醫(yī)療保障局上半年重點工作總結(jié)和下半年工作計劃

　　今年以來，xx縣醫(yī)保局始終把落實全面從嚴治黨主體責任作為首責，以黨史學習教育為契機，深入學習黨的十九大、十九屆五中全會精神和習近平新時代中國特色社會主義思想，全面貫徹落實全國、省、市醫(yī)療保障工作會議精神，創(chuàng)新醫(yī)療救助模式，加強基金監(jiān)管，提升經(jīng)辦服務質(zhì)量，著力解決群眾反映強烈的突出問題，推動醫(yī)療保障工作健康向好發(fā)展�，F(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下：

　　一、xxxx年上半年工作開展情況

　　（一）聚力真抓實干，確保完成各項目標任務。

　　x-x月份，全縣職工醫(yī)保基金收入xxxxx.xx萬元，支出xxxxx.xx萬元，當期結(jié)余xxxx.xx萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金收入xxxxx.xx 萬元，支出xxxxx.xx萬元，當期結(jié)余xxxxx.xx萬元，醫(yī)�；�金運行總體平穩(wěn)。

　　1、推進醫(yī)保改革工作。

　　一方面推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革。進一步推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務。確定xxxx年度醫(yī)�；�金增長率為x%。

　　另一方面深化藥品集中采購制度的改革。全力確保國家藥品帶量采購落實，做好國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍第一批、第二批、第三批、第四批的實施工作。配合省局做好醫(yī)用耗材和部分仿制藥帶量采購工作，公立醫(yī)療機構(gòu)平臺采購率達到xxx%，xx個國家醫(yī)保談判藥品執(zhí)行率達到xxx%。

　　2、加強醫(yī)�；�金監(jiān)管。

　　一是加強醫(yī)保基金績效管理。全力做好醫(yī)�；�金決算和預算編制工作，開展基金運行分析，及時預警基金運行風險，對于支出增速過快的醫(yī)藥機構(gòu)，開展約談。

　　二是嚴厲打擊欺詐騙保行為。深入實施基金監(jiān)管三年行動計劃，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”綜合監(jiān)管體系，高質(zhì)量開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，持續(xù)保持高壓態(tài)勢。x-x月份，開展專題宣講x場，巡查定點醫(yī)藥機構(gòu)xx余家，暫停服務協(xié)議xx家，告誡x家，解除x家，追繳違規(guī)基金并處違約金共計xx.xx萬元；查處個人欺詐騙保行為xx例，移送公安x例，追回醫(yī)保基金xx.xx萬元；醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾退回違規(guī)金額xx.xx萬元。

　　三是建立大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺。建立陽光智能審核系統(tǒng)、進銷存系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)協(xié)調(diào)配合的大數(shù)據(jù)反欺詐風險控制體系。通過上傳的病案數(shù)據(jù)與陽光智能監(jiān)管平臺比對，對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的費用進行全面審核，加強對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)務人員臨床診療行為、收費標準、藥品使用。至x月底，全縣智能審核系統(tǒng)共審核單據(jù)xx萬余條，經(jīng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)確認，最終扣款近xx余萬元。

　　3、提升經(jīng)辦服務能力。

　　一是打造標準化經(jīng)辦服務體系。醫(yī)保經(jīng)辦著力在制度、環(huán)境、規(guī)程、督評上形成標準化體系，逐步優(yōu)化窗口服務環(huán)境，至x月底，窗口服務達x萬人次。

　　二是推動經(jīng)辦服務擴面延伸。充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)銀聯(lián)通、鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務平臺作用，加強經(jīng)辦人員業(yè)務培訓，引導市民“就近辦”、“家門口辦”。優(yōu)化“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”事項流程，受理率達到xx%以上。

　　三是提升經(jīng)辦服務水平。全面做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌，全面推廣應用醫(yī)保電子憑證，推進就醫(yī)購藥過程全程電子化。加大《x省醫(yī)療保障條例》宣傳，加強業(yè)務人員培訓，提升醫(yī)保服務質(zhì)量。做好疫情防控保障工作，為x名xx籍參保人員在省外治療新冠肺炎提供全額救治。

　　4、推進醫(yī)保惠民政策落實。

　　嚴格落實醫(yī)�；菝窭�民理念，以醫(yī)保扶貧工作為重點，推動解決貧困人口“兩不愁、三保障”。

　　一是推進醫(yī)療救助數(shù)字化應用。探索建立精準扶貧長效模式，率先創(chuàng)建醫(yī)療救助數(shù)據(jù)實時分析平臺，由專人進行值守，動態(tài)更新困難群眾參保狀態(tài)、醫(yī)療救助待遇享受情況，實時追蹤自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)的困難群眾、預警醫(yī)療保障率偏低的醫(yī)療機構(gòu)、統(tǒng)計分析產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的潛在因病致貧人員，并推送民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局等單位，實現(xiàn)了困難群眾醫(yī)療救助的精細化管理。通過平臺實施，困難群眾資助參保xxxxx人、救助資金達xxxx.xx萬元，享受醫(yī)療救助xxxxx人次報銷xxxx.xx萬元，大病保險報銷xx萬元，直接醫(yī)療救助xxx.xx萬元，全面實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算。

　　二是確保參保擴面全覆蓋。年初，縣醫(yī)保局全面協(xié)助縣稅務部門，做好征繳政策宣傳和指導服務，并積極推行就近辦、網(wǎng)上辦、掌上辦，方便群眾繳費，超額完成了省下達的目標任務。

　　（二）全面從嚴治黨，深化“清廉醫(yī)保”建設。

　　xx縣醫(yī)保局將全面從嚴治黨要求貫穿于醫(yī)保工作全過程，突出管好關(guān)鍵人、管到關(guān)鍵處、管住關(guān)鍵事、管在關(guān)鍵時，持之以恒規(guī)范權(quán)力運行。

　　一是加強廉政教育。與分管領導、科室負責人層層簽訂黨風廉政責任狀，通過召開黨風廉政專題會、講廉政黨課、學習政策法規(guī)、開展廉政約談等形式，不斷增強全局干部職工廉潔從政的思想自覺和行動自覺，筑牢反腐倡廉的思想防線。

　　二是完善機制建設。建立健全《基金財務管理制度》等內(nèi)控管理制度，進一步完善支付政策，明確崗位職責，做到分段把關(guān)、分人負責、相互制衡，實現(xiàn)全程監(jiān)管，從制度上把控業(yè)務經(jīng)辦流程的規(guī)范性操作，形成不想腐、不敢腐、不能腐的制度機制。

　　三是強化廉政風險防控。堅持問題導向和效果導向，高度重視醫(yī)保領域不正之風和漠視侵害群眾利益問題，聚集醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務、作風建設等重點領域，開展專項整治。

　　二、下半年工作計劃

　　下半年，在縣委縣政府的正確領導下，我們將深入推進醫(yī)療保障工作，奮力譜寫醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新篇章，以優(yōu)異成績迎接建黨100周年！

　　一是強化黨風廉政建設，筑牢思想道德防線。

　　深化全面從嚴治黨，始終把黨的政治建設擺在首位，堅持嚴明政治紀律和政治規(guī)矩，壓實全面從嚴治黨責任。深化黨建引領作用，縱深推進黨史學習教育活動，深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和“四史”，不斷加強黨的建設，持續(xù)提升機關(guān)黨建質(zhì)量和水平。嚴肅黨內(nèi)政治生活，進一步調(diào)動黨員干部建設“清廉機關(guān)、模范機關(guān)”的積極性。深化黨風廉政工作，把黨風廉政建設和反腐敗工作進行到底。加強黨性錘煉，層層落實黨風廉政建設責任；強化干部廉潔自律意識，做到心有所畏、行有所止，樹立醫(yī)保隊伍良好形象。

　　二是聚焦重點領域改革，有力執(zhí)行各項政策。

　　及時落實《x省醫(yī)療保障條例》等政策法規(guī)，將提升醫(yī)療保障水平落腳在具體政策執(zhí)行力度上。深化市級統(tǒng)籌下的支付方式改革，根據(jù)市醫(yī)保支付方式改革方案及下達的預算總額，擬定基金分配方案，完善結(jié)算管理辦法，做好xxxx年度控費工作。

　　三是發(fā)揮智能監(jiān)管優(yōu)勢，加固基金安全防線。

　　醫(yī)�；�金是人民群眾的“救命錢”，要加強醫(yī)�；�金監(jiān)管，綜合運用大數(shù)據(jù)分析、專項檢查、現(xiàn)場檢查、自查自糾等方式，開展聯(lián)合執(zhí)法，實現(xiàn)定點零售藥店檢查全覆蓋，經(jīng)辦機構(gòu)自查全覆蓋。加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)案件的處罰力度，嚴厲打擊騙取醫(yī)保基金的行為，充分發(fā)揮參保群眾和定點醫(yī)藥機構(gòu)參與打擊欺詐騙保的自覺性和主動性，營造全社會齊抓共管的良好氛圍，切實維護好醫(yī)療保障基金運行安全。

　　四是謀劃城鄉(xiāng)醫(yī)�；I資工作，強化群眾參保意識。

　　提前謀劃xxxx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員摸底調(diào)查、保費分析測算等工作，多渠道多方式做好宣傳，動員群眾主動繳費、及時參保，做到“應保盡保”。落實困難群眾參保費用資助政策，確保困難群眾應保盡保，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民參保率。

　　五是持續(xù)提升服務能力，確保群眾辦事便捷。

　　深入貫徹落實異地就醫(yī)結(jié)算，參保關(guān)系轉(zhuǎn)移跨省通辦等便民惠民政策，繼續(xù)提高網(wǎng)上辦、掌上辦受理率。加大醫(yī)保電子憑證推廣力度，進一步擴大覆蓋范圍，提高參保人員激活率、兩定機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算支付率。建立健全醫(yī)療救助長效機制，強化部門聯(lián)動，最大限度減輕困難群眾就醫(yī)負擔，防止因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

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