二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理需備材料目錄

二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理需備材料目錄

一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.1.1【C】1、《護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會的通知》

2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄。3、護(hù)理管理崗位結(jié)構(gòu)圖

4、護(hù)理管理人員職責(zé)（護(hù)理部主任、護(hù)理部干事、護(hù)士長）【B】

對護(hù)理部人員、護(hù)士長考核記錄。5.1.1.2【C】1、《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》2、護(hù)理部201*年度工作計劃

落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計劃主要內(nèi)容�！綛】

1、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄2、護(hù)理部對201*年第一季度護(hù)理工作總結(jié)報告3、護(hù)理部對201*年上半年度護(hù)理工作總結(jié)報告【A】

1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會201*年第一季度、上半年護(hù)理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點(diǎn)）5.1.2.1【C】

1、建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。（何謂護(hù)理垂直管理體系？）2、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長三級管理（聘任文件）【B】

1.二級護(hù)理管理圖

2.護(hù)理管理人員工作考勤表【A】1、《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2、201*年護(hù)理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）5.1.2.2【C】1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。2、《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度》。3、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》。4、《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。5、《護(hù)理人員技能定期評估制度》。or（護(hù)士分層級管理制度）6、《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》。7、《護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入管理辦法》。8、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》。

9、科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。10、護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表及名單。待完成11、《護(hù)士條例》。

【B】1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

2、獨(dú)立值班護(hù)士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件。3、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：（待完善）3、201*年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃4、《201*年全院護(hù)理大講座目錄》5、護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄（待完善）5.1.3.1【C】

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施2.護(hù)理人員崗位職責(zé)

3.護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N0、N1、N2、N3、N4）

落實(shí)實(shí)施：1、護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。2、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案。3、科室按護(hù)士層級排班，落實(shí)崗位責(zé)任制�！綛】

1.科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2.護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）。3.責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示【A】

1、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄5.1.4.1【C】1、《護(hù)理管理目標(biāo)》。

2、各項護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

3、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。

落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)【B】1、《科護(hù)士長職責(zé)》。見“護(hù)理管理人員職責(zé)”2、科護(hù)士長工作計劃。

2、科護(hù)士長對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析。3、護(hù)理部對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析�！続】

1、護(hù)理部抽查科室管理記錄5.1.4.2【C】1、《護(hù)理常規(guī)》。2、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。3、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤（待做）。4、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》。

5、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄.6、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄。

落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī)【B】

1、病區(qū)《護(hù)理培訓(xùn)手冊》及考試試卷（待完善）2、全院護(hù)士考核匯總（待完善）3、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）【A】

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析

2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3【C】1、《護(hù)理常規(guī)》中《專科護(hù)理》

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）

落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī).【B】

《護(hù)理常規(guī)》（201*年、201*年修訂）【A】

1.護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄（待完善）。2、護(hù)理新項目護(hù)理常規(guī)

3、�？谱o(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄5.1.4.4【C】

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。3、相關(guān)制度手冊有實(shí)施、修訂標(biāo)識�！綛】

1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄（待完善）2、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄（待完善）3、落實(shí)實(shí)施：

4、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。【A】

1、科室落實(shí)規(guī)章制度。2、護(hù)理部抽查記錄5.1.4.5

【C】定期護(hù)理管理制度培訓(xùn)1、護(hù)理人員培訓(xùn)計劃2、病區(qū)專項考核登記。

3、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉相關(guān)制度【B】

護(hù)理部檢查記錄【A】

護(hù)理部抽查總結(jié)

二、護(hù)理人力資源管理5.2.1.1【C】1、《護(hù)理人員管理規(guī)定》。2、《護(hù)理崗位說明書》。3、病區(qū)考核記錄。4、護(hù)理部考核記錄。【B】

1、全院護(hù)理人員信息表2、護(hù)理部考試記錄【A】

1、考核優(yōu)秀人員名單。2、護(hù)士考核情況匯總5.2.1.2.【C】1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。待完成3、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。【B】1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》。2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。3、護(hù)理部考核記錄（待完善）�！続】

護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入管理持續(xù)改進(jìn)記錄5.2.1.3【C】1、《護(hù)理人員崗位說明書》醫(yī)院201*年聘用制護(hù)士招聘啟事。2、《人事代理人員工資福利待遇》。3、201*年聘用制職工工資明細(xì)。

落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求【B】

聘用制人員合同期滿考核表【A】

聘用護(hù)理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析5.2.1.4【C】1、《職工福利待遇制度》

2、護(hù)理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表3、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表【A】

1、醫(yī)院未對薪酬和福利做過滿意度調(diào)查2、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表5.2.1.5【C】1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（待修訂，醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》3、《關(guān)于對本院職工醫(yī)療費(fèi)用照顧的暫行規(guī)定》落實(shí)實(shí)施：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容【B】

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報告書2、科室個人防護(hù)用品配置清單3、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單【A】

1、監(jiān)測報告2、體檢報告書5.2.2.1【C】

1.全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。2.病區(qū)護(hù)理人員排版、分工表�！綛】

病區(qū)護(hù)理人員排班表，每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。5.2.2.2【C】

1.科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》

2.護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人

員調(diào)配。

落實(shí)：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。【B】

1.機(jī)動護(hù)士名單

2.機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)計劃3.機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)目錄4.機(jī)動護(hù)士考核成績【A】

1.科室、護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》2.機(jī)動護(hù)士與護(hù)士總數(shù)比例表5.2.3.1【C】1、《全院護(hù)理人員配置與分析表》。2、《護(hù)理崗位說明書》3、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、聘任管理辦法》【B】

1.護(hù)理人員配置與分析表2.病房床護(hù)比5.2.3.2【C】1、《護(hù)理人員彈性調(diào)配方法》2、機(jī)動護(hù)士名單

3、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時的人員調(diào)配�！綛】

1.護(hù)理人員調(diào)配記錄2.病區(qū)排班表【A】

1、護(hù)理人員調(diào)配匯總

2、護(hù)理人員科室間援助工作記錄5.2.4.1【C】

1、科室護(hù)理人員績效考核方案。2、科室績效方案征求意見記錄。3、病區(qū)績效分配明細(xì)表。

4、護(hù)理部護(hù)理人員績效分配指導(dǎo)方案�！綛】

1.病區(qū)績效分配明細(xì)表

2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤【A】

1、醫(yī)院績效考核方案2、病區(qū)績效分配明細(xì)表5.2.5.1【C】1、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》2、《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》3、201*年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃

4、201*年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄5、護(hù)理部人員分工表6、《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會經(jīng)費(fèi)匯總》【B】1、《201*年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃》。2、《關(guān)于開展201*年度評先樹優(yōu)工作的通知》。3、《專業(yè)技術(shù)崗位競爭聘任實(shí)施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。4、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。【A】

1、護(hù)理人員外出進(jìn)修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記5.2.5.2【C】

1、醫(yī)院�？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。2、�？谱o(hù)士培訓(xùn)計劃。

3、開展�？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。4、醫(yī)院專科護(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。5、�？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。【B】

1、專科護(hù)士培訓(xùn)證書

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二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理需備材料目錄

一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.1.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、建立院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理組織

2、至少一年兩次專題研究護(hù)理工作，并有記錄。3、建立各層次管理人員的職責(zé)。①護(hù)理質(zhì)量管理小組的職責(zé)②護(hù)理部主任的職責(zé)③護(hù)理部主任的職責(zé)④護(hù)理部干事的職責(zé)⑤護(hù)士長的職責(zé)

科室準(zhǔn)備：涉及人員熟悉并履行職責(zé)

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：有對護(hù)理部人員及護(hù)士長考核記錄5、1、1、2

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃

2、護(hù)理部201*～201*工作計劃

科室準(zhǔn)備：1、護(hù)士長有201*～201*工作計劃。

2、護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計劃的主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、有保障落實(shí)護(hù)理工作長期規(guī)劃和年度計劃的措施

2、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄3、護(hù)理部對每季度或半年有工作總結(jié)報告

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：201*～201*年的護(hù)理工作會議記錄（會議的主題、匯報工作情

況、工作中存在的問題、討論解決方案、下階段工作的重點(diǎn)）

5、1、2、1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案

2、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長二級管理（聘任文件）

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、二級護(hù)理管理體系圖

2、護(hù)理管理人員工作考勤表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2、半年一次護(hù)理工作協(xié)調(diào)組工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）

5.1.2.2

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。2、《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度》。3、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》。4、《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。5、《護(hù)士分層級管理制度》6、《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》7、《護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入管理辦法》8、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》9、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書管理規(guī)定10、護(hù)理會議制度11、《護(hù)士條例》12、護(hù)士管理辦法13、病房管理制度14、分級護(hù)理制度15、查對制度

16、護(hù)士交接班制度17、危重患者搶救制度

18、護(hù)理不良事件上報制度19、護(hù)理工作管理制度20、在崗護(hù)士培訓(xùn)制度21、消毒隔離制度

22、護(hù)理人員上崗著裝規(guī)范23、護(hù)理查房制度

24、特殊科室護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)及資質(zhì)要求25、家屬座談會制度

26、護(hù)理會診、疑難病例討論制度

27、護(hù)理質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)制度28、護(hù)理人員考核制度科室準(zhǔn)備：

1、換藥室管理制度2、治療室管理制度3、執(zhí)行醫(yī)囑制度

4、病房物品保管制度5、病房藥品管理制度

6、護(hù)理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度8、住院陪護(hù)探視管理制度9、重要操作前后告知制度10、靜脈留置針準(zhǔn)入制度11、PICC穿刺準(zhǔn)入制度12、電除顫技術(shù)準(zhǔn)入制度13、造口護(hù)理準(zhǔn)入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術(shù)培訓(xùn)準(zhǔn)入制度15、呼吸機(jī)使用準(zhǔn)入制度16、三腔管使用準(zhǔn)入制度17、危重病人護(hù)理安全措施18、護(hù)理風(fēng)險評估制度

19、誤用風(fēng)險藥品管理制度20、護(hù)士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度22、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理制度

23、預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯誤管理制度24、急、危、重癥病人報告制度25、健康教育制度

26、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生管理規(guī)定27、急診科工作制度28、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度29、手術(shù)室工作制度

30、消毒供應(yīng)室工作制度31、血液凈化室工作制度

32、產(chǎn)房嬰兒沐浴室工作制度【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

2、獨(dú)立值班護(hù)士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件。3、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：申請表、�？评碚摵图寄芸荚嚦煽儭��？婆嘤�(xùn)證書復(fù)印件

3、201*、201*、201*年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃4、201*、201*、201*年全院護(hù)理大講座目錄5、護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：1、執(zhí)業(yè)證書，填寫申請表，�？婆嘤�(xùn)證書

2、有護(hù)理講座業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記

5.1.3.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施

2、護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N1、N2、N3、）

科室準(zhǔn)備：1、護(hù)理人員熟悉掌握整體護(hù)理工作方案的內(nèi)容

2、按各科室護(hù)理工作特點(diǎn)制定護(hù)理人員崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位職責(zé)的要求

3、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案。

4、科室按護(hù)士層級排班，落實(shí)崗位責(zé)任制。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）。

科室準(zhǔn)備：1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示上墻

【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄5.1.4.1【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理管理目標(biāo)》。

2、各項護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)�？剖覝�(zhǔn)備：

1、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析�？剖覝�(zhǔn)備：

1、護(hù)士長知曉工作職責(zé)2、各科制定科室工作計劃3、各科護(hù)士長對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析�！続】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部抽查科室管理記錄5.1.4.2【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理常規(guī)》。2、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。3、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤4、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》。5、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄�？剖覝�(zhǔn)備：

1、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī)等【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、病區(qū)《護(hù)理培訓(xùn)手冊》及考試試卷2、全院護(hù)士定期考核并存檔

3、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改�！続】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析（滿意度提高）

2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

《護(hù)理常規(guī)》中有《專科護(hù)理》科室準(zhǔn)備：

1、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī).【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：《護(hù)理常規(guī)》（201*年修訂）【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄（待完善）。2、護(hù)理新項目護(hù)理常規(guī)

3、�？谱o(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄5.1.4.4【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。3、相關(guān)制度手冊有實(shí)施、修訂標(biāo)識�！綛】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄2、落實(shí)實(shí)施科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定�！続】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部抽查記錄科室準(zhǔn)備：科室落實(shí)規(guī)章制度5.1.4.5【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

定期護(hù)理管理制度培訓(xùn)1、護(hù)理人員培訓(xùn)計劃

2、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)專項考核登記2、護(hù)理人員知曉相關(guān)制度【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部檢查記錄【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部抽查總結(jié)二、護(hù)理人力資源管理5.2.1.1【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理人員管理規(guī)定》。2、《護(hù)理崗位說明書》。3、護(hù)理部考核記錄�？剖覝�(zhǔn)備：

1、病區(qū)考核記錄。2、護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn)【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、全院護(hù)理人員信息表2、護(hù)理部考試記錄

科室準(zhǔn)備：科室上報績效考核結(jié)果【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、考核優(yōu)秀人員名單。2、護(hù)士考核情況匯總5.2.1.2.【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》3、護(hù)理部考核記錄【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入管理持續(xù)改進(jìn)記錄5.2.1.3【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理人員崗位說明書》2、《人事代理人員工資福利待遇》。

3、201*～201*年聘用制職工工資明細(xì)。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：聘用制人員合同期滿考核表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：聘用護(hù)理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析5.2.1.4

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《職工福利待遇制度》

2、護(hù)理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表3、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：財務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發(fā)放表【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院對薪酬和福利做過滿意度調(diào)查2、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表5.2.1.5

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》3、《關(guān)于對本院職工醫(yī)療費(fèi)用照顧的暫行規(guī)定》科室準(zhǔn)備：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報告書

2、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單（院感辦準(zhǔn)備）科室準(zhǔn)備：科室個人防護(hù)用品配置清單【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、監(jiān)測報告

2、體檢報告書

5.2.2.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。2、護(hù)理部制定護(hù)理人員調(diào)配方案

科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表�！綛】科室準(zhǔn)備：1、病區(qū)護(hù)理人員排班表

2、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。

【A】科室準(zhǔn)備：每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。5.2.2.2

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》

2、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車

禍等情況人員調(diào)配。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程�！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、機(jī)動護(hù)士名單

2、機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)計劃3、機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)目錄4、機(jī)動護(hù)士考核成績

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》

2、機(jī)動護(hù)士與護(hù)士總數(shù)比例表3、機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%

5.2.3.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《全院護(hù)理人員配置與分析表》。

2、《護(hù)理崗位說明書》3、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、聘任管理辦法》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉相關(guān)內(nèi)容【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、護(hù)理人員配置與分析表

2、病房床護(hù)比

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人力資源配備符合各科專業(yè)特點(diǎn)5.2.3.2

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理人員彈性調(diào)配方案》

2、機(jī)動護(hù)士名單

3、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士

休假等情況時的人員調(diào)配。

科室準(zhǔn)備：需彈性調(diào)配人員上報申請【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員調(diào)配記錄

科室準(zhǔn)備：病區(qū)排班表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、護(hù)理人員調(diào)配匯總

2、護(hù)理人員科室間援助工作記錄

5.2.4.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、護(hù)理部護(hù)理人員績效分配指導(dǎo)方案。

科室準(zhǔn)備：1、科室護(hù)理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。3、病區(qū)績效分配明細(xì)表。

【B】科室準(zhǔn)備：1、病區(qū)績效分配明細(xì)表

2、績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：醫(yī)院績效考核方案

科室準(zhǔn)備：病區(qū)績效分配明細(xì)表5.2.5.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》3、201*～201*年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃

4、201*～201*年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄5、護(hù)理部人員分工表6、《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會經(jīng)費(fèi)匯總》

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《201*～201*年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃》。

2、《關(guān)于開展201*～201*年度評先樹優(yōu)工作的通知》。3、《專業(yè)技術(shù)崗位競爭聘任實(shí)施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。4、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員外出進(jìn)修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記5.2.5.2

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、醫(yī)院�？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。

2、專科護(hù)士培訓(xùn)計劃。

3、開展�？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。4、醫(yī)院�？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。5、�？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、專科護(hù)士培訓(xùn)證書

2、有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的�？婆嘤�(xùn)基地

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科培訓(xùn)基地三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5、3、1、1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：分級護(hù)理制度

科室準(zhǔn)備：1、落實(shí)規(guī)章制度

2、科室對制度流程培訓(xùn)考試有記錄3、護(hù)士知曉分級護(hù)理制度及內(nèi)容4、護(hù)理級別標(biāo)識掛于床尾【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部分級護(hù)理督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：病區(qū)分級護(hù)理專項檢查記錄【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部分級護(hù)理督導(dǎo)記錄5.3.2.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、制度各種制度和方案并開展相關(guān)培訓(xùn)

2、護(hù)士護(hù)理行為培訓(xùn)和教育考核記錄

科室準(zhǔn)備：熟悉掌握相關(guān)制度和實(shí)施方案【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部定期檢查開展情況并記錄【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：修訂醫(yī)院護(hù)理行為規(guī)范5.3.3.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院成立由“一把手”任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院部門分工明確，有具體的工作職責(zé)和可操作性的工作方案。（紅頭文件）2、201*年深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動方案3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)4、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制（護(hù)理部、科室）5、護(hù)理部專項考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

科室準(zhǔn)備：1、科室專項考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)2、落實(shí)相關(guān)人員知曉護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率≥50%2、績效考核分配方案

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）

科室準(zhǔn)備：1、科室根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)細(xì)化量化實(shí)現(xiàn)整體責(zé)任制的護(hù)理模式2、科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定《分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》

3、科室責(zé)任護(hù)理分配方案

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者）5、科室績效分配明細(xì)單

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)督查記錄

2、滿意度調(diào)查結(jié)果匯總

科室準(zhǔn)備：滿意度調(diào)查結(jié)果匯總5.3.4.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施方案

科室準(zhǔn)備：1、制定整體護(hù)理計劃單

2、實(shí)施包床到護(hù)，每名護(hù)士分管床位≤8位患者【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部責(zé)任制整體護(hù)理專項督導(dǎo)檢查記錄

科室準(zhǔn)備：1、填寫患者整體護(hù)理計劃單2、患者健康教育制度

3、護(hù)士對分管病人全面了解

4、病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：整體護(hù)理檢查督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：健康教育材料5.3.5.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄

科室準(zhǔn)備：1、危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄2、危重癥患者評估與護(hù)理記錄單3、有壓瘡危險評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報告及傷情認(rèn)定制度5、科室護(hù)理人員技術(shù)檔案【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有培訓(xùn)考試考核記錄

科室準(zhǔn)備：

1、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科對準(zhǔn)入獨(dú)立值班護(hù)士的培訓(xùn)計劃及落實(shí)記錄2、重癥醫(yī)學(xué)科對護(hù)理人員的培訓(xùn)計劃和落實(shí)記錄3、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入名單【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄5.3.5.2

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、危重病人護(hù)理常規(guī)

2、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

3、工作流程和應(yīng)急預(yù)案4、危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度、措施

5、壓瘡、墜床、跌倒的風(fēng)險評估、報告與管理辦法

科室準(zhǔn)備：科室有考核記錄，有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、ICU護(hù)理質(zhì)量管理考核表

2、壓瘡危險評估表

3、跌倒、墜床危險性評估及預(yù)防措施表4、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計分析表

科室準(zhǔn)備：認(rèn)真填寫并上報各種表格3.7.1.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》2、《患者墜床、跌倒報告與傷情認(rèn)定制度》3、《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》4、《患者意外墜床防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《壓瘡登記報告制度》

6、《醫(yī)療不良事件報告制度》

科室準(zhǔn)備：1、住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區(qū)對制度有培訓(xùn)考核記錄、人員知曉4、落實(shí)安全制度

5、隨時上報，不隱匿事實(shí)【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、墜床、跌倒不良事件分析

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度3、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：1、落實(shí)安全制度

2、隨時上報，不隱匿事實(shí)【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄3.7.2.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《患者墜床、跌倒報告與傷情認(rèn)定制度》

2、《醫(yī)療不良事件報告制度》3、《患者跌倒、墜床主動報告及處理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉制度內(nèi)容【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

2、《住院患者跌倒、墜床危險性評估及防范記錄》

科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄5.3.6.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

2、圍手術(shù)期護(hù)理流程

3、圍手術(shù)期護(hù)理評估制度

科室準(zhǔn)備：1、科室檢查記錄

2、手術(shù)前健康教育記錄、手術(shù)后健康教育記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄科室準(zhǔn)備：圍手術(shù)期整體護(hù)理記錄單【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄5.3.7.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《醫(yī)囑制度》

2、《執(zhí)行醫(yī)囑制度》3、《查對制度》4、《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》5、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》

6、治療護(hù)理項目執(zhí)行單（護(hù)士患者雙簽字）。7、科室有《醫(yī)囑查對本》。8、《給藥制度》。9、《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度》。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容�！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程5.3.8.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》3、《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》4、《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》5、《輸血反應(yīng)報告、處理制度及流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容�！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容�！続】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有輸血專項檢查督導(dǎo)記錄5.3.9.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》3、《常用儀器、設(shè)備操作流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容�！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

科室準(zhǔn)備：1、科室對護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部技術(shù)操作督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：科室儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄5.3.10.1

【C】科室準(zhǔn)備：1、各病區(qū)有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個病人床尾

及病室宣傳盒內(nèi)。

2、個性化健康教育講解、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實(shí)整體護(hù)理

計劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。5、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄，護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部健康教育專項督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：1、科室健康教育材料。

2、科室護(hù)士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。

3、科室健康教育專項檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄（科室護(hù)理質(zhì)控記錄本）�！続】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、實(shí)地查看患者健康教育效果。

2、患者滿意度調(diào)查資料。3、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)士長督導(dǎo)檢查記錄

5.3.12.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》

科室準(zhǔn)備：1、護(hù)理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。

2、病區(qū)護(hù)理文書培訓(xùn)與考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部護(hù)理文書檢查記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、護(hù)理部護(hù)理文件書寫檢查結(jié)果

2、病案室護(hù)理病案質(zhì)量匯總（病案室）

5.3.13.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理查房制度》

2、《護(hù)理病例討論制度》3、《護(hù)理會診制度》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉以上制度【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理會診人員資質(zhì)要求》

2、護(hù)理會診人員名單

科室準(zhǔn)備：科室護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會診記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會診記錄及督導(dǎo)5.4.1.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、有護(hù)理質(zhì)量控制小組、及人員結(jié)構(gòu)圖

2、201*～201*年護(hù)理質(zhì)量控制計劃3、護(hù)理質(zhì)量控制小組職責(zé)

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會議記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)理質(zhì)量檢查考核記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對各科室落實(shí)成效有評價記錄及改進(jìn)措施5.4.2.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《護(hù)理不良事件上報制度》

2、護(hù)理不良事件上報流程、不良事件上報表

科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、醫(yī)院有不良事件報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理2、護(hù)理部考核記錄

科室準(zhǔn)備：科室及時上報不良事件【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、不良事件上報率為100%

2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄

5.4.3.【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、護(hù)理部有不良事件分析

2、護(hù)理部有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

3、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報告表

科室準(zhǔn)備：1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果修定制度、流程并培訓(xùn)

科室準(zhǔn)備：科室有“不良事件案例成因”書面總結(jié)【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有專項檢查記錄5.4.5.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護(hù)理部有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計劃

科室準(zhǔn)備：1、科室有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計劃

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護(hù)理部技術(shù)考核記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄5.4.6.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案2、意外事件應(yīng)急管理制度

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、護(hù)理部培訓(xùn)或應(yīng)急預(yù)案演練記錄

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：1、科室有銳器盒

2、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄，對存在問題有追蹤和成效評價5.5.1.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志。

2、嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。

科室準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員知曉各區(qū)域功能并嚴(yán)格執(zhí)行【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程和潔污分開的基本原則。

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室工作流程圖2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄5.5.1.2

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、手術(shù)室管理制度、手術(shù)室工作制度

2、手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)

3、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)記錄4、護(hù)理操作常規(guī)

5、手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)計劃及落實(shí)記錄6、手術(shù)室護(hù)理人員分布表

科室準(zhǔn)備：1、手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)計劃及落實(shí)記錄

2、手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)）護(hù)士知曉

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料

2、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計劃3、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：1、有地市級以上的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

5.5.1.3

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

科室準(zhǔn)備：1、手術(shù)患者交接制度

2、手術(shù)患者交接記錄單3、送手術(shù)患者回病區(qū)流程4、手術(shù)安全核查制度5、手術(shù)安全核查記錄表6、術(shù)中安全用藥制度

7、標(biāo)本存放送檢制度與標(biāo)本存放送檢流程、病理標(biāo)本登記本8、

9、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度10、精神藥品管理制度11、毒麻藥品管理登記本

12、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本13、手術(shù)患者病理標(biāo)本管理制度

14、手術(shù)室物品清點(diǎn)制度、手術(shù)清點(diǎn)記錄單15、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

16、手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況專項檢查

科室準(zhǔn)備：1、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄

2、《手術(shù)安全核查表》3、手術(shù)清點(diǎn)記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況匯總5.5.2.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

科室準(zhǔn)備：1、供應(yīng)室消毒無菌設(shè)備清單

2、供應(yīng)室個人防護(hù)用品配置清單3、供應(yīng)室布局圖4、供應(yīng)室護(hù)理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓(xùn)考核記

錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄

科室準(zhǔn)備：1、供應(yīng)室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖

2、清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施設(shè)備清單【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄5.5.2.2

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對供應(yīng)室有人員配備記錄

科室準(zhǔn)備：1、護(hù)理人員分布表

2、供應(yīng)室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應(yīng)集中管

理方案。

3、供應(yīng)室護(hù)士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)考核記錄4、總務(wù)部維修保養(yǎng)記錄單

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄5.5.2.3

【C】科室準(zhǔn)備：1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

4、供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：供應(yīng)室服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

科室準(zhǔn)備：1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄5.5.2.4

【C】科室準(zhǔn)備：1、《供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測制度》

2、監(jiān)測記錄

3、醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄5.5.2.5

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：201*～201*年供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)計劃【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄及效果評價

科室準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄

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