XX醫(yī)保中心201*年工作總結(jié)

XX醫(yī)保中心201*年度總結(jié)及201*年度計劃

在縣委、縣人民政府、縣人社局的正確領(lǐng)導和上級業(yè)務(wù)主管部門的關(guān)心支持下，在有關(guān)部門的密切配合和廣大干部群眾的積極參與下，縣醫(yī)保中心上下做到團結(jié)協(xié)作、共同努力，各項工作扎實推進，取得了較好成績。為了更好地總結(jié)經(jīng)驗，推進工作，現(xiàn)將縣醫(yī)保中心201*年度工作情況總結(jié)匯報如下：

一、各項工作指標完成情況

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險任務(wù)數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金3079.8萬元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬元，個人帳戶基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬元，個人帳戶基金支出955.58萬元，本期結(jié)余693.61萬元。累計結(jié)余6594.26萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4859.43萬元，個人帳戶基金結(jié)余1734.83萬元。

2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫(yī)院墊付189人次；3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元；

4、安排部署并完成了201*年參保職工健康體檢工作

5、現(xiàn)已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫(yī)藥費，報市中心統(tǒng)一承保；二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保任務(wù)數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險479.19萬元，支付參保人員醫(yī)療保險待遇370.1萬元，本期結(jié)余109.09萬元，累計結(jié)余331.81萬元；

三是生育保險

職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結(jié)余5.15萬元,累計結(jié)余108.15萬元；

四是離休干部醫(yī)療保險

征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬元，財政補貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉(zhuǎn)18萬元；

五是其它工作

1、配合局機關(guān)進行醫(yī)療保險政策宣傳一次；2、制定“兩定”單位年終考核標準；3、通過中央審計署的審計工作；

4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機構(gòu)進行監(jiān)督；5、調(diào)整了繳費基數(shù)；

6、201*年門診特殊疾病鑒定265人

二、各項工作具體開展情況

1、進一步擴大了醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現(xiàn)

醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅(qū)動、服務(wù)帶動和感情推動的辦法，增強了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務(wù)，強化責任，通報進度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩(wěn)步推進。

2、加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進一步加大征收管理工作力度，并按上級統(tǒng)一部署，全面開展了醫(yī)療保險基金專項治理工作。通過自查重新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。

3、進一步加強“兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣“兩定”單位進行不定期抽查，對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險“兩定”單位的服務(wù)水平。

4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額設(shè)定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準更高。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度，以制度指導他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)�；�金規(guī)范運行。

5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進困難企業(yè)職工參保。我中心嚴格審查參保單位申報工資基數(shù)，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數(shù)，上報工資表上需加蓋財務(wù)公章，根據(jù)縣委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力。

6、加強醫(yī)�；�金安全管理，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級文件精神，我中心嚴格按照內(nèi)控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務(wù)。過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀律是“高壓線”，醫(yī)保基金安全管理責任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內(nèi)控管理制度能夠做到精

準、到位、高效運行。按照上級有關(guān)工作安排，201*年我局安排社保基金安全管理自查和接受檢查，還接受了審計署進行的社�；�金清理檢查，并對清查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題進行了整改。

7、積極開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動，推動“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我中心針對醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強、社會面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點，通過開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，進一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴格制度。第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務(wù)對象的工作人員須對服務(wù)對象提出的問題和要求承擔答復、辦理、引導、協(xié)調(diào)的義務(wù)。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識。要求全體職工做到精通業(yè)務(wù)、愛崗敬業(yè)、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務(wù)對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現(xiàn)象及簡單粗暴的工作態(tài)度。三是落實便民措施。為了進一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設(shè)為定點，方便就醫(yī)。并要求定點醫(yī)療機構(gòu)為當?shù)芈毠�、居民提供�?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭優(yōu)和文明服務(wù)落到了實處

三、下一年度工作計劃

1、201*年1月1日起開始實行市級統(tǒng)籌。按照市級統(tǒng)籌，分級管理，風險調(diào)劑，分步實施的原則，在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心201*年的工作重點。由于各項工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學習，加強自身建設(shè)，才能完成上級交付我們的任務(wù)。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)管理、風險調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進行。

2、加大擴面工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展，確保年底完成目

標任務(wù)。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴格審計工資基數(shù)，確�；�金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財政部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳。

3、采取過硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅的部份。目前我縣低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機關(guān)事業(yè)單位對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調(diào)動他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。

4、加大定點監(jiān)管力度，創(chuàng)建規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。一是把好定點關(guān)，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，要大膽處罰，直至取消定點資格，徹實做到定點有進就有退出機制。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止亂收費、虛假醫(yī)療費等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān)，防止基金浪費與流失。嚴格執(zhí)行與定點機構(gòu)簽定的協(xié)議，對照每條每款進行落實，同時對定點醫(yī)院做好日�；�核工作，并對相關(guān)記錄歸檔保存。四是增強服務(wù)意識，提高辦事效率，以病人為中心，盡量使廣大參保人員滿意而歸。

XX醫(yī)保中心XX年XX月XX日

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市醫(yī)保中心“十一五”工作總結(jié)

和“十二五”工作計劃

201*年是全面完成“十一五”規(guī)劃的最后一年，“十一五”期間，在市委、市政府及市人力資源和社會保障局的正確領(lǐng)導下，在各有關(guān)部門的大力支持下，市醫(yī)保中心深入學習實踐科學發(fā)展觀，緊緊圍繞“十一五”規(guī)劃中的各項目標任務(wù)，堅持以人為本思想，創(chuàng)建和諧醫(yī)保，以強化管理、優(yōu)化服務(wù)為重點，不斷完善和推進醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險工作，健全醫(yī)療保障服務(wù)體系，社會保障能力進一步提升，管理進一步規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量進一步提高，較好地完成了各項目標任務(wù)�，F(xiàn)將“十一五”期間工作總結(jié)及“十二五”工作計劃匯報如下：

一、“十一五”期間主要工作進展情況

“十一五”期間，我市醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險參保人員呈逐年增長趨勢，覆蓋率進一步提高，各項保險待遇發(fā)放率持續(xù)保持100％；醫(yī)療保險相關(guān)制度建設(shè)全面加強，醫(yī)療保障體系建設(shè)不斷完善，為促進我市經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定作出了積極貢獻。

（一）各項保險擴面征繳穩(wěn)步增長，覆蓋率進一步提高截止201*年底：我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，參保人數(shù)達人，比201*年底人增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%；累計征繳萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%；，支出萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%。工傷保險，全市參保人數(shù)達人，比201*年底人增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%；其中農(nóng)民工參保人，比201*年底人增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%；累計征繳萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%；支出萬元比201*年底萬元增長萬元，增長率為%。生育保險，全市參保人數(shù)達人，比201*年底人

增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%；累計征繳萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%；，支出萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，全市參保人數(shù)萬人，比201*年底人增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%。

（二）我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點取得重大進展

“十一五期間，為實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標，我們作為國家第二批城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市，在積極調(diào)研和測算的基礎(chǔ)上，在全省較早開展了居民醫(yī)保試點工作，將在焦居住的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋的非從業(yè)人員納入了居民醫(yī)保范圍，從制度上實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全覆蓋。為順利推進參保擴面工作，我們開創(chuàng)了全國首家城市依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居民醫(yī)保工作的新思路，為我省乃至全國探索出了非常成功的居民醫(yī)保新途徑；為進一步提居民醫(yī)保待遇，我們及時出臺了《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種疾病管理暫行辦法》、《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法》、《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用結(jié)算與管理暫行辦法》等政策，積極開展統(tǒng)籌工作，并及時調(diào)整了居民住院起付線和報銷比例，擴大了報銷范圍，調(diào)動了居民持續(xù)參保的積極性。居民醫(yī)保試點工作開展三年來，全市住院治療累計人次，報銷醫(yī)藥費萬元；門診治療累計人次，報銷醫(yī)藥費人次，有效緩解了城鎮(zhèn)居民“看病難，看病貴”的問題。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度進一步完善，待遇進一步提高

1、較好的解決了全市破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險問題。我市從201*年開始通過財政撥款或借款的方式解決全市關(guān)閉破產(chǎn)國有集體企業(yè)和困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題，201*年根據(jù)上級政策又進一步完善了政策措施，各級財政增加了對關(guān)

閉破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休職工參加醫(yī)保的幫助支持力度。截止到201*年底，全市已基本解決了未參加基本醫(yī)療保險的關(guān)閉破產(chǎn)國有集體企業(yè)和困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題。全市共解決國有、集體關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險問題216家，退休人員24272人。其中中央及中央下放地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)2家，退休人員3872人；地方依法破產(chǎn)國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)158家，退休人員16268人；集體所有制等關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)56家，退休人員4132人。另外還為81家2995人國有、集體困難企業(yè)退休人員辦理了住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險，較好地完成了上級下達的目標任務(wù)。

2、職工醫(yī)療保險待遇水平進一步提高。我們按照“新醫(yī)改”的要求，不斷提高基本醫(yī)療保險待遇，今年在調(diào)研測算的基礎(chǔ)上，根據(jù)基金結(jié)余情況，又出臺了《關(guān)于調(diào)整市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額的通知》（焦人社[201*]189號）文件，從201*年7月1日起，把市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額由3萬元元提高至6萬元，加上大額醫(yī)療費用補充保險18萬元，共計24萬元，遠遠超過了當?shù)芈毠て骄�工資24486元的6倍以上，進一步減輕了職工的醫(yī)藥費負擔。

3、對“兩定”單位管理進一步規(guī)范。我們進一步完善了管理制度和監(jiān)管模式，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度；進一步細化了對“兩定”單位的考核辦法和方法，采取平時考核和年度考評相結(jié)合的辦法，通過超指標扣款、通報等形式鼓勵先進，督促后進；加強了對外傷病人的核查，排除不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用；嚴格病歷審核，進一步規(guī)范醫(yī)療行為；認真做好醫(yī)療保險運行分析工作，并將其用于指導和改進對“兩定”單位的管理。通過強化監(jiān)管，進一步規(guī)范了行為，減少了不合理支出，確保了基金安全穩(wěn)健運行。

（四）工傷保險工作全面推進，待遇進一步落實

十一五期間，我們?nèi)�面貫徹落實《工傷保險條例》和《河南省工傷保險條例》，進一步理順了工傷保險管理體制，初步實現(xiàn)了

工傷保險市級統(tǒng)籌，切實保障了了工傷職工的合法權(quán)益，化解了企業(yè)工傷風險。從201*年起，我們開始探索并不斷完善解決“老工人員的方法，截止到今年，基本解決了“老工傷‘問題，并確保了其待遇及時足額發(fā)放，“老工傷”人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理，確實為他們提供了安全保障，得到了廣大企業(yè)和工傷職工的擁護。我們深入開展“平安計劃”工作，大力推動高風險企業(yè)參加工傷保險，重點做好農(nóng)民工和餐飲娛樂業(yè)人員參保工作，進一步擴大了工傷保險覆蓋面。我們在全省率先開展工傷康復工作，積極引進外地先進的管理經(jīng)驗，確立工傷康復定點醫(yī)院，簽訂康復協(xié)議，積極開展康復工作，通過努力，使工傷職工實現(xiàn)康復，使其重新融入社會，減輕了工傷保險基金的支出，取得了良好的社會效益。

（五）生育保險取得了顯著成效

一是我們?nèi)�面落實《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，進一步完善了生育保險制度，及時調(diào)整了相關(guān)待遇；二是探索實施了定點醫(yī)院直接結(jié)算辦法，進一步方便了生育職工報銷費用。我們今年嘗試將焦作市婦幼保健院定為我市生育醫(yī)療費直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)，此項工作的實施，得到了社會的一致好評。全年，在焦作市婦幼保健院直接結(jié)算生育醫(yī)療費140人，支付醫(yī)療費共20萬元。三是及時做好待遇審核結(jié)算工作，確保了生育職工及時享受保險待遇，減輕了其醫(yī)藥費負擔。

（六）做好離休干部保障和服務(wù)工作

我市于201*年開始實行市直離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理，統(tǒng)籌金單獨列賬，統(tǒng)管統(tǒng)支，但隨著離休干部雙高期（高齡期、高發(fā)病期）的到來，原有的籌資標準較低，各定點醫(yī)院出現(xiàn)了嚴重的超支現(xiàn)象，影響工作的開展。根據(jù)我市離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌管理工作中存在的問題，201*年，我們在科學調(diào)研測算的基礎(chǔ)上，起草了新的離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌管理辦法，經(jīng)市政府領(lǐng)導研究后，以市政府文件印發(fā)了《焦作市市直離休干部門診和住院就醫(yī)管理補充

辦法（試行）》，同時我們又建立了走訪、隨訪、重病探望及跟蹤服務(wù)四項服務(wù)制度，離休干部對醫(yī)療保障滿意度明顯提高。“十一五”期間，發(fā)生總費用為萬元，人均費用為萬元，其中：零星報總費用為萬元;異地安報銷總費用為萬元。

（七）積極開展“數(shù)據(jù)質(zhì)量年活動”，圓滿完成“金保工程”上線工作

我們嚴格按照上級要求，扎實推進“數(shù)據(jù)質(zhì)量年”建設(shè)，努力提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，規(guī)范數(shù)據(jù)管理，加強數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。按照上級安排部署，積極做好“金保工程”的上線工作。對此工作中心領(lǐng)導高度重視，帶領(lǐng)工作人員克服各種困難加班加點進行測試，及時解決系統(tǒng)轉(zhuǎn)換過程中出現(xiàn)的問題，按照局里統(tǒng)一時間要求，按時切換到了新的計算機軟件系統(tǒng)，完成了“金保工程”上線任務(wù)。

（八）建立健全內(nèi)控制度，不斷提升業(yè)務(wù)管理水平為了確�；�金安全、人員安全，“十一五”期間市醫(yī)保中心著力加強內(nèi)控制度建設(shè)，編制了《焦作市醫(yī)療保險中心內(nèi)控制度匯編》，印發(fā)了《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制檢查評估暫行辦法》，實行責任制，強化落實，進一步促進了經(jīng)辦工作的規(guī)范化、制度化、標準化、程序化，有力地提升了業(yè)務(wù)管理水平，實現(xiàn)了基金安全、人員安全。

（九）加廉政建設(shè)，提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力

我們高度重視黨風廉政建設(shè)，進一步加強黨風廉政教育，認真抓好黨員干部廉潔自律工作。認真貫徹落實了“領(lǐng)導干部廉潔從政12條規(guī)定”和《焦作市勞動和社會保障局領(lǐng)導黨風廉政建設(shè)責任制實施細則》，班子成員以身作則，帶頭執(zhí)行廉政自律的各項規(guī)定，切實做到資金使用5人聯(lián)簽會審，重大問題集體研究決定，主動接受紀檢、監(jiān)察和審計等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，主動向社會披露有關(guān)信息，接受群眾的監(jiān)督，真正做到了干干凈凈謀事，堂堂正正做人，基金安全、干部安全。

（九）加強服務(wù)窗口建設(shè)，提升服務(wù)水平

市醫(yī)保中心高度重視服務(wù)窗口建設(shè)，一是通過持續(xù)地學習和教育活動，不斷提高工作人員的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，深入扎實開展學習實踐科學發(fā)展觀，牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，努力做到接待要熱心，解答問題要耐心，幫助別人要貼心，聽取意見要虛心。二是把“三優(yōu)”文明窗口建設(shè)同“行風評議”相結(jié)合，以行風評議工作推動文明窗口創(chuàng)建。在具體工作中認真落實“首問負責制”、“限時辦結(jié)制”、“一站式”服務(wù)等一系列人性化服務(wù)活動，優(yōu)化經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，建立健全投訴受理機制，主動接受參保人員和社會公眾的監(jiān)督。三是我們印制了大量的醫(yī)保宣傳資料，如《走進醫(yī)保》、《基本醫(yī)療保險須知》、《工傷保險須知》、《離休人員門診住院須知》等一系列政策業(yè)務(wù)宣傳品，方便廣大辦事人員。通過加強服務(wù)窗口建設(shè)，進一步提升了醫(yī)保經(jīng)辦能力，多次受到上級表彰，201*年被評為“全國勞動保障系統(tǒng)201*-201*年度優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口單位”，201*年-201*年連年被評為“焦作市行風評議先進單位”。

二、存在的主要問題

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作面臨一定困難。一是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的擴面難度大。由于新農(nóng)合堅持要求在城鎮(zhèn)學校就讀的農(nóng)村學生必須隨全家參加新農(nóng)合，同時又將城鎮(zhèn)農(nóng)轉(zhuǎn)非人員納入了參保范圍，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面工作影響較大。二是由于多種原因，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的參保人員較少，門診統(tǒng)籌基金結(jié)余量較大。三是個別縣（市）區(qū)居民參保管理服務(wù)工作還不夠規(guī)范，居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)還比較滯后，導致工作質(zhì)量和效率不高。

（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管措施需進一步完善。由于我市參保人員中退休人員比重較大等多種因素，參保人員住院率較高，已達12.5%，統(tǒng)籌基金支付金額連續(xù)增長，需認真研究和完善對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。

（三）基本醫(yī)療保險待遇水平有待進一步提高。參保人員的

醫(yī)療費用負擔仍然較重，自付比例較大，“看病難、看病貴”的問題依然存在。

（四）服務(wù)意識和效率有待進一步增強。醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定在一些環(huán)節(jié)還沒有完全落實到位，參保人員的合理要求沒有及時解決；在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理的個別環(huán)節(jié)上還存在效率不高、辦事拖拉的現(xiàn)象。

三、“十二五”工作初步打算

“十二五”期間醫(yī)療保險工作的指導思想是：認真貫徹黨的十七屆五中全會精神，落實科學發(fā)展觀，以盧展工書記“重在持續(xù)、重在提升、重在統(tǒng)籌、重在為民”和“關(guān)鍵在做、關(guān)鍵在實、關(guān)鍵在效”的要求為指導，按照“鞏固基礎(chǔ)、落實政策、創(chuàng)新機制、統(tǒng)籌發(fā)展”的工作思路，進一步鞏固醫(yī)療保險擴面成果，穩(wěn)步提高待遇水平；加強醫(yī)療保險公共服務(wù)體系建設(shè)，全面落實醫(yī)改文件精神，配合做好五項醫(yī)改工作；積極探索“兩定單位”服務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)等體制機制創(chuàng)新；逐步適應(yīng)全民醫(yī)保和流動性加大的要求，做好制度之間、城鄉(xiāng)之間、人群之間醫(yī)療保險待遇統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和銜接，實現(xiàn)各項保險制度的健康持續(xù)發(fā)展。要重點做好以下六個方面的工作。

（一）鞏固并進一步擴大醫(yī)療、工傷、生育保險覆蓋面各項保險擴面工作，總體以鞏固為主，按照全民參保的要求做好各類人員保障情況的分析和規(guī)劃，同時探索建立參保的長效機制，重點完成三方面任務(wù)：一是“關(guān)破”人員全納入。在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員納入職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，從本市實際出發(fā)，認真解決其它關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)人員和困難企事業(yè)職工參保問題。二是大學生全進來。積極將在校大學生全部納入居民醫(yī)保，將大學生做為擴面和重點之一，力求新生全部納入全民醫(yī)保，同時積極探索參加商業(yè)健康險與參加居民醫(yī)療保險的銜接辦法，促進在校大學生全員參保。三是靈活就業(yè)人員等參保要有所突破。進一步加大推進靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保力度，真正落實選擇參

保制度，爭取參保人數(shù)有較大幅度增加。

(二)著眼保障功能與社會公平，均衡提升醫(yī)療工傷生育保險待遇水平

充分利用政府對城鎮(zhèn)居民補助資金的提高和醫(yī)療保險基金當前的結(jié)余，進一步提高醫(yī)療保險待遇水平。一方面是著力解困。調(diào)整政策進一步向重病患者、困難人群傾斜，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。落實醫(yī)改文件的要求，將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補充保險最高支付限額提高到國家要求的標準。另一方面是著力均衡。各項基本醫(yī)療保險制度之間的待遇，做到“限高、穩(wěn)中、提低”，逐步縮小醫(yī)療費報銷比例差距，促進社會公平，促進各項制度之間的銜接。同時，加大生育保險待遇落實的執(zhí)行力度，全面推進生育醫(yī)療費與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。進一步探索按病種付費，控制醫(yī)療費用支出過快增長。

（三）積極有效的推動三項保險統(tǒng)籌工作開展

一是要在工傷保險市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進一步完善相關(guān)制度和措施，創(chuàng)新工作機制，推動工傷保險市級統(tǒng)籌深入開展。二是完成基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。按照醫(yī)改方案關(guān)于201*年基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌的總體要求，將試點工作排上日程，加強人員配備，加大工作力度，加強與有關(guān)部門的溝通，加快推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，特別是在省直管縣和財政體制改革情況下，積極研究提高保險統(tǒng)籌層次的具體步驟，確保在十二五期間全面完成和完善醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。三是全面開展和完善門診統(tǒng)籌工作。積極研究依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，創(chuàng)新費用結(jié)算方式，探索將城鎮(zhèn)居民常見病、多發(fā)病門診費用納入醫(yī)療保險支付范圍。在穩(wěn)步推進工作的同時，及時總結(jié)經(jīng)驗，有針對性地完善和改進。

（四)落實醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的意見

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)等問題，人民群眾高度關(guān)注，

十二五期間我們要將它做為一項重點工作來抓好落實，進一步健全制度，方便群眾。關(guān)于異地就醫(yī)管理工作，以異地安退休人員為重點，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強就醫(yī)地的醫(yī)療監(jiān)控，大力推進區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機制，方便異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費，并逐步探索參保人員在就醫(yī)地直接結(jié)算的辦法。積極為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機構(gòu)提供服務(wù)。按照省里統(tǒng)一部署，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理工作。

（五）加強基金管理。

一是編制好預(yù)算。按照國家和省里的統(tǒng)一部署，認真編制基本醫(yī)療保險、生育保險基金收支預(yù)算，增強基金收支科學性、計劃性、約束力和可持續(xù)性。二是增強基金管理和科學性。利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險基本運行分析和風險預(yù)警系統(tǒng)，加強對基本醫(yī)療保險基金運行情況的分析。三是嚴格控制統(tǒng)籌基金結(jié)余。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上控制在6-9個月平均支付水平，結(jié)余較高的縣（市）區(qū)要制定辦法，限期消化。多數(shù)縣（市）四項保險基金的結(jié)余量也比較大，要在科學預(yù)算的基礎(chǔ)上，研究制定工作計劃，通過降費率、提待遇等方法，盡快消化過大的結(jié)余。

（六）要加強內(nèi)控制度體系建設(shè)。

醫(yī)療經(jīng)辦工作業(yè)務(wù)性強，環(huán)節(jié)多，資金量大，手續(xù)細致復雜，存在的風險點也多。“十二五“期間，要對各個環(huán)節(jié)的風險點進行全面分析評估，有的放矢地加強內(nèi)部控制制度建設(shè)。一是既要全面系統(tǒng)又要突出重點。一方面把全部業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、各項業(yè)務(wù)活動及所有相關(guān)崗位放人員全都納入內(nèi)部控制的覆蓋范圍；另一方面突出重點，根據(jù)風險程度確定重點部門、重點業(yè)務(wù)、重點環(huán)節(jié)和重點崗位，加強控制。二是相互牽制，有效約束。在制度設(shè)計上

盡可能做到一項完整的業(yè)務(wù)活動必須經(jīng)過具有互相制約關(guān)系的兩個或兩個以上的控制環(huán)節(jié)來完成，確保橫向之間能相互監(jiān)督，下級和上級之間能有所牽制。三是突出險種經(jīng)辦特點。結(jié)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦特點，突出待遇支付內(nèi)部控制，強化對費用審核、結(jié)算、撥付和個人帳戶核對等環(huán)節(jié)的監(jiān)督。四是切合實際，兼顧效率。防范風險，加強內(nèi)控，主要是針對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部。對于參保職工群眾，要盡量簡化手續(xù)，使他們方便快捷地享受到待遇。五是要順應(yīng)發(fā)展，與時俱進。內(nèi)部控制體系建設(shè)要隨著事業(yè)的發(fā)展、業(yè)務(wù)的變化以及管理要求的提高及時進行調(diào)整、修改、完善和創(chuàng)新。

（七）積極配合做好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項工作“十二五”期間我們要全面落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項配套文件，積極支持、參與、配合各項改革。堅持與改革付費方式相銜接，提高基金使用率，統(tǒng)籌考慮公立與非公立醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店等各種醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的利益。堅持與醫(yī)保甲類目錄相銜接，促進基本藥物的合理使用。

焦作市社會醫(yī)療保險中心二一年十二月十三日

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