婦產科針對二甲醫(yī)院評審工作不足之處的總結及整改措施

婦產科針對二甲醫(yī)院評審工作不足之處的總結及整改措施

二甲醫(yī)院評審團對我科進行了全面檢查，針對醫(yī)療質量安全管理方面提出幾點建議：

1、本年度工作計劃沒有突出重點。2、住院患者輸血后無輸血標識卡。3、病理檢查確診的病例是否書寫鑒別診斷。4、三級醫(yī)師查房不健全。

、5產房無污物間和衛(wèi)生間，新生兒病房，新生兒重癥監(jiān)護室、隔離室、淋浴室。

6、新生兒淋浴用品要使用一次性一人一套。整改措施：

1、改寫年度工作計劃，列出幾條重點要完成的內容。2、輸血標示卡和三級醫(yī)師查房的具體要求已與醫(yī)務科協商后統(tǒng)一制定了操作規(guī)范和書寫規(guī)范。

3、病檢確診的病例如宮頸上皮內癌變，在教科書中也無鑒別診斷內容，故有待于和醫(yī)務部協商后再定。

4、產房及新生兒病房等與院方協商后再改造房間。

婦產科增編申請

“三定”領導小組：

我院在制定“定編、定崗、定薪”制度時，婦產科“三定”中無主任編制，僅定了總住院醫(yī)一人、醫(yī)師四人，職稱方面定副主任醫(yī)師一人，主治醫(yī)一人，醫(yī)師三人。

為了更好地開展工作，落實三級醫(yī)師查房制度，結合醫(yī)院等級評審要求，我科特申請增加主任編和主治醫(yī)師編各一名，望“三定”領導小組批準。

婦產科：李智慧201*.5.

擴展閱讀：XX醫(yī)院業(yè)務部門二甲評審工作總結匯報

XX醫(yī)院業(yè)務部門二甲評審工作總結匯報

二甲辦公室及醫(yī)院各位領導：

XX我院接受了國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)院等級評審工作組的檢查，全院職工非常重視并積極迎接。在二甲評審準備工作期間，我院業(yè)務管理方面在院長帶領下，上下一心，面對嚴峻的挑戰(zhàn)，合理安排工作，保證醫(yī)療及護理工作的安全運行，又保質保量做好二甲評審的各項工作。通過這次評審，展現了我院業(yè)務部門的正能量，以評促改、以評促建，通過等級醫(yī)院評審使我院醫(yī)療質量、管理水平、服務能力更上一個臺階，各個科室借助二甲評審的東風使以前的工作態(tài)度和工作作風大有改觀。此次評審過程不僅是醫(yī)院達標的過程，更是全體醫(yī)務工作者通過各位專家指導不斷完善、自我修正的過程。

在這次評審準備及評審過程中，根據二甲評審細則及各位專家的指導意見嚴格對照和檢查我們平時的工作，我們深深意識到我們的工作還有不足之處，暴露出的問題需高度重視。“不積跬步，無以至千里”，我們還必須正確對待、分析實際工作中的優(yōu)勢與不足正確估價自己，在改革中前行才能確保醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。首先值得我們肯定的有以下幾個方面：

一、在此次檢查中團隊協作精神得到了極致的體現，從院領導到每一位醫(yī)務工作者都相互支持、相互溝通、團結合作，本著主人翁的精神和責任感全面準備迎檢工作，同時拉近了同事之間和科室之間的協作關系為以后的工作打下了更好的基礎。

二、治未病科、院感科、急診室的單獨成立、三個病區(qū)中醫(yī)類別

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執(zhí)業(yè)醫(yī)師主任和副主任的配備以及病案室的人員按評審要求到位、急診搶救綠色通道建設等一系列按標準設置，是本次準備工作中邊整邊改的亮點。沒有這些科室及制度的健全和人員到位，二甲評審會有很大困難和阻力。通過這些工作，完善了醫(yī)療工作的缺陷，明確細化了各科室職責，提高了本院的整體綜合實力。

三、根據中醫(yī)�？漆t(yī)院等級建設要求明確落實了中醫(yī)三級醫(yī)師查房制度，細化了從科主任到住院醫(yī)師的工作要求，更好的規(guī)范了日常醫(yī)療行為，保證了醫(yī)療安全。國家優(yōu)勢病種臨床路徑和診療方案的貫徹和落實以及我院特色療法的不斷優(yōu)化，使我院中醫(yī)病案質量和規(guī)范管理邁上了一個新臺階，這將極為有力的推進我院業(yè)務水平及學術水平的提高。

四、中醫(yī)護理技術操作不斷完善；中藥飲片、中成藥管理得到進一步加強；檢驗、影像制度操作更加規(guī)范；醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的制度、檢查、考核以及各項規(guī)范性標準得到健全。

五、通過評審開拓了我們的思路和理念，提高了我們分析問題和解決問題的能力，提高了我們的業(yè)務水平，更加明確了如何規(guī)范、細化我們的業(yè)務工作。

同時在這次檢查準備過程中我們認識到日常工作中存在的諸多不足之處，大大的扭轉和糾正了我們“夜郎自大”、“固步自封”的心態(tài)，對照評審標準理清了思路，找到了工作差距，明確了奮斗目標，一定會從本質上促進醫(yī)療質量的提升。深知不足，才能闊步前行，主要不足之處有以下幾個方面：

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1、我院醫(yī)療質量安全和管理，缺少實質性的數據把控，無衛(wèi)生統(tǒng)計等方面的正式材料作為支撐，反映出我們以往醫(yī)療質量和安全管理部分工作尚未到位。

2、管理方面尚需完善，強有力的業(yè)務指揮流程尚不健全，各職能部門以及職能部門之間工作職責不明確，更談不上細化和落實。需要細化工作責任嚴格落實各自職責，比如六大委員會的工作制度、職責，還沒有得到很好的落實，病案室的電子病歷系統(tǒng)尚未健康運行，難免出現各部門之間相互推諉工作的情況發(fā)生。

3、網絡化建設是本院的薄弱之處，信息化建設應繼續(xù)加強，要為醫(yī)院的醫(yī)學統(tǒng)計提供數據，比如：中醫(yī)治療率、病床周轉率、藥占比、抗菌藥物使用率等等，沒有專職的統(tǒng)計員做此項工作。電子病歷系統(tǒng)尚不完善，不能很好的為醫(yī)療工作服務。

4、績效考核與醫(yī)療質量控制結果沒有有機的結合起來，更沒有實質性的開展起來，醫(yī)療質量考核成績沒有嚴格的從分配機制上、從獎懲制度上顯現出來，從而使醫(yī)療質量管理唱空頭戲，很難得到職工的重視，不能使之成為促進醫(yī)療安全、質量提高的手段。從業(yè)務總體管理上看，真正的激勵機制尚未形成，職工的工作熱情和積極性尚未調動起來，這嚴重的影響醫(yī)院的社會效益和經濟效益。

5、三基培訓、新員工培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、學術繼承人培訓、醫(yī)師定期考核以及重點學科建設、科研課題的申報、評審、管理等需要從人員到制度上加強。安排院內外學術活動，參加院內外繼續(xù)教育是本院需要鞏固夯實的工作。相關科室應該按照“三基三嚴”

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的要求切實制定院科兩級全員培訓考核計劃、措施，并認真持之以恒的貫徹實施。

6、院感科從無到有的突破是院領導重視、各級職工努力的結果，從正式成立到參加評審雖然時間短，但克服制度殘缺、經驗不足等困難，做了大量的工作，承擔了很大的責任。從科室人員到各項制度的落實仍有許多方面需要完善。比如：各部門的傳染病網絡直報意識薄弱、無微生物室不能開展生物學監(jiān)測、介入治療室布局不合理、供應室管理尚需加強規(guī)范等。

7、檢驗科根據二甲醫(yī)院的要求尚需配備一些硬件設施，比如艾滋實驗室、微生物室、儲血冰箱、溶漿機等，另外輸血的各項有關制度需要完善并督促落實。

8、病區(qū)存在的主要問題是臨床路徑與診療方案規(guī)范化的實施能力，包括優(yōu)化方案、湯藥無劑量及加減，病歷書寫中四診合參的資料不齊全、中醫(yī)辨證分析、鑒別診斷內容單一，按中醫(yī)�？漆t(yī)院三級醫(yī)師查房的要求還有差距，三級查房的中醫(yī)藥業(yè)務水平還需進一步提高。

9、藥劑科存在的問題，集中體現在藥事管理委員會的功能發(fā)揮、處方點評工作應按要求繼續(xù)做好、平日管理需要按照標準嚴格細化。中藥類別的藥劑師尚缺如，嚴格意義上的藥師查房尚不到位。

10、醫(yī)療技術的分類分級管理、準入、立項、論證、審批是我院各級領導必須重視的問題，嚴格按國家有關規(guī)定執(zhí)行，制訂和國家及各級衛(wèi)生行政監(jiān)管部門相適應的管理辦法。

二甲評審工作告一段落，但以評促改、以評促建尚剛剛開始，為

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使評審工作不走過場，在二甲評審后的第四天醫(yī)院業(yè)務部門的各職能臨床、醫(yī)技科室的主任、副主任、護士長及參加二甲評審的工作人員匯集到一起召開了匯報會和研討會，緊緊圍繞評審中各位專家指出的問題和不足及整改意見進行了匯報、科室間的共性問題互相進行溝通，緊緊圍繞不足及整改進行研討，為醫(yī)院加速整改和可持續(xù)發(fā)展獻計獻策。

會上大家對存在的問題不回避不推諉，以主人翁的責任感和使命感針對問題結合醫(yī)院的實際情況，把大家提出的整改建議匯總如下：

1、眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，集體的利益與榮譽是要靠全體員工的相互配合共同維護的，我們要將二甲評審標準轉化為我們的日常工作習慣，舉手投足間盡顯規(guī)范。雖然二甲評審結束，但我們的創(chuàng)二甲精神不能丟，要保持這良好的勢頭，應將標準轉化為日常工作，潛移默化到日常醫(yī)療行為中，使醫(yī)院全方位工作更加規(guī)范、更加科學有序，二甲的后期發(fā)酵效應才是我們翹首以盼的結果。

2、制度是規(guī)范工作人員的最好措施，但有了制度而不認真貫徹落實、束之高閣，再好的制度也是廢紙一張，各部門、各崗位人員需加強責任落實，由各部門牽頭集中學習各崗位工作制度及職責，切實的遵章依規(guī)做好本職工作。已健全的制度要嚴格落實，在落實上下工夫，杜絕有章不循、有規(guī)不執(zhí)的狀態(tài)，制度不完善的盡快完善，才能更好更明確的遵規(guī)依法、從嚴治院。

3、院感科、病案室、急診科、治未病科及各臨床綜合治療室的規(guī)范化的建設也是我們日后工作的重點，針對薄弱環(huán)節(jié)，采取“請進

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來，走出去”的方式，深入學習這方面的業(yè)務及管理知識，不斷提高和豐富管理水平。

4、硬件的缺失是我們不可回避的，為了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，真誠希望院里能結合本院的實際情況針對影像科、檢驗科及臨床科室提出的必備設備的購置，如CT、血庫建設、非藥物療法儀器等，并加強相關資質人員的培訓提高、考查和引進，也是當務之急，也是醫(yī)院求生存求發(fā)展所必須的，以加速完善我們的臨床和醫(yī)技科室的硬件建設。

二甲評審引發(fā)我們必須進行更深層次的思考與改革，以期實現更美好的愿景。以上總結匯報僅供院領導決策參考。

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