201*醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

桂陽中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控工作總結(jié)

（201*）

繼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)制度改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)院管理營運機制的建立健全，醫(yī)院在實施醫(yī)院管理年活動中，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關政策和法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局等相關文件管理規(guī)定，為進一步強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，全面貫徹落實和推進“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的醫(yī)院管理年與中醫(yī)萬里行活動中，本著工作實際情況，現(xiàn)將本科室工作總結(jié)如下：

一、在“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的前提下，為強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，本科室根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例及其配套文件》要求，結(jié)合《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標準》以及《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》和中醫(yī)醫(yī)院管理年相關規(guī)定與實施細則等文件精神，根據(jù)醫(yī)院工作實際情況，特制定并完善了“桂陽縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理實施細則”及“201*年醫(yī)療質(zhì)控管理工作計劃”與“醫(yī)療質(zhì)控培訓計劃”。在完善醫(yī)療質(zhì)控管理工作計劃的同時，組織建立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全面管理委員會；下設科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由各科室主任任組長；科室設醫(yī)療、護理質(zhì)量控制成員各一名。質(zhì)控員直接對各科內(nèi)的醫(yī)療、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量實施全面管理與檢查。

二、本科室做到工作責任與職責明確，制度完善。在圍繞強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量服務水平，防范醫(yī)療差錯于未然，建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全實施細則的培訓與管理工作，每季對各科室質(zhì)控員進行了一次短期培訓，開展了對《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標準》以及《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的學習與考核，并配合醫(yī)務科加強了對臨床醫(yī)療工作人員的三基培訓與考核。在實施目標管理過程中，以正面引導醫(yī)務人員強化對《條例》與《規(guī)范》以及《處方管理辦法》和醫(yī)院相關管理措施與制度的學習與落實，提供了更

為有力的約束力與依法監(jiān)管力度。通過深入學習與理順醫(yī)院醫(yī)療工作及院科兩級管理制度，使新形勢下的中醫(yī)醫(yī)院工作態(tài)勢有了更深層次的發(fā)展和壯大，并在發(fā)揚光大祖國醫(yī)學科學道路中邁上了新的歷程。

三、以“醫(yī)療質(zhì)量為核心”。在落實醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中，強化了各科室醫(yī)務人員對加強醫(yī)療文書書寫規(guī)范與評價標準的落實力度，使醫(yī)療文書書寫質(zhì)量有了一定的改觀。在加強院科兩級管理的同時，強化了各環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與終末質(zhì)量考評。今年元月以來、除參加醫(yī)院行政大查房外，并定期每周至少組織一次質(zhì)控員、分別對各科室的在架病歷以及相關登記本進行了大檢查與督導工作的開展，約計30次左右。同時，對門（急）診處方質(zhì)量進行了定期與不定期的抽查。全年抽查處方達10900張次以上，在架病歷約抽查4910余份次，歸檔病歷約抽查3000余份次�；�于在架病歷與歸檔病歷和處方檢查情況，每月末進行了一次醫(yī)療質(zhì)量控制講評制，本年度共寫出12期醫(yī)療質(zhì)控講評通報。同時，開展了每半年一次的病歷質(zhì)量與處方質(zhì)量檢查評比工作2次，并對201*年病歷質(zhì)量與處方質(zhì)量落實比較好的先進科室（獲病歷綜合質(zhì)量評價的先進科室，如：內(nèi)二、普外、骨一、以及婦產(chǎn)科等科室）、先進個人（獲病歷評比先進個人，如：駱宗生、雷斌、劉小林、劉艷芬、李慶煌、龔文峰、首小利等醫(yī)師）；門急診處方質(zhì)量評比先進個人（如：黃天新、盧江保、鄧天真醫(yī)師）等，同時給予了表彰和獎勵。

經(jīng)實施改進與綜合評價以后，醫(yī)院病歷質(zhì)量有了根本性轉(zhuǎn)變；同時，給醫(yī)院職工在晉升職稱時抽調(diào)病歷中、以及在病歷調(diào)閱工作中有效地提高了病歷的使用價值；做到全年無1例病歷丟失。在今年5月上旬的湖南省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查驗收工作中，取得了予期的效果。

在落實《處方管理辦法》與《醫(yī)院感染管理辦法》實施過程中，強化了醫(yī)院感染管理，加強了醫(yī)院感染管理科對各臨床科室的監(jiān)控力度，為促進臨床醫(yī)師合理化用藥舉辦了《醫(yī)院感染管理辦法》與《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習與培訓班一期，使醫(yī)院感染科工作的開展卓有成效。由此，使臨床醫(yī)療合理化用

藥達到了有效的改進與完善。

四、回顧過去、展望未來。通過綜合分析、歸納我院醫(yī)療工作中所取得的成績進行比對，但也還存在不少比較突出的問題有待于繼續(xù)深化醫(yī)療質(zhì)量管理，為確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作的展開建議如下：

1、院級領導思想上比較重視，但在具體實施過程中仍有偏向；雖然是堅持深入臨床一線，但在解決具體問題時精力投入不足。

2、醫(yī)療服務意識尚待進一步加強，服務態(tài)度有待進一步改進，服務的觀念仍有待進一步深入人心，服務的設施有待進一步改善。

3、各臨床科室主任與各醫(yī)療質(zhì)控小組未很好地履行科室管理職責，科室內(nèi)的環(huán)節(jié)質(zhì)量有待加強和及時改進。

4、三級醫(yī)師職責制度，未充分認真履行病人的處置，醫(yī)患溝通、醫(yī)療病歷、處方書寫有待加強，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導工作有待進一步改進。

5、說、做、寫三大醫(yī)療行為不夠規(guī)范，病歷書寫與醫(yī)療用藥沒有嚴格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標準》及《處方管理辦法》執(zhí)行。

6、醫(yī)療人力資源存在超負荷運轉(zhuǎn)現(xiàn)象，并在一定程度上影響了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

7、醫(yī)療科研、教學及三基培訓工作有待加強，應加大務實“三基“培訓管理以促進醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

8、繼續(xù)強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與合理用藥監(jiān)督管理。

質(zhì)控科

201*年12月30日

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201*年全年醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

201*年全年以來，質(zhì)控科在院委會及院長的正確領導下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題，以建立和諧醫(yī)患關系為目標，樹立“人才興院、管理強院”的理念，創(chuàng)新思維，轉(zhuǎn)變觀念，使醫(yī)院的醫(yī)療、預防各項工作再上一個新臺階�，F(xiàn)將質(zhì)控科201*年全年工作總結(jié)如下：

一、積極開展創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動，著力加強全院職工的質(zhì)量意識、服務意識和品牌意識。按照省衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，從今年1月份開始我院以開展創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動為契機，圍繞提升醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，打造良好的醫(yī)療環(huán)境開展創(chuàng)建工作：1、狠下功夫，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，形成了“質(zhì)量興院”的良好風氣。醫(yī)療質(zhì)量關系到病人的生命安全和身體健康，是醫(yī)院發(fā)展的根本。我們把縣衛(wèi)生局年初部署的“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動內(nèi)容融入到創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動當中，把提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量放在突出的位置。醫(yī)院先后出臺了一系列措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有效杜絕了醫(yī)療事故和減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.健全和完善醫(yī)院必備質(zhì)量管理組織。根據(jù)創(chuàng)建活動考評標準，建立健全了“層次分明、職責清晰、功能到位”的必備醫(yī)療質(zhì)量管理組織，對“醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、藥事管理”等專業(yè)委員會的人員組成進行了調(diào)整和補充，完善了各委員會的工作制度，使各自的職責與權限范圍進一步得到清晰。

2.完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法。對照創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動考評標準，根據(jù)有關的法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，完善有關的管理規(guī)定和制度。制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理預案》、《醫(yī)療糾紛防范預案》、《醫(yī)療糾紛處理預案》、《導診崗位服務規(guī)范》等一系列制度及措施。

3.加強了法律法規(guī)的學習和教育。今年全院共組織了醫(yī)護人員參加有關醫(yī)療糾紛防范與處理的學習班，廣泛開展《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)的學習和教育，對全院醫(yī)務人員進行了多次相關法律法規(guī)的培訓。

4.進一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認真貫徹落實衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我省出臺的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）實施細則》，醫(yī)院加強了對病歷質(zhì)量的檢查工作：一是院領導經(jīng)常不定期抽查運行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質(zhì)量，對不合格的病歷通報批評，并給予經(jīng)濟處罰。二是各科主任對住院病歷進行經(jīng)常性的檢查，及時糾正病歷質(zhì)量問題。三是質(zhì)控科對每份歸檔病歷進行終末質(zhì)量檢查，每月對病歷質(zhì)量情況進行小結(jié)并通報全院。四是病案管理委員會加大了管理力度，針對病歷質(zhì)量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。

二、目前病歷質(zhì)量管理存在的主要問題

1.部分首頁填寫不規(guī)范，不認真。年齡填寫與身份證不符；地址電話填寫不準確，造成醫(yī)療回訪的困難；有的項目漏填，錯填。。2.病歷已簽名，但記錄卻不全。3.病歷書寫記錄不及時。4.護理記錄及醫(yī)囑漏簽名，自我保護意識不足。三、加強病歷質(zhì)控的主要做法

針對病歷質(zhì)量管理存在的種種問題，我院領導十分重視，成立病歷質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控科長.科護士長組成的質(zhì)控小組，定期到科室及到病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計，會議上針對不同缺陷進行分析與評議，把提高住院病歷質(zhì)量控制作為質(zhì)控工作的重點之一。在醫(yī)院領導的大力支持下，經(jīng)過質(zhì)控科、科室及病案室的積極努力，大大提高了病歷質(zhì)量，降低了醫(yī)療風險。醫(yī)生、護士對病人實施正確、及時、完善的診斷、治療和護理，對達到的效果是否進行及時、詳細、準確、完整、如實的記錄，是病歷質(zhì)量控制的基本內(nèi)容。我們的具體做法如下:

2.1住院病歷基礎質(zhì)量控制：按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）的規(guī)定，住院病歷的部分由醫(yī)師完成，組織本院的住院醫(yī)師學習《規(guī)范》，提高風險意識，并在實際工作中以各種形式強化臨床醫(yī)師對《規(guī)范》的認識。通過這些措施，全面提高了病歷書寫水平。2.2住院病歷質(zhì)量控制：質(zhì)控科對病歷質(zhì)量進行嚴格的三級檢查和控制：

①每月組織科室進行檢查，對不按時完成任務者進行批評教育及有關處理。

②在不影響科室臨床工作的前提下，組成醫(yī)療督導小組，到科室現(xiàn)場抽查病歷，針對有缺陷的病歷提出整改意見，為促進醫(yī)療質(zhì)量的提高、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生有一定的作用。

③質(zhì)控科、病案室不定期進行突擊性抽查，做到每次檢查重點突出，以發(fā)現(xiàn)存在的關鍵性質(zhì)量問題，立即實施整改。

④病案室對一般病歷進行常規(guī)檢查，危重病人病歷詳細查，對各科室有缺陷的病歷進行登記，每月一次總結(jié)。

2.3住院病歷終末質(zhì)量控制：歸檔病歷是醫(yī)院重要資源，在完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控的基礎上，開展住院病歷終末質(zhì)量監(jiān)控。首先，要求科主任、護士長對每一份出院病歷進行詳細檢查簽字，填寫“住院病歷質(zhì)量評分表”，及時發(fā)現(xiàn)不合格的項目，及時修正、補缺填漏。每月填寫護理文書質(zhì)控反饋表，作為每月總結(jié)的依據(jù)，促進科室重視病歷的質(zhì)量。對住院病歷終末質(zhì)量進行控制，目的在于盡最大的努力消除我院的乙級病歷和丙級病歷。

2.4護理部組織由科護士長組成的護理質(zhì)控小組，定期到科室及病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計，會議上進行評議，提高書寫質(zhì)量。每半年一次統(tǒng)計科書寫記錄缺陷數(shù)及存在主要問題。

醫(yī)療和護理是一門高風險的專業(yè)，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展和進步，人們的法律意識的不斷增強，對醫(yī)療服務的要求越來越高，醫(yī)療風險也隨之升高，我們面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。但只要領導重視，嚴加管理，積極地面對困難，在提高醫(yī)療技術和服務的同時，各級醫(yī)護人員加強自身的學習，在書寫醫(yī)療文件工作中，要健全病歷書寫質(zhì)控的三級結(jié)構，即基礎質(zhì)控、中間（環(huán)節(jié)）質(zhì)控及終末質(zhì)控。而且要把重點放在前兩級，病歷書寫體現(xiàn)規(guī)范性、時限性、科學性、道德性和責任性，盡最大努力降低醫(yī)療風險和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

質(zhì)控科201*.

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