201*年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

201*年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)工作總結(jié),醫(yī)院,感染,管理

今年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，我科認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全。全年醫(yī)院感染發(fā)生率2.4%，漏報(bào)率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.13%，有

效的控制了院內(nèi)感染，全年無(wú)一起院感暴發(fā)事件發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織完善管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。院感科將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人。定期召開(kāi)院感委員會(huì)會(huì)議和科室控感員會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出

現(xiàn)的問(wèn)題，使院感工作得到持續(xù)改進(jìn)，在上級(jí)機(jī)關(guān)檢查和監(jiān)測(cè)中全面達(dá)標(biāo)。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：每季度根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每月抽項(xiàng)檢查，每周隨機(jī)檢查，系統(tǒng)地調(diào)查收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，并與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)掛鉤，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，全年共進(jìn)行了四次季度質(zhì)量檢查，編發(fā)醫(yī)院感染通訊四期，向全院醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)變化。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理，ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、兒科、透析中心，口腔科、內(nèi)鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室，我們?cè)谄綍r(shí)工作中，不僅日有安排，周有重點(diǎn)，而且專項(xiàng)專管，如對(duì)ICU的控制重點(diǎn)就是如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，對(duì)手術(shù)室的督查重點(diǎn)是手術(shù)后各類器械的清洗、消毒及室內(nèi)消毒滅菌監(jiān)測(cè)，對(duì)口腔科、內(nèi)鏡室嚴(yán)格按

照規(guī)范要求每月進(jìn)行檢查等，使各重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理制度落到實(shí)處;

2、加強(qiáng)病區(qū)終末消毒管理，針對(duì)病區(qū)終末消毒不規(guī)范現(xiàn)象，制定并下發(fā)病區(qū)終末消毒

措施，按照要求每周檢查，對(duì)不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每周對(duì)斗雞分院、縣功分院的醫(yī)院感染管理工作逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題，進(jìn)行

整改，使分院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、強(qiáng)化衛(wèi)生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關(guān)，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務(wù)人員及家人的健康，而且通過(guò)各種操作極易傳遞給病人，造成病人醫(yī)務(wù)人員病人之間的交叉感染。為此，為總院、斗雞分院、縣功分院編印張貼衛(wèi)生洗手圖500余張，要求護(hù)士長(zhǎng)每月按需領(lǐng)取手消毒劑，洗手液。醫(yī)生在查體和執(zhí)行各項(xiàng)操作前后自覺(jué)進(jìn)行手消毒。護(hù)士在接觸病人和執(zhí)行各項(xiàng)操作前后自覺(jué)進(jìn)行手消毒。科主任、護(hù)士長(zhǎng)定期監(jiān)督檢查。

控感科每周下科室進(jìn)行檢查。(三)沉著積極應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件

1、5.12抗震救災(zāi)工作中，科室同志團(tuán)結(jié)一致，堅(jiān)守工作崗位，積極主動(dòng)協(xié)助臨床一線及時(shí)解決問(wèn)題，為地震棚的患者服務(wù)，在住院患者搬進(jìn)抗震棚后及時(shí)制定下發(fā)了《寶雞市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案》《防震棚消毒隔離措施》;堅(jiān)持每天用含氯消毒劑對(duì)防震棚周圍環(huán)境進(jìn)行噴霧消毒四次;并堅(jiān)持每天2-3次進(jìn)行巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌、隔離等方面存在的問(wèn)題，及時(shí)予以糾正;同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類和及時(shí)收集管理，嚴(yán)防因醫(yī)

療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

2、加強(qiáng)手足口病的預(yù)防與控制，5月份，針對(duì)我省和我市也相繼出現(xiàn)的腸道病毒71型引發(fā)的手足口病疫情，我科及時(shí)對(duì)兒科全體醫(yī)務(wù)人員、全院院感員進(jìn)行《手足口病預(yù)防與控制》培訓(xùn)，制定并下發(fā)《手足口病醫(yī)院感染控制要求》，每天不定期下病房、門診特別

是兒科留觀室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，確保了兒童的身體健康和生命安全。

3、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生的嚴(yán)重醫(yī)院感染事件后，憑借職業(yè)敏感性，我科迅速采取了一系列應(yīng)對(duì)措施，及時(shí)召開(kāi)了全院護(hù)士長(zhǎng)、控感員會(huì)議，及時(shí)下發(fā)了《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的通知》，要求各科室組織學(xué)習(xí)和討論，并結(jié)合本科室情況開(kāi)展自查自糾，認(rèn)真查擺問(wèn)題，提出整改措施并進(jìn)行整改。二是加強(qiáng)了重點(diǎn)部門及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的排查。對(duì)ICU、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)嬰室、口腔科等相關(guān)科室實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)療用品的消毒、滅菌效果以及醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、空氣及使用中的消毒液等進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。三是對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)、考核，更換了洗手液。10月底寶雞市疾病預(yù)防控制中心對(duì)我院無(wú)菌物品、重點(diǎn)部門監(jiān)測(cè)采樣抽檢均符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。為產(chǎn)房、嬰兒洗澡間、介入科室、口腔科、門診計(jì)劃生育室、眼科等重點(diǎn)科室配備了

手消毒機(jī)。

4、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》。與檢驗(yàn)科配合，每日監(jiān)測(cè)耐藥菌株的變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，有效預(yù)防和

控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，

三、實(shí)行規(guī)范化、流程化管理：

今年緊緊圍繞醫(yī)院開(kāi)展的流程化管理，對(duì)院感工作內(nèi)容進(jìn)行了梳理，制定出“醫(yī)院感染質(zhì)量管理流程”“監(jiān)測(cè)流程”“一次性醫(yī)療用品管理流程”“抗生素管理流程”“發(fā)生職業(yè)暴露流程”“醫(yī)療廢物管理流程”等近30項(xiàng)流程，使醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，更

便于臨床醫(yī)務(wù)人員操作。四、開(kāi)展了現(xiàn)患率調(diào)查。

根據(jù)中管局“醫(yī)院質(zhì)量管理年”要求，10月份院感科開(kāi)展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查前對(duì)24名參加院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查人員進(jìn)行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個(gè)案登記表項(xiàng)目填寫(xiě)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)培訓(xùn)。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為1.2%�？股�素

使用率為39.44%，菌檢率為21.7%。

五、進(jìn)行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測(cè)，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、堅(jiān)持每月下科室監(jiān)測(cè)400余住院病人，發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報(bào)現(xiàn)象，及時(shí)反饋回科室。統(tǒng)計(jì)每月醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位及構(gòu)成比、病原菌檢測(cè)情況，分析醫(yī)院感染與危

險(xiǎn)因素的關(guān)系，查找感染的主要原因，提出預(yù)防控制措施。

2、進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：對(duì)ICU、腫瘤科、各臨床科室接受侵入性操作患者、手衛(wèi)生，每周下科室3次，通過(guò)采集病歷及護(hù)理記錄、各種監(jiān)測(cè)報(bào)告、X線檢測(cè)結(jié)果等，向醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注有留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈插管、使用呼吸機(jī)等侵入性治療、操作的病人，以及長(zhǎng)期或多聯(lián)使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出問(wèn)題，并給予預(yù)防醫(yī)院感染方面的指導(dǎo)意見(jiàn)，不斷循環(huán)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整監(jiān)控策略，以

達(dá)到減少各種危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象以重點(diǎn)部門為主，院感科每月對(duì)重點(diǎn)部門的空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行輪轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)，每季度輪轉(zhuǎn)一次，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，通過(guò)院感通信及時(shí)反饋各科室。全年對(duì)重點(diǎn)部門共監(jiān)測(cè)取樣321份，其中物體表面監(jiān)測(cè)49份，合格40份，合格率81.6%;工作人員手監(jiān)測(cè)31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室內(nèi)空氣25份，合格22份，合格率88%;無(wú)菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析

液出口液3份，合格3份，合格率100%;

4、進(jìn)行紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，對(duì)新購(gòu)進(jìn)紫外線燈管每批次進(jìn)行抽檢，對(duì)全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)各種類型的紫外線燈管131

根，合格117根，合格率89.3%。六、加大對(duì)合理使用抗生素的管理

每周定期檢查外科系統(tǒng)圍術(shù)期用藥情況，依據(jù)《抗菌藥物合理使用原則》要求，逐步達(dá)到規(guī)范規(guī)定的100%指標(biāo)。全年抗生素使用率46.2%;細(xì)菌培養(yǎng)率達(dá)到61%;醫(yī)院感染病人的細(xì)菌培養(yǎng)率達(dá)到56.8%;每季度對(duì)全院使用抗生素前十位的科室進(jìn)行排名，在院感通訊公布，聯(lián)合藥劑科檢查病歷，分析原因，對(duì)用藥情況進(jìn)行干預(yù);每日去細(xì)菌室了解致病菌檢測(cè)結(jié)果，每季度將細(xì)菌分離率與細(xì)菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠

的幫助。

七、加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)

1、對(duì)總院及分院口腔科、內(nèi)鏡相關(guān)人員、供應(yīng)室工作人員進(jìn)行了重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管

理知識(shí)培訓(xùn)，參加人員30余人，學(xué)時(shí)2小時(shí);

2、對(duì)兒科醫(yī)生、護(hù)士，全院控感員進(jìn)行“手足口病”預(yù)防與控制培訓(xùn)，共有50余人

參加，學(xué)時(shí)2小時(shí);

3、對(duì)82名健康助理員、保潔人員及分院相關(guān)人員進(jìn)行了消毒隔離、衛(wèi)生洗手等知識(shí)

培訓(xùn)，以杜絕交叉感染，提高自我防護(hù)意識(shí);

4、對(duì)132名新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對(duì)新入院實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，使他們對(duì)醫(yī)院感染概況有

一個(gè)初步的認(rèn)識(shí);

5、對(duì)斗雞分院醫(yī)生進(jìn)行《醫(yī)院感染診斷》《合理使用抗生素》，《現(xiàn)患率調(diào)查》人員培訓(xùn);

6、為保證現(xiàn)患率調(diào)查的順利進(jìn)行，10月份對(duì)參加現(xiàn)患率調(diào)查的24名醫(yī)生，進(jìn)行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個(gè)案登記表項(xiàng)目填寫(xiě)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)培訓(xùn)。7、10月份對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置尿管致尿路感染，

消毒隔離制度等方面強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)考核。

9、對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行了衛(wèi)生洗手考核，無(wú)菌技術(shù)操作等知識(shí)培訓(xùn)及考核。共考核臨床醫(yī)

務(wù)人員105人，合格率為95%;八、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理

我院醫(yī)療廢物管理工作經(jīng)過(guò)幾年的摸索、前進(jìn)，已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。院感科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。針對(duì)我院下午電梯運(yùn)行壓力較大的問(wèn)題，制定并下發(fā)了《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理的通知》，及時(shí)調(diào)整了收取時(shí)間和流程，增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床

科室的醫(yī)療廢物及時(shí)包裝后的存放問(wèn)題。九、201*年醫(yī)院感染工作設(shè)想：

1、配合醫(yī)院流程化管理的總目標(biāo)，完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程。

2、編印《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》小冊(cè)子和《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，提高醫(yī)院感染診斷水

平和監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化程度。

3、制訂“重點(diǎn)部位預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)”如手術(shù)部位感染的SOP、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制SOP、手衛(wèi)生SOP、導(dǎo)管相關(guān)血流感染SOP、ICU環(huán)境清潔、消毒的SOP，并監(jiān)

督實(shí)施。

4、加強(qiáng)部門合作，變“單兵作戰(zhàn)”為“集團(tuán)軍作戰(zhàn)”。加強(qiáng)與護(hù)理部、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、總務(wù)處、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。

簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書(shū)，建立循責(zé)制度。

5、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考

核，提高手衛(wèi)生依存性。6、開(kāi)展多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)。

7、制定ICU三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管

相關(guān)尿道感染)

8、加強(qiáng)抗生素合理使用，縮短術(shù)后用藥時(shí)間。

9、加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅

度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

201*年11月26日

擴(kuò)展閱讀：201*年醫(yī)院感染管理年的督查總結(jié)

201*年衛(wèi)生局醫(yī)院感染管理年督查中醫(yī)院感染部分總結(jié)

從本次督查來(lái)看，21所醫(yī)院對(duì)醫(yī)院管理年的工作都非常重視，對(duì)檢查的條款也深入研究，精心準(zhǔn)備，并比去年均有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，無(wú)論從醫(yī)院感染專職人員還是臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染均比較重視。各醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面均作出了很多成績(jī)：

1、均成立了醫(yī)院感染管理科并大多直屬于主管院長(zhǎng)管理，過(guò)去1年內(nèi)科長(zhǎng)均參加了醫(yī)院感

染會(huì)議或崗位培訓(xùn)班

2、21所醫(yī)院均根據(jù)市院感質(zhì)控中心要求制定了30多個(gè)醫(yī)院感染管理SOP，并裝訂成冊(cè)3、大多醫(yī)院的改擴(kuò)建均經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染管理科審核

4、均加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，并按照質(zhì)控中心要求對(duì)三種導(dǎo)管相關(guān)感染進(jìn)

行了各項(xiàng)預(yù)防措施

5、大多醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)定義和報(bào)告流程熟悉；對(duì)多重耐藥菌感染的患者采取了隔離措

施；消毒劑濃度監(jiān)測(cè)到位；均按衛(wèi)生部和市質(zhì)控中心要求開(kāi)展了現(xiàn)患率調(diào)查

6、均加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，認(rèn)真開(kāi)展ICU三種導(dǎo)管相關(guān)感染的相關(guān)監(jiān)測(cè)7、發(fā)熱門診、急診、中心供應(yīng)室等部門均配備了充足的個(gè)人防護(hù)用品；對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)

暴露進(jìn)行了很好的登記和追蹤

8、大多按衛(wèi)生部和市質(zhì)控中心要求對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行

審核

但同時(shí)也存在不少問(wèn)題

1、市十醫(yī)院醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)兼任

2、雖制定了醫(yī)院感染管理SOP，但質(zhì)量有待提高，并須真正落實(shí)到實(shí)處3、部分醫(yī)院手術(shù)室、心導(dǎo)管室和產(chǎn)房工作流程不合理

4、部分醫(yī)院中心供應(yīng)室未配備高壓水槍或自動(dòng)清洗機(jī)，部分未用酶進(jìn)行器械清洗5、三院和青浦中心醫(yī)院對(duì)于醫(yī)院的改擴(kuò)建未經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染管理科審核

6、部分醫(yī)院口腔科器械消毒滅菌存在問(wèn)題，醫(yī)療垃圾分類不正確；市一分院麻醉科一次性氣管插管存在過(guò)期現(xiàn)象

7、市一分院胃鏡無(wú)專用的清洗消毒室，部分醫(yī)院清洗刷未作用一鏡一用一消毒8、部分醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處置不合理

9、新生兒室床間距離小，沒(méi)有備用隔離間，且手衛(wèi)生設(shè)施不到位10、部分醫(yī)院奶具消毒不符合要求

11、從床位使用率看,有的醫(yī)院加床相當(dāng)嚴(yán)重

12、部分醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染預(yù)防措施未做到13、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)定義和報(bào)告流程不了解14、大多醫(yī)院手衛(wèi)生依從性差，皂液和快速手消毒液用量少

上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心

201*年11月18日附件：具體醫(yī)院的評(píng)分情況醫(yī)院市一市六華東市十得分55595252扣分原因?qū)Ч苁�、供�?yīng)室布局、流程欠合理；供應(yīng)室無(wú)酶潔液配奶室與治療室共處一室心導(dǎo)管布局不合理；2例深靜脈導(dǎo)管未采取鎖骨下靜脈穿刺由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)兼職；胃鏡清洗毛刷未做到一用一消毒；微生物室高壓鍋未化學(xué)監(jiān)測(cè)中山華山瑞金仁濟(jì)新華九院三院同濟(jì)肺科一婦嬰精神衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生中心56手術(shù)室、心導(dǎo)管布局流程不合理；供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)辦公室在污染區(qū)導(dǎo)管室流程不合理；老供應(yīng)室布局流程不合理，無(wú)高壓水槍、清洗機(jī)，器械部分酶洗；ICU醫(yī)療垃圾扔在生活垃圾內(nèi)；胃54鏡清洗毛刷未一人一刷一消毒；1例深靜脈導(dǎo)管未采取鎖骨下靜脈穿刺；神經(jīng)ICU調(diào)查表記錄不完整產(chǎn)房、DSA室布局不合理；消毒后鏡子未做到每月監(jiān)測(cè)；ICU調(diào)查表記錄誤54.5導(dǎo)管室布局不合理；產(chǎn)科配奶室與無(wú)菌物品混用一室58陰性產(chǎn)婦住在隔離產(chǎn)房?jī)?nèi)；新生兒室無(wú)備用隔離間；微生物高壓滅菌污物處理不當(dāng)；1例深靜脈導(dǎo)管未采取鎖骨下靜脈穿55刺；口腔科壓力滅菌未做到每鍋監(jiān)測(cè)；ICU調(diào)查表記錄有誤內(nèi)鏡室清洗、消毒未完全分開(kāi)；1例深靜脈導(dǎo)管未采取鎖骨下靜脈穿刺52導(dǎo)管室布局流程不合理；醫(yī)院改建未經(jīng)感染科審核；新生兒室手衛(wèi)生設(shè)施不到位，配奶室奶具消毒不符合要求；ICU護(hù)士46.5感染爆發(fā)定義不知道；ICU調(diào)查表記錄有誤手術(shù)室無(wú)專用清潔物品通道；導(dǎo)管室、產(chǎn)房人流物流布局欠合理；供應(yīng)室流程欠合理；血透室工作人員未洗手；血透室、54.5產(chǎn)房、口腔科醫(yī)療廢物分類混合收集；無(wú)密閉式注油器微生物室醫(yī)療廢物處置不規(guī)范；內(nèi)鏡清洗刷未一用一消毒；2例深靜脈未采取鎖骨下靜脈穿刺；微生物室工作人員爆發(fā)定51.5義不知道；內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)記錄不完整；手術(shù)室洗手毛巾消毒容器不規(guī)范產(chǎn)房布局欠合理；手術(shù)室、檢驗(yàn)科布局欠合理；門鈴代替門禁開(kāi)關(guān)；微生物高壓滅菌監(jiān)測(cè)記錄不全51供應(yīng)室無(wú)酶潔液、自動(dòng)清洗機(jī)、高壓水槍；2個(gè)病區(qū)輸液袋使用黃色垃圾袋，1個(gè)病區(qū)醫(yī)療廢物還在毀形；1例重癥病人沒(méi)51有半臥位微生物室醫(yī)療廢物處置不合理，有高壓滅菌無(wú)生物監(jiān)測(cè)；新生兒床間距小，沒(méi)有備用隔離間；內(nèi)鏡室戊二醛沒(méi)有監(jiān)測(cè)記49.5錄；現(xiàn)患率調(diào)查有普陀中心四院58醫(yī)療垃圾混合收東方青浦中心崇明中心手術(shù)室人流物流未完全分開(kāi)；供應(yīng)室無(wú)高壓水槍、自動(dòng)清洗機(jī)；內(nèi)鏡室消毒室與診療室尚未分開(kāi)；高壓滅菌記錄不符合要求；急診室抽血標(biāo)本，采取浸泡消毒未高壓，消毒濃度不符合要求；2例深靜脈未采取鎖骨下穿刺；口腔科部分器械戊二52醛浸泡；急診室浸泡尿液消毒濃度不符合要求；發(fā)現(xiàn)麻醉科一次性氣管插管2副過(guò)期微生物室高壓滅菌監(jiān)測(cè)記錄不規(guī)范；ICU調(diào)查表監(jiān)測(cè)記錄有錯(cuò)56.5供應(yīng)室無(wú)高壓水槍、自動(dòng)清洗機(jī)；醫(yī)院改建未醫(yī)院感染科審核；醫(yī)療廢物容器不符合要求；醫(yī)療廢物內(nèi)部交接單不全；內(nèi)49.5鏡鏡子沒(méi)有完全浸入消毒液中；可復(fù)用透析器消毒監(jiān)測(cè)不到位；門診采血處、內(nèi)鏡室消毒劑濃度不符合微生物室、口腔科、手術(shù)室壓力鍋無(wú)工藝監(jiān)測(cè)；微生物室醫(yī)療垃圾處置不規(guī)范；腹腔鏡鏡頭連臺(tái)使用卡式爐消毒，清洗毛50刷未一用一消毒；爆發(fā)定義回答不準(zhǔn)確；ICU總結(jié)欠準(zhǔn)確

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