201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)1

xx人民醫(yī)院

二○一三年醫(yī)務(wù)科教工作總結(jié)

201*年在院領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)下，以“三好一滿意”為工作重點，堅持以依法行醫(yī)，把貫徹落實各項醫(yī)療核心制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與專項活動有機結(jié)合起來，深入開展“醫(yī)院管理年”和“質(zhì)

量萬里行”活動實踐；全面改善醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，

提升醫(yī)療服務(wù)能力，加強醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等醫(yī)療服務(wù)要素的考核和督導(dǎo)；圓滿完成了年初制定的工作任務(wù)指標(biāo)。主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況：今年全院共收治住院12702人次，較去年增加1665人次，增長率15.09%，治愈好轉(zhuǎn)率98.67%；病歷合格率100%，甲級病歷率93%。手術(shù)病人1450臺次（含五官科手術(shù)），術(shù)前術(shù)后診斷符合率98.4%；病理診斷962人次，病理診斷與臨床診斷符合率100%；搶救病人472人，搶救成功率92.3%。接待處理醫(yī)療投訴15人次，比去年減少1人次，下降6%；醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%，無醫(yī)療事故發(fā)生�，F(xiàn)將全年工作總結(jié)如下：

一、加強醫(yī)療質(zhì)量

（一）強化核心制度的落實，每周定期或不定期深入科室檢查各項制度的落實情況。內(nèi)容包括：交接班制度；三級醫(yī)師查房查房制度，危急值報告制度，輸血制度，重點了督促各科科主任教學(xué)查房和住院總醫(yī)師的規(guī)范性查房；督促落實病歷書寫制度和疑難、危重、術(shù)前討論制度，引導(dǎo)開展互動、反復(fù)、持續(xù)的醫(yī)患

溝通模式，努力構(gòu)建互相的醫(yī)患關(guān)系。

（二）加強病案質(zhì)量管理

定期或不定期到臨床科室抽查病歷質(zhì)量，特別是通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)病歷監(jiān)查，嚴格按照《病歷書寫規(guī)范201*版》對病歷中三級查房、病例討論、醫(yī)囑病情等方面進行實時監(jiān)控，對存在的問題督促科室整改，并通過月報全院通報。注重提高終末病歷質(zhì)量，每季度對抽查的終末病例進行點評，病案室對上交病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)不合格病歷及時整改。

（三）加強重點科室、重點病人的監(jiān)管

繼續(xù)加強五類病人的管理。對麻醉科及手術(shù)科室的監(jiān)控，根據(jù)新的麻醉科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內(nèi)容包括：術(shù)前麻醉訪視的執(zhí)行情況；術(shù)前討論；術(shù)前評估情況；手術(shù)安全核查情況；嚴格執(zhí)行麻醉藥品管理制度。

（四）繼續(xù)深入開展“三好一滿意”活動，持續(xù)督促各科在診療過程中執(zhí)行。

（五）全院實行了門診醫(yī)生工作站。使我院病案質(zhì)量及門診處方質(zhì)量有了較大的提高。

（六）對科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、人才隊伍建設(shè)、會議記錄進行科主任考核。

二、狠抓醫(yī)療安全管理

（一）抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)手術(shù)準(zhǔn)入制度，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療

安全教育，開展安全教育。

（二）從控制醫(yī)療缺陷入手，強化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴重并發(fā)癥、糾紛病人等的隨時報告、及時處理。

（三）定期召開醫(yī)療質(zhì)量安全評價分析會，通報醫(yī)療安全事件及醫(yī)療糾紛的處理情況，總結(jié)經(jīng)驗，消除安全隱患。今年已組織全院安全評價分析會4次，臨床各科針對本科情況，每月開展安全評價分析會，保證了醫(yī)療安全。

（四）落實醫(yī)護患溝通制度，醫(yī)患溝通率達100%。（五）處理了15起有效投訴，其中醫(yī)療糾紛6起。（六）加強新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入管理，經(jīng)醫(yī)院審核衛(wèi)生局審批后開展共開展新技術(shù)、新項目4項。

（七）定期召開科主任聯(lián)席會和病區(qū)住院總工作會，針對階段性出現(xiàn)的問題進行討論、協(xié)調(diào)，不斷改進診療流程，消除醫(yī)療安全隱患。

（八）每月對全院醫(yī)療質(zhì)量進行督查，并按職工綜合考核細則嚴格考核，進行全院通報，使醫(yī)療質(zhì)量有所提高。

（九）加強血液管理工作，保證臨床用血安全

全年共輸紅細胞懸液516U，血槳39100ml，成分輸血達到100%，無輸血反應(yīng)發(fā)生，無輸血傳染病感染發(fā)生。

三、加強人員培訓(xùn)及繼續(xù)教育

一是為加快人才梯隊建設(shè)，按我院外出進修培訓(xùn)計劃，及時派出人員進修，全年共派出18人上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。目前有5名醫(yī)護人員上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科組織對返院人員進行了考核。二是選送醫(yī)療骨干參加區(qū)內(nèi)外各類短期培訓(xùn)班學(xué)習(xí)共計86

人次，使我院醫(yī)務(wù)人員了解了相關(guān)專業(yè)的前沿知識。三是按期舉行院內(nèi)學(xué)術(shù)講座12次36學(xué)時，督促科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高“三基”學(xué)習(xí)質(zhì)量。學(xué)分達標(biāo)率100%，專業(yè)覆蓋率100%。

四、目前成在的主要問題

（一）各病區(qū)病案質(zhì)量還存在一些問題。危重病人病情變化在病程記錄中無記載，醫(yī)囑更改未說明原因及理由，存在較大安全隱患。醫(yī)務(wù)科在下階段將加強督查，并按職工綜合考核細則嚴格考核，同時請臨床各科按照病歷書寫要求，認真進行督導(dǎo)，使我院病歷質(zhì)量得到明顯提高。

（二）一些核心制度落實流于形式，如各種討論制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，上級醫(yī)師查房制度；造成此種現(xiàn)象的原因有，一是主任重視不夠，組織不嚴謹，準(zhǔn)備不充分，未達到討論的目的，二是各科年輕醫(yī)生較多，理論知識和臨床經(jīng)驗欠缺，致使討論發(fā)言不深刻，這些都需要各位主任加強引導(dǎo)和培養(yǎng)。

（三）個別醫(yī)生有復(fù)制病歷、病例中有錯別字現(xiàn)象，造成此種現(xiàn)象的原因有，醫(yī)生在書寫完病歷時未及時檢查，對病歷書寫制度理解不深刻，醫(yī)務(wù)科將在來年工作中重點檢查。

（四）科內(nèi)質(zhì)控活動的力度還應(yīng)加強，各科質(zhì)控小組要有計劃的在醫(yī)療、護理、院感等方面定期或不定期開展活動，如每周定期進行主任、護士長查房，不定期進行核心制度的抽查督導(dǎo)，按時進行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價分析，引導(dǎo)科內(nèi)人員人人參與質(zhì)量管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，以此提高科室質(zhì)量管理能力。

醫(yī)務(wù)科

201*年11月27日

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201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)及201*年重點工作計劃

201*年醫(yī)務(wù)科在院委會的正確領(lǐng)導(dǎo)下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績效、發(fā)展”,十二字方針醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

一、主要工作完成情況：（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、建立健全各種規(guī)章制度，增強法律意識，嚴格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。今年，為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理，強化醫(yī)療的十四項核心制度執(zhí)行，不斷完善并持續(xù)改進各項醫(yī)療核心制度的落實，將核心制度考核考做為201*年上半年績效考核的重點內(nèi)容，上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提高醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、各科成立危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、實施三級管理制度，做到層層把關(guān)，明確各組織的職責(zé)，制訂各種管理與持續(xù)改進措施，完善各種應(yīng)急預(yù)案，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供組織保障。

3、加強病歷及醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)控，每周下科室對醫(yī)療質(zhì)量的檢查與監(jiān)導(dǎo)，對存在安全隱患及時提出整改，對運行病歷中存在的問題，書面反饋給質(zhì)控員，對終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對存在嚴重問題每月院級質(zhì)控會上進行通報指導(dǎo)，對存在的各種問題均以扣科室績效考核獎勵點的方式進行處罰。檢查中發(fā)現(xiàn)的

問題及時制定相關(guān)制度，根據(jù)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求，時限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動控制，超時未能完成記錄者系統(tǒng)將自動鎖定。每一項時限記錄未能按時完成者扣除科室0.1績效考核點病歷書寫方面，甲級達到病歷率95%，乙級病歷率9.3%。無丙級病歷�？傮w上通過邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質(zhì)量有了進一步提高。

4.每月三次對重點科室、高�？剖壹訌姳O(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及安全隱患，并提出整改意見，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

5.十月份對抽查100份輸血病歷，進行檢查評估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血，對存在問題及時以書面的形式反饋給科主任，提出整改意見。

6.為保證醫(yī)療安全，使病人得到有效救治，實施院內(nèi)多學(xué)科會診制度，加強院內(nèi)會診及科室之間的會診和疑難病例討論制度。各科室會診專家能踴躍發(fā)言，有不同意見時均及時提出，大家討論后進一步統(tǒng)一意見，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計劃提出了切實可行的辦法。

7.今年醫(yī)院院內(nèi)大會診11次，院外遠程會診1人次.。通過加強會診制度實施，進一步提高臨床療效和治愈率。

（二）積極開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療質(zhì)量安全管理完成的工作，一季度進行傳染病應(yīng)急演練、并將演練練過程中存在問題提出整改意見下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。

2、為進一步提高病人的搶救成功率，就其急診急救醫(yī)院開展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會，對發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時進行整改，并給予相關(guān)科室配備氣管插管和氣管切開包，應(yīng)急備用。為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了組織保障。

3.提高應(yīng)對各種突發(fā)事件的應(yīng)急救治的能力，加強我院醫(yī)務(wù)人員急診急救意識。我院二季度開展了急診急救應(yīng)急演練，檢驗醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應(yīng)急反應(yīng)速度。并現(xiàn)場模擬了呼吸心跳停止進行心肺復(fù)蘇的急診急救訓(xùn)練及呼吸機和除顫儀理論與實踐相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。整個演練過程緊張有序，從救護車出車和病人安全轉(zhuǎn)運、院內(nèi)救助搶救及化驗、邀請上級醫(yī)師會診及時到位。所有環(huán)節(jié)醫(yī)護人員都到位迅速、配合默契，搶救過程合理，節(jié)奏緊湊，各項操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，體現(xiàn)了急診人員訓(xùn)練有素的業(yè)務(wù)素質(zhì)。四季度月份協(xié)助保衛(wèi)科做好院內(nèi)救火的應(yīng)急演練。

（三）督查全院的臨床，門診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質(zhì)量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施并加以落實。檢查門診處方及門診病歷及申請單、報告單書寫情況，10月份進行危急值大督查發(fā)現(xiàn)有未登記的填寫不全的、漏填的。重點對檢驗科、影像科、心電圖、等部門對危急值的知曉情況，及報告追蹤流程。

將存在問題及時下發(fā)各科室及輔佐科室及時整改。制定實施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全性提高。

（四)全程監(jiān)管，每月定期由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科對全院科室進行查房，依據(jù)醫(yī)院重點醫(yī)療質(zhì)量考核細則績效考核方案，三級醫(yī)師查房制度，每周不定期的明察暗訪的形式進行檢查與督查科里的醫(yī)療質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題及提出整改措施，并且針對問題隨時制定醫(yī)療質(zhì)量管理與處罰措施，并進行相應(yīng)的處罰。全年對運行病歷專項整治中存在的嚴重問題累計直接罰款200元2人。（五）使用抗菌藥物的管理

1.加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。并完善抗菌藥物分級授權(quán)。

2.加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

（1）規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（2）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；

（3）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

根據(jù)文件要求，預(yù)防多重耐藥菌感染，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，對治療性應(yīng)用抗生素必須無條件進行細菌培養(yǎng)。如違反以下規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的，發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進行統(tǒng)計臨床科室本月應(yīng)用抗菌藥的人數(shù)是133人，做細菌培養(yǎng)的人數(shù)43人，送檢率32%。11月份應(yīng)用抗菌人數(shù)統(tǒng)計117人，做細菌耐藥培養(yǎng)的人數(shù)30人，送檢率26%。

（六）積極配合科室加強醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療差錯的發(fā)生。

加強醫(yī)療質(zhì)量的全面督查發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，提出整改意見，加強醫(yī)患溝通，及時處理醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強教育培訓(xùn)，法律法規(guī)學(xué)習(xí)，防范醫(yī)療糾紛，切實處理投訴，維護正常醫(yī)療秩序，同時及時總結(jié)案例，分析投訴的原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，同時與被投訴醫(yī)生交換意見，幫助分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓(xùn)積極補救，制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。一年來接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無醫(yī)療事故的發(fā)生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調(diào)查、有分析、有結(jié)果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術(shù)室1例、腎病科1例、共計賠償金額24萬4千元，比去年下降49%。

（七）規(guī)范臨床路徑

實施臨床路徑一個病種以上，重點督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用，每年對路徑實施情況進行統(tǒng)計分析不斷完善改進實施方案，實施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術(shù)科、

其他科室臨床路徑有待于進一步完善（八）醫(yī)療技術(shù)管理

根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，實施手術(shù)分級管理制度及授權(quán)、新技術(shù)新項目的準(zhǔn)入及審批，實施手術(shù)、麻醉介入、腔鏡診療高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)管理制度，完善手術(shù)風(fēng)險評估制度、手術(shù)部位識別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術(shù)更安全、有效。

（九）開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。

今年醫(yī)務(wù)科組織有經(jīng)驗的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對常見病，多發(fā)病診療手段及最佳的治療方案以及急診急救知識進行經(jīng)驗交流并做成課件形式進行講課，每月一個病種要求每人掌握，從而提高臨床醫(yī)師的診療水平。急診急救進行培訓(xùn)和講座12次在急診科現(xiàn)場理論與實踐進行呼吸機及除顫儀操作應(yīng)用講課2次，核心制度培訓(xùn)考試6次，醫(yī)院各級各類應(yīng)急預(yù)案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)1次，抗菌素合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核1次�！恫�歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)一次。201*年對新上崗醫(yī)師進行了核心制度、體格檢查、心肺復(fù)蘇、X線片及心電讀片診斷實踐考核。經(jīng)考核合格后上崗。（十）、重點�？频慕ㄔO(shè)工作

1、根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點�？疲▽２。╉椖恐攸c病種的“梳理診療方案”體裁對七個重點�？�201*年度診療方案進行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。、依據(jù)本院制訂的重點專科建設(shè)評估細則及各項獎懲政策，依據(jù)各重點專科建設(shè)工作實際，醫(yī)院拿出五萬余元

對七個重點�？七M行了專項獎勵。

2每月對重點�？乒ぷ鬟M行檢查督導(dǎo)，隨時協(xié)調(diào)解決各種影響重點�？平ㄔO(shè)的問題。加強�？迫瞬奶蓐牻ㄔO(shè)，確定并培養(yǎng)重點專學(xué)科帶頭人，重點專科學(xué)術(shù)繼承人，今年選派學(xué)科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥大學(xué)參觀學(xué)習(xí)，加強專科人員及后備人員培養(yǎng)。今年腦病科確立國家級重點專科，赤峰市三個重點�？品謩e是腦病科、蒙醫(yī)內(nèi)分泌科、針灸科。加強院內(nèi)八個重點�？平ㄔO(shè)。

3、為打造大學(xué)科聯(lián)合制，合心競爭力，必須打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯(lián)合、針灸科與骨科聯(lián)合，優(yōu)勢互補，根據(jù)病人病情什么時候針灸、什么時候手術(shù)、什么時候康復(fù)訓(xùn)練，制定管理制度和聯(lián)合方案，加強溝通，辯證治療，實施一體化服務(wù)，醫(yī)生圍繞病人轉(zhuǎn)，開展試點，經(jīng)過幾個月實施情況試點取得成效。（十一）等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作

1、依據(jù)評審細則要求將各項指標(biāo)落實到科室、核心指標(biāo)等重點內(nèi)容細劃到責(zé)任人。

2、根據(jù)評審細則及專家手冊的檢查要求，醫(yī)務(wù)科逐條進行整理分析、又進一步完善醫(yī)院及科室的相關(guān)制度和流程，從而進一步規(guī)范診療行為。使管理的各項制度進一步完善細化。（十二）全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進單位建設(shè)工作

1、成立了全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進單位建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2、按評估細則進行了全面準(zhǔn)備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長來我院對先進地區(qū)建設(shè)進行督導(dǎo)檢查，對存在問題提出整改意見，使其

進一步完善。

（十三）對口支援工作：今年對口支援衛(wèi)生院查干哈達蘇木，7月份由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進行技術(shù)指導(dǎo)和義診工作。（十四）管理年活動：

1、完善等級醫(yī)院評審細則內(nèi)容，制定醫(yī)院管理年實施方案，成立管理年領(lǐng)導(dǎo)小組，健全工作制度，認真學(xué)習(xí)法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進和諧的醫(yī)患關(guān)系。發(fā)生醫(yī)療糾紛及時處理，并組織院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定委員會進行討論、分析、總結(jié)經(jīng)驗。

2、加強基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，和終末質(zhì)量管理，強化法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，三基三嚴訓(xùn)練，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點科室、重要崗位的管理，通過檢查，分析、評價、反饋等措施，進行持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

3.兩非專項整治情況，201*年進一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、B超室簽署責(zé)任狀，制定兩非專項整治制度的實施方案，根據(jù)文件精神，完成201*年兩非專項治理自查工作總結(jié)。10月份旗計生局來我院檢查，檢查結(jié)果滿意，對存在問題提出整改意見。（十五）、及時完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時分配的任務(wù)，盡量多聽取各科專業(yè)技術(shù)部門意見和建議。

二、醫(yī)療質(zhì)量存在問題

（一）科主任對科內(nèi)基礎(chǔ)質(zhì)量，關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量需要加大監(jiān)管力度。

（二）三級醫(yī)師查房制度有待于進一提高，對指導(dǎo)下級醫(yī)師存在一定缺陷。

（三）臨床醫(yī)師基本知識、基本技能、對常見病多發(fā)病掌握有待于提高，加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，政治學(xué)習(xí)，強化思想和技能方面的知識。

（四）臨床路徑實施欠缺，部分科室沒有實施。

（五）輔佐科室對危急值報告制度不認真，部分有遺漏。臨床科室對危急值登記處理記錄不全。

（六）輸血管理中對輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

（七）輔佐科室對醫(yī)生開具的檢查申請單填寫不全的監(jiān)督力度不夠、加強處方及麻醉處方管理。

（八）優(yōu)勢病種及重點�？撇》N，診療方案在臨床應(yīng)用方面欠缺，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容，評估優(yōu)化就是框架缺少內(nèi)涵建設(shè)。醫(yī)師對診療方案內(nèi)容掌握不全面。

三、整改措施：

針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強監(jiān)管力度，強化醫(yī)師責(zé)任心，爭取從根源上改變觀念。實施三關(guān)負責(zé)制，

（一）一關(guān)是醫(yī)護人員的增強自我管理的意識，自我監(jiān)督，做到慎獨修養(yǎng)。注意病歷質(zhì)量內(nèi)涵，保障病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全，牢固基礎(chǔ)。二關(guān)由科主任以及科質(zhì)控員負責(zé)監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量、和終末質(zhì)量，科里要制定質(zhì)控計劃和目標(biāo)，定期評價。發(fā)揮各科主任及質(zhì)控

小組的作用，把本科的質(zhì)量控制在關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三關(guān)由醫(yī)院的質(zhì)量考核組，加大深入科室督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強化自身素質(zhì)，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識性提高。

（二）狠抓基礎(chǔ)知識及實踐技能的訓(xùn)練，培訓(xùn)進一步加強，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，正確指導(dǎo)下級醫(yī)師存在問題，使診療水平不斷提高。

（三）加強麻醉藥品的監(jiān)管力度，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴格執(zhí)行麻醉藥品、第一類藥品、第二類精神藥品、毒性藥品臨床應(yīng)用原則。

（四）臨床路徑的實施欠缺，加強臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中得到應(yīng)用，每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。

（五)輔佐科室主任對檢查申請單、化驗單、填寫不全要及時反饋給相關(guān)醫(yī)生，填寫完整有待于輔佐科室協(xié)助診斷，各科室加強協(xié)作更好完成工作，防范醫(yī)療差錯的發(fā)生。

（六）加強臨床合理用血的管理，做好大量用血的審批、輸血過程及輸血后效果評價制度，做到安全有效輸血。

（七）優(yōu)勢病種診療方案有待于完善，加強診療方案的內(nèi)容在臨床中得以應(yīng)用，加強內(nèi)涵建設(shè)，必須符合等級醫(yī)院評審要求。醫(yī)務(wù)科將進一步加強各環(huán)節(jié)的督查。

（八）通過全面的基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理以及人員的質(zhì)量、儀器設(shè)備的質(zhì)量、制度的質(zhì)量的管理，使管理的質(zhì)量不斷完善持續(xù)改進，促進醫(yī)療質(zhì)量安全有效性提高。

201*年重點工作計劃

促進醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的提高，認真貫徹醫(yī)院管理制度及診療規(guī)范，重點加強醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，全面落實醫(yī)院管理年活動。做好目標(biāo)管理實施獎懲制度，責(zé)任到人，對科室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的年終一票否決的制度，加強科學(xué)管理提供安全服務(wù)，“以誠信為本，以質(zhì)量和療效求生存的理念”開展201*年醫(yī)療管理工作。（一）加強醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)療技術(shù)管理，根據(jù)法律法規(guī)及診療規(guī)范認真開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，做好統(tǒng)一審批，嚴格執(zhí)行各種規(guī)范的診療常規(guī)，各部門認真學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)章制度及診療規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)。有完整的管理資料，保證技術(shù)安全有效。

2.醫(yī)療文件書寫，抓好運行病歷、輸血病歷指證、輸血過程及輸血后評估、歸檔病歷、處方、申請單、報告單加大監(jiān)督力度，加強聯(lián)動，做到科內(nèi)監(jiān)督及院內(nèi)監(jiān)督并重，切實抓好好基礎(chǔ)質(zhì)量。

3.全程質(zhì)量監(jiān)控，加強基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度，特別是對急救、生命支持系統(tǒng)藥物、儀器設(shè)備進行監(jiān)管，始終保持待用狀態(tài)，和終末質(zhì)量管理，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點科室、重要崗位的管理，輔佐科室的管理，深入臨床科室，通過檢查，分析、評價、反饋等措施，進行持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，做到思想不能疲，勁頭不能松，措施不能軟，注重解決實際問題，將各種目標(biāo)細化、量化、然后按照步驟加以實施，總結(jié)

經(jīng)驗，做到實事求是的歸納和評價，把成功經(jīng)驗不斷總結(jié)認識再提高，措施再完善，工作再推進的過程，上下協(xié)力，責(zé)任到人，完善制度落實，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

4.合理用藥，加大對抗菌藥的監(jiān)管及新特藥及麻醉藥品管理力度，做好手術(shù)1類切口（手術(shù)時間≤2小時）抗菌藥使用比例≤30%，住院患者抗菌藥使用率≤60%，門診患者抗菌藥使用率≤20%，加強治療性應(yīng)用抗菌藥做細菌培養(yǎng)，防止多重耐藥菌發(fā)生。掌握抗菌藥應(yīng)用指征以及聯(lián)合用藥指證，根據(jù)藥敏試驗合理選用抗生素，注意適應(yīng)癥、禁忌癥以及不良反應(yīng)。新特藥應(yīng)用根據(jù)病情，認真解讀用藥說明書應(yīng)用。

5.加強臨床路徑、優(yōu)勢病種管理，根據(jù)臨床路徑和優(yōu)勢病種的實施方案，進一步優(yōu)化，統(tǒng)計分析，總結(jié)及改進措施，使臨床路徑及優(yōu)勢病種不斷持續(xù)改進。計劃201*年將本科優(yōu)勢病種及臨床路徑實質(zhì)性內(nèi)容落實到位，制定相關(guān)的獎勵措施，真正體現(xiàn)（理法方藥）在臨床中得以應(yīng)用，注重療效，病程中記錄用藥后療效評估等內(nèi)容。對合格病歷每份病歷獎勵50元，各科做好病例統(tǒng)計。

6.加強臨床輸血的管理，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，加強醫(yī)務(wù)人員輸血知識的培訓(xùn)，重點臨床用血指證，輸血過程及輸血后療效評價的管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。

（二）、醫(yī)療安全管理

1.鞏固強化醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)學(xué)習(xí)，加強核心制度落實及

常見病多發(fā)病培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使之在臨床中得以應(yīng)用，三基三嚴及基本知識、基本技能實戰(zhàn)訓(xùn)練，常見病多發(fā)病診療方案掌握，201*年加強全體醫(yī)護人員核心制度考核考試，真槍真刀，要求每人必須掌握，

閉卷考核，將制度落實到位，每月考兩項核心制度，90分及格，一

位不合格者，當(dāng)月科室績效考核扣除0.5個獎勵點，并在每月質(zhì)控會上公布。預(yù)計半年考核完，下半年進行核心制度200題的知識競賽，使大家強化掌握。

2.掌握各級各類應(yīng)急預(yù)案處理流程，重點科室的急救藥品及器械處于應(yīng)急狀態(tài)，建立多部門協(xié)調(diào)機制，做好應(yīng)急訓(xùn)練，保證醫(yī)療救治的安全性。

3.防范醫(yī)療差錯，加強醫(yī)患溝通，主動報告醫(yī)療安全不良事件和工作流程，核心制度落實到位，加強學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，強化實踐技能訓(xùn)練。

4.三級醫(yī)師查房制度認真執(zhí)行，正確指導(dǎo)下級醫(yī)師診療及用藥，加大力度對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對常見病、疑難病例、認真組織學(xué)習(xí)，制定學(xué)習(xí)計劃及方案，每月學(xué)習(xí)一病種，只有不斷學(xué)習(xí)更新知識，扎實基礎(chǔ)及高超的技能，才能更好的為病人服務(wù)，才能保證醫(yī)療安全。

5.新技術(shù)新項目的開展，鼓勵新技術(shù)、新項目的開展。做好審核，對新技術(shù)新項目進行全程追蹤管理與隨方評價。

（三）.重點�？平ㄔO(shè)工作，加強市級重點�？平ㄔO(shè)，采取措施轉(zhuǎn)化為科研成果，在臨床中應(yīng)用，積極鼓勵科研課題研究。研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床難點。鼓勵開展院內(nèi)重點�？频慕ㄔO(shè)，制定

并實施�？平ㄔO(shè)規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)藥臨床療效的具體措施。

（四).臨床科室建設(shè)，穩(wěn)步推進等級醫(yī)院建設(shè)，鞏固三級醫(yī)院創(chuàng)建成果，認真按照評審細則要求和內(nèi)容分解到各相關(guān)科室，明確責(zé)任人，將工作落到實處，狠抓質(zhì)量安全，認真排找差距和不足，制定整改方案，求真務(wù)實做好三級醫(yī)院迎檢具體工作。

（五）加強多專業(yè)一體化服務(wù)的管理，實現(xiàn)醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)，臨床科室圍著疾病轉(zhuǎn)，為患者提供高效、便捷、經(jīng)濟診療服務(wù)。(六）.全國先進地區(qū)工作，根據(jù)《全國基層中醫(yī)藥工作先進單位建設(shè)工作管理辦法》的規(guī)定進一步完善（治未病科）積極開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。

（六)、對口支援工作，制定對口支援下鄉(xiāng)的醫(yī)生的鼓勵措施。四、總之在醫(yī)院的各項規(guī)章制度完善的同時，須加強制度的執(zhí)行力，特別是科主任的貫徹力，落實到位，要從最基本的制度和規(guī)程抓起，注重細節(jié)，防范各類醫(yī)療事件的發(fā)生；把醫(yī)療核心規(guī)章制度，融入到日常質(zhì)量檢查中，量化到科室和個人的質(zhì)量考評中，用嚴格的管理來規(guī)范執(zhí)行層的質(zhì)量行為，我們都必須清楚地認識到以“誠信為本”為本，質(zhì)量療效求生存的重要性，建立長效機制，長抓不懈，落實質(zhì)量管理始終如一。醫(yī)務(wù)科的許多工作是離不開各科室的支持與幫助，希望在今后的工作中共同努力使醫(yī)院明天更美好。

201*年12月14日

醫(yī)務(wù)科

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