201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

201*年永勝縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

201*年，醫(yī)務(wù)科在上級主管部門的指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在各科室的積極配合下，堅(jiān)持以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實(shí)，使得全年各項(xiàng)工作得以有序的進(jìn)行�，F(xiàn)將本年度的工作總結(jié)如下：

一、二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)評工作。

二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)評是我院201*年的中心工作，醫(yī)務(wù)科在等級醫(yī)院復(fù)評工作中承擔(dān)著重大的工作任務(wù)，醫(yī)務(wù)科全體人員實(shí)行白加黑、5加2的工作方式，連續(xù)奮戰(zhàn)6個(gè)多月，完成了大量的工作。自年初以來，熟讀條款，詳細(xì)分解，對照條款的要求逐項(xiàng)落實(shí)，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、動(dòng)員，一年來共進(jìn)行等級醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)26場次，參加人員1400余人次。按照《實(shí)施細(xì)則》的要求，完成了180余項(xiàng)規(guī)章制度、流程的建設(shè)，并按照制度的要求每月進(jìn)行督查，對存在的問題積極督查整改，重點(diǎn)制度和核心制度基本落實(shí)到位；落實(shí)十大患者安全目標(biāo)，狠抓醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)和核心環(huán)節(jié)，初步建立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系；整理制定了150余種常見疾病診療規(guī)范。通過一年的努力，圓滿完成了二級甲等醫(yī)院的復(fù)評工作，醫(yī)院醫(yī)療管理工作邁上了規(guī)范化、科學(xué)化的道路。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題。醫(yī)務(wù)科把嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為首要任務(wù)，經(jīng)過本年度的嚴(yán)格管理、狠抓落實(shí)，我院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作都取得了一定的成效。

1、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量根據(jù)本院工作實(shí)際，建立健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，每月對各科室進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，督促各科室進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的工作落實(shí)。加強(qiáng)對各科室核心制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。

2、醫(yī)療文書質(zhì)量嚴(yán)格按照新版《病歷書寫規(guī)范》的要求，對病歷的書寫提出進(jìn)一步規(guī)范化的要求，并督促各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，終末病案要經(jīng)過各科室質(zhì)控醫(yī)師審查，歸檔后由醫(yī)務(wù)科再次抽查。甲級病歷合格率雖然去年有明顯提高。

3、處方質(zhì)量嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評管理規(guī)范，按照處方點(diǎn)評制度開展處方點(diǎn)評工作，并認(rèn)真總結(jié)和提出改進(jìn)。對無指征用藥、指征改善后應(yīng)停藥而未停藥的、違反聯(lián)合用藥原則的、針對性不強(qiáng)的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進(jìn)行點(diǎn)評。使得醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和規(guī)范意識都有明顯提高，門診醫(yī)生能夠遵守首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，保證了處方合格率的達(dá)標(biāo)。

三、醫(yī)療安全管理工作

醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療安全工作長抓不懈，切實(shí)做好醫(yī)療安全工作。1、繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及責(zé)任追究制度》，對于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件進(jìn)行責(zé)任追究，并組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行充分的討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3、從控制醫(yī)療缺陷入手，強(qiáng)化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴(yán)重并發(fā)癥、糾紛病人等的及時(shí)報(bào)告制度。

4、定期召開醫(yī)療安全會(huì)議，通報(bào)醫(yī)療安全事件及醫(yī)療糾紛的處理情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

四、抗菌藥物專項(xiàng)整治工作

按照衛(wèi)生部和各級衛(wèi)生行政部門的要求，我院扎實(shí)開展了抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，年初制定了《永勝縣人民醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，按照各科室的特點(diǎn)，細(xì)化了抗菌藥物使用指標(biāo)，并按照活動(dòng)方案嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲。通過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，201*年住院病人抗菌藥物使用率為50.07%，門診使用率17.84%，抗菌藥物使用強(qiáng)度32.13DDDS,各項(xiàng)指標(biāo)全部達(dá)到衛(wèi)生部的要求�？咕�藥物不合理運(yùn)用的情況得到明顯的改善。

五、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作

1、201*年舉辦各種業(yè)務(wù)講座48場次。主要涉及急診急救相關(guān)知識培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范及處理講座、內(nèi)外科常見病的治療常識及新進(jìn)展、培訓(xùn)抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用等內(nèi)容。督促科室每周進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍。

2、繼續(xù)開展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，依據(jù)醫(yī)院工作任務(wù)和各級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的崗位職責(zé)，努力提高全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平。年內(nèi)組織全體醫(yī)療技術(shù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、無菌技術(shù)等操作培訓(xùn)，做到了人人過關(guān)；組織“三基”理論考試一次，成績與晉級晉職掛鉤。通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能有了進(jìn)一步的提高。

六、科教工作

1、在人員緊缺和中心工作繁重的情況下，201*年共派出短期學(xué)習(xí)84人次，派出6人到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。全年醫(yī)院發(fā)表論文16篇，開展新技術(shù)4項(xiàng)，其中一項(xiàng)獲永勝縣科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

2、完成16明新參加工作人員的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為醫(yī)院培養(yǎng)后備人才。規(guī)范實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員的登記和管理，安排好實(shí)習(xí)及進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作及轉(zhuǎn)科時(shí)程，及時(shí)檢查帶教效果。各科室轉(zhuǎn)科結(jié)束時(shí)，由科室主任對實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)生在本科室的相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行考核，考核合格后，到醫(yī)務(wù)科報(bào)到，按照轉(zhuǎn)科安排時(shí)間進(jìn)行下一科室的實(shí)習(xí)、見習(xí)。

七、臨床路徑方面

開展了20個(gè)單病種的臨床路徑工作，每月由臨床各科室統(tǒng)計(jì)完成路徑的人數(shù)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，。臨床路徑的開展，切實(shí)有效的規(guī)范了醫(yī)療行為，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上也遏制了亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象。八、對口支援、下鄉(xiāng)義診

與三川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、期納鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、仁和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、程海鎮(zhèn)衛(wèi)生院、六德鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，認(rèn)真落實(shí)，對基層衛(wèi)生院進(jìn)行了技術(shù)指導(dǎo)和義診，受到基層醫(yī)院的歡迎。

九、完成院里及上級衛(wèi)生行政主管部門指派的其他臨時(shí)事務(wù)性工作。

十、存在的不足和問題

1、等級醫(yī)院評審中，仍有部分工作需要持續(xù)改進(jìn)，要堅(jiān)持按照等級醫(yī)院的要求持續(xù)加強(qiáng)管理，不斷改進(jìn)管理方法，加強(qiáng)對科室和醫(yī)生的督促和檢查，規(guī)范診療工作；

2、醫(yī)療安全形勢嚴(yán)峻，醫(yī)務(wù)人員的安全意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識有待進(jìn)一步提高；

3、病歷內(nèi)涵質(zhì)量、合理用藥等方面仍有待加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

4、醫(yī)生自助學(xué)習(xí)的積極性不高，有待加強(qiáng)引導(dǎo)；5、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展較少，需在下一步工作中積極穩(wěn)妥推進(jìn)；

永勝縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科201*年12月28日

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201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)及201*年重點(diǎn)工作計(jì)劃

201*年醫(yī)務(wù)科在院委會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績效、發(fā)展”,十二字方針醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

一、主要工作完成情況：（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、建立健全各種規(guī)章制度，增強(qiáng)法律意識，嚴(yán)格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。今年，為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理，強(qiáng)化醫(yī)療的十四項(xiàng)核心制度執(zhí)行，不斷完善并持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，將核心制度考核考做為201*年上半年績效考核的重點(diǎn)內(nèi)容，上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提高醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、各科成立危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施三級管理制度，做到層層把關(guān)，明確各組織的職責(zé)，制訂各種管理與持續(xù)改進(jìn)措施，完善各種應(yīng)急預(yù)案，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供組織保障。

3、加強(qiáng)病歷及醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)控，每周下科室對醫(yī)療質(zhì)量的檢查與監(jiān)導(dǎo)，對存在安全隱患及時(shí)提出整改，對運(yùn)行病歷中存在的問題，書面反饋給質(zhì)控員，對終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴(yán)重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對存在嚴(yán)重問題每月院級質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)指導(dǎo)，對存在的各種問題均以扣科室績效考核獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)的方式進(jìn)行處罰。檢查中發(fā)現(xiàn)的

問題及時(shí)制定相關(guān)制度，根據(jù)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求，時(shí)限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)控制，超時(shí)未能完成記錄者系統(tǒng)將自動(dòng)鎖定。每一項(xiàng)時(shí)限記錄未能按時(shí)完成者扣除科室0.1績效考核點(diǎn)病歷書寫方面，甲級達(dá)到病歷率95%，乙級病歷率9.3%。無丙級病歷。總體上通過邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質(zhì)量有了進(jìn)一步提高。

4.每月三次對重點(diǎn)科室、高�？剖壹訌�(qiáng)監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及安全隱患，并提出整改意見，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

5.十月份對抽查100份輸血病歷，進(jìn)行檢查評估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血，對存在問題及時(shí)以書面的形式反饋給科主任，提出整改意見。

6.為保證醫(yī)療安全，使病人得到有效救治，實(shí)施院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診制度，加強(qiáng)院內(nèi)會(huì)診及科室之間的會(huì)診和疑難病例討論制度。各科室會(huì)診專家能踴躍發(fā)言，有不同意見時(shí)均及時(shí)提出，大家討論后進(jìn)一步統(tǒng)一意見，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計(jì)劃提出了切實(shí)可行的辦法。

7.今年醫(yī)院院內(nèi)大會(huì)診11次，院外遠(yuǎn)程會(huì)診1人次.。通過加強(qiáng)會(huì)診制度實(shí)施，進(jìn)一步提高臨床療效和治愈率。

（二）積極開展醫(yī)療活動(dòng)，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療質(zhì)量安全管理完成的工作，一季度進(jìn)行傳染病應(yīng)急演練、并將演練練過程中存在問題提出整改意見下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。

2、為進(jìn)一步提高病人的搶救成功率，就其急診急救醫(yī)院開展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會(huì)，對發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時(shí)進(jìn)行整改，并給予相關(guān)科室配備氣管插管和氣管切開包，應(yīng)急備用。為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了組織保障。

3.提高應(yīng)對各種突發(fā)事件的應(yīng)急救治的能力，加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員急診急救意識。我院二季度開展了急診急救應(yīng)急演練，檢驗(yàn)醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應(yīng)急反應(yīng)速度。并現(xiàn)場模擬了呼吸心跳停止進(jìn)行心肺復(fù)蘇的急診急救訓(xùn)練及呼吸機(jī)和除顫儀理論與實(shí)踐相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。整個(gè)演練過程緊張有序，從救護(hù)車出車和病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)救助搶救及化驗(yàn)、邀請上級醫(yī)師會(huì)診及時(shí)到位。所有環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員都到位迅速、配合默契，搶救過程合理，節(jié)奏緊湊，各項(xiàng)操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，體現(xiàn)了急診人員訓(xùn)練有素的業(yè)務(wù)素質(zhì)。四季度月份協(xié)助保衛(wèi)科做好院內(nèi)救火的應(yīng)急演練。

（三）督查全院的臨床，門診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質(zhì)量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施并加以落實(shí)。檢查門診處方及門診病歷及申請單、報(bào)告單書寫情況，10月份進(jìn)行危急值大督查發(fā)現(xiàn)有未登記的填寫不全的、漏填的。重點(diǎn)對檢驗(yàn)科、影像科、心電圖、等部門對危急值的知曉情況，及報(bào)告追蹤流程。

將存在問題及時(shí)下發(fā)各科室及輔佐科室及時(shí)整改。制定實(shí)施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全性提高。

（四)全程監(jiān)管，每月定期由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科對全院科室進(jìn)行查房，依據(jù)醫(yī)院重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則績效考核方案，三級醫(yī)師查房制度，每周不定期的明察暗訪的形式進(jìn)行檢查與督查科里的醫(yī)療質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題及提出整改措施，并且針對問題隨時(shí)制定醫(yī)療質(zhì)量管理與處罰措施，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。全年對運(yùn)行病歷專項(xiàng)整治中存在的嚴(yán)重問題累計(jì)直接罰款200元2人。（五）使用抗菌藥物的管理

1.加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。并完善抗菌藥物分級授權(quán)。

2.加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

（1）規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；

（2）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；

（3）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

根據(jù)文件要求，預(yù)防多重耐藥菌感染，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，對治療性應(yīng)用抗生素必須無條件進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。如違反以下規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的，發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)臨床科室本月應(yīng)用抗菌藥的人數(shù)是133人，做細(xì)菌培養(yǎng)的人數(shù)43人，送檢率32%。11月份應(yīng)用抗菌人數(shù)統(tǒng)計(jì)117人，做細(xì)菌耐藥培養(yǎng)的人數(shù)30人，送檢率26%。

（六）積極配合科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的全面督查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，提出整改意見，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)處理醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，法律法規(guī)學(xué)習(xí)，防范醫(yī)療糾紛，切實(shí)處理投訴，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，同時(shí)及時(shí)總結(jié)案例，分析投訴的原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)與被投訴醫(yī)生交換意見，幫助分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓(xùn)積極補(bǔ)救，制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。一年來接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無醫(yī)療事故的發(fā)生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調(diào)查、有分析、有結(jié)果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術(shù)室1例、腎病科1例、共計(jì)賠償金額24萬4千元，比去年下降49%。

（七）規(guī)范臨床路徑

實(shí)施臨床路徑一個(gè)病種以上，重點(diǎn)督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用，每年對路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析不斷完善改進(jìn)實(shí)施方案，實(shí)施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術(shù)科、

其他科室臨床路徑有待于進(jìn)一步完善（八）醫(yī)療技術(shù)管理

根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，實(shí)施手術(shù)分級管理制度及授權(quán)、新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入及審批，實(shí)施手術(shù)、麻醉介入、腔鏡診療高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)管理制度，完善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、手術(shù)部位識別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術(shù)更安全、有效。

（九）開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。

今年醫(yī)務(wù)科組織有經(jīng)驗(yàn)的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對常見病，多發(fā)病診療手段及最佳的治療方案以及急診急救知識進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流并做成課件形式進(jìn)行講課，每月一個(gè)病種要求每人掌握，從而提高臨床醫(yī)師的診療水平。急診急救進(jìn)行培訓(xùn)和講座12次在急診科現(xiàn)場理論與實(shí)踐進(jìn)行呼吸機(jī)及除顫儀操作應(yīng)用講課2次，核心制度培訓(xùn)考試6次，醫(yī)院各級各類應(yīng)急預(yù)案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)1次，抗菌素合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核1次�！恫�歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)一次。201*年對新上崗醫(yī)師進(jìn)行了核心制度、體格檢查、心肺復(fù)蘇、X線片及心電讀片診斷實(shí)踐考核。經(jīng)考核合格后上崗。（十）、重點(diǎn)專科的建設(shè)工作

1、根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)�？疲▽２。╉�(xiàng)目重點(diǎn)病種的“梳理診療方案”體裁對七個(gè)重點(diǎn)�？�201*年度診療方案進(jìn)行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。、依據(jù)本院制訂的重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)評估細(xì)則及各項(xiàng)獎(jiǎng)懲政策，依據(jù)各重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作實(shí)際，醫(yī)院拿出五萬余元

對七個(gè)重點(diǎn)�？七M(jìn)行了專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

2每月對重點(diǎn)�？乒ぷ鬟M(jìn)行檢查督導(dǎo)，隨時(shí)協(xié)調(diào)解決各種影響重點(diǎn)專科建設(shè)的問題。加強(qiáng)�？迫瞬奶蓐�(duì)建設(shè)，確定并培養(yǎng)重點(diǎn)專學(xué)科帶頭人，重點(diǎn)�？茖W(xué)術(shù)繼承人，今年選派學(xué)科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥大學(xué)參觀學(xué)習(xí)，加強(qiáng)專科人員及后備人員培養(yǎng)。今年腦病科確立國家級重點(diǎn)�？�，赤峰市三個(gè)重點(diǎn)�？品謩e是腦病科、蒙醫(yī)內(nèi)分泌科、針灸科。加強(qiáng)院內(nèi)八個(gè)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)。

3、為打造大學(xué)科聯(lián)合制，合心競爭力，必須打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯(lián)合、針灸科與骨科聯(lián)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，根據(jù)病人病情什么時(shí)候針灸、什么時(shí)候手術(shù)、什么時(shí)候康復(fù)訓(xùn)練，制定管理制度和聯(lián)合方案，加強(qiáng)溝通，辯證治療，實(shí)施一體化服務(wù)，醫(yī)生圍繞病人轉(zhuǎn)，開展試點(diǎn)，經(jīng)過幾個(gè)月實(shí)施情況試點(diǎn)取得成效。（十一）等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作

1、依據(jù)評審細(xì)則要求將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到科室、核心指標(biāo)等重點(diǎn)內(nèi)容細(xì)劃到責(zé)任人。

2、根據(jù)評審細(xì)則及專家手冊的檢查要求，醫(yī)務(wù)科逐條進(jìn)行整理分析、又進(jìn)一步完善醫(yī)院及科室的相關(guān)制度和流程，從而進(jìn)一步規(guī)范診療行為。使管理的各項(xiàng)制度進(jìn)一步完善細(xì)化。（十二）全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作

1、成立了全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2、按評估細(xì)則進(jìn)行了全面準(zhǔn)備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長來我院對先進(jìn)地區(qū)建設(shè)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題提出整改意見，使其

進(jìn)一步完善。

（十三）對口支援工作：今年對口支援衛(wèi)生院查干哈達(dá)蘇木，7月份由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和義診工作。（十四）管理年活動(dòng)：

1、完善等級醫(yī)院評審細(xì)則內(nèi)容，制定醫(yī)院管理年實(shí)施方案，成立管理年領(lǐng)導(dǎo)小組，健全工作制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。發(fā)生醫(yī)療糾紛及時(shí)處理，并組織院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行討論、分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，和終末質(zhì)量管理，強(qiáng)化法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，三基三嚴(yán)訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，通過檢查，分析、評價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

3.兩非專項(xiàng)整治情況，201*年進(jìn)一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、B超室簽署責(zé)任狀，制定兩非專項(xiàng)整治制度的實(shí)施方案，根據(jù)文件精神，完成201*年兩非專項(xiàng)治理自查工作總結(jié)。10月份旗計(jì)生局來我院檢查，檢查結(jié)果滿意，對存在問題提出整改意見。（十五）、及時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)分配的任務(wù)，盡量多聽取各科專業(yè)技術(shù)部門意見和建議。

二、醫(yī)療質(zhì)量存在問題

（一）科主任對科內(nèi)基礎(chǔ)質(zhì)量，關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量需要加大監(jiān)管力度。

（二）三級醫(yī)師查房制度有待于進(jìn)一提高，對指導(dǎo)下級醫(yī)師存在一定缺陷。

（三）臨床醫(yī)師基本知識、基本技能、對常見病多發(fā)病掌握有待于提高，加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，政治學(xué)習(xí)，強(qiáng)化思想和技能方面的知識。

（四）臨床路徑實(shí)施欠缺，部分科室沒有實(shí)施。

（五）輔佐科室對危急值報(bào)告制度不認(rèn)真，部分有遺漏。臨床科室對危急值登記處理記錄不全。

（六）輸血管理中對輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

（七）輔佐科室對醫(yī)生開具的檢查申請單填寫不全的監(jiān)督力度不夠、加強(qiáng)處方及麻醉處方管理。

（八）優(yōu)勢病種及重點(diǎn)�？撇》N，診療方案在臨床應(yīng)用方面欠缺，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，評估優(yōu)化就是框架缺少內(nèi)涵建設(shè)。醫(yī)師對診療方案內(nèi)容掌握不全面。

三、整改措施：

針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭取從根源上改變觀念。實(shí)施三關(guān)負(fù)責(zé)制，

（一）一關(guān)是醫(yī)護(hù)人員的增強(qiáng)自我管理的意識，自我監(jiān)督，做到慎獨(dú)修養(yǎng)。注意病歷質(zhì)量內(nèi)涵，保障病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全，牢固基礎(chǔ)。二關(guān)由科主任以及科質(zhì)控員負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量、和終末質(zhì)量，科里要制定質(zhì)控計(jì)劃和目標(biāo)，定期評價(jià)。發(fā)揮各科主任及質(zhì)控

小組的作用，把本科的質(zhì)量控制在關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三關(guān)由醫(yī)院的質(zhì)量考核組，加大深入科室督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強(qiáng)化自身素質(zhì)，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識性提高。

（二）狠抓基礎(chǔ)知識及實(shí)踐技能的訓(xùn)練，培訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，正確指導(dǎo)下級醫(yī)師存在問題，使診療水平不斷提高。

（三）加強(qiáng)麻醉藥品的監(jiān)管力度，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類藥品、第二類精神藥品、毒性藥品臨床應(yīng)用原則。

（四）臨床路徑的實(shí)施欠缺，加強(qiáng)臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中得到應(yīng)用，每年對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)路徑實(shí)施方案。

（五)輔佐科室主任對檢查申請單、化驗(yàn)單、填寫不全要及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)生，填寫完整有待于輔佐科室協(xié)助診斷，各科室加強(qiáng)協(xié)作更好完成工作，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

（六）加強(qiáng)臨床合理用血的管理，做好大量用血的審批、輸血過程及輸血后效果評價(jià)制度，做到安全有效輸血。

（七）優(yōu)勢病種診療方案有待于完善，加強(qiáng)診療方案的內(nèi)容在臨床中得以應(yīng)用，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，必須符合等級醫(yī)院評審要求。醫(yī)務(wù)科將進(jìn)一步加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的督查。

（八）通過全面的基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理以及人員的質(zhì)量、儀器設(shè)備的質(zhì)量、制度的質(zhì)量的管理，使管理的質(zhì)量不斷完善持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全有效性提高。

201*年重點(diǎn)工作計(jì)劃

促進(jìn)醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的提高，認(rèn)真貫徹醫(yī)院管理制度及診療規(guī)范，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，全面落實(shí)醫(yī)院管理年活動(dòng)。做好目標(biāo)管理實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，責(zé)任到人，對科室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的年終一票否決的制度，加強(qiáng)科學(xué)管理提供安全服務(wù)，“以誠信為本，以質(zhì)量和療效求生存的理念”開展201*年醫(yī)療管理工作。（一）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)療技術(shù)管理，根據(jù)法律法規(guī)及診療規(guī)范認(rèn)真開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，做好統(tǒng)一審批，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)范的診療常規(guī)，各部門認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)章制度及診療規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)。有完整的管理資料，保證技術(shù)安全有效。

2.醫(yī)療文件書寫，抓好運(yùn)行病歷、輸血病歷指證、輸血過程及輸血后評估、歸檔病歷、處方、申請單、報(bào)告單加大監(jiān)督力度，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，做到科內(nèi)監(jiān)督及院內(nèi)監(jiān)督并重，切實(shí)抓好好基礎(chǔ)質(zhì)量。

3.全程質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度，特別是對急救、生命支持系統(tǒng)藥物、儀器設(shè)備進(jìn)行監(jiān)管，始終保持待用狀態(tài)，和終末質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，輔佐科室的管理，深入臨床科室，通過檢查，分析、評價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，做到思想不能疲，勁頭不能松，措施不能軟，注重解決實(shí)際問題，將各種目標(biāo)細(xì)化、量化、然后按照步驟加以實(shí)施，總結(jié)

經(jīng)驗(yàn)，做到實(shí)事求是的歸納和評價(jià)，把成功經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)認(rèn)識再提高，措施再完善，工作再推進(jìn)的過程，上下協(xié)力，責(zé)任到人，完善制度落實(shí)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

4.合理用藥，加大對抗菌藥的監(jiān)管及新特藥及麻醉藥品管理力度，做好手術(shù)1類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）抗菌藥使用比例≤30%，住院患者抗菌藥使用率≤60%，門診患者抗菌藥使用率≤20%，加強(qiáng)治療性應(yīng)用抗菌藥做細(xì)菌培養(yǎng)，防止多重耐藥菌發(fā)生。掌握抗菌藥應(yīng)用指征以及聯(lián)合用藥指證，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗生素，注意適應(yīng)癥、禁忌癥以及不良反應(yīng)。新特藥應(yīng)用根據(jù)病情，認(rèn)真解讀用藥說明書應(yīng)用。

5.加強(qiáng)臨床路徑、優(yōu)勢病種管理，根據(jù)臨床路徑和優(yōu)勢病種的實(shí)施方案，進(jìn)一步優(yōu)化，統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)及改進(jìn)措施，使臨床路徑及優(yōu)勢病種不斷持續(xù)改進(jìn)。計(jì)劃201*年將本科優(yōu)勢病種及臨床路徑實(shí)質(zhì)性內(nèi)容落實(shí)到位，制定相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)措施，真正體現(xiàn)（理法方藥）在臨床中得以應(yīng)用，注重療效，病程中記錄用藥后療效評估等內(nèi)容。對合格病歷每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)50元，各科做好病例統(tǒng)計(jì)。

6.加強(qiáng)臨床輸血的管理，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員輸血知識的培訓(xùn)，重點(diǎn)臨床用血指證，輸血過程及輸血后療效評價(jià)的管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。

（二）、醫(yī)療安全管理

1.鞏固強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)核心制度落實(shí)及

常見病多發(fā)病培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使之在臨床中得以應(yīng)用，三基三嚴(yán)及基本知識、基本技能實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，常見病多發(fā)病診療方案掌握，201*年加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員核心制度考核考試，真槍真刀，要求每人必須掌握，

閉卷考核，將制度落實(shí)到位，每月考兩項(xiàng)核心制度，90分及格，一

位不合格者，當(dāng)月科室績效考核扣除0.5個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)，并在每月質(zhì)控會(huì)上公布。預(yù)計(jì)半年考核完，下半年進(jìn)行核心制度200題的知識競賽，使大家強(qiáng)化掌握。

2.掌握各級各類應(yīng)急預(yù)案處理流程，重點(diǎn)科室的急救藥品及器械處于應(yīng)急狀態(tài)，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，做好應(yīng)急訓(xùn)練，保證醫(yī)療救治的安全性。

3.防范醫(yī)療差錯(cuò)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件和工作流程，核心制度落實(shí)到位，加強(qiáng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，強(qiáng)化實(shí)踐技能訓(xùn)練。

4.三級醫(yī)師查房制度認(rèn)真執(zhí)行，正確指導(dǎo)下級醫(yī)師診療及用藥，加大力度對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對常見病、疑難病例、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃及方案，每月學(xué)習(xí)一病種，只有不斷學(xué)習(xí)更新知識，扎實(shí)基礎(chǔ)及高超的技能，才能更好的為病人服務(wù)，才能保證醫(yī)療安全。

5.新技術(shù)新項(xiàng)目的開展，鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展。做好審核，對新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨方評價(jià)。

（三）.重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作，加強(qiáng)市級重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)，采取措施轉(zhuǎn)化為科研成果，在臨床中應(yīng)用，積極鼓勵(lì)科研課題研究。研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床難點(diǎn)。鼓勵(lì)開展院內(nèi)重點(diǎn)專科的建設(shè)，制定

并實(shí)施�？平ㄔO(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)藥臨床療效的具體措施。

（四).臨床科室建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)等級醫(yī)院建設(shè)，鞏固三級醫(yī)院創(chuàng)建成果，認(rèn)真按照評審細(xì)則要求和內(nèi)容分解到各相關(guān)科室，明確責(zé)任人，將工作落到實(shí)處，狠抓質(zhì)量安全，認(rèn)真排找差距和不足，制定整改方案，求真務(wù)實(shí)做好三級醫(yī)院迎檢具體工作。

（五）加強(qiáng)多專業(yè)一體化服務(wù)的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)，臨床科室圍著疾病轉(zhuǎn)，為患者提供高效、便捷、經(jīng)濟(jì)診療服務(wù)。(六）.全國先進(jìn)地區(qū)工作，根據(jù)《全國基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作管理辦法》的規(guī)定進(jìn)一步完善（治未病科）積極開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。

（六)、對口支援工作，制定對口支援下鄉(xiāng)的醫(yī)生的鼓勵(lì)措施。四、總之在醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度完善的同時(shí)，須加強(qiáng)制度的執(zhí)行力，特別是科主任的貫徹力，落實(shí)到位，要從最基本的制度和規(guī)程抓起，注重細(xì)節(jié)，防范各類醫(yī)療事件的發(fā)生；把醫(yī)療核心規(guī)章制度，融入到日常質(zhì)量檢查中，量化到科室和個(gè)人的質(zhì)量考評中，用嚴(yán)格的管理來規(guī)范執(zhí)行層的質(zhì)量行為，我們都必須清楚地認(rèn)識到以“誠信為本”為本，質(zhì)量療效求生存的重要性，建立長效機(jī)制，長抓不懈，落實(shí)質(zhì)量管理始終如一。醫(yī)務(wù)科的許多工作是離不開各科室的支持與幫助，希望在今后的工作中共同努力使醫(yī)院明天更美好。

201*年12月14日

醫(yī)務(wù)科

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