仁懷市人民醫(yī)院醫(yī)院評審工作總結(jié)(修訂初稿)

仁懷市人民醫(yī)院醫(yī)院評審工作總結(jié)

內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象，創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院

一、醫(yī)院基本情況

仁懷市人民醫(yī)院是仁懷市唯一集醫(yī)療、急救、康復(fù)、保健、教學(xué)、科研為一體的綜合性醫(yī)院。醫(yī)院總建筑面積近萬平方米，醫(yī)院環(huán)境優(yōu)雅、建筑別致、交通便利，醫(yī)院編制床位400張，開放床位400張。設(shè)有新生兒監(jiān)護(hù)無陪病房與ICU（在創(chuàng)建過程中），手術(shù)室為層流潔凈手術(shù)室。病房設(shè)施齊全，中心供氧、中心吸引、中央傳呼、空調(diào)、電視機(jī)、電話及其相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備均設(shè)其中。醫(yī)院設(shè)臨床醫(yī)技科室17個，現(xiàn)有在職職工477人（借用人員除外），其中衛(wèi)生技術(shù)人員397人，有高級職稱衛(wèi)技人員10余人，中級職稱衛(wèi)技人員57人。擁有彩超、電子胃鏡、全自動血球計數(shù)儀、血?dú)夥治鰞x、超高倍顯微分析儀、CR/DR、CT（在審購中）等性能優(yōu)良的大中型設(shè)備，并能成功開展多項國家要求和診斷及治療的技術(shù)項目。成立有“仁懷市急救中心”，開設(shè)了24小時“120”醫(yī)療急救電話，并向所有病友提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。醫(yī)院先后被有關(guān)部門授予“文明醫(yī)院”、“護(hù)理工作先進(jìn)集體”、“文明單位”，全市“創(chuàng)文創(chuàng)衛(wèi)先進(jìn)集體”、“市優(yōu)秀窗口單位”等榮譽(yù)稱號。二、創(chuàng)建活動開展情況

201*年初以來，我院根據(jù)省衛(wèi)生廳和遵義市衛(wèi)生局、仁懷市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，嚴(yán)格按照《貴州省創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，始終堅持“以評促建、以評促改、以評促管、評建結(jié)合、重在建設(shè)”的20字方針，認(rèn)真開展醫(yī)院評審工作，取得了顯著的成效�，F(xiàn)將創(chuàng)建活動開展情況總結(jié)如下：

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全院動員，著力營造醫(yī)院等級評審活動氛圍首先加強(qiáng)了醫(yī)院評審工作的組織建設(shè)。我院領(lǐng)導(dǎo)班子把這項工作擺上了重要的議事、干事日程，多次召開院長辦公會、院務(wù)會專題研究醫(yī)院評審工作，成立了醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，院領(lǐng)導(dǎo)班子成員任副組長，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)了辦公室。同時實(shí)行院科二級負(fù)責(zé)制，簽訂開展醫(yī)院評審工作責(zé)任狀，科主任、護(hù)士長為第一責(zé)任人，科副主任、總住院醫(yī)師、醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)控組長及相關(guān)人員為第二責(zé)任人，做到標(biāo)準(zhǔn)掌握，分工明確，任務(wù)分解，責(zé)任到人，一級抓一級，一級對一級負(fù)責(zé)，確保各項創(chuàng)建工作任務(wù)的落實(shí)。

其次是開展了醫(yī)院評審工作的宣傳教育。通過院務(wù)會、院周會、職工大會，對我院開展醫(yī)院評審的有關(guān)工作進(jìn)行了動員布置。各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)方案，掌握評審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一行動，強(qiáng)化實(shí)施。醫(yī)院在每周的周會上都做到了工作總結(jié)有創(chuàng)建

的內(nèi)容，工作布置有創(chuàng)建的要求，工作督查有創(chuàng)建的安排，醫(yī)院文化建設(shè)營造創(chuàng)建的氛圍。我院通過院刊、宣傳欄、標(biāo)語等方式多渠道對開展醫(yī)院評審工作進(jìn)行宣傳，通過宣傳，增強(qiáng)了干部職工的創(chuàng)建意識，強(qiáng)化了工作責(zé)任感。（二）對照標(biāo)準(zhǔn)，逐條實(shí)施，全面落實(shí)醫(yī)院等級評審各項工作任務(wù)

一是強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量管理。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防止醫(yī)療事故和安全生產(chǎn)事故的發(fā)生，我院主要采取了以下有力措施：一是嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)行為規(guī)范，二是建立和完善了一系列的醫(yī)療質(zhì)量管理組織和制度。成立了醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理等專業(yè)委員會，建立了首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、三查七對制度、傳染病報告登記制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度、病案管理制度、醫(yī)院感染管理制度、護(hù)理人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度等系列管理制度，做到了醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化。三是加強(qiáng)了衛(wèi)技人員準(zhǔn)入和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理。醫(yī)技人員都具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，對不具備執(zhí)業(yè)資格的人員不得從事相應(yīng)職業(yè)。各科室開展的醫(yī)療新技術(shù)（項目），必須在實(shí)施前組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行充分的討論和科學(xué)論證，將討論意見呈報醫(yī)教科，由醫(yī)教科報分管院長，同意后向衛(wèi)生行政主管部門提出申請，經(jīng)衛(wèi)生行政部門作出綜合評估和行政許可后實(shí)施。四是狠抓病歷質(zhì)量管理。住院醫(yī)生嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》實(shí)施細(xì)則和醫(yī)療文書書寫要求，抓好每份病歷的書寫質(zhì)量，科主任、護(hù)士長對科室的每一份運(yùn)行病歷都要進(jìn)行認(rèn)真審閱，把好了病歷的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)、中間環(huán)節(jié)和終末環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，質(zhì)控科每月進(jìn)行一次病案終末質(zhì)量檢查并適時組織全院醫(yī)療文書書寫質(zhì)量檢查評比，并及時通報檢查評比情況，兌現(xiàn)獎懲。通過層層質(zhì)量把關(guān)，病歷合格率100%。五是加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理，開展了醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測，醫(yī)院感染率控制在3%以下。六是加強(qiáng)了護(hù)理質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理程序，落實(shí)各項護(hù)理措施，護(hù)理工作有計劃、有培訓(xùn)、有制度、有考核，有計劃選送護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加各種學(xué)術(shù)會議，采取走出去、請進(jìn)來、傳、幫、帶的方法，提高了整體護(hù)理水平。七是加強(qiáng)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理，建立健全了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，成立有“仁懷市急救中心、仁懷市產(chǎn)科急救中心”開辟有“綠色通道”等，根據(jù)突發(fā)事件或指令性任務(wù)組建應(yīng)急醫(yī)療救治隊伍，進(jìn)行了適時演練，配備了必需的搶救器材和急救藥品，提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理能力。八是積極實(shí)施“科技興院”戰(zhàn)略。我院在積極推廣科技興院的同時，重視以人才培養(yǎng)為重點(diǎn)，每年投入近15萬元，派出醫(yī)務(wù)人員分赴北京、廣西、杭州、重慶、貴陽、

遵義等地進(jìn)修深造，培養(yǎng)了一批德才兼?zhèn)涞尼t(yī)骨干和學(xué)科帶頭人。九是加強(qiáng)了臨床用血管理。成立有仁懷市中心血庫（原仁懷市血站），成立了輸血科，規(guī)范了血液出入庫記錄，完善了輸血檢測項目，嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，履行審批手續(xù)，成分輸血率達(dá)100%。十是加強(qiáng)了安全生產(chǎn)管理。建立健全了各項管理制度，按規(guī)定配備了消防設(shè)施，毒麻藥品、精神藥品、放射性藥品、易燃易爆物品（如氧氣等）管理有序，措施到位。十一是制定了抗生素分線分級管理規(guī)范，全面實(shí)行抗生素三級管理，規(guī)范了抗生素的臨床使用原則，切實(shí)防止抗生素濫用，真正做到合理用藥、合理治療。十二是加強(qiáng)急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊全、完好，并且實(shí)行臨床外科系列高年資醫(yī)師到急診科輪流坐診。急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。由于上述措施的落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員做到了在接診病人時有醫(yī)療安全的動機(jī)，檢查病情時有醫(yī)療安全的認(rèn)識，分析病情時有醫(yī)療安全的思維，診斷病情時有醫(yī)療安全的手段，治療疾病時有醫(yī)療安全的措施，書寫病歷時有醫(yī)療安全的保障，從而盡量避免醫(yī)療事故及安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。（三）、提升醫(yī)療服務(wù)水平。為營造一個良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，我院切實(shí)加強(qiáng)了醫(yī)院軟硬環(huán)境建設(shè)，經(jīng)常開展“以病人為中心”的服務(wù)理念教育，實(shí)行全院微機(jī)聯(lián)網(wǎng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了門診、掛號、劃價、收費(fèi)、發(fā)藥的有序服務(wù)，有效地縮短了群眾就診排隊等候時間；設(shè)立了優(yōu)質(zhì)病房，在門診部、住院部大廳等處都設(shè)立了導(dǎo)診臺，各科室均設(shè)立了便民站，制定了切合科室實(shí)際、具有科室特色的便民服務(wù)措施。為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，在全院開展了服務(wù)和規(guī)范文明用語活動；開展了“星級醫(yī)護(hù)人員”評比活動。醫(yī)務(wù)人員做到了語言文明、態(tài)度和藹、著裝整潔、服務(wù)規(guī)范。為尊重病人對疾病的知情權(quán)、對治療方案的參與權(quán)，一些特診特治特檢、創(chuàng)傷性診療和醫(yī)保、新農(nóng)合病人高額自費(fèi)項目等診療服務(wù)內(nèi)容都落實(shí)了病人書面知情同意書，知情同意率達(dá)100%。醫(yī)院各科室內(nèi)標(biāo)識牌指示明確、醒目、整齊并做到了亮化，方便了患者就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各項收費(fèi)符合規(guī)定，價格合理。實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用一日清單制，建立了醫(yī)療服務(wù)信息公示制度，在門診候診大廳公開了醫(yī)務(wù)人員身份、常用藥品價格、主要服務(wù)項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、專家門診日程安排等，由于醫(yī)院的硬環(huán)境優(yōu)化、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提高、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的改善，使病人滿意度達(dá)90%以上。（四）、營造優(yōu)美的醫(yī)院環(huán)境。我院切實(shí)加強(qiáng)了醫(yī)院的環(huán)境整治工作，對綠化、凈化、美化、硬化、亮化等工作常抓不懈，在布局上堅持因勢利導(dǎo)，以

綠化為主，做到點(diǎn)、線、面結(jié)合，喬灌、花木結(jié)合，堅持栽大樹、搞大綠，綠化大環(huán)境，美化小環(huán)境，形成一處一景。在效果上做到三季有花、四季常綠、樹蔭連片。在凈化方面，加強(qiáng)了隊伍建設(shè)，聘用了保潔公司清潔工專職負(fù)責(zé)院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理；建立健全了院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理規(guī)章制度，強(qiáng)化了環(huán)保設(shè)施建設(shè)，醫(yī)院環(huán)境整潔美觀，窗明幾凈；在美化硬化方面有規(guī)劃，科室指示圖懸掛統(tǒng)一規(guī)劃，辦公室清潔明亮，物品擺放整齊，醫(yī)院各科、診室、病房通風(fēng)良好，空氣清新，營造了一個優(yōu)美的醫(yī)療環(huán)境，給患者賓至如歸的感覺。三、存在的問題和不足：

我院自開展醫(yī)院等級評審工作以來，服務(wù)質(zhì)量顯著提高，病人投訴明顯減少，安全意識明顯加強(qiáng)，醫(yī)療安全得到了進(jìn)一步保障，兩個效益明顯增長，病人滿意度達(dá)90％以上，真正體現(xiàn)了“以人為本”、“以病人為中心”、“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”的服務(wù)理念。但也存在一些問題和不足：

1、受業(yè)務(wù)用房的限制，我院還有一些科室未能設(shè)置如中醫(yī)康復(fù)科等。

2、重點(diǎn)專科建設(shè)有待加強(qiáng)，醫(yī)療醫(yī)技水平和服務(wù)還須不斷提高，以滿足廣大人民群眾就醫(yī)需求。

3、人才隊伍梯隊結(jié)構(gòu)還不很合理，高學(xué)歷、高層次、高技能人才緊缺。4、醫(yī)院的部分規(guī)章制度執(zhí)行不到位或還沒有真正得到有效落實(shí)。

我院在創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的過程中做了大量的工作，也取得了一定的成績。但由于受到歷史條件、地域環(huán)境、醫(yī)院主觀因素等的限制，創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院與上級和人民群眾的要求還有很大差距，在今后的工作中，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善措施，提升服務(wù)，把公立醫(yī)院改革與醫(yī)院評審有機(jī)結(jié)合，以對黨、對人民、對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高度負(fù)責(zé)的政治責(zé)任感和歷史使命感，以只爭朝夕的工作態(tài)度，以奮發(fā)有為的精神狀態(tài)，以求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，不斷推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面，把我院建設(shè)成為名符其實(shí)的二級甲等綜合醫(yī)院。

仁懷市人民醫(yī)院

201*年9月13日

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鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院

工作總結(jié)

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其它執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價。評審的重點(diǎn)是質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用、績效；核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，包括周期性評審、復(fù)查評價和專項檢查。保障醫(yī)院對患者提供醫(yī)療服務(wù)安全、有效，并得以持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院規(guī)范、科學(xué)發(fā)展。我院自創(chuàng)建二乙醫(yī)院以來，經(jīng)過多年發(fā)展現(xiàn)已經(jīng)具備申報評審二甲醫(yī)院基本條件，經(jīng)醫(yī)院黨支部院長辦公會研究決定，從即日起正式啟動醫(yī)院申評二甲工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格按照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，確定“強(qiáng)管理、謀發(fā)展、創(chuàng)特色、上等級”的創(chuàng)建工作目標(biāo)，完善各項制度建設(shè)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動。堅持以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)綜合實(shí)力為辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“科技興院，人才強(qiáng)院”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)�，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)

標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭201*年上半年通過省州醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、申評工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立創(chuàng)建二甲領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)申評二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好申評過程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。

3、創(chuàng)二甲辦公室在醫(yī)院申評二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)申評二甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院申評實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核申評工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評所需的各種相關(guān)資料。

4、申評二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)宣傳發(fā)動督查組、行政管理組、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量組、感控防保信息藥械組、總務(wù)后勤安保組、醫(yī)療服務(wù)組等六個工作組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)院管理年評價指南（201*）》、《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》、《貴州省醫(yī)院評審管理辦法（試行）》、省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及專項

檢查標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則等，按照醫(yī)院申評二甲醫(yī)院實(shí)施方案，認(rèn)真做好申評實(shí)施、自查整改、評審復(fù)查評價等工作。

5、各職能部門、各科室要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院申評二甲醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布、落實(shí)。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院申評二甲工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立申評二甲醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。

7、全院黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在申評工作中起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)建二甲醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的申評二甲醫(yī)院濃厚氛圍。

9、申評二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)二甲辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動員階段（201*年4月）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講申評二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要意義，布實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2、組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《貴州省醫(yī)院管理評價指南（試行）實(shí)施細(xì)則》、《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院

對口支援工作績效考核指標(biāo)（試行）》、《貴州省二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（初稿）》等標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實(shí)際，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，切實(shí)做好本職工作。同時要時時組織對標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則進(jìn)行深入學(xué)習(xí)。

3、各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合科室管理職能及醫(yī)院管理年評價指南和省、州、縣衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的申評工作。

4、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。

5、組織相關(guān)人員到相鄰友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

6、各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定申評工作計劃、月工作安排與落實(shí)措施，召開會議，作好宣傳發(fā)動，組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性，增強(qiáng)申評信心。

（二）組織實(shí)施階段（201*年3月至201*年7月）1、職能部門要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實(shí)好以下工作：

（1）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本”、“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級考評，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照標(biāo)準(zhǔn)要求完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項工作需要。認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科教、管理、績效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和特色�？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊”三位一體的管理模式，

協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、整體意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門要對照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計劃方案與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。

（1）各科室的申評工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施申評工作計劃方案，對照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施�？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成，各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值，嚴(yán)禁單項否決項目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建

議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理可上報創(chuàng)二甲辦統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各科室、各部門要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門為臨床提供及時優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開展質(zhì)控活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

（4）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員三基考核要人人達(dá)標(biāo)。

（5）各職能部門除做好本部門的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)督導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為201*201*年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。

4、醫(yī)院要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，定期組織全面檢查。（三）自查自糾階段（201*年10月-201*年6月）1、各職能部門、各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。

2、醫(yī)院將統(tǒng)一組織模擬省州醫(yī)院評審委員會評審方式，分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。對考評結(jié)果實(shí)行評比獎罰。

4、創(chuàng)二甲辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，上報醫(yī)院申評二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省州評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，此項工作應(yīng)于201*年10月1日前完成。

（四）迎評階段（201*年6月201*年10月）1、根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料按程序報省州醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省州評審委員會領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、重點(diǎn)要求

1、綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將申評二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發(fā)生。各職能科室要根據(jù)申評工作計劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時進(jìn)行布、落實(shí)、指導(dǎo)，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一報醫(yī)院考核辦公室和創(chuàng)二甲辦公室，月工作總結(jié)中要反映出創(chuàng)建工作的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況。全院工作人員在申評工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院《績效考核方案》進(jìn)行嚴(yán)格考核。全院中層干部在申評工作中的表現(xiàn)，嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。申評工作結(jié)束后，醫(yī)院將對申評工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、申評工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在申評工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場,保證政令暢通和工作落實(shí)，中共黨員、共青團(tuán)員在申評工作中要起模范帶頭作用。申評二甲醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞申評二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識,統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動做細(xì)、做實(shí)、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

201*年4月根據(jù)省州文件精神，我院成立了創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行院長負(fù)總責(zé)，分管院長主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。同時，召開了全院創(chuàng)二甲動員大會，提高全院職工的思想意識，統(tǒng)一思想，增強(qiáng)凝聚力。參照貴州省衛(wèi)生廳《貴州省二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》和《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標(biāo)》進(jìn)行逐條分解，并落實(shí)到相關(guān)職能科室及臨床各科室，職能科室根據(jù)自己職責(zé)范圍定期進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時作出整改。經(jīng)過全院職工的不懈努力，于201*年7月醫(yī)院二甲辦經(jīng)過自查，我院已達(dá)到二級甲等醫(yī)院分?jǐn)?shù)基本標(biāo)準(zhǔn)，并向州衛(wèi)生局提請對我院進(jìn)行評審申請。

二0一0年十一月三日

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