麻醉科創(chuàng)二甲工作總結(jié)

201*年麻醉科創(chuàng)二甲工作總結(jié)

201*在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各科室的大力支持下，我科室緊緊圍繞創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院這個(gè)中心，在黨的思想路線指引下，在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高全科素質(zhì)方面又邁上一個(gè)新臺階，較好地完成了院領(lǐng)導(dǎo)預(yù)定的各項(xiàng)工作目標(biāo)。一、思想和學(xué)習(xí)情況

今年以來，根據(jù)院黨委的安排，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的方針政策，全面貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”。通過參加黨委理論中心組的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高了自身的黨性覺悟和政策理論水平，堅(jiān)持學(xué)習(xí)“三個(gè)代表”講話精神。

樹立和堅(jiān)持正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，保持共產(chǎn)黨員的本色，圍繞著我院改革發(fā)展的大局，積極開展我科各項(xiàng)工作，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

1．根據(jù)醫(yī)院的安排和要求，認(rèn)真部署和落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

2．完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。麻醉科手術(shù)室是高風(fēng)險(xiǎn)的臨床科室，一切工作以質(zhì)量為核心，為了把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量真正擺上科室管理的核心地位，我們強(qiáng)化了各質(zhì)量管理者的責(zé)任。各醫(yī)護(hù)小組將質(zhì)量管理組織的作用進(jìn)一步發(fā)揮，形成人人參與、各盡其責(zé)、層層把關(guān)的質(zhì)量安全氛圍。

3．落實(shí)各項(xiàng)核心制度，加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實(shí)行患者病情評估制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

4．加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療、護(hù)理病歷書寫質(zhì)量與管理，由質(zhì)控員每月根據(jù)制定的規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審查，發(fā)現(xiàn)問題，并提出整改措施，付諸實(shí)施。

5．建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范麻醉工作程序。加強(qiáng)對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，及時(shí)處理麻醉意外，201*年我科醫(yī)療事故發(fā)生率繼續(xù)為零。

6．貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。每間手術(shù)室每周一次采樣送檢監(jiān)測，患者院感發(fā)生率為零。

麻醉科201*年12月10日

擴(kuò)展閱讀：質(zhì)控科創(chuàng)二甲自評報(bào)告書

質(zhì)控科“創(chuàng)二甲”自評報(bào)告

在我院開展“創(chuàng)二甲”工作以來，質(zhì)控科在醫(yī)院院長和分管院長的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)管理工作。深入開展“醫(yī)院管理年”和“質(zhì)量萬里行活動(dòng)”，強(qiáng)化科學(xué)管理，努力提高病歷書寫質(zhì)量，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控措施，從而確保了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科各項(xiàng)工作得到全面發(fā)展。

一、開展院科二級質(zhì)控檢查，確保醫(yī)療質(zhì)量。

在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理、質(zhì)量控制及質(zhì)量體系的有效運(yùn)行，監(jiān)控醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。3年來共組織業(yè)務(wù)副院長查房126次，加強(qiáng)與臨床科室的雙向溝通和聯(lián)系，及時(shí)解決臨床科室的存在問題，做好各部門的協(xié)調(diào)工作。并加強(qiáng)了重點(diǎn)部門各環(huán)節(jié)的質(zhì)控檢查。

二、全面提升全院的醫(yī)療質(zhì)量工作與持續(xù)改進(jìn)。1、積極開展醫(yī)院質(zhì)控小組活動(dòng)。

認(rèn)真落實(shí)《質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，重點(diǎn)抓醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。定期到某個(gè)科室進(jìn)行全程查房質(zhì)控。全院所有臨床科室輪流循環(huán)進(jìn)行。對于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與科主任溝通，聽取科主任對科室存在問題的整改意見，并監(jiān)督落實(shí)，做好記錄。開展全院每季度各科室及全院質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析工作，督促各科室進(jìn)行不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目分析，整改，使全院各科室質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)。2、狠抓病歷書寫質(zhì)量，全面提高醫(yī)院醫(yī)生病歷書寫水平。

病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)，質(zhì)控科始終嚴(yán)抓病歷質(zhì)量管理不放松，不斷強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，并對環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行現(xiàn)場點(diǎn)評，著重從環(huán)節(jié)病歷的細(xì)節(jié)、及時(shí)性和完整性入手，加強(qiáng)了住院志中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準(zhǔn)確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀的主要特點(diǎn)；現(xiàn)病史的內(nèi)容務(wù)必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致；體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師實(shí)際、細(xì)致、認(rèn)真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現(xiàn)的陽性體征要詳實(shí)記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。對在實(shí)際檢查過程中出現(xiàn)的主訴描述不到位、現(xiàn)病史書寫不全面、未經(jīng)詳細(xì)詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、病程等缺陷病歷，嚴(yán)格按照《醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法》進(jìn)行處罰，至今我科共抽查環(huán)節(jié)病歷2900余份，普遍存在的問題有：（1）體格檢查一般項(xiàng)目遺漏；（2）實(shí)習(xí)生病記無上級醫(yī)師簽名；（3）上級醫(yī)生查房記錄無上級醫(yī)師簽名；（4）欠術(shù)前小結(jié)；（5）日常病程記錄不及時(shí)；（6）規(guī)定時(shí)間內(nèi)無日常病程記錄或上級醫(yī)師查房記錄。針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭取從根源上改正。

對于終末病歷的抽查中，質(zhì)控科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)有無術(shù)前討論，有無為重患者討論記錄，通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，逐步建立了院、科、個(gè)人三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。以《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》為依據(jù)，對首頁、入院記錄、三級查房、出院記錄等所有項(xiàng)目進(jìn)行全面檢查和評析。201*年至今年第一季度質(zhì)控科共評閱終末病歷4352余份，其中201*年全年及201*年第一季度甲級病案率達(dá)90%以上，無丙級病歷。普遍存在的問題有：(1)實(shí)習(xí)生書寫病程記錄無本院醫(yī)生簽名；(2)有會診但病程記錄無記錄；(3)入院記錄體查漏系統(tǒng)；(4)首頁空項(xiàng)；(5)缺麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄或記錄無簽名；(6)規(guī)定時(shí)間內(nèi)無日常病程記錄或上級醫(yī)師查房記錄；(7)缺輔助檢查報(bào)告單；(8)入出院診斷缺陷。出現(xiàn)乙級病歷原因：(1)體查漏系統(tǒng)；(2)首頁空項(xiàng)≥3項(xiàng)；(3)缺出院小結(jié)；(4)無搶救記錄(5)規(guī)定時(shí)間內(nèi)無日常病程記錄或上級醫(yī)師查房記錄。針對以上存在的問題，我們將不斷加強(qiáng)質(zhì)控力度，定期召開病案管理委員會，要求各科主任組織本科醫(yī)生學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》，對于問題嚴(yán)重的醫(yī)生應(yīng)特別進(jìn)行教育。使本科病歷書寫質(zhì)量更上一個(gè)臺階。另外加強(qiáng)病案歸檔管理，全院72小時(shí)歸檔率達(dá)98%。3、加強(qiáng)臨床用藥管理，更好為臨床服務(wù)

認(rèn)真貫徹《處方管理?xiàng)l例》，對藥品進(jìn)行監(jiān)督，促進(jìn)合理用藥，尤其加強(qiáng)麻醉藥品和第一精神藥品的管理及抗生素的管理。對于住院部和門診各病區(qū)定期進(jìn)行抽查病歷和處方，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，并進(jìn)行整改。201*年處方合格率為85.23%；201*年第一季度處方合格率為93.8%。5、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，杜絕傳染病漏報(bào)率

認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，并按廣東省二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求，做好醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測管理，完善院感管理規(guī)范，加強(qiáng)用手衛(wèi)生管理，使得醫(yī)院感染率符合醫(yī)院感染管理要求，漏報(bào)率逐年下降，20年醫(yī)院感染率為1.1%，漏報(bào)率為41.1%；201*年醫(yī)院感染率為1.05%，漏報(bào)率為38.26%；201*年醫(yī)院感染率為1.31%，院感漏報(bào)率為19.1％；今年第一季度醫(yī)院感染率為1.43%，漏報(bào)率為7.06%。確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。6、加強(qiáng)血庫管理，努力提高成分輸血率

我們建立科學(xué)合理的用血制度，把科學(xué)合理用血作為輸血工作的重點(diǎn)目標(biāo)；于去年10月份正式成立輸血科后，質(zhì)控科與輸血科共同定期進(jìn)行臨床用血質(zhì)量監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。201*年成份輸血率達(dá)99.02%，201*年成分輸血率為99%，201*年第一季度成分輸血率為100%，差錯(cuò)率為0；全院輸血申請單合格率較以往有較大提高；血庫管理系統(tǒng)的血液用量的統(tǒng)計(jì)、出入庫登記等更方便、更清楚；與臨床溝通明顯增多，指導(dǎo)了臨床合理用血、提高了輸血效果；臨床醫(yī)生在輸血管理委員會及血庫的監(jiān)督、培訓(xùn)、管理下，在輸血適應(yīng)征的掌握、成分血的輸用等方面的知識有了較大提高。但部分醫(yī)生由于舊的觀念沒有更新，仍將輸血漿作為營養(yǎng)療法。今后將加強(qiáng)質(zhì)控力度，并與輸血科一起組織輸血相關(guān)培訓(xùn)，促進(jìn)科學(xué)合理用血。

7、提高醫(yī)技科室服務(wù)質(zhì)量，使全院醫(yī)療質(zhì)量得到全面提升

為規(guī)范醫(yī)技科室質(zhì)量管理，能夠?yàn)榕R床提供強(qiáng)大的技術(shù)支持，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，嚴(yán)把檢查前、檢查中、檢查后3個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，及時(shí)信息反饋和獎(jiǎng)懲，對醫(yī)技科室每月進(jìn)行一次科室質(zhì)量考核評分，每季度發(fā)放一次臨床醫(yī)生對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查表，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，并進(jìn)行整改。201*年度醫(yī)技科室質(zhì)量考核平均分及滿意度均在90分以上。今后質(zhì)控科將不斷加強(qiáng)對醫(yī)技科室質(zhì)量控制和管理，有效保障醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量，從而為臨床提供強(qiáng)大的技術(shù)支持。努力實(shí)現(xiàn)確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。三、單項(xiàng)監(jiān)控

實(shí)施單病種臨床路徑管理是衛(wèi)生部為減少醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)療質(zhì)量而采取的一種措施，臨床路徑的實(shí)施不僅能夠規(guī)范醫(yī)療行為，縮短平均住院天數(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，而且能夠促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，是一種雙贏的舉措。目前實(shí)施單病種共五種，即急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死及髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中急性心肌梗死21例，心力衰竭41例，社區(qū)獲得性肺炎303例，缺血性腦梗死305例，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。實(shí)施單病種質(zhì)控管理以來，在出入院診斷率、治愈好轉(zhuǎn)率、藥物比例、死亡率、平均住院日及住院費(fèi)用等方面指標(biāo)總體均逐漸改善，抗生素使用不合格率及同一病種15日內(nèi)再住院率保持為0。

目前全院進(jìn)入臨床路徑管理的疾病有臀肌攣縮癥、輸尿管中下段結(jié)石、腹股溝疝、社區(qū)獲得性肺炎、十二指腸潰瘍五種。自去年8月份實(shí)施以來，輸尿管中下段結(jié)石共42例，腹股溝疝48例、社區(qū)獲得性肺炎94例、臀肌攣縮癥22例、十二指腸潰瘍8例。經(jīng)質(zhì)控科統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑以來，縮短了臨床路徑，減少了住院總費(fèi)用。但同時(shí)存在一些問題，如與患者溝通不夠充分，患者依從性較差，對癥藥物應(yīng)用評估不足，術(shù)后抗菌素超標(biāo)等。對于臨床路徑中出現(xiàn)的變異，我們實(shí)時(shí)反饋，與相關(guān)科室醫(yī)生交流處理看法，及時(shí)討論，以求得到最佳方案，從而盡可能節(jié)約衛(wèi)生資源及住院費(fèi)用。

質(zhì)控科在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，工作穩(wěn)步推進(jìn)，但任務(wù)仍很艱巨，尤其在病歷質(zhì)量書寫規(guī)范、用藥管理和單病種臨床路徑實(shí)施方面。在接下來的工作中將著重加強(qiáng)這幾方面的工作，力爭取得明顯成績。

質(zhì)控科

201*年5月9日

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