第一次自查醫(yī)院感染管理情況總結(內科)

創(chuàng)“三甲”第一次自查醫(yī)院感染管理情況總結

內科臨床科室

醫(yī)院感染管理科根據《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則（三級醫(yī)院）》、我院第一次自查“三甲辦”發(fā)放的臨床科室評審標準，對內科臨床科室的醫(yī)院感染管理工作進行了檢查，現將檢查情況總結如下：符合評審標準的方面：

1、各科均有醫(yī)院感染管理小組成員，包括科主任、護長和院感兼職醫(yī)生和護士，職責較為明確。

2、重點科室有獨立的醫(yī)院感染文件夾，存放科室的醫(yī)院感染管理制度、院感科下發(fā)的季度監(jiān)測分析報告、通知等文件。ICU、血透室的資料較為齊全，ICU的文件夾還存放了醫(yī)院感染會議記錄本。

3、各科均有專人負責每月開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，絕大多數科室按時開展監(jiān)測，監(jiān)測項目基本齊全，保存監(jiān)測資料較為完整。

4、各科均有醫(yī)院感染病例報告登記本，并登記較為完整。

5、沒有發(fā)現科室自行購進一次性物品和重復使用一次性物品的現象，各類廢棄物能根據有關規(guī)定進行分類丟棄。需進一步改進的方面：

1、除新生兒、ICU、血液透析、兒科、傳染科等重點科室外，其他科室沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理文件夾；所有科室均沒有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結；除ICU外，其他科室的文件夾內沒有本科室的醫(yī)院感染管理制度；絕大多數科室的資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂；絕大多數科室缺少分析問題、改進措施，體現持續(xù)質量改進的資料，沒有將院感科發(fā)放至《糾正和預防措施處理單》復印存底。

2、除ICU、新生兒外，其他科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料項目填寫或多或少有不夠完整詳細的問題；少數科室的監(jiān)測資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔；康復科的部分監(jiān)測資料缺失。3、各受檢查科室的病例登記本的登記項目仍未按照“三甲辦”統一規(guī)定的項目進行登記，內一、內三病區(qū)沒有獨立的院感病例報告登記本和傳染病報告登記本，合為一本進行登記。

4、檢查中發(fā)現內三病區(qū)治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時更換。

5、部分科室的庫房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。

補充說明：

本次自查主要檢查各科室的醫(yī)院感染管理方面的資料情況，對于醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理相關知識、操作規(guī)范的考核等有待下一次檢查進行。

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福貢縣人民醫(yī)院

201*年自查醫(yī)院感染管理情況總結

醫(yī)院感染管理委員會根據《云南省醫(yī)院評審標準與評價細則（二級醫(yī)院）》、我院第一次自查“二乙辦”發(fā)放的臨床科室評審標準，對我院臨床科室的醫(yī)院感染管理工作進行了檢查，現將檢查情況總結如下：符合評審標準的方面：

1、各科均有醫(yī)院感染管理小組成員，包括科主任、護長和院感兼職醫(yī)生和護士，職責較為明確。

2、重點科室有獨立的醫(yī)院感染文件夾，存放科室的醫(yī)院感染管理制度、院感科下發(fā)的季度分析報告、通知等文件。手術室的資料較為齊全，手術室的文件夾還存放了醫(yī)院感染會議記錄本。

3、各科均有專人負責每月開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，絕大多數科室未按時開展監(jiān)測。

4、各科均有醫(yī)院感染病例報告登記本，并登記較為完整。5、沒有發(fā)現科室自行購進一次性物品和重復使用一次性物品的現象，各類廢棄物能根據有關規(guī)定進行分類丟棄。需進一步改進的方面：

1、除手術室外科內科等重點科室外，其他科室沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理文件夾；所有科室均沒有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結；除手術室外，其他科室的文件夾內沒有本科室的醫(yī)院感染管理制度；絕大多數科室的資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂；絕大多數科室缺少分析問題、改進措施，體現持續(xù)質量改進的資料。2、除手術室外科外，其他科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料項目填寫或多

福貢縣人民醫(yī)院

或少有不夠完整詳細的問題；少數科室的監(jiān)測資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔；康復科的部分監(jiān)測資料缺失

3、各受檢查科室的病例登記本的登記項目仍未按照“二乙辦”統一規(guī)定的項目進行登記，內科沒有獨立的院感病例報告登記本和傳染病報告登記本，合為一本進行登記。

4、檢查中發(fā)現口腔科治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時更換。

5、部分科室的庫房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。

補充說明：本次自查主要檢查各科室的醫(yī)院感染管理方面的資料情況，對于醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理相關知識、操作規(guī)范的考核等有待下一次檢查進行。

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