縣醫(yī)療保障事務中心2021年醫(yī)保工作總結

　 xxxx年以來，在縣委、縣政府的正確領導下，在市縣醫(yī)療保障局的關心和支持下，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和各職能部門的大力支持下，我中心全體干部職工深入貫徹落實十九大和三中、四中全會精神，以人民健康為中心發(fā)展理念，積極開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，認真學習貫徹落實國家、省、市縣醫(yī)療保障局的醫(yī)療保障工作會議精神及xxxx年重點工作任務，通過開展打擊欺詐騙保專項治理工作，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生，切實維護基金安全，實現了“政府得民心，群眾得實惠，衛(wèi)健得發(fā)展”的良好局勢，為我縣經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定做出了積極貢獻�，F將我中心工作開展情況總結如下：

　　一、基金運行情況

　�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民醫(yī)保基金收支情況：

　　1、xxxx年全縣城鄉(xiāng)居民參保人數為xxxxxx人，共籌集基金x.x億元，上年累計結余x.x億元，當年度累計可用基金x.x億元。

　　2、xxxx年基金支出x.xx億元。全縣共有xxx.xx萬人次享受了基本醫(yī)保補償，補償基金x.xx億元，其中住院補償xx.x萬人次（含意外傷害補償xxxx人次），補償基金x.xx億元（含意外傷害補償x.xx億元）；普通門診補償xx.xx萬人次，補償基金x.xxx億元；特殊門診補償xx.xx萬人次，補償基金x.xx億元。建檔立卡貧困戶醫(yī)保再次補償共xxxxx人次，再次補償基金xxxx.xx萬元。xxxx年大病保險（xx公司承辦）個人籌資標準為xx元/人/年，總籌資金額為x.xx億元，大病保險補償xxxxx人次，補償基金xxxx.xx萬元，累計基金結余x.xx億元。

　　（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金收支情況：

　　xxxx年城鎮(zhèn)職工參保人數x.xx萬人，收繳基本醫(yī)療保險金 x.xx億元，其中統(tǒng)籌基金x.xx億元，個人賬戶x.xx億元；基金支付x億元，其中統(tǒng)籌基金為xxxx人次支付醫(yī)療費用x.xx億元，個人賬戶基金支付門診醫(yī)療費 x.xx億元。生育保險參保人數x.xx萬人，收繳生育保險金xxx萬元。為xxx人次支付生育保險費用xxx萬元。

　　二、主要做法及成效

　�。ㄒ唬� 抓機構改革工作，促班子隊伍建設。

　　xxxx年x月根據省市縣機構改革總體部署，縣醫(yī)療保障事務中心為原縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中心與原縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心進行整合組建，組建后，我中心以政治建設為抓手，落實全面從嚴治黨要求，壓緊壓實“兩個責任”。增強“四個意識”，堅定 “四個自信”，堅決做到“兩個維護”，全面落實意識形態(tài)工作責任，牢牢把握意識形態(tài)工作主導權，密切黨群干群關系。認真組織開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，全面排查醫(yī)保系統(tǒng)廉政風險點，強化監(jiān)督制約，加強對關鍵少數、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵崗位的監(jiān)督，防范黨風廉政風險，召開全體干部職工廉政談話，上廉政黨課，增強全體干部職工為民服務意識，提高黨性修養(yǎng)，樹立良好形象，鍛造一支政治過硬、業(yè)務精湛、作風優(yōu)良、清正廉潔、群眾滿意的干部隊伍。

　�。ǘ�）抓醫(yī)�；�金監(jiān)管工作，創(chuàng)新手段保民生。

　　醫(yī)�；�金關系到廣大群眾的切身利益，是參保群眾“救命錢”。為確保醫(yī)保基金安全，一直以來，我們不斷采取多項舉措，實現了對醫(yī)�；�金事前事中事后全程監(jiān)管，構建了醫(yī)保服務長效管理監(jiān)督機制。一是持續(xù)開展專項治理工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。我們按照省市縣醫(yī)保局關于打擊欺詐騙保專項治理工作的總體部署，緊鑼密鼓開展了“打擊欺詐騙保 維護基金安全”宣傳月活動和第一輪及第二輪專項行動“回頭看”工作，通過協議醫(yī)療機構自查自糾、交叉檢查、夜間突擊查房、省市飛行檢查等手段，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作，加大醫(yī)�；�金監(jiān)管力度，嚴厲打擊各協議醫(yī)藥機構的欺詐騙保行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。xxxx年，共查處違規(guī)協議醫(yī)藥機構xxx個，處罰違規(guī)基金xxxx萬元入基金專戶；協議醫(yī)療機構通過全面自查自糾，共查出違規(guī)違約行為xxx人次，涉及金額xxxxx.xx元。二是建設實時監(jiān)控系統(tǒng)，推動醫(yī)保監(jiān)管前移。繼續(xù)利用人臉識別和移動查房系統(tǒng)（App手機查房），進一步加強了協議醫(yī)藥機構刷卡就醫(yī)或購藥，實現對患者的實名認證及在線實時圖像采集及對比分析，防止未參保人假冒參保人騙取醫(yī)�；�金，防止不法分子非法獲取住院資料來套取醫(yī)�；�金行為，真正做實名認證、實名報銷，達到精準識別，確�；�金安全。三是開展靶向審核監(jiān)管，提升基金安全使用。今年我們繼續(xù)嚴格設定控費指標，積極引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為。根據各醫(yī)療機構服務能力，設定住院總額預算管理、住院床位數控制上限、次均費用控制指標、年度門診統(tǒng)籌指標等多個指標，并定期開展住院費用分析，動態(tài)跟蹤醫(yī)療費用發(fā)生情況。對數據分析異常的醫(yī)療機構及時召集負責人進行約談；對醫(yī)保核心指標涉嫌異常的醫(yī)療機構派監(jiān)審人員實行高強度、高頻次的重點核查、專項檢查；加大日常巡查的力度和頻度，不斷規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)療行為，維護全縣醫(yī)保基金的健康運行，提升基金安全使用。xxxx年按照協議規(guī)定予以處理，共核減四個不合理費用xxx.x萬元入基金專戶，并分別約談了部分定點醫(yī)療機構的主要負責人，加強警示教育，對存在問題及時督促他們整改。在日常的審核過程中，我們嚴格執(zhí)行次均費用（按季度考核）和住院床日數（按月考核）控制制度，超出住院次均費用和住院床日數上限的資金，審核時一律核減入基金專戶， xxxx年共核減xxx.xx萬元入基金專戶。四是堅持治理理念，建多元參與醫(yī)保監(jiān)管機制。一方面堅持安排財務股工作人員對省外x萬元以上住院費用和特門患者門診發(fā)票額度較大、次數較多通過與就診醫(yī)院醫(yī)保科電話回訪核實，及時查實了x份報賬資料造假，我們當場拒付總補償金額xxxxxx.x元，并及時鎖定其參保信息。對這x份報賬資料x位患者追溯以往報賬情況，現追回xx.xx萬元，現還在繼續(xù)追蹤套騙基金。同時，繼續(xù)委托保險公司對市外大額住院醫(yī)療費用（x萬元以上）的真實性勘查服務。xxxx年共調查xx起，已核實了xx起住院是真實的。另一方面今年繼續(xù)發(fā)揮稽查大隊對全縣協議衛(wèi)生室巡查作用。共督查xx個協議定點村衛(wèi)生室，核減不合理醫(yī)療費用xxxxxx.xx元， 其中約談定點鄉(xiāng)村醫(yī)生x 人。五是繼續(xù)加強實名查驗和補償公示的監(jiān)管，并納入對協議管理醫(yī)療機構督查和考核的重要內容之一，切實加強了協議醫(yī)院嚴格實行住院門診實名查驗制度，有效杜絕了群眾冒名頂替騙取醫(yī)�；�金的情況發(fā)生。六是我縣進一步加強與商業(yè)保險對意外傷害責任方外調勘查合作。xxxx年共計辦理意外傷害補償服務xxxx人次，其中拒付有責任方意外傷害xxxx人次，拒付醫(yī)保住院總費用xxxx.xx萬元。

　　（三）抓健康扶貧工作，為貧困群眾織密健康“防護網”。

　　今年繼續(xù)認真落實省健康扶貧工作總體部署，緊盯扶貧重點，強化扶貧措施。一是財政支持保障有力，確保貧困人口參保全覆蓋，xxxx年我縣財政對全縣建檔立卡貧困人口xxxxx人參保進行全額資助，總資助 xxx.xx萬元，確保了貧困人口xxx%參保。二是形成了“一攬子政策保障，一張清單結算”的模式，確保貧困人員就醫(yī)少跑腿、少負擔。xxxx年，全縣建檔立卡貧困戶有xxxxx人次享受了健康扶貧“一站式”即時結算，其中門診“一站式”xxxx人次，總費用xxx.xx萬元，總補償金額xxx.xx萬元；住院“一站式”xxxxx人次，總費用xxxxx.xx萬元，總補償金額xxxxx.xx萬元。大病保險補償xxxx人次，補償金額xxx.xx萬元；醫(yī)保再次補償xxxxx人次，補償金額xxx.xx萬元。建檔立卡貧困人口縣域內實際綜合補償率達xx.xx%，縣域外實際綜合補償率達xx.xx%。

　　（四）抓特門報賬工作，“即時結報”得民意。

　　今年我們繼續(xù)抓特慢門診即時結報工作落實，切實落實了參保群眾看病就醫(yī)報賬少跑腿，讓醫(yī)保網絡信息多跑路要求。同時，我們主動協調縣人民醫(yī)院，開放了多個特殊門診窗口，方便參保群眾及時辦理就醫(yī)結算。全年享受特殊門診“即時即報”xx.xx萬人次，補償基金xxxx.x萬元。其中，城鄉(xiāng)居民xx.xx萬人次，補償基金xxxx.xx萬元；城鎮(zhèn)職工x.xx萬人次，補償基金xxx.xx萬元。

　�。ㄎ澹┳セI資工作，穩(wěn)定參保覆蓋面。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資工作是實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展核心工作，也是全面建成小康社會一項重要指標。為抓好這項工作，根據省市縣機構改革要求，我縣醫(yī)保部門積極對接縣稅務部門，于今年x月順利進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資工作職能移交，為確保全面完成省市縣下達的xxxx年籌資工作任務，我們多次與縣稅務局、縣財政局以座談會的形式進行協調，并多次向縣政府匯報，制定下發(fā)了《xx縣xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資工作方案》，于xx月xx日召開全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資動員大會。并繼續(xù)全力配合稅務部門做好籌資宣傳、籌資征繳、參保信息錄入，同時我縣醫(yī)保部門與稅務部門積極對接，不定期地召開聯席會議，建立籌資工作聯動機制，一是及時解決籌資期間參保群眾繳費出現的難點和熱點問題，并由醫(yī)保、稅務、銀行等工作人員按照包鄉(xiāng)鎮(zhèn)、包村、包組要求，進村入戶指導鄉(xiāng)村干部使用銀行POS機、下載手機“湘稅社保App”、網上銀行進行繳費。二是向縣政府積極匯報，由縣政府督查室、醫(yī)保局、稅務局組成的督查組，深入實地調查部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)�；I資工作進度靠后的原因，現場解決技術上的問題，督促進度緩慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)立即采取措施，按時完成籌資任務。三是針對醫(yī)保信息推送渠道不暢通的問題，一方面我縣積極向省市醫(yī)保局匯報，并協助縣稅務部門向省市稅務部門建議擴大參保信息推送渠道、優(yōu)化參保信息維護，切實維護老百姓參保切身利益；另一方面我縣醫(yī)保局安排xx個工作人員積極與稅務部門對接，做好參保信登記、修改、維護等工作，并及時與我們醫(yī)保系統(tǒng)公司后臺（網通興）溝通，對新增、修改、漏推的數據及時補通。截止xxxx年元月xx日，已在我縣城鄉(xiāng)醫(yī)保系統(tǒng)參保成功了xxxxxxx人，參保率xx.xx%，穩(wěn)居全市前三。

　�。�六）抓異地就醫(yī)結算工作，提高轉診登記備案率。

　　今年我們積極主動落實國家、省、市醫(yī)保局異地就醫(yī)直接結算工作的安排部署，通過廣泛宣傳、優(yōu)化服務、強化管理、創(chuàng)新思路，切實解決參保群眾異地就醫(yī)跑腿墊資問題，方便群眾異地就醫(yī)。一是加強組織領導、落實責任到人。二是我們結合“一次性”辦結工作改革，不斷優(yōu)化備案流程、簡化備案手續(xù)，列為零上門服務事項。三是我縣在已開通了xx縣第一人民醫(yī)院、xx縣中醫(yī)醫(yī)院的省內、跨省異地就醫(yī)聯網直接結算基礎上。開通了神農蜂中醫(yī)醫(yī)院國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)。xx縣東瑭醫(yī)院、xx縣康富醫(yī)院也已開通異地就醫(yī)菜單，目前正在進行接口改造，力爭早日接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，我們將逐步把協議醫(yī)療機構接入跨省異地聯網結算國家平臺。xxxx年，城鄉(xiāng)居民省內異地就醫(yī)結算成功xxxxx人次，總補償基金xxxxx.xx萬元；跨省異地就醫(yī)結算成功xxx人次，總補償基金xxx.xx萬元。城職醫(yī)保省內異地就醫(yī)轉出結算xxx人次，統(tǒng)籌支付xxx.xx萬元，大病支付xx.xx萬元；省內異地就醫(yī)轉入結算xxx人次，統(tǒng)籌支付xx.xx萬元，公務員補助支付x.xx萬元�？缡‘惖鼐歪t(yī)轉出結算xxx人次，統(tǒng)籌支付xxx.xx萬元，大病支付xx.xx萬元；跨省異地就醫(yī)轉入結算xx人次，統(tǒng)籌支付xx.xx萬元，大病支付x.xx萬元。

　�。ㄆ撸┳ジ刹筷犖榻ㄔO，提升服務能力和整體形象。

　　一是突出服務，我們以貫徹落實國家、省、市、縣醫(yī)療保障局廉政談話會議精神為契機，及時召開全體干部職工作風建設會議，通過集中或個別約談等方式，不斷強化干部職工的廉政意識和服務意識。二是突出重點，有效解決了一批群眾關注的熱點難點問題。如在醫(yī)保運行過程中遇到了的問題（六類意外傷害報賬問題、特慢門診補償政策統(tǒng)一問題等），為維護好社會穩(wěn)定，保證參保群眾利益不下降，在不違背醫(yī)保政策與確�；�金安全的前提下，找到合理合法的解決方案，并把解決問題建議報上級主管行政部門備案。三是突出管理，一方面切實加強干部作風建設。縣鄉(xiāng)醫(yī)保經辦機構切實轉變作風、優(yōu)化服務，切實做到了服務零距離、零投訴、零上訪。我們服務窗口每年接待參保群眾住院補償結算、特殊門診備案、賬務網銀劃撥等業(yè)務xx.x萬余人次（件），我們公共服務業(yè)務量位居全縣前列。

　　三、存在問題及建議

　　（一）人少事多，點多面廣�？h醫(yī)保中心在xxxx年機構改革期間，轉隸出x名工作人員，且有xx空編人員因“三定方案”未出臺，暫不能選調或招聘，現僅有xx名工作人員不但要承擔近xx萬參保人員醫(yī)保服務工作，而且負責全縣xxx個協議醫(yī)藥機構報賬審核、一站式結算、監(jiān)管、撥付等工作，工作任務非常繁重。建議縣醫(yī)保局向縣委縣政府匯報，協調縣編辦盡快出臺醫(yī)療保障事務中心“三定方案”，明確職責、內設機構、人員編制等，落實空編招聘人員計劃，進一步充實隊伍，加快人員隊伍建設。

　　（二）醫(yī)保法律法規(guī)欠健全，基金監(jiān)管難度大。xxxx年省市縣醫(yī)療保障局相繼成立，面對協議醫(yī)療機構大量新技術、新藥品、高耗材的應用，醫(yī)保部門相應的法律法規(guī)沒有及時跟進更新，省市醫(yī)保法律法規(guī)只有大體方向，沒有具體操作細則，沒有成立專門醫(yī)保行政執(zhí)法隊伍，更沒有建立健全醫(yī)保法律法規(guī)，使得我們在監(jiān)管協議醫(yī)藥機構的時候，對違規(guī)行為難以界定（如掛床住院），弱化了對協議醫(yī)療機構違規(guī)行政處罰。建議縣醫(yī)保局向上級部門匯報，盡快出臺醫(yī)保法律法規(guī)，便于基層醫(yī)保部門有章可循，有法可依。

　�。ㄈ�）過渡醫(yī)療依然存在，基金運行風險大。一是建檔立卡貧困戶報銷補償比例較高，對貧困人口實行“先診療 后付費”，刺激了該類人群的醫(yī)療需求。二是部分醫(yī)療機構把建檔立卡貧困戶就診率xx%按住院率xx%來操作，大量誘導建檔立卡貧困戶住院治療，使得 “小病大治、無病大養(yǎng)”，嚴重影響了醫(yī)�；�金安全運行。如xxxx年建檔立卡貧困人口等四類人群有x.xx萬人次享受縣域內外“一站式”即時結算，補償x.xx億元，同比多支出x.xx億元，占補償基金支出xx.xx%。三是部分醫(yī)療機構為完成或超額完成每年核定的醫(yī)療業(yè)務收入，以增加創(chuàng)收為目的，利用醫(yī)保的應補償費用來過度醫(yī)療（如過度檢查、延長住院天數等），做出了有損參保群眾利益和醫(yī)保基金安全的行為。四是醫(yī)療機構的藥品和耗材等漲幅過快，醫(yī)療費用增幅過快，使得醫(yī)保補償政策得不到更好的體現，影響了老百姓補償受益度的提升。五是部分醫(yī)療機構不合理檢查、套餐式檢查、不合理用藥依然屢見不鮮，特別是基層衛(wèi)生院降低住院指征、掛床住院依然存在。建議：縣醫(yī)保局向縣委縣政府匯報，由縣政府牽頭，組織聯合縣紀檢監(jiān)察、縣公安局、縣審計局、縣財政局、縣衛(wèi)健局對醫(yī)療機構進一步嚴格督查，嚴把入院指征，規(guī)范住院治療，特別是加強對貧困人口住院監(jiān)管，確保醫(yī)保基金每一分錢用到老百姓看病就醫(yī)的“刀刃上”。

　　四、xxxx年工作計劃

　�。ㄒ唬┕ぷ髂繕�

　　1、繼續(xù)穩(wěn)定參保率，實現應保盡保，確保全面完成xxxx年省市下達的xx%以上參保任務。

　　2、繼續(xù)加強打擊欺詐騙保工作力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)抓好基金使用各個環(huán)節(jié)監(jiān)管，確保醫(yī)�；�金運行安全可持續(xù)。

　　3、繼續(xù)抓好醫(yī)保健康扶貧工作，對照省市健康扶貧考核指標，逐項抓落實，有效緩解“因病致貧、因病返貧”現狀。

　　4、繼續(xù)以貫徹落實國家醫(yī)保局《關于加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設的通知》醫(yī)保發(fā)xx號文件精神為契機，緊抓干部職工作風建設不松懈，提高醫(yī)保服務水平。

　�。ǘ�）工作措施

　　1、進一步抓好參�；I資工作，維護好參保群眾醫(yī)保待遇。針對部分外出務工春節(jié)返鄉(xiāng)人員和目前未繳費群眾，我們將通過縣電視臺“村村響”欄目播放籌資繳費延期通知（xxxx年x月xx日之前都可以繳費，醫(yī)保待遇從xxxx年x月x日起享受），并要求縣鄉(xiāng)醫(yī)保經辦窗口及各協議醫(yī)藥機構利用電子顯示滾動播放，切實做好這部分人群參保繳費工作，實現應保盡保，全面完成省市下達的xx%以上參保任務。

　　2、進一步加大打擊力度，確保基金安全。一是繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，加大醫(yī)�；�金監(jiān)管力度，嚴厲打擊各協議醫(yī)藥機構的欺詐騙保行為，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，創(chuàng)新監(jiān)管手段，增加夜間查房、交叉檢查、飛行檢查等手段，把日常監(jiān)審與專項行動相結合，將人臉識別與手機App查房納入日常監(jiān)管，嚴格協議醫(yī)藥機構次均費用、床位數、總額預付等考核，建立事前事中事后全程監(jiān)管體系，重點是抓好協議零售藥店、民營醫(yī)院、協議村衛(wèi)生室的管理。二是積極向上級主管部門匯報，由縣政府牽頭，組織聯合縣紀檢監(jiān)察、縣審計局、縣財政局、縣衛(wèi)健局對醫(yī)療機構進一步嚴格督查，嚴把入院指征，規(guī)范住院治療，開展集中整治群眾反映突出，醫(yī)保部門反映重點線索的協議醫(yī)療機構與零售藥店，抓典型案例進行嚴查嚴處，切實維護參保群眾利益和基金安全。特別是加強對貧困人口住院監(jiān)管，確保醫(yī)�；�金每一分錢用到老百姓看病就醫(yī)的“刀刃上”。

　　3、進一步抓健康扶貧工作，維護好參保群眾根本利益。一是充分發(fā)揮醫(yī)保主陣地作用，向建檔立卡貧困人口大力宣傳健康扶貧政策，提高政策知曉度和群眾滿意度。二是我們將繼續(xù)對建檔立卡貧困人口中符合條件的患者進行摸排，做到應補盡補，確保一個不漏、一個不錯。三是進一步加強各部門溝通協調機制，通過相關職能部門定期或不定期地召開協調會議，對健康扶貧工作運行中出現的難點和問題，一起商討，一起出謀劃策，及時解決。四是加強與省市主管部門匯報對接，力爭醫(yī)保扶貧項目考核走在省市前例。

　　4、進一步抓各項醫(yī)保政策落實，確保參保群眾醫(yī)保待遇落地。一是我們始終堅持嚴格執(zhí)行省市統(tǒng)一的醫(yī)保政策，堅持公平、公正、公開執(zhí)行政策，讓參保群眾公平享受醫(yī)保政策，并做實做細精準扶貧工作。二是全面梳理國家省市醫(yī)保各項政策，對照醫(yī)保政策清單，扎實做好各項醫(yī)保政策落實落地。三是全力配合做好醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作。四是落實高血壓和糖尿病“兩病”門診專項保障工作和藥品集中采購工作。五是進一步加強異地就醫(yī)結算工作，滿足老百姓日益增長的需求。

　　5、進一步抓好工作作風建設，著力提升醫(yī)保隊伍整體素質。全體干部職工中深入以貫徹落實國家醫(yī)保局《關于加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設的通知》醫(yī)保發(fā)xx號文件精神為契機，緊抓干部職工作風建設，全面提升干部職工工作作風和整體素質，提高醫(yī)保服務水平。

來源：網絡整理 免責聲明：本文僅限學習分享，如產生版權問題，請聯系我們及時刪除。

《縣醫(yī)療保障事務中心2021年醫(yī)保工作總結》由互聯網用戶整理提供,轉載分享請保留原作者信息,謝謝!
鏈接地址：http://m.seogis.com/news/7399.html

• 上一篇：縣委2021年三大攻堅工作總結報告
• 下一篇：縣城市建設投資管理辦公室年度工作總結及下一步工作計劃