉進(jìn)入路徑，扣-1分。6、提問(wèn)張子陸醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。非溶栓性腦梗死入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-2分。11月20日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份有學(xué)習(xí)資料，考評(píng)試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份完成。內(nèi)四科4、查看病歷：患者劉超，醫(yī)生宗新華，路徑進(jìn)度表單按時(shí)完成，96分告知書(shū)已簽字。5、到病房詢(xún)問(wèn)患者董蓓，住院號(hào)165747，醫(yī)生趙倩，不知曉入路徑，扣-1分。6、提問(wèn)萬(wàn)華醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。支氣管哮喘入、出路徑標(biāo)準(zhǔn)回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。內(nèi)五科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存。98分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份完成。4、病種登記本表：登記不規(guī)范，扣-1分。5、目前無(wú)入路徑患者。6、提問(wèn)許輝醫(yī)生胃、十二指腸潰瘍?nèi)�、出路徑的�?biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份按時(shí)完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。產(chǎn)科4、查看病歷：患者黃祖哈，住院號(hào)165583，醫(yī)生馬麗路徑表單未97分按時(shí)簽字，扣-2分。5、到病房詢(xún)問(wèn)患者朱小梅，住院號(hào)165684，知曉入路徑。6、提問(wèn)崔國(guó)泓醫(yī)生醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)分級(jí)回答準(zhǔn)確。剖宮產(chǎn)術(shù)入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份按時(shí)完成。婦科3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、目前無(wú)入臨床路徑患者。5、提問(wèn)閆靜醫(yī)生醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)分級(jí)回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。輸卵管妊娠進(jìn)、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答準(zhǔn)確。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份按時(shí)完成。兒科97分3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、查看病歷：①患者馬子賢，住院號(hào)165580，醫(yī)生袁勝勇，路徑進(jìn)度單未按時(shí)完成，扣-2分。到病房詢(xún)問(wèn)患者知曉入路徑。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份按時(shí)完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。皮膚科97分4、查看病歷：①患者楊虎，住院號(hào)165547，醫(yī)生許克海，路徑表單簽字未簽字，扣-2分。5、提問(wèn)彭偉醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。五官科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專(zhuān)檔保存。91分99分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份無(wú)學(xué)習(xí)資料及考卷。，扣-3分。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、查看病歷：患者王福林，住院號(hào)165583，醫(yī)生劉麗娜，到詢(xún)問(wèn)患者知曉進(jìn)入路徑，無(wú)路徑進(jìn)度單，扣-5分。5、提問(wèn)劉麗娜醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。提問(wèn)朱鴻雁主任，翼狀胬肉切除術(shù)的進(jìn)、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答準(zhǔn)確。三、整改措施：

1、加強(qiáng)路徑科室主任、個(gè)案管理員和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)（201*年12月3-5日已對(duì)內(nèi)六科主任賈春花、外一科副主任魏光青、產(chǎn)科主任盧瑛、外三科個(gè)案管理員李樂(lè)、外二科個(gè)案管理員周建設(shè)、內(nèi)四科個(gè)案管理員趙倩、產(chǎn)科醫(yī)生李潤(rùn)娜等人員進(jìn)行培訓(xùn)），近期計(jì)劃組織路經(jīng)科室全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。

2、對(duì)路徑中出現(xiàn)藥品劑型或規(guī)格改變?cè)斐傻淖儺惽闆r，統(tǒng)計(jì)給藥劑科主任，要求藥劑科要盡快完善路徑藥品供應(yīng)機(jī)制，以減少變異。

呼圖壁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處二一二年十二月五日

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