普外二科護(hù)理工作總結(jié)

201*年上半年普外二科護(hù)理工作總結(jié)

201*年普外二科護(hù)理工作圍繞等級醫(yī)院復(fù)評工作為重點(diǎn)，繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，加強(qiáng)患者安全管理，保障患者護(hù)理安全，加強(qiáng)護(hù)士分層培訓(xùn)，提高各層級護(hù)士技能水平，開展?jié)M意服務(wù)，圍繞護(hù)理部總體目標(biāo)，詳細(xì)制定了護(hù)理工作計(jì)劃，并積極組織實(shí)施，現(xiàn)將201*年上半年的護(hù)理工作情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過程控制，確保護(hù)理工作安全、有效

（一）在本科現(xiàn)有的工作流程的基礎(chǔ)上，細(xì)化及完善每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)

流程，如手術(shù)病人交接流程、輸液加藥流程、更換輸液流程、醫(yī)護(hù)交班流程、發(fā)現(xiàn)病人突發(fā)病情變化的搶救流程等；1月份修訂并執(zhí)行護(hù)理人員緊急調(diào)配方案。

（二）進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，總結(jié)上一期品管圈主題

成果----降低非計(jì)劃性拔胃管率，按標(biāo)準(zhǔn)流程圖實(shí)施操作，4月份展開并確定第二期品管圈主題----提高護(hù)理文件書寫的規(guī)范率。5月份組織了一次N1、N2護(hù)士模擬病歷護(hù)理文件規(guī)范書寫評比。

（三）加強(qiáng)護(hù)理過程中的安全管理。實(shí)施病區(qū)工作日志，現(xiàn)場質(zhì)控、

跟班指導(dǎo)護(hù)士工作，掌握病人第一手資料，周六周日有高年資護(hù)士質(zhì)控，保證重點(diǎn)時(shí)段，重點(diǎn)環(huán)節(jié)，持續(xù)管理，無漏洞，使用個(gè)案追蹤法考核護(hù)士。二、突出�？铺厣�，打造護(hù)理品牌

（一）開展溫馨服務(wù)，提升服務(wù)品質(zhì)，認(rèn)真落實(shí)床旁護(hù)理，將護(hù)士站前移，把時(shí)間還給病人，為病人多做一點(diǎn)，為病人多講一點(diǎn)，讓病人方便一點(diǎn)，讓病人滿意一點(diǎn)，通過開展微笑天使活動(dòng)，創(chuàng)建護(hù)理服務(wù)特色，提高護(hù)理品質(zhì)，提高護(hù)理質(zhì)量。

（二）深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，開展無陪病房，4月，無陪人員進(jìn)駐我科，

加強(qiáng)護(hù)工的培訓(xùn)，如：職業(yè)道德教育、工作職責(zé)及程序、衛(wèi)生清潔處置、等級護(hù)理要求、便器使用、常見臥位及意義、更換臥位方法、溝通技巧等，6月在物業(yè)公司的支持下，我科開展了陪護(hù)人員知識競賽活動(dòng)，取得了良好的效果。

（三）結(jié)合科室現(xiàn)有國際造口治療師一名，充分發(fā)揮其特長，進(jìn)行

口患者術(shù)前定位、術(shù)后指導(dǎo)，出院跟蹤隨訪;實(shí)施專家走出去延伸服務(wù)內(nèi)涵到社區(qū)，患者走進(jìn)來，5月份舉辦了第六屆造口聯(lián)誼會。

（四）結(jié)合加速康復(fù)外科新理念，科內(nèi)重點(diǎn)培養(yǎng)2名責(zé)任護(hù)士對病人

進(jìn)行手術(shù)前后功能鍛煉指導(dǎo)工作，進(jìn)一步完善功能鍛煉指導(dǎo)的手段和方法，采取多樣形式的宣教，務(wù)求達(dá)到效果，今年2月，將普外科常見病、常見藥及管道的護(hù)理配以彩色圖畫，制作成冊。

三、進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)士素質(zhì)

結(jié)合護(hù)理部的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，理論、操作考核，落實(shí)我科各層級護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和三基考核計(jì)劃(內(nèi)容包括:法律法規(guī)、規(guī)章制度、專業(yè)理論、操作技能等)落實(shí)分層次培訓(xùn)，抓好護(hù)士的“三基”及專科技能訓(xùn)練與考核工作，提高護(hù)士三基理論與操作水平。

（一）配合護(hù)理部，建立護(hù)士規(guī)范化分層培訓(xùn)檔案。實(shí)施不同年資、能力的護(hù)士進(jìn)行不同的培訓(xùn)、N3級培訓(xùn)N2級等相鄰級別護(hù)士高低培訓(xùn)等方式，調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)。

（二）重點(diǎn)加強(qiáng)對聘用護(hù)士、低年資護(hù)士的培訓(xùn)考核，采取一對一導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)�？萍寄艿呐嘤�(xùn)，如急救技能、導(dǎo)管護(hù)理技能、危重病人的觀察技能等，提高護(hù)士崗位技能。

（三）持續(xù)抓好�？浦�識的培訓(xùn)，提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)，采取有效的學(xué)習(xí)方式如:護(hù)理業(yè)務(wù)查房、床邊演示，完善業(yè)務(wù)查房的形式。讓有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士為新護(hù)士講課，傳授護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，如遇模糊概念，大家一起討論，共同解決問題。

（四）每天進(jìn)行床邊護(hù)理業(yè)務(wù)查房，每月進(jìn)行四次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一次護(hù)理操作示范和考核，每月進(jìn)行一次教學(xué)查房及危重病例討論，內(nèi)容以當(dāng)月新技術(shù)新項(xiàng)目為主。3月在以上基礎(chǔ)上，我們又新增加了晨間提問新的學(xué)習(xí)形式，由高年資護(hù)士晨間提問專業(yè)知識和本科生帶領(lǐng)大家晨間學(xué)英語為主體內(nèi)容，寓教于樂，學(xué)習(xí)氣氛濃厚。四、做好教學(xué)、科研工作

（一）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的，由護(hù)師以上職稱且獲得醫(yī)院帶教老師證書的護(hù)士，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的帶教工作，定期召開評學(xué)評教會，聽取帶教老師和實(shí)習(xí)生的意見。

（二）帶教秘書重視帶教工作，經(jīng)常檢查帶教老師的帶教態(tài)度、責(zé)任心及業(yè)務(wù)水平，安排每輪實(shí)習(xí)生不少于四次的小講座，要求授課老師一律采取PPT課件，嚴(yán)格出科理論及操作考試，堅(jiān)持做到入科、出科操作均有老師現(xiàn)行示范。

（三）增強(qiáng)科研意識，積累論文書寫經(jīng)驗(yàn)，每月一次論文書寫的探討和交流。

（四）完善造口護(hù)理園地網(wǎng)及科內(nèi)QQ群，上傳我科護(hù)理動(dòng)態(tài)，及時(shí)傳遞護(hù)理學(xué)習(xí)資料，發(fā)揮局域網(wǎng)的空間優(yōu)勢，豐富了護(hù)士的學(xué)習(xí)生活，增進(jìn)彼此的感情。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

外科圍手術(shù)期病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

手術(shù)既是外科治療的重要手段，又是一個(gè)創(chuàng)傷過程。因此，手術(shù)前的準(zhǔn)備，要求全面檢查病人，采取各種措施，盡可能使病人具有良好的生理和心理?xiàng)l件，以便更安全地耐受手術(shù)；手術(shù)后的處理，要求盡快地恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥，促使早日康復(fù)。

常見護(hù)理問題包括：①焦慮；②活動(dòng)無耐力；③疼痛；④低效性呼吸型態(tài)；⑤營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；⑥潛在并發(fā)癥--術(shù)后休克；⑦潛在并發(fā)癥--術(shù)后尿潴留；⑧知識缺乏：術(shù)前準(zhǔn)備知識。

一、焦慮相關(guān)因素：1麻醉。

2對手術(shù)目的、程度不了解。3對手術(shù)結(jié)果的擔(dān)憂。4環(huán)境的改變。主要表現(xiàn)：

1虛弱、失眠、精神緊張。2易激動(dòng)、發(fā)怒、坐立不安。3心率增快、血壓升高。4健忘、注意力不集中。護(hù)理目標(biāo)：

1病人能說出引起焦慮的原因及表現(xiàn)。2焦慮的癥狀和體征減輕或消失。3病人能運(yùn)用有效的應(yīng)對焦慮的技巧。護(hù)理措施：

1給病人介紹病室環(huán)境、同室病友、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士，使病人盡快熟悉。

201*年12月修訂普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

2為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，使之感到心情舒暢。3鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解病人焦慮的原因。

4耐心向病人解釋手術(shù)的必要性、術(shù)前處的程序及意義，提供病人期望了解的信息。

5介紹病人結(jié)識同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過"現(xiàn)身說法"，減輕病人的焦慮。6若病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過激行為外，不必加以限制。7必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

8指導(dǎo)病人運(yùn)用合適的放松機(jī)制減輕焦慮，如放松療法。具體步驟為：（1）深呼吸：引導(dǎo)病人做慢而深的呼吸。

（2）漸進(jìn)性放松：病人取坐位或平臥位，閉目，護(hù)士用緩和的聲音指導(dǎo)病人每處有意識地肌肉收縮5秒鐘，而后放松5秒鐘，放松順序?yàn)槟_趾→腳→小腿→臀部→背部→雙手→前臂→上臂→肩→頸部→面部。全部結(jié)束后，安靜15分鐘。

重點(diǎn)評價(jià)：

1睡眠狀態(tài)是否良好。2是否正常了解手術(shù)信息。3生命體征是否平穩(wěn)。二、活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：1手術(shù)。2長期臥床。3營養(yǎng)不良。主要表現(xiàn)：

1主訴易疲乏、無力。

2活動(dòng)后明顯感到呼吸困難、胸悶、出汗等。

201*年12月修訂普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理目標(biāo)：

1病人活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。

2病人活動(dòng)無耐力的表現(xiàn)癥狀減輕或消失。護(hù)理措施：

1評估病人的日�；顒�(dòng)方式、活動(dòng)程度。

2與病人共同商討制定活動(dòng)計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人的耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動(dòng)量。

3教會病人對活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測：（1）測量休息時(shí)的脈博。

（2）在活動(dòng)后和活動(dòng)中即刻測量脈博。（3）活動(dòng)后3分鐘測脈率。

（4）出現(xiàn)下列情況，應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)務(wù)人員：①活動(dòng)中脈搏減慢；②脈搏>112次/分及不規(guī)律；③活動(dòng)后3分鐘脈率比休息時(shí)快6次以上；④呼吸困難、心悸、胸痛、感到疲勞等。4把用物放在病人伸手可及之處。

5維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，能口服者鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營養(yǎng)。

6鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。重點(diǎn)評價(jià)：

1疲勞、無力癥狀是否改善。

2活動(dòng)后呼吸困難、胸悶、出汗癥狀是否減輕或消失。三、疼痛相關(guān)因素：

1組織受損、受壓、缺血、痙攣。2不適當(dāng)?shù)捏w位及活動(dòng)。

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3傷口感染。主要表現(xiàn)：1主訴疼痛。

2生命體征改變：血壓升高，脈搏加快，呼吸增快。3痛苦表情。4強(qiáng)迫體位。護(hù)理目標(biāo)：

1病人主訴疼痛減輕。2病人疼痛體征減輕或消失。3病人的生命體征在正常范圍內(nèi)。

4病人能說出減輕疼痛的方法并掌握放松技巧。護(hù)理措施：

1評估疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、頻率、伴隨癥狀及采用過的減輕疼痛的措施。

2評估非語言性的疼痛表現(xiàn)，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、出汗、強(qiáng)迫性體位、呼吸窘迫、心動(dòng)過速等。

3在疼痛的過程中，為病人提供清晰的解釋和積極的鼓勵(lì)，解釋工作盡可能簡單，不要喋喋不休。

4鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛感受，并與之共同探討控制疼痛的方法。5安病人于能減輕疼痛的體位，因疼痛部位不能有張力和壓力。6鼓勵(lì)患者提出止痛要求。7遵醫(yī)囑給予抗生素。

8遵醫(yī)囑使用止痛劑，如度冷丁、嗎啡，并密切觀察其副反應(yīng)。9指導(dǎo)病人運(yùn)用正確的非藥物性方法減輕疼痛，如按摩、針刺、放松療法（具體參照本節(jié)"焦慮"中的相關(guān)內(nèi)容）。

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重點(diǎn)評價(jià)：

1病人主訴疼痛是否減輕。2疼痛體征是否減輕或消失。3病人的生命體征是否平穩(wěn)。四、低效性呼吸型態(tài)相關(guān)因素：

1吸入麻醉致肺不張。2呼吸道分泌物增多。3傷口疼痛，不能有效咳嗽。主要表現(xiàn)：

1呼吸模式改變：淺快呼吸。2呼吸困難。

3肺部聽診呼吸音減弱。4血?dú)夥治鲋诞惓�。護(hù)理目標(biāo)：

1病人保持呼吸道通暢。2病人呼吸模式正常。

3病人動(dòng)脈血?dú)夥治鲋翟谡�常范圍�?病人肺部聽診呼吸音正常。護(hù)理措施：

1抬高床頭30℃，使病人處于半臥位，使膈肌下降，利于呼吸。2每4小時(shí)監(jiān)測1次呼吸頻率、深度，并記錄之。3每班護(hù)士聽診呼吸音，記錄并報(bào)告其變化。4病情許可，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。

201*年12月修訂

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

5給予病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次，以利痰液咳出。

6若咳嗽致傷口疼痛時(shí)，指導(dǎo)病人用手或枕頭保護(hù)傷口，減少切口張力。7指導(dǎo)并訓(xùn)練病人用腹式呼吸，并進(jìn)行有效咳嗽（具體參照"知識缺乏"中的相關(guān)內(nèi)容）。

8痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶霧化吸入，以利排痰，若分泌物嚴(yán)重堵塞，可行氣管切開吸痰。

9防止病人受涼、感冒，特別是在晨晚間護(hù)理時(shí)，要注意保暖和避免對流風(fēng)。10監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龈淖儭?/p>

11幫助病人使用具有刺激性的肺量計(jì)：清醒時(shí)每小時(shí)刺激10次，晚上每2小時(shí)刺激10次。重點(diǎn)評價(jià)：

1呼吸模式是否改善或正常。2肺部聽診呼吸音是否正常。3動(dòng)脈血?dú)夥治鲋凳欠裾�常。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：

1對營養(yǎng)結(jié)構(gòu)認(rèn)識不足。2進(jìn)食困難。3禁食。4嘔吐。

5基礎(chǔ)代謝率升高，如大面積燒傷、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大出血等。主要表現(xiàn)：

1貧血：血色素降低。2低蛋白血癥。3體重減輕。

201*年12月修訂

普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理目標(biāo)：

1病人能講述合理的飲食結(jié)構(gòu)。2病人血清白蛋白、血紅蛋白水平正常。3病人的體重上升或在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施：

1給予病人飲食知識指導(dǎo)，如所需的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等在手術(shù)治療中的重要意義及營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的危害性。

2觀察病人進(jìn)食、吞咽和咀嚼能力，盡可能尋找出引起進(jìn)食困難和惡心嘔吐的原因和緩解方法。

3為提供病人良好的進(jìn)食環(huán)境，如不在病人進(jìn)餐時(shí)進(jìn)行護(hù)理操作。4準(zhǔn)確記錄營養(yǎng)攝入量和出入水量。

5每周監(jiān)測1次血清白蛋白、血紅蛋白水平及體重情況。6遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體、白蛋白、血漿、全血等。重點(diǎn)評價(jià)：

1病人對飲食知識結(jié)構(gòu)的理解是否正確。2血清白蛋白、血紅蛋白水平是否正常。3體重是否增加或在正常范圍內(nèi)。六、潛在并發(fā)癥--術(shù)后休克相關(guān)因素：出血或血容量減少。主要表現(xiàn)：

1敷料和引流管內(nèi)有過多的血性物。2生命體征改變：血壓下降、脈搏增快。3尿量減少。護(hù)理目標(biāo)：

201*年12月修訂普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

1病人敷料和引流管內(nèi)血性物減少。2病人生命體征平穩(wěn)。3尿量>60mL/h。護(hù)理措施：

1病人返回病房后，監(jiān)測并記錄生命體征，每4小時(shí)1次，若生命體征有異常改變，則每30-60分鐘測1次，直至平穩(wěn)，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告異常情況。2密切觀察手術(shù)區(qū)敷料情況。則回病房時(shí)每小時(shí)1次，連續(xù)觀察24小時(shí)，然后改為每4小時(shí)1次，并詳細(xì)記錄引流物、滲出物的量、顏色。3觀察手術(shù)區(qū)有無血腫或腫脹。4監(jiān)測病人神志變化。

5手術(shù)后即監(jiān)測每小時(shí)尿量，若尿量普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

七、潛在并發(fā)癥--術(shù)后尿潴留相關(guān)因素：

1神經(jīng)內(nèi)分泌緊張反應(yīng)。2排尿姿勢改變。3麻醉。4靜止臥床。主要表現(xiàn)：1不能自行排尿。2主訴下腹脹痛。3滴尿。護(hù)理目標(biāo)：

1病人主訴下腹脹痛減輕或消失。

2病人術(shù)后第1天能排出適量澄清尿液（最少200毫升/次）。護(hù)理措施：

1評估尿潴留的原因。

2觀察尿潴留的表現(xiàn)，如膀胱膨脹、尿液溢出等。3當(dāng)病人有尿意時(shí)，立即助其排出。

4提供無損害性措施促進(jìn)排尿，如正常的排尿姿勢、聽流水聲、放松、溫水沖洗會陰等。

5若病人術(shù)后8小時(shí)內(nèi)訴說膀胱不適或沒有排尿，運(yùn)用誘導(dǎo)排尿法仍無效時(shí)，遵醫(yī)囑留導(dǎo)尿。

6若病人需要導(dǎo)尿，每次導(dǎo)尿不能超過1000mL，如果尿量達(dá)到1000mL，夾住尿管，待1小時(shí)后引流出膀胱中的剩余尿液。重點(diǎn)評價(jià)：1病人的排尿方式。

201*年12月修訂

普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

2下腹脹痛是否減輕或消失。八、知識缺乏：術(shù)前準(zhǔn)備知識相關(guān)因素：1從未患過此病。2從未經(jīng)歷過類似手術(shù)。主要表現(xiàn)：

1主訴不了解手術(shù)有關(guān)信息，表現(xiàn)為多疑、多問。2曲解信息，不能及時(shí)正確地配合治療和護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)：

1病人能說出對手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備項(xiàng)目的理解。

2病人能正確地掌握術(shù)前準(zhǔn)備技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。護(hù)理措施：向病人詳細(xì)解釋術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，程序包括：1吸煙者，術(shù)前1周必須戒煙。

2有感冒、發(fā)熱、月經(jīng)來潮、皮膚感染等情況，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，延遲手術(shù)日期。

3術(shù)前12小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。

4術(shù)前給予灌腸，以減輕術(shù)后腹脹不適。

5術(shù)前1天剃除手術(shù)區(qū)域和切口周圍15cm范圍內(nèi)皮膚毛發(fā)，以防止切口感染。

6術(shù)前囑病人在床上練習(xí)小便，以免術(shù)后不習(xí)慣在床上小便而發(fā)生尿潴留。7采血定血型和交叉配血，以備手術(shù)中急需。

8指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳嗽，具體做法：病人坐起來，盡可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏氣3-5秒，然后用口緩慢呼氣，呼氣越多越好；做第二深呼吸時(shí)，吸氣后屏氣3-5秒后，用力從胸部深處咳嗽，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，用兩次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。每天練習(xí)4次，餐前半小時(shí)或就寢時(shí)進(jìn)行，每次15分鐘。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

9指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸：

（1）膈肌呼吸：護(hù)士應(yīng)將雙手放在病人腹部肋弓之下，同時(shí)囑病人用鼻吸氣，吸氣時(shí)病人將腹部向外膨起，頂起護(hù)士雙手，屏氣1-2秒，以使肺泡張開，呼氣時(shí)，護(hù)士用手在病人肋弓下方輕輕施加壓力，同時(shí)讓病人用口慢慢地呼出氣體。病人一旦學(xué)會，應(yīng)每小時(shí)練習(xí)幾次。

（2）縮攏嘴呼吸：囑病人用鼻吸氣，然后再通過半閉的口唇慢慢呼出，邊呼氣邊數(shù)數(shù)，數(shù)到第七后做一個(gè)"補(bǔ)"聲，吸與呼時(shí)間之比為1：2或1：3，盡量將氣呼出，以改善通氣。重點(diǎn)評價(jià)：

1病人能否正確說出有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容。2病人能否正確地運(yùn)用術(shù)前準(zhǔn)備技巧。3病人能否積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。

外科重癥監(jiān)護(hù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對其各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以及時(shí)判斷病情變化的質(zhì)和量而迅速采取針對性的醫(yī)療與護(hù)理措施，給予生命支持的一類病人。

常見的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能不全綜合征（MODS）、嚴(yán)懲感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、復(fù)合傷）、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、器官移植病人及晚期癌癥等。常用的生命支持措施有：機(jī)構(gòu)通氣、輔助循環(huán)等。

常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目有：心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、呼吸（R）、體溫（T）、中心靜脈壓（CVP）、肝腎功能，必要時(shí)監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。

常見護(hù)理問題包括：①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過高；⑦有感染的危險(xiǎn)；⑧有皮膚受損的危險(xiǎn)；⑨潛在并發(fā)癥--出血；⑩潛在并發(fā)癥--腹瀉。一、恐懼

相關(guān)因素：1環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護(hù)室，或外科病人從病房至手術(shù)室，從手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。2疼痛刺激。3疾病預(yù)后不明。4傷、殘及死亡的威脅。5無親人陪伴。

主要表現(xiàn)：1表情呆板，肌肉顫抖，肢體倦曲或僵直。2哭鬧，易怒或逃避，不言不語。

3注意力不集中，主訴失眠、惡夢等。

201*年12月修訂普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理目標(biāo)：1病人能自述恐懼。2病人能說出引起恐懼的原因。3病人的恐懼癥狀與體征減輕。護(hù)理措施：

1仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，鼓勵(lì)病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對原因進(jìn)行解釋。2多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)妥善遮擋。4進(jìn)行有創(chuàng)治療與護(hù)理操作時(shí)，需耐心解釋，說明操作意義、目的，消除其緊張心理，操作動(dòng)作輕柔、熟練，使病人產(chǎn)生安全感。5疼痛厲害時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說明頻繁用藥的副作用。6保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量，避免噪音刺激。7每天下午5-8時(shí)適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。8對極度恐懼、情緒過激的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜，并告訴家屬避免談?wù)撘�起病人情緒波動(dòng)的話題。9向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)術(shù)，告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。10協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。重點(diǎn)評價(jià)：

1有無引起恐懼的醫(yī)源性誘因。2恐懼癥狀改善的情況。二、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：1環(huán)境改變。2疼痛。

3持續(xù)輸液、監(jiān)測。

4疾病引起的不適，如口干、惡心、腹脹等。主要表現(xiàn)：

1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多。

2病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。3經(jīng)常要求使用催眠的藥物。護(hù)理目標(biāo)：

1病人能述說失眠的原因。

2病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的癥狀消除。護(hù)理措施：1評估睡眠狀態(tài)。

2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測時(shí)的噪聲、疼痛等不適癥狀及評估是否需輔助睡眠。3提供舒適的環(huán)境：（1）

12

201*年12月修訂普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

調(diào)節(jié)室溫18-22℃，濕度50%-70%。

病室燈光柔和，晚上使用地?zé)�，不用床頭燈。

（2）監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào)警。休息時(shí)間內(nèi)控制參觀、探視人員，避免大聲講話，盡量減少干擾。4盡量減輕病人的不適：

（1）減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。

（2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便對癥處理，使其舒適。

5在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。6提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。

7告訴病人白天可帶耳機(jī)聽音樂、看書、報(bào)等以減少睡眠，晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。重點(diǎn)評價(jià)：

1采取措施后病人睡眠改善情況。2病人精神狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)。

三、組織、心、腎及外周血管灌注不足相關(guān)因素：

1與機(jī)體病變有關(guān)。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。主要表現(xiàn)：

1口渴，脈速，血壓降低。

2皮膚粘膜干燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。3尿量減少，尿比重增高，一般大于1.020。護(hù)理目標(biāo)：

1灌注不足的癥狀改善。

2病人恢復(fù)良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施：

1評估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。

2嚴(yán)密監(jiān)測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)1次，測體溫每4小時(shí)1次。

3仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。

4準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。5注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

6遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時(shí)告知病人予以配合。

7必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。重點(diǎn)評價(jià)：

1病人生命體征是否平穩(wěn)。

2四肢血液循環(huán)、動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及肢體麻木等癥狀有否減輕。3尿量有否增加。四、清理呼吸道低效相關(guān)因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不對。3病人體弱、咳嗽無力。4氣管插管或氣管切開的刺激。5意識障礙。主要表現(xiàn)：

1病人咳痰費(fèi)力、痰不易咳出。2喉部有痰鳴音。

3聽診肺部有干濕性羅音、氣管部位有哮鳴音。護(hù)理目標(biāo)：

1病人呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。2肺部羅音及痰鳴音減少。

3病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。4病人血?dú)鈾z查結(jié)果正常。護(hù)理措施：

1評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。

2病室定期通風(fēng)換氣，每天開窗3-4次，每次15-30分鐘，保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。

3教會并鼓勵(lì)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時(shí)1-2次，每次5-10分鐘。

4氣管插管與氣管切開的病人加強(qiáng)管道護(hù)理：

（1）氣道滴入生理鹽水每小時(shí)1次、每次1-2mL以濕化氣道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。

（2）隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。

（3）以生理鹽水、地塞米松及α-糜蛋白酶等藥液行霧化吸入，每日3次或每6

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

小時(shí)1次，使痰液稀釋，便于排出（咳出或吸出）。

（4）嚴(yán)格無菌操作，吸痰盤每班更換1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（5）嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無痰液阻塞。

（6）每班聽診肺部有無羅音及痰鳴音，以判斷有無痰液淤積。

（7）監(jiān)測血氧飽和度（SaO2），每小時(shí)1次，維持SaO2>95%，如有下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。

（8）使用呼吸機(jī)輔助呼吸者，定期測血?dú)�，�?小時(shí)1次。5每班協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。6因疼痛影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。

7意識障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。重點(diǎn)評價(jià)：

1病人呼吸是否平穩(wěn)。

2病人氣管是否通暢，排痰是否有效。3血?dú)夥治雠cSaO2指標(biāo)是否正常。五、疼痛相關(guān)因素：

1與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥。4腫瘤壓迫。主要表現(xiàn)：

1病人主訴不適，表情痛苦，哭泣，呻吟，煩躁不安。2病人取保護(hù)性體位。3病人活動(dòng)受限。護(hù)理目標(biāo)：

1病人疼痛消除或緩解。2病人會采取自我調(diào)節(jié)方式。護(hù)理措施：

1仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2協(xié)助病人尋找致痛原因及誘因。

3評估病人對疼痛的耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

4教會病人正確使用PCA（病人自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛），介紹微量鎮(zhèn)痛泵的安全性、操作方法及注意事項(xiàng)。

5給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。6給病人采取舒適的體位。

7遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。重點(diǎn)評價(jià)：

1病人對減輕疼痛方式的了解程度。2病人經(jīng)過鎮(zhèn)痛措施處理后的效果如何。六、體溫過高相關(guān)因素：1嚴(yán)重感染。2壞死組織吸收。3體溫調(diào)節(jié)中樞受損。4高溫環(huán)境。主要表現(xiàn)：

1病人主訴發(fā)熱不適。2病人體溫高于正常。

3伴隨癥狀：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。護(hù)理目標(biāo)：1病人訴舒適。

2病人生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施：

1評估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。2調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度并保持通風(fēng)良好。3病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。

4發(fā)熱病人臥床休息，病情允許時(shí)多飲開水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。5降溫以冰敷、醇浴、溫水浴、灌腸等物理方法為主，必要時(shí)予藥物降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測體溫并做好記錄。

6測量體溫，每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測或隨時(shí)測量體溫。7給予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供給因高熱而過多消耗的能量。8口唇干燥時(shí)，涂石蠟油保護(hù)。

9出汗過多時(shí)，及時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，防止虛脫。

10遵醫(yī)囑輸氧，保證氧供。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

11調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。12遵醫(yī)囑合理使用抗生素并觀察療效及藥物副作用。13必要時(shí)，于高熱時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。重點(diǎn)評價(jià)：

1病人體溫變化情況。2降溫處理效果。七、有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：

1與各種管有關(guān)，如漂浮導(dǎo)管、動(dòng)脈、靜脈留管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。2引流不暢。3皮膚破損。4免疫抑制劑的應(yīng)用。5營養(yǎng)不良。主要表現(xiàn)：

1局部改變：傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。2全身改變：病人心率增速，呼吸加快，體溫升高。3血象改變：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。4肺部感染：呼吸音粗，有羅音等。護(hù)理目標(biāo)：1病人無感染。

2病人感染的早期癥狀能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度。護(hù)理措施：

1評估引起感染的危險(xiǎn)因素。

2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。

3保證各引流管道通暢，不扭曲、打結(jié)，并定期擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。

4各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌引流袋每天更換1次。5監(jiān)測生命體征每小時(shí)1次，測體溫每4小時(shí)1次。

6嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。7做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。

8加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力，其護(hù)理措施參見外科營養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

9遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。

10痰多且稠時(shí)，應(yīng)采取措施使其咳出或吸出，具體參照本節(jié)清理呼吸道低效中的相關(guān)內(nèi)容。

11保持皮膚干燥，經(jīng)常翻身、按摩，防止皮膚破損。重點(diǎn)評價(jià)：

1病人有無早期感染征象。2體溫、血象改變情況。3感染的來源。八、有皮膚受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：

1不了解皮膚受損的高危因素。2局部皮膚長期受壓。3局部皮膚受潮、摩擦。4營養(yǎng)不良、消瘦。5溫度過高或過低。主要表現(xiàn)：

1局部皮膚潮濕、發(fā)紅、發(fā)熱，出現(xiàn)紅疹、瘀斑等。2局部皮膚出現(xiàn)水皰、潰瘍或形成感染灶。護(hù)理目標(biāo)：

1病人皮膚完整，無破損。

2病人能說出引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素，并愿意接受護(hù)理措施。護(hù)理措施：

1評估病人有無引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素。2對清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。

3針對皮膚完整性受損的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，減少機(jī)械刺激：（1）保持床單平整、干燥、無皺褶。

（2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時(shí)更換干凈衣褲。（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂燒傷濕潤膏或氧化鋅軟膏，以保護(hù)局部皮膚，減少刺激。

（4）長期臥床病人宜睡氣墊床，骨隆突處墊氣圈．氣墊或軟枕，并協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)1次，以避免局部皮膚長期受壓。

（5）體溫不升的病人正確使用熱水袋，外加布套，水溫普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

5加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。6皮膚如有破損，應(yīng)保持局部無菌，避免感染發(fā)生。重點(diǎn)評價(jià)：

1皮膚濕度．顏色．彈性．質(zhì)地。2病人是否配合預(yù)防皮膚受損的護(hù)理。3皮膚受損的危險(xiǎn)因素是否存在。九．潛在并發(fā)癥－出血相關(guān)因素：1病人情況激動(dòng)。2病人機(jī)體應(yīng)激。3凝血功能障礙。主要表現(xiàn)：

1病人緊張．躁動(dòng)不安，口唇．眼瞼蒼白。

2出血�？蔀閲I血．便血（黑便）．傷口滲血．針眼處出血．全身閼點(diǎn)閼斑。3血生化值改變，血液濃縮。護(hù)理目標(biāo)：

1病人情緒穩(wěn)定，不躁動(dòng)。

2病人生命體征平穩(wěn)，心率．血壓正常。3病人無出血或出血程度減輕。護(hù)理措施：

1評估引起出血的潛在因素。

2向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。

3嚴(yán)密觀察生命體征，每小時(shí)1次，發(fā)現(xiàn)心率增速．脈率增快．血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)找原因，并報(bào)告醫(yī)師處理，同時(shí)測量血壓，每15分鐘1次。4觀察引流液及大便量．顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。5準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，尤其注意尿量與尿比重變化。6出血時(shí)，加速輸液．輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。7遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物。

8囑病人臥床休息，減少外界不良刺激。9關(guān)心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。10測定血色素．紅細(xì)胞壓積，以了解機(jī)體狀態(tài)。11遵醫(yī)囑抽血或留便送檢。重點(diǎn)評價(jià)：

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

1有無引起出血的危險(xiǎn)因素。2護(hù)理措施的效果如何。十．潛在并發(fā)癥－腹瀉相關(guān)因素：1機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。2菌群失調(diào)。3胃腸道疾病。4營養(yǎng)、代謝疾患。主要表現(xiàn)：1大便次數(shù)增多。2大便呈水狀或松散狀。3腹痛、腹脹、便急。4腸鳴音亢進(jìn)。護(hù)理目標(biāo)：

1病人排便型態(tài)能恢復(fù)正常。2肛周皮膚刺激減低到最低程度。護(hù)理措施：

1評估腹瀉狀況、脫水程度及引起腹瀉的原因。2準(zhǔn)確記錄大便量、次數(shù)及性質(zhì)、顏色等。3觀察皮膚彈性，注意有無脫水癥狀出現(xiàn)。

4及時(shí)留取典型大便送檢（涂片或培養(yǎng)，進(jìn)行菌群調(diào)查）。

5便后用溫水擦凈會陰部，必要時(shí)肛周涂凡士林或氧化鋅軟膏，以保護(hù)皮膚。6合理調(diào)節(jié)輸液速度，補(bǔ)充體液丟失，維持生命體征平穩(wěn)。7必要時(shí)禁食，或漸進(jìn)式進(jìn)食。

8遵醫(yī)囑合理使用抗生素與止瀉藥物，并觀察用藥效果與副作用。重點(diǎn)評價(jià)：

1病人腹瀉程度與脫水狀況。2會陰部及肛周皮膚有無損傷。

外科休克病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體代償失調(diào)所引起的一種臨床綜合征。其病理生理特點(diǎn)為急性微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞缺氧和全身重要臟器功能障礙。典型臨床表現(xiàn)為神志淡漠、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓下降、尿量減少和酸中毒。故迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

去除原發(fā)病因、保護(hù)細(xì)胞和器官的功能、糾正酸中毒為積極治療休克的主要原則。常見護(hù)理問題包括：（1）組織灌注量改變；（2）氣體交換受損；（3）體液不足；（4）心輸出量減少；（5）潛在并發(fā)癥--皮膚完整性受損。一、組織灌注量改變相關(guān)因素：微循環(huán)障礙主要表現(xiàn)：

1煩躁不安，表情淡漠。2血壓下降，脈細(xì)弱。3四肢皮膚濕冷、紫紺、蒼白。4尿量減少。護(hù)理目標(biāo)1神志清楚。2四肢溫暖、紅潤。3尿量＞30ml/h。

4生命體征平穩(wěn)：脈搏＜100次/分、血壓＞11/8kPa(80/60mmHg)、脈壓＞3.99kPa(30mmHg)。護(hù)理措施

1理解病人焦慮不安情緒，態(tài)度要鎮(zhèn)靜、溫和，忙而不亂。

2安病人于休克臥位即分別抬高頭部和腿部約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。

3持續(xù)氧氣吸人，一般為6-8L/min，以改善細(xì)胞缺氧，維持臟器功能。4嚴(yán)密觀察病情變化，設(shè)專人護(hù)理，并詳細(xì)記錄。主要監(jiān)測項(xiàng)目如下：（1）意識表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況，觀察病人是否有神志淡漠、煩躁等。若病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。

（2）皮膚色澤和肢端溫度：皮膚色澤及溫度反映了體表灌注情況，若皮膚蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑，提示進(jìn)入DIC階段；若四肢溫暖、紅潤、干燥、表示休克好轉(zhuǎn)。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

（3）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律及強(qiáng)度。若脈率進(jìn)一步加速且細(xì)弱，為病情惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強(qiáng)、脈率轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。

（4）血壓與脈壓：血壓下降、脈壓減小，示病情嚴(yán)重；血壓回升或血壓雖低，但脈搏有力、脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。

（5）呼吸：觀察呼吸次數(shù)、有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化；呼吸增至每分鐘30次以上或降至8次以下，示病情危重。

（6）尿量：能反映腎臟血流灌注。認(rèn)真記錄每小時(shí)尿量，測定尿比重。若每小時(shí)尿量穩(wěn)定在30mL以上，提示休克好轉(zhuǎn)。

（7）中心靜脈壓（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。若血壓降低，CVP＜0.49kPa(5cmH2O)時(shí)，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)時(shí)，則提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)時(shí)，提示有充血性心力衰竭。

（8）動(dòng)脈血?dú)猓菏桥袛喾喂δ艿幕�本指�?biāo)。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值為10-13..3kPa(75-100mmHg)，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為5.33kPa（40mmHg）。嚴(yán)密觀察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的發(fā)生。5調(diào)整輸液量和輸液速度：

（1）快速建立兩條靜脈通路，一條選擇大靜脈快速輸液兼測中心靜脈壓；另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴數(shù)的藥物。（2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時(shí)記錄。（3）根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。

（4）快速輸液時(shí)，應(yīng)注意有無咳紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心衰的發(fā)生。（5）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，以調(diào)整輸入量。6使用血管活性藥物的護(hù)理：

（1）嚴(yán)格查對血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無誤。（2）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以至血壓驟升驟降。

（3）擴(kuò)血管藥必須在血容量充足的前提下應(yīng)用，以防血壓驟降。

（4）若病人四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來升壓，以防引起急性腎功能衰竭。

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（5）嚴(yán)防血管收縮劑外滲致組織壞死。

7注意保暖，如蓋被、墊低溫電熱毯，但不宜用熱水袋加溫以免燙傷和使皮膚擴(kuò)張，加重休克。重點(diǎn)評價(jià)：1神志是否改善。

2血壓、脈搏、脈壓是否正常。3四肢溫度、皮膚色澤是否改善。二、氣體交換受損相關(guān)因素

1微循環(huán)障礙，肺泡與微血管之間氣體交換減少。2疼痛。3痰液粘稠。4焦慮。主要表現(xiàn)1呼吸困難。

2血?dú)夥治鲋诞惓＃篜aO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。3呼吸模式改變：淺快呼吸。4紫紺。護(hù)理目標(biāo)

1病人主訴呼吸困難、疼痛有所緩解。

2病人雙肺聽診無呼吸音減弱及異常呼吸音存在。3病人的血?dú)夥治鲋翟谡�常范圍�?nèi)。4病人的生命體征平穩(wěn)。5病人掌握有效咳嗽技巧。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理措施

1保持室內(nèi)一定溫度（20-22℃）和溫度（50-70%）。

2吸入氧氣6-8L/min，若發(fā)展為成人呼吸窘迫征（ARDS），需給予呼吸機(jī)輔助呼吸。

3給病人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。6遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。7嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治觯�若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。8保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。重點(diǎn)評價(jià)

1呼吸困難是否改善。2呼吸模式是否正常。

3血?dú)夥治鲋凳欠裨谡�常范圍�?nèi)。4雙肺聽診是否正常。三、體液不足相關(guān)因素

1失血如腹腔內(nèi)出血。

2失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過多。主要表現(xiàn)

1血壓下降、頭暈。

2口渴、皮膚彈性差、尿量減少等脫水表現(xiàn)。3血清電解質(zhì)異常。

護(hù)理目標(biāo)：病人保持體液平衡，表現(xiàn)為：

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1血壓、脈搏、心率等生命體征平穩(wěn)。

2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范圍（1.010-1.025）。3粘膜濕潤，皮膚彈性改善。4血清電解質(zhì)值在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施

1評估病人體液不足的癥狀、體征及嚴(yán)重程度，如血壓、脈搏、皮膚彈性、尿量等。

2嚴(yán)密監(jiān)測心率、脈搏、血壓，每2小時(shí)1次。

3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，包括胃腸減壓量、尿量、嘔吐、進(jìn)食及補(bǔ)液量。4遵醫(yī)囑及時(shí)快速輸液，開放一條或一條以上靜脈，用以輸液、輸血或靜脈給藥。如輸液速度不及失液速度時(shí)，就立即加壓輸液，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓以調(diào)整輸液量及速度。

5若術(shù)后腸蠕動(dòng)已恢復(fù)，能口服者，應(yīng)鼓勵(lì)病人盡早口服補(bǔ)液。6遵醫(yī)囑給予止嘔、止瀉藥。7監(jiān)測尿比重，每4小時(shí)1次。

8監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、紅細(xì)胞壓積等的變化。9監(jiān)測體重的改變，若體重減輕2%-4%，表示輕度脫水；若減輕4%-6%，表示中度脫水；若超過6%，表示重度脫水。10應(yīng)用升壓藥的護(hù)理：

（1）剛用升壓藥或更換升壓藥時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)5-10分鐘測量1次。（2）根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物濃度。若病人感到頭痛、頭暈、煩燥不安時(shí)，就立即停藥，報(bào)告醫(yī)師。

（3）用升壓藥必須以低濃度慢速開始，每5分鐘測血壓1次，待血壓平穩(wěn)時(shí)及全身情況改善，改為15-30分鐘測1次。

（4）靜滴升壓藥時(shí)，切忌外滲造成局部組織壞死。

（5）長期輸液病人，每24小時(shí)更換輸液器，并注意保護(hù)血管。

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重點(diǎn)評價(jià)

血壓、脈搏等生命體征是否平穩(wěn)。尿量、尿比重是否在正常范圍內(nèi)。脫水情況是否改善。血清電解質(zhì)水平是否正常。四、心輸出量減少相關(guān)因素血容量減少。心肌缺血。主要表現(xiàn)

血壓降低，脈搏加快而弱。胸悶、眩暈，虛弱。呼吸困難。尿少。皮膚粘膜發(fā)紺。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋诞惓！?/p>

護(hù)理目標(biāo)：病人血液循環(huán)穩(wěn)定，表現(xiàn)為：血壓、脈搏等生命體征平穩(wěn)。呼吸困難改善，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡�常。尿�?30mL/h。皮膚溫暖、干燥。護(hù)理措施

密切觀察心輸出量減少的表現(xiàn)：心率、脈搏、尿量等的改變。安病人于平臥位，以利血液回流。持續(xù)氧氣吸入，一般為4-6L/min。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持有效的循環(huán)。

準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，特別是密切觀察每小時(shí)尿量，使尿量保持在

30-50mL/h為宜。

201*年12月修訂

普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｖ攸c(diǎn)評價(jià)：

1.血壓、脈搏等生命體征是否平穩(wěn)。2.皮膚粘膜的色澤、溫度。3.呼吸困難是否改善。4.動(dòng)脈血?dú)夥治鲋凳欠裾��！?.每小時(shí)尿量是否在正常范圍內(nèi)。6.五、潛在并發(fā)癥--皮膚完整性受損7.相關(guān)因素：

8.微循環(huán)灌注不良，致皮膚缺血、缺氧。9.病人感覺和反應(yīng)遲鈍。10.長期臥床，局部受壓。11.體溫過高或過低。

主要表現(xiàn)：

1.皮膚濕冷、發(fā)紺。

2.受壓部位皮膚水腫、瘀血。3.病人煩躁不安。

4.護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚完好無損。

5.護(hù)理措施：

6.積極糾正休克，改善周圍微循環(huán)灌注，提高皮膚抵抗力。7.護(hù)理操作輕柔、敏捷、熟練，以減輕對病人的刺激。

8.協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)1次，若休克嚴(yán)重，切忌頻繁翻動(dòng)病人，以防

血壓下降。9.保持床單位清潔、干燥、平整。10.提供氣墊、氣圈，減輕局部受壓程度。重點(diǎn)評價(jià)：

受壓部位皮膚顏色、彈性。皮膚護(hù)理效果。

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外科感染病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

外科感染一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染，常分為特異性和非特異性感染。特異性感染包括破傷風(fēng)、氣性壞疽等，非特異性感染包括癤、癰、蜂窩組織炎、膿腫、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎等。非特異性感染又名化膿性感染，其特點(diǎn)是有明顯而突出的局部癥狀，如紅、腫、熱、痛、功能障礙；感染重者還常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多；病程長者還可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、貧血、水腫，甚至發(fā)生感染性休克等。其護(hù)理要點(diǎn)是協(xié)助醫(yī)師治療原發(fā)病灶，控制感染，減輕局部癥狀和不適，提高病人生活自理能力。常見護(hù)理問題包括：（1）病痛；（2）體溫過高；（3）自理缺陷；（4）知識缺乏：預(yù)防感染知識；（5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；（6）有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)；（7）潛在并發(fā)癥--感染性休克。一、疼痛相關(guān)因素

炎癥區(qū)腫脹，壓迫神經(jīng)末梢。疼痛部位所處位，如患肢下垂。

主要表現(xiàn)

護(hù)理措施

與病人親切交談，了解疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀以及病人心理狀態(tài)。

仔細(xì)觀察病人表情及行為，評估其語言性暗示的異常程度。

評估有否加重病人痛苦的周圍環(huán)境因素，如空氣、噪聲、設(shè)備，并設(shè)法改善，如空氣清新、臥具或坐具舒適、環(huán)境清潔、光線柔和。

分散病人注意力，如聽收音機(jī)、聊天、看書報(bào)等，以降低機(jī)體對疼痛的感受性。

主訴疼痛。

痛苦面容，呻吟，煩躁不安。難以入睡。護(hù)理目標(biāo)。

病人能掌握自我調(diào)節(jié)以緩解疼痛方法。病人主訴疼痛減輕或消除。

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適當(dāng)向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如肢體疼痛者，可抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕局部腫脹而緩解疼痛；局部還可采用金黃散、50%硫酸鎂冷濕敷，以促進(jìn)炎癥局限等。協(xié)助病人采取舒適體位。

遵醫(yī)囑合理使用止痛藥，并觀察藥物治療。重點(diǎn)評價(jià)

疼痛是否減輕或消除。

緩解疼痛措施的效果及不良反應(yīng)。病人是否掌握應(yīng)對疼痛的技巧。二、體溫過高相關(guān)因素感染擴(kuò)散主要表現(xiàn)

護(hù)理措施

傾聽病人主訴，評估病人的癥狀、體征及熱型。

密切觀察體溫變化趨勢，每天測量3-6次，必要時(shí)可隨時(shí)測量。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫、濕度，使病人舒適。

體溫超過39℃時(shí)，給予物理降溫，如醇浴、冰敷等，并觀察反應(yīng)，半小時(shí)后復(fù)測體溫。

遵醫(yī)囑合理使用藥物降溫，并注意病人出汗情況，出汗后予以妥善處理以防虛脫、受涼。

能飲水者，鼓勵(lì)病人多飲水，以促進(jìn)毒素排出，也可補(bǔ)充因大量出汗而喪失的水分。必要時(shí)遵醫(yī)囑行靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)的平衡。

臥床休息，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，減少能量的進(jìn)一步消耗。

加強(qiáng)營養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲食，以補(bǔ)充能量的大量消耗。

201*年12月修訂

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病人主訴發(fā)熱、發(fā)冷、寒顫。

病人體溫高、呼吸加快、脈搏增快。病人神志恍惚。護(hù)理目標(biāo)

病人能描述體溫升高的早期表現(xiàn)。

病人能掌握有助降溫的自我處理方法。體溫恢復(fù)正常。

普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

告訴病人體溫升高的早期表現(xiàn)，如呼吸增快，脈搏加速、虛弱等。

重點(diǎn)評價(jià)

降溫措施的效果。

病人是否掌握高熱時(shí)的自我保護(hù)措施。病人是否能隨時(shí)反映體溫升高的自覺癥狀。

三、自理缺陷相關(guān)因素

疼痛虛弱主要表現(xiàn)

病人主訴活動(dòng)時(shí)，疼痛感加重或疲乏、眩暈、氣促。

病人日常料理需別人幫助才能完成，如穿衣褲、入廁、洗漱、進(jìn)食等。

護(hù)理目標(biāo)

病人自理能力完全或部分恢復(fù)。病人能描述預(yù)防自理障礙的方法。

病人自理缺陷期間生活需要能夠得到滿足。

護(hù)理措施

評估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關(guān)護(hù)理措施給

予相應(yīng)處理。

評估病人自理障礙的程度，以制訂協(xié)助病人完成自我料理的計(jì)劃。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時(shí)用屏風(fēng)

遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫助。

將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便

于病人活動(dòng)的用具，如拐杖，從而提高病人活動(dòng)的安全性。

對因不能完全自理而情緒急躁或悲觀的病人，應(yīng)做好其心理護(hù)理，

說明自理障礙的暫時(shí)性。

對移動(dòng)困難的病人，應(yīng)協(xié)助并鼓勵(lì)病人做肢體的功能鍛煉，避免廢

用綜合征的發(fā)生。

重點(diǎn)評價(jià)

病人自理能力是否提高。

病人是否能安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。病人是否達(dá)到最佳的自理水平。四、知識缺乏：預(yù)防感染知識

201*年12月修訂

普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理目標(biāo)

相關(guān)因素

與病人的文化程度有關(guān)。知識來源缺乏。

與病人生活習(xí)慣有關(guān)。主要表現(xiàn)

有引起感染擴(kuò)散的不良行為。向有關(guān)人員詢問。

病人能掌握身體特定引流管預(yù)防感染的自護(hù)措施。病人無引起感染的不良行為。

護(hù)理措施

1通過觀察和交流，評估病人知識缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。2結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教自防知識：

通過癤腫者，不宜擠壓，防止引起化膿性海綿竇栓塞癥而危及生命。不隨意搔抓炎癥部位。

下肢患丹毒的病人可抬高患肢，減輕疼痛。

頸部蜂窩織炎的病人感呼吸困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

3協(xié)助并指導(dǎo)病人自護(hù)引流管及其一般護(hù)理。

妥善固定：臥床時(shí)，引流管應(yīng)留有足夠的長度固定于床緣，如腹腔引流管、導(dǎo)尿管、胸腔引流管等，或固定于床頭，如腦室引流管、三腔二囊管等，以免活動(dòng)時(shí)，牽拉引流管而脫出；離床活動(dòng)時(shí)，可將引流袋提于手中，應(yīng)低于管口平面，以防引流液倒流而引起逆行性感染。當(dāng)必須高于傷口平面時(shí)，則應(yīng)先為夾閉引流管。

保持引流通暢：床上活動(dòng)時(shí)，注意勿壓住、折疊、扭曲引流管，以免引流液淤積體內(nèi)而引起感染或嚴(yán)重影響病情的觀察。

嚴(yán)格無菌操作：勿隨意反復(fù)打開引流袋的放液口或引流袋與引流管的接頭，以減少感染的機(jī)會。換袋時(shí)，應(yīng)先取下引流袋，再用絡(luò)合碘消毒引流管口及其附近，然后再接上清潔的引流袋，其間，注意手勿接觸消毒過的接口處。嚴(yán)防空氣進(jìn)入；換袋時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管，再換袋或瓶，尤其是胸腔引流管更應(yīng)注意，以免產(chǎn)生氣胸。

201*年12月修訂普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

4加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)治療各種瘙癢性皮膚病，以防體表化膿性感染的發(fā)生。5糖尿病、尿毒癥、白血病病人，用大劑量激素療法和抗癌療法等均可削弱人體抗御感染的能力，因此應(yīng)告訴病人做好勞動(dòng)保護(hù)工作，預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生，有創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理。

6有創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)使用預(yù)防性抗生素。重點(diǎn)評價(jià)

病人是否仍有感染的不良行為。病人是否正確處理引流管。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

相關(guān)因素

機(jī)體代謝增高。食欲減退。禁食。

主要表現(xiàn)

護(hù)理措施

評估病人的營養(yǎng)狀況。

評估影響病人營養(yǎng)狀況的因素。評估病人的飲食結(jié)構(gòu)及烹飪方法。

向病人解釋營養(yǎng)不良對疾病治療的不利影響。

計(jì)算病人每天能量需要量，指導(dǎo)病人合理的飲食結(jié)構(gòu)及種類。為病人提供色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。

病人訴頭昏等不適時(shí)，應(yīng)多臥床休息，減少能量消耗，同時(shí)預(yù)防跌倒受傷。

提供促進(jìn)病人食欲的環(huán)境，如空氣新鮮、環(huán)境清潔等。進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)，必要時(shí)需給予靜脈營養(yǎng)液。疼痛者，應(yīng)在進(jìn)食前半小時(shí)止痛。

允許病人少量多餐，并給予足夠的時(shí)間進(jìn)食。

201*年12月修訂

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病人主訴乏力、頭昏。

病人貧血貌，皮下脂肪減少，體重下降。血紅蛋白值低于正常。護(hù)理目標(biāo)

病人能描述飲食結(jié)構(gòu)。病人能合理進(jìn)食。病人營養(yǎng)狀況改善。普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。

重點(diǎn)評價(jià)

病人是否按自身的能量需要量進(jìn)食。

病人的營養(yǎng)是否改善，如體重上升、血紅蛋白值上升等。

六、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)。相關(guān)因素

高熱。禁食。營養(yǎng)不良。主要表現(xiàn)口腔異味口腔潰瘍

病人主訴口腔不適、進(jìn)食時(shí)疼痛。護(hù)理目標(biāo)

病人口腔清潔衛(wèi)生。病人口腔粘膜完好。

病人能描述保護(hù)口腔粘膜的措施。病人主訴口腔舒適。

護(hù)理措施

評估并向病人解釋影響病人口腔粘膜改變的因素。評估病人自潔口腔的意識及方法、能力。評估病人目前口腔粘膜的完好程度。向病人解釋口腔護(hù)理的意義，指導(dǎo)或幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次，或每次進(jìn)食后自潔口腔。

鼓勵(lì)或幫助病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防細(xì)菌繁殖而引起

口腔感染、粘膜糜爛。

重點(diǎn)評價(jià)

病人口腔是否清潔、無異味、粘膜是否完好。病人是否自覺潔口或配合口腔護(hù)理。

七、潛在并發(fā)癥--感染性休克。

參照休克病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。

急腹癥病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

201*年12月修訂

普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱，其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦延誤診斷、搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)�？煞譃檠装Y性、腔器穿孔性或破裂性、臟器梗阻性或絞窄性、臟器扭轉(zhuǎn)性、出血性、損傷性六種類型。由于病理變化不同，其臨床表現(xiàn)也各異。需急癥手術(shù)者應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備，如：備皮、合血、各種生化檢查、禁食，有休克者應(yīng)積極抗休克處理，糾正水、電解質(zhì)紊亂，控制感染，防治并發(fā)癥。診斷未清楚前禁止使用止痛劑。如疑有腸穿孔或腸壞死，則應(yīng)禁止服用瀉藥和灌腸，在維持病人生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)病人和家屬的心理護(hù)理，消除其緊張、恐懼的心理，使之能積極配合治療和護(hù)理。常見護(hù)理問題包括：（1）恐懼；（2）疼痛；（3）體液不足；（4）自理缺陷；

（5）潛在并發(fā)癥出血；（6）潛在并發(fā)癥感染；（7）知識缺乏：急腹癥相關(guān)知識。一、恐懼1、相關(guān)因素

發(fā)病急、病情重，從未患過此類病。疼痛、出血。

診斷未明確，對死亡的恐懼。

環(huán)境刺激，如病室、搶救病人、手術(shù)室。與各種診療性檢查、手術(shù)有關(guān)。2、主要表現(xiàn)

病人自訴恐慌、憂慮、心神不安、哭泣、感到孤立無助，希望親人的陪伴。擔(dān)心生命受到危險(xiǎn)，希望盡快擺脫目前的處境，得到安全、有效、及時(shí)的診治�；顒�(dòng)能力減退，沖動(dòng)性行為和疑問增多。全身顫抖，肌張力增高，易激動(dòng)，注意力分散。3、護(hù)理目標(biāo)能說出恐慌的來源。病人適應(yīng)治療環(huán)境。

主訴恐懼感減輕，舒適感增強(qiáng)。積極配合治療、護(hù)理及各種檢查。

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4、護(hù)理措施

病人入院時(shí)熱情接待并及時(shí)安床位，立即通知醫(yī)師為其診治。提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境，避免各種不良刺激。

對病人的恐懼表示理解和同情，鼓勵(lì)其說出自己心中的感受，并耐心傾聽，給予幫助。

操作輕柔，盡量減少引起病人恐懼的醫(yī)源性因素。

加強(qiáng)心理護(hù)理，詳細(xì)介紹治療、護(hù)理、檢查的目的以及手術(shù)的必要性，使病人對診治充滿信心。

避免在病人面前談?wù)摬∏榈膰?yán)重性。5、重點(diǎn)評價(jià)

病人對本病的認(rèn)識程度和心理承受能力�？謶指惺欠褫^前有所減輕。病人能否主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

病人對手術(shù)治療或保守治療是否理解、配合。二、疼痛1、相關(guān)因素

組織創(chuàng)傷、炎癥。組織缺血、缺氧。體位不適、局部受壓過久。

癌瘤破裂，臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)、梗阻。2、主要表現(xiàn)

主訴疼痛不適。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］

病人煩躁不安、惡心嘔吐、多汗、呻吟、哭泣、表情痛苦等�；顒�(dòng)受限，被動(dòng)體位，保護(hù)性體位。3、護(hù)理目標(biāo)

病人自訴疼痛減輕或能耐受疼痛。病人能運(yùn)用非藥物性減輕疼痛的方法。

病人能識別某些引起或加重疼痛的因素，并能主動(dòng)避免。病人能描述疼痛的部位、性質(zhì)、程度。4、護(hù)理措施

病人主訴疼痛時(shí)應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，如給予舒適的體位、同情安慰病人、讓病人做深呼吸。

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觀察病人疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間及發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀誘發(fā)因素。提供清潔、安靜、舒適、安全的環(huán)境。按醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防和控制感染。

嚴(yán)密觀察病情變化，盡早確診，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)師處理，但在明確診斷前禁用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物。5、重點(diǎn)評價(jià)疼痛的轉(zhuǎn)歸。

疼痛的誘因、加重因素、伴隨癥狀。病人能否運(yùn)用某些基本非藥物性的止痛措施。三、體液不足1、相關(guān)因素

禁食、嘔吐、出汗、胃腸減壓。臟器破裂出血。

腸梗阻致體內(nèi)液體重新分布。液體攝入不足。2、主要表現(xiàn)

精神萎靡、多汗、脈速、心率快。皮膚彈性差、脫水貌。尿量減少、尿色深黃。嘔吐頻繁、嘔血、黑便。

血壓下降，脈壓變小，出冷汗、面色蒼白，甚至休克。

3、護(hù)理目標(biāo)病人維持正常的體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量大于30mL/h.4、護(hù)理措施

按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，必要時(shí)輸血漿或全血。記錄24小時(shí)出入水量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］觀察記錄病人尿色、量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。

有胃腸減壓者應(yīng)及時(shí)抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性質(zhì)。注意觀察病人皮膚、粘膜情況。

根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每0.5-1小時(shí)1次，并進(jìn)行記錄。5、重點(diǎn)評價(jià)

生命體征是否平穩(wěn)。

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有無電解質(zhì)紊亂。出入水量是否平衡。尿量、尿比重是否正常。四、自理缺陷1、相關(guān)因素

體力和耐力降低。疼痛和不適。意識障礙。2、主要表現(xiàn)

病人精神差，活動(dòng)無耐力，生活起居完全或部分不能自理，依賴家屬或醫(yī)護(hù)

人員協(xié)助。病人不能自己獨(dú)自翻身、更換體位。因害怕疼痛而不敢活動(dòng)、更換體位。3、護(hù)理目標(biāo)

病人臥床期間生活需要得到滿足。

病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的并發(fā)癥，如褥瘡、便秘等。病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)。

病人能恢復(fù)到最佳的生活自理水平。4、護(hù)理措施

評估病人自理缺陷的程度。

為病人提供有關(guān)疾病預(yù)后的信息，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度地完成生活自

理。協(xié)助臥床病人完成洗漱、進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生。

預(yù)防病人不活動(dòng)的并發(fā)癥：（1）保持肢體功能位。（2）協(xié)助翻身，防止

局部受壓過久。（3）定期用紅花酒精按摩骨突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生。（4）適當(dāng)使用氣圈、氣墊床等保護(hù)性措施。（5）鼓勵(lì)深呼吸，防止肺部并發(fā)癥。5、重點(diǎn)評價(jià)

臥床期間生活需要是否得到滿足。是否發(fā)生不活動(dòng)的并發(fā)癥。自理能力的恢復(fù)程度。

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五、潛在并發(fā)癥出血1、相關(guān)因素開發(fā)性腹部損傷。腹腔臟器破裂、穿孔。血管損傷。2、主要表現(xiàn)

病人煩躁不安、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐。嘔血、黑便。傷口出血。

面色蒼白、出冷汗、脈速、血壓下降、表情淡漠等休克先兆。3、護(hù)理目標(biāo)

出血減少或停止，生命體征平穩(wěn)。外傷所致出血得到及時(shí)有效的手術(shù)治療。4、護(hù)理措施

嚴(yán)密觀察記錄病人嘔血、便血、傷口出血的色、量，協(xié)助醫(yī)師積極處理。給予輸液、止血、輸血治療，觀察止血藥物的療效。

監(jiān)測病人血壓、脈搏、呼吸，每15-30分鐘1次，注意有無突發(fā)的劇烈腹痛、腹脹明顯加重等異常情況。

盡量減少搬動(dòng)病人，保持適宜體位，防止窒息或加重休克。給予氧氣吸入，觀察病人末梢循環(huán)情況。

囑病人絕對臥床休息，及時(shí)清除血跡，減少或消除不良刺激。同情安慰病人，消除其緊張心理，使其能積極配合治療和護(hù)理。5、重點(diǎn)評價(jià)

止血措施是否安全有效。出血量是否減少或控制。

生命體征是否平穩(wěn)，是否發(fā)生低血容量性休克。六、潛在并發(fā)癥感染1、相關(guān)因素開放性損傷。

各種穿刺、注射、檢查等侵入性操作。各種引流管、手術(shù)切口。

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2、主要表現(xiàn)

穿刺、注射部位紅、腫，甚至有膿性分泌物溢出。發(fā)熱，體溫高于38.5℃。傷口紅、腫，愈合延期�？谇谎�、泌尿系感染的癥狀。3、護(hù)理目標(biāo)

穿刺點(diǎn)、注射部位無紅、腫，無分泌物。傷口按期愈合、拆線。

未發(fā)生口腔炎、泌尿道逆行性感染。

感染得以及時(shí)治療。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］4、護(hù)理措施

接觸病人前后均用消毒水洗手，防止交叉感染。為病人執(zhí)行各項(xiàng)治療、操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。

有引流管者，應(yīng)每天更換引流袋，防止管道扭曲、受壓，保持引流通暢。禁食、發(fā)熱、持續(xù)胃腸減壓者，應(yīng)用生理鹽水或朵貝液口腔護(hù)理，每天3次，防止口腔炎的發(fā)生。

病情許可的情況下，適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，做深呼吸，防止墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成。

留導(dǎo)尿管者應(yīng)用0.1%新潔爾滅消毒尿道口或抹洗外陰，每天3次。

加強(qiáng)皮膚護(hù)理，多汗者及時(shí)擦干汗液、更換衣被，經(jīng)常變換體位，按摩骨突部位，防止褥瘡的發(fā)生。按醫(yī)囑使用抗生素。

監(jiān)測體溫，每天3次，發(fā)熱者應(yīng)增加測量次數(shù)并及時(shí)給予降溫處理。

加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充足夠水分，必要時(shí)輸注白蛋白、同型血漿，增強(qiáng)病人抗病能力，促進(jìn)傷口愈合。5、重點(diǎn)評價(jià)體溫有無異常。

各種穿刺點(diǎn)，注射部位、手術(shù)切口是否紅、腫，有無膿性分泌物流出。是否有口腔炎、泌尿系感染癥狀，如尿頻、尿急、尿痛。七、知識缺乏：急腹癥相關(guān)知識1、相關(guān)因素

發(fā)病急、病情重、從未患過此類疾病。

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對疾病的嚴(yán)重程度估計(jì)不夠，未能及時(shí)就醫(yī)。來院途中，搬運(yùn)運(yùn)送病人體位不當(dāng)，致使病情加重。在未確診前，對疼痛、飲食的處理原則不知道。對診斷性檢查的目的缺乏了解。2、主要表現(xiàn)

病人/家屬焦慮/恐懼，對疾病的病因缺乏了解。

病人缺乏自我保護(hù)能力，對突發(fā)的情況不能正確處理，以致延誤最佳救治時(shí)機(jī)，如開放性腹外傷致腸管外露，由于未保護(hù)好外露的腸管導(dǎo)致腸管壞死、嚴(yán)重污染。病人/家屬拒絕進(jìn)行某些診斷性操作而貽誤診斷、搶救時(shí)機(jī)，如拒絕腹穿。病人濫用腹部熱敷致胃腸潰瘍出血加重，甚至穿孔。

診斷未清楚前使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物以致掩蓋病情，耽誤早期診斷，以致病情加重。胃腸穿孔的病人仍繼續(xù)進(jìn)食、進(jìn)水，導(dǎo)致病情加重。3、護(hù)理目標(biāo)

病人及家屬對疾病的治療、護(hù)理、預(yù)后有一定程度的了解，對診治充滿信心，安全感增強(qiáng)。

能及時(shí)就醫(yī)，知道一些自我防護(hù)措施。主動(dòng)配合各項(xiàng)診斷性檢查，知道檢查的目的。對手術(shù)的恐懼感減輕或消除，樂意接受手術(shù)治療。對保守療法有一定程度的了解。

病人知道腹痛未明確前不能濫用熱敷及使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物。病人知道可疑胃腸穿孔時(shí)，應(yīng)禁食、禁飲、禁止腹部熱敷。4、護(hù)理措施

告知病人/家屬：許多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，如闌尾炎、胰腺炎、腸梗阻等。在診斷未完全清楚前，告知病人/家屬保守療法的重要性。向病人/家屬解釋手術(shù)治療的必要性。

向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。告知病人要隨時(shí)報(bào)告疼痛的性質(zhì)和變化情況。安慰體貼病人，認(rèn)真傾聽其主訴，并及時(shí)給予反饋。

告知病人診斷未清楚前禁止使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑、濫用腹部熱敷的意義。5、重點(diǎn)評價(jià)

病人是否能主動(dòng)配合診斷性檢查、治療、護(hù)理。對腹部疼痛的處理原則的了解程度。

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病人對手術(shù)治療和非手術(shù)治療的意義是否了解并樂意接受。

腸梗阻病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

腸梗阻是指由各種原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸腔的腹部外科常見病。按發(fā)病原因可分為機(jī)械性、動(dòng)力性及血運(yùn)性腸梗阻。其共同表現(xiàn)是腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便。機(jī)械性腸梗阻有腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻則腹脹均勻，腸鳴音減弱或消失。護(hù)理要點(diǎn)是圍繞矯正因腸梗阻引起的全身性生理紊亂和解除梗阻而采取的相應(yīng)措施，即胃腸減壓；矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；防治感染和中毒。保守治療無效時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)解除梗阻。常見護(hù)理問題包括：（1）舒適的改變：腹脹、嘔吐；（2）水、電解質(zhì)及酸堿失衡；（3）清理呼吸道低效；（4）有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)；（5）潛在并發(fā)癥--腸瘺。舒適的改變：腹脹、嘔吐相關(guān)因素

梗阻以上部位腸腔內(nèi)氣體、液體的積存而擴(kuò)張。腸擴(kuò)張引起反射性嘔吐。

主要表現(xiàn)

主訴惡心、嘔吐、腹部不適，睡眠紊亂。腹部膨隆，可見腸型或蠕動(dòng)波，因不適而采取被動(dòng)體位。

早期為反射性嘔吐，此后高位梗阻可發(fā)生頻繁嘔吐，低位梗阻嘔吐遲發(fā)而嘔吐量少。護(hù)理目標(biāo)

病人腹脹、嘔吐癥狀緩解，痛苦減輕。

病人能理解腹脹、嘔吐是由疾病本身所致，能積極配合治療、護(hù)理。護(hù)理措施

給予插胃管，持續(xù)胃腸減壓，觀察引流液的量、色和性質(zhì)，提供診斷依據(jù)。妥善固定胃管，每2小時(shí)抽吸1次，保持引流通暢。

關(guān)心安慰病人，講解胃腸減壓的作用及重要性：即胃腸減壓可吸出腸道內(nèi)氣體和液體，減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，有利于改善局部病變及全身情況。使病人重視胃腸減壓的作用。

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病人嘔吐時(shí)，坐起或頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，清潔口腔，防止發(fā)生窒息或吸入性肺炎；嘔吐后，用冷開水或等滲鹽水漱口，清潔顏面部，觀察記錄嘔吐的性質(zhì)、量、次數(shù)及發(fā)生時(shí)間。

維持口腔清潔衛(wèi)生，口腔護(hù)理每天2次，防止口腔感染。遵醫(yī)囑補(bǔ)液，防止出現(xiàn)體液不足。密切觀察腹脹、嘔吐的變化，注意手術(shù)指征的出現(xiàn)。

重點(diǎn)評價(jià)

胃腸減壓是否正常發(fā)揮效能。

腹脹、嘔吐的癥狀是否有所緩解或減輕。水、電解質(zhì)及酸堿失衡相關(guān)因素禁食。頻繁嘔吐。

梗阻引起胃腸液大量丟失或吸收障礙。主要表現(xiàn)

水、電解質(zhì)平衡紊亂，尿素氮、尿肌酐、電解質(zhì)測定異常，尿量減少。皮膚彈性降低，粘膜干燥，后期有血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等感染性休克表現(xiàn)。護(hù)理目標(biāo)

病人水、電解質(zhì)紊亂糾正，尿比重正常。病人皮膚彈性、粘膜干燥狀況改善。生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施

監(jiān)測生命體征、尿量、尿比重及顏色，判斷血容量有無不足。觀察嘔吐物、胃腸減壓引流液的量及性質(zhì)，記錄24小時(shí)出入水量，為準(zhǔn)確估計(jì)輸液量提供依據(jù)。

觀察記錄皮膚彈性及粘膜改變情況，判斷有無體液不足的存在。按醫(yī)囑及時(shí)送檢標(biāo)本，重視電解質(zhì)、腎功能等檢驗(yàn)結(jié)果，維持電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體量及電解質(zhì)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)充物質(zhì)。重點(diǎn)評價(jià)

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24小時(shí)出入水量是否平衡。皮膚、粘膜是否恢復(fù)正常。血生化檢查結(jié)果是否正常。清理呼吸道低效相關(guān)因素臥床時(shí)間較長。胃管刺激。麻醉插管刺激。主要表現(xiàn)

病人主訴怕傷口疼或裂開不敢咳嗽。痰液量多，粘稠，難以咳出。

氣管內(nèi)有痰鳴音，肺部有干、濕性音，伴呼吸困難。護(hù)理目標(biāo)

病人能有效咳嗽排痰，呼吸道通暢。無呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施

向病人說明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通暢，增加內(nèi)、外環(huán)境的氣體交換，使其能積極配合。

鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽排痰：病人半坐臥位，進(jìn)行深而慢的呼吸，屏氣3-5秒，然后慢慢呼氣且盡量呼吸，第2次吸氣時(shí)，屏住呼吸用力從胸部咳出，進(jìn)行短促有力的咳嗽。

痰液粘稠者，給予霧化吸入及拍背，霧化吸入每天2次，每次20分鐘，保持室內(nèi)正常的溫、濕度。

適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，減少傷口疼痛對咳嗽排痰的影響，并囑病人咳嗽時(shí)，用手輕壓傷口，可減輕因腹壓增加對傷口牽拉所致的傷口疼痛。重點(diǎn)評價(jià)

病人是否掌握有效咳嗽排痰的技巧。

病人呼吸道是否通暢，有無肺部并發(fā)癥的發(fā)生。有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

相關(guān)因素較長時(shí)間的禁食。頻繁嘔吐。留胃管的刺激。主要表現(xiàn)

病人自訴口腔、咽喉部干燥、疼痛不適。

口腔粘膜及嘴唇干裂、出血或潰瘍、糜爛，有口腔異味。護(hù)理目標(biāo)

病人口腔清潔，呼吸無異味。病人口腔粘膜組織無異常。護(hù)理措施

在禁食和留胃管期間，密切觀察并記錄口腔粘膜的變化情況。向病人講訴口腔感染的危害性：口腔感染導(dǎo)致呼吸道并發(fā)癥的產(chǎn)生，延緩機(jī)體康復(fù)，使其能積極配合口腔護(hù)理的實(shí)施。

堅(jiān)持做好病人的口腔護(hù)理，根據(jù)病情，病人活動(dòng)情況采取有同的護(hù)理措施：病情重、活動(dòng)完全受限者，予以口腔護(hù)理，每日2次，選擇清潔預(yù)防口腔感染的生理鹽水；病情平穩(wěn)、局部活動(dòng)受限者，指導(dǎo)病人進(jìn)行刷牙、漱口、含漱等各種清潔口腔的方法。

口唇干裂者，涂以石蠟油等潤滑劑保護(hù)。

鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，盡早拔除胃管，減少對口腔粘膜的刺激。重點(diǎn)評價(jià)

病人口腔粘膜有無異常改變。

病人能否正確掌握口腔護(hù)理方法及掌握速度。潛在并發(fā)癥--腸瘺相關(guān)因素嚴(yán)重營養(yǎng)不良。腹腔感染。飲食不當(dāng)。

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主要表現(xiàn)

術(shù)后1周左右，病人感腹部脹痛。持續(xù)發(fā)熱，體溫＞38.5℃，白細(xì)胞增高。腹壁切口紅腫，傷口流出糞臭味膿性分泌物。護(hù)理目標(biāo)

病人能敘述術(shù)后的飲食要求及腸瘺的主要表現(xiàn)。

通過醫(yī)療護(hù)理措施的實(shí)施，盡量降低腸瘺發(fā)生的危險(xiǎn)程度。護(hù)理措施

監(jiān)測體溫、血常規(guī)及切口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)，積極處理。腸道功能恢復(fù)前保持有效的胃腸減壓，減輕胃腸道張力，注意觀察和防止術(shù)后并發(fā)癥。

遵醫(yī)囑積極抗感染并觀察其療效。

遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)或輸血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)吻合口及切口的愈合。

飲食：術(shù)后嚴(yán)格禁食禁水；等胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后進(jìn)食少量流質(zhì)；如無不適，逐步增加流質(zhì)量至半流質(zhì)；若行腸切除術(shù)者，推后1-2天進(jìn)食流質(zhì)。

若術(shù)后1周病人感腹脹痛、高熱，腹壁切口紅腫，有糞臭味液體流出，說明已并發(fā)腸瘺，積極按腸瘺病人的處理。重點(diǎn)評價(jià)

病人是否能正確掌握飲食要求。體溫有無異常變化。

切口有無紅、腫、痛等炎癥改變。

先天性膽總管擴(kuò)張癥患兒標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

先天笥膽總管擴(kuò)張癥以往又稱膽總管先天性囊腫，可發(fā)生在肝內(nèi)外膽管的任何部位，但以遠(yuǎn)端多見。幼兒時(shí)期即可出現(xiàn)癥狀，75%病例在10歲前得到診斷，女性多于男性。病因可能是先天性發(fā)育異常、胰膽管合流異常、感染。典型的臨床表現(xiàn)是腹痛，腹部腫塊、黃疸。癥狀多在嬰幼兒期出現(xiàn)，呈間歇發(fā)作。B超檢查是早期診斷本病的重要手段。切除囊腫并重建膽汁引流通道是本病的主要治療方法。術(shù)前應(yīng)特別注意皮膚瘙癢的護(hù)理，切勿抓破皮膚而引起感染。常見護(hù)理問

201*年12月修訂

普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

題包括：①焦慮；②疼痛；③潛在并發(fā)癥--感染；④潛在并發(fā)癥--體液不足；⑤知識缺乏：術(shù)后康復(fù)知識。一、焦慮相關(guān)因素：1環(huán)境改變。

2家屬對本病的治療、預(yù)后缺乏了解。主要表現(xiàn)：

1家屬對于疾病藥物治療、手術(shù)治療的疑問多。2患兒膽小，懼怕醫(yī)護(hù)人員，對于治療護(hù)理不配合。護(hù)理目標(biāo)：

2焦慮感減輕或消失，患兒表現(xiàn)為行為、舉止恢復(fù)正常，對醫(yī)護(hù)人員有親近感。2患兒及家屬能主動(dòng)配合治療、護(hù)理，樂于接受手術(shù)治療，對手術(shù)充滿了信心。護(hù)理措施：

1熱情接待病人，及時(shí)安排床位，介紹病房的環(huán)境，負(fù)責(zé)護(hù)士自我介紹，以減輕或消除患兒/家屬的陌生感。

2向病人/家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)師的姓名、職稱及技術(shù)水平，增強(qiáng)對醫(yī)師的信任感。3向病人/家屬解釋手術(shù)治療的必要性、安全性及術(shù)后效果。

4介紹同病房相同病情的成功病例，消除對手術(shù)的恐懼心理，使他們能主動(dòng)配合治療和接受手術(shù)。

5醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)主動(dòng)找患兒/家屬談心，消除患兒的恐懼心理。

6告訴患兒術(shù)中可用麻醉劑鎮(zhèn)痛，術(shù)后傷口疼痛也可使用止痛藥物并能得以醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)幫助。重點(diǎn)評價(jià)：

1患兒焦慮感是否減輕或消失。

2家屬對病情的了解程度，是否主動(dòng)做好患兒的思想工作，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療、護(hù)理，對預(yù)后是否有信心。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

二、疼痛相關(guān)因素：1囊腫并發(fā)感染。

2囊腫逐漸擴(kuò)大壓迫周圍神經(jīng)和臟器。3手術(shù)切口。4囊腫破裂。主要表現(xiàn)：

1病人主訴右上腹部鈍痛或手術(shù)切口疼痛。2體查右上腹部壓痛或滿腹壓痛、腹肌緊張。護(hù)理目標(biāo)：

1病人自訴疼痛減輕，能夠耐受。

2為醫(yī)師準(zhǔn)確及時(shí)提供診斷依據(jù)，積極完善術(shù)后準(zhǔn)備。護(hù)理措施：

1安慰鼓勵(lì)病人，仔細(xì)聽取患兒的主訴，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度。2診斷未清楚前，禁止使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物。

3禁止腹部熱敷，以免血管擴(kuò)張，囊腫破裂或出血。4囑患兒臥床休息，勿劇烈活動(dòng)，防止囊腫破裂。

4注意觀察患兒腹部體征情況，如劇烈腹痛后腫塊突然變小則應(yīng)疑有腫塊破裂的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬行急診手術(shù)。

6多與患兒交談，撫摸患兒，分散其注意力，使其降低痛閾值，增強(qiáng)其對疼痛的耐受力。

7手術(shù)切口疼痛者可給予止痛藥物或PCA麻醉鎮(zhèn)痛機(jī)持續(xù)鎮(zhèn)痛，并觀察記錄止痛效果。重點(diǎn)評價(jià)：

1患兒疼痛是否緩解。

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

2腹部體征有無變化。3術(shù)前準(zhǔn)備完善與否。三、潛在并發(fā)癥--感染相關(guān)因素：1囊腫并發(fā)感染。

2多種引流管：尿管、腹部引流管、"T"形管。3手術(shù)切口。4侵入性操作。5體溫大于38.5℃。主要表現(xiàn)：

1腹部疼痛較前加重。2體溫大于38.5℃。

3穿刺點(diǎn)、手術(shù)切口紅、腫，有膿性分泌物。

4各種引流管內(nèi)引流液性質(zhì)改變，如引流液混濁，甚至有膿性分泌物。護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生感染，穿刺點(diǎn)、手術(shù)切口無紅腫，傷口Ⅰ期拆線、愈合。護(hù)理措施：

1護(hù)理患兒前后均應(yīng)用消毒水洗手，防止交叉感染。2各種治療、換藥均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。

3有引流管者應(yīng)每天更換引流袋，保持引流通暢，防止管道扭曲、脫落。4注意觀察體溫情況，但應(yīng)鑒別是否為外科熱，如術(shù)后2天內(nèi)體溫38.5℃，且有傷口疼痛，應(yīng)檢查傷口情況，注意是否有切口感染。

5發(fā)熱病人應(yīng)加強(qiáng)全身皮膚的護(hù)理，及時(shí)擦干汗液，更換衣、被。

6禁食，有胃管者，口腔護(hù)理，每天2-3次，指導(dǎo)患兒用生理鹽水或朵貝液漱口，鼓勵(lì)和協(xié)助其刷牙，保持口腔清潔衛(wèi)生。

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7留導(dǎo)尿管者，應(yīng)用0.1%新潔爾滅擦洗尿道口或外陰抹洗，每天2次。8按醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效。重點(diǎn)評價(jià)：

1體溫有無異常變化。

2各種穿刺、注射部位、傷口是否紅腫，是否有分泌物；切口是否Ⅰ期愈合。3是否發(fā)生口腔炎、尿道炎等并發(fā)癥。四、潛在并發(fā)癥--體液不足相關(guān)因素：1嘔吐、高熱。

2膽汁經(jīng)"T"型管引流過多。3補(bǔ)液不足。主要表現(xiàn)：

1皮膚彈性差、粘膜干燥、眼眶凹陷。2重者可有血壓下降、脈數(shù)、甚至發(fā)生休克。3尿少，尿比重增高。

護(hù)理目標(biāo)：患兒維持正常體液平衡。護(hù)理措施：

1詳細(xì)記錄24小時(shí)出入水量，如觀察記錄患兒胃腸減壓、膽汁引流及尿的色、量，為補(bǔ)液提供依據(jù)。

2觀察患兒皮膚彈性及粘膜情況。3按醫(yī)囑補(bǔ)充足量水分、電解質(zhì)。4監(jiān)測血壓、脈搏，根據(jù)血壓調(diào)整補(bǔ)液量。

5注意觀察患兒精神狀態(tài)，評估有無體液不足的癥狀、體征。重點(diǎn)評價(jià)：

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普外二科病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

1皮膚彈性和粘膜是否恢復(fù)正常。2生命體征是否平穩(wěn)。五、知識缺乏：術(shù)后康復(fù)知識相關(guān)因素：

1未接受該病相關(guān)方面的知識教育。2缺乏"T"管引流護(hù)理方面的知識。主要表現(xiàn)：

1缺乏本病術(shù)后的一般護(hù)理知識。

2家屬不知留"T"管的意義，不知怎樣觀察、護(hù)理、何時(shí)能拔管。護(hù)理目標(biāo)：

1家屬能描述本病術(shù)后護(hù)理方面的注意事項(xiàng)。2對"T"管引流的意義有一定了解，知道拔管時(shí)機(jī)。護(hù)理措施：

1告知患兒家屬，患兒術(shù)后全麻未清醒時(shí)應(yīng)去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，可防止嘔吐物誤吸。禁食至肛門排氣時(shí)，才能逐步給予低脂、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物。2告知患兒家屬，有"T"管引流者，應(yīng)注意觀察記錄每天膽汁引流的量、色，拔管前應(yīng)做夾管試驗(yàn)，即夾閉"T"管3天病人無發(fā)熱、腹痛、黃疸，說明膽汁能順利到達(dá)十二指腸內(nèi)，然后經(jīng)"T"管造影證明膽管系統(tǒng)暢通無阻，這時(shí)"T"管方可拔除，否則應(yīng)繼續(xù)帶"T"管。

3術(shù)后患兒有腹痛、黃疸等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。重點(diǎn)評價(jià)：

1家屬是否了解術(shù)后一般護(hù)理。2家屬是否掌握"T"管引流患兒的護(hù)理。

先天性肥厚性幽門狹窄患兒標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

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