中醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作的總結報告

南城縣中醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作總結報告

為了進一步完善醫(yī)院管理體制，提高醫(yī)院服務質量，遵照江西省衛(wèi)生廳、江西省中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《江西省醫(yī)院評審標準》，我院于201*年6月28－29日組織各職能部門負責人、有關專家共8人對醫(yī)院行政管理、醫(yī)療質量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務、醫(yī)院績效、醫(yī)教科研、技術水平等七個方面的等級評審工作進行了自查自評，現(xiàn)將有關工作總結報告如下：一、一類指標（否決標準）部分

一類指標共12項，通過自評，醫(yī)院無否決指標，全部達到標準要求。

二、二類指標（準入標準）部分

二類指標共1000分，目前醫(yī)院能達到918分，未達標的有：（1）醫(yī)院有編制床位101張病床，不足標準的60（2）不可行床邊放射檢查（3）無動態(tài)心電圖、腦電圖檢查（4）無分光光度計，無細菌培養(yǎng)箱（5）科研項目無成果鑒定書，未獲得獎勵三、三類指標（評分標準）部分

三類指標共1000分，目前醫(yī)院能達到847分，未達標的有：（1）醫(yī)療質量管理委員會缺1次質量分析評價，1次檢查遺漏關鍵環(huán)節(jié)。外科質控缺2次病歷檢查、評價及總結。（2）病歷書寫不符合要求，病歷格式尚可，內容上上級醫(yī)師查訪記錄內容簡單，指導力度不夠。

（3）門診病歷數(shù)量不多，完成不及時，處方書寫質量欠佳，如：藥品劑量不準，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整。（4）治未病一體化模式不健全。

（5）藥劑科、制劑室規(guī)模不符合要求，設備無維修保養(yǎng)記錄，無病房藥房，未開展藥敏試驗及藥效學研究。

（6）科教沒有近三年的獲獎科研成果，專業(yè)人員發(fā)表論文數(shù)量不多。

（7）護理工作數(shù)據(jù)未按期統(tǒng)計，未對數(shù)據(jù)進行分析評價。病歷未能體現(xiàn)辨證施護，缺中醫(yī)特色護理的方案。

（8）房屋無維修記錄，有漏水現(xiàn)象；消防檔案不齊全，未進行消防演練。

（9）醫(yī)院未開辦食堂,未建立網站。

（10）院感科未開展目標性監(jiān)測，無細菌耐藥性調查資料，未向全院公布感染菌株分布及細菌耐藥統(tǒng)計。

總體來講，醫(yī)院無論是從否決標準還是準入標準及評分標準，基本達到了“二甲”條件，但還需在今后的工作中加以完善和補充，在此基礎上采取更有力的措施，加快“二甲”要求進程，邊申報邊改進，認真扎實地通過有效整改彌補措施，糾正差異補漏，力爭以優(yōu)異成績迎接任期評審。

南城縣中醫(yī)院201*年6月29日

擴展閱讀：XX縣中醫(yī)院二甲評審匯報材料

 

以創(chuàng)建促發(fā)展

提升綜合服務能力打造中醫(yī)特色品牌

XX縣中醫(yī)院院長（201*年10月）

尊敬的各位領導、專家：

您們好!

在這舉國歡慶的金秋十月，迎來了XX中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建評審組的領導及專家對我院“二甲”創(chuàng)建工作進行終評驗收。這既是對我們開展創(chuàng)建工作的檢閱，也是各級領導對醫(yī)院發(fā)展的關心與支持。在此，我代表XX縣中醫(yī)院向您們表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！下面，就二甲創(chuàng)建工作總體情況匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

XX縣中醫(yī)院始建于XX年，XX年評審為國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院，XX年通過國家中管局“全國農村中醫(yī)工作先進縣示范醫(yī)院”驗收，XX年X月完成整體搬遷。新院占地XX畝，建筑面積XXXm，固定資產超億元。編制床位XX張,實際可開放床位XX余張�，F(xiàn)有職工總人數(shù)XX人：其中在編職工XX人，聘用XX人。有衛(wèi)生專技人員XX人，正高級職稱X人、副高級職稱XX人、中級職稱XX人，XX名中醫(yī)1人、國家級中醫(yī)臨床研修人才X人（全市僅X名）、XX縣名醫(yī)X人、縣級專業(yè)技術拔尖人才3人、縣級學科技術帶頭人及后備人選XX人。建院近XX年來，通過歷屆領導班子及幾代中醫(yī)人的不懈努力，醫(yī)院逐步發(fā)展成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的集醫(yī)療、教學、科研、康復、預防于一體的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。

醫(yī)院共設職能部門XX個、臨床科室XX個、醫(yī)技科室XX個及中心供應室。開設有中風偏癱�？啤㈩i肩腰腿疼痛�？�、

2

糖尿病�？啤⒏尾��？�、中醫(yī)外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、風濕病、中醫(yī)婦兒科、中醫(yī)骨傷科等中醫(yī)特色專科專病門診13個；住院部設有內科一病區(qū)（肺病、心血管、腎病、糖尿病、感染性疾�。�、內科二病區(qū)（脾胃病、中風病、肝病、兒科）、外科一病區(qū)（肝膽胸外、胃腸三腺外科）、外科二病區(qū)（神經外科、創(chuàng)傷急救）、骨傷科一病區(qū)、骨傷科二病區(qū)、婦產科、眼耳鼻喉科、針灸康復科共9個獨立病區(qū)；另設有中心ICU、中醫(yī)“治未病”中心。建有富含中醫(yī)藥文化特色的“名醫(yī)館、針灸推拿館、康復訓練館、健康體檢館”和“專家診療區(qū)、特色專科診療區(qū)”。其中針灸康復科、骨傷科、中風病科為縣級重點�？疲�針灸康復科（痛癥�？疲�為市級特色�？�。醫(yī)技科室設有放射科、檢驗科、病理科、功能科、藥劑科。承擔著XX縣及毗鄰XX、XX、XX、XX與XX、XX等區(qū)縣約XXX萬人的醫(yī)療、急救、中醫(yī)藥服務。

擁有GE全身螺旋CT、DR，島津630mA高頻X線電視診斷系統(tǒng)、奧林巴斯電子胃鏡、全自動生化分析儀、西門子B超、彩超、瑞典金寶血透儀、臭氧與射頻消融治療儀、呼吸機、牙科綜合治療機等萬元以上醫(yī)療設備XX臺件，中醫(yī)特色診療設備XX臺件。其醫(yī)院規(guī)模、科室設、人員結構、設備設施等相關指標均已達到或超過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院標準要求。

二、主要創(chuàng)建舉措

一是領導重視，組織落實。縣委縣府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，將我院二甲創(chuàng)建納入了全縣“六大民生工程”與XX年度縣政府主要工作之一，縣“四大家”領導蒞臨醫(yī)院調研指導，縣長主持召開現(xiàn)場辦公會與等級醫(yī)院創(chuàng)建工作推進會。為貫徹落實《國務院關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神及加快推進醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作，縣委縣

府研究決定，從XX年起由縣財政分XX年撥給縣中醫(yī)院建設發(fā)展資金XX萬元，制發(fā)了《XX縣人民政府關于加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見》�？h衛(wèi)生局專門成立了“創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”工作領導小組并進行職責分工。醫(yī)院更是高度重視，成立二甲創(chuàng)建工作領導小組，設立了創(chuàng)建辦公室，分設綜合管理組、醫(yī)療組、護理院感組、醫(yī)技設備組、藥劑組五個工作組。形成“多管齊下、統(tǒng)籌兼顧、分級負責”的組織保障體系與創(chuàng)建工作總格局。

二是宣傳發(fā)動，全員參與。提出了“轉觀念促發(fā)展、抓管理強內涵、創(chuàng)二甲升檔次、用特色樹品牌”的創(chuàng)建口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動員大會、醫(yī)護誓師大會、創(chuàng)建工作推進會。各創(chuàng)建工作組長分別與各科室主任、護士長簽訂了《創(chuàng)建目標責任書》，并定期召開創(chuàng)建工作專題會，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自創(chuàng)建工作啟動以來，職工創(chuàng)建熱情高漲，上下聯(lián)動、人人支持、個個參與，確保創(chuàng)建工作有序開展。

三是制定方案，把握標準。按照國家中管局《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動評價指南》和《XX二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊》要求，制定了《醫(yī)院管理年活動實施方案》和《創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院實施方案》，印發(fā)了《創(chuàng)建工作職責任務分解表》、《創(chuàng)建目錄》與《創(chuàng)建統(tǒng)計指標》，對創(chuàng)建任務進行層層分解，落實責任領導、責任科室、責任人員，做到內容明確、標準統(tǒng)一、目標一致。

四是立足實際，糾建并舉。針對醫(yī)院實際，把創(chuàng)建工作與開展“醫(yī)院管理年活動”相結合，全面規(guī)范醫(yī)院管理；與“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三品兩德”教育活動相結合，以黨建帶創(chuàng)建、以黨員帶群眾；與“三好一滿意”和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展相結合，認真踐行科學發(fā)展觀，不唯創(chuàng)建而創(chuàng)建。注重糾建并舉，在創(chuàng)建中

求規(guī)范，在規(guī)范中促進發(fā)展。

五是真抓實干，務求實效。院領導班子將日常督導和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創(chuàng)新工作方法，倡導“四動”（動眼、動口、動腿、動腦），推行“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高創(chuàng)建工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院專業(yè)學科建設、醫(yī)療護理質量、病歷處方書寫質量、院感流程改造、中醫(yī)藥文化建設、創(chuàng)建資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創(chuàng)建評析會議，認真剖析創(chuàng)建工作存在的問題，提出具體措施與要求。為確保創(chuàng)建工作有計劃、有步驟、不走過場并達到預期效果，制定了《創(chuàng)建工作倒計時方案》�？傮w創(chuàng)建工作實行階段目標任務“限時辦結制”和全院職工“周六日工作制”。

六是正視問題，全面整改。試評指導后，召開了全院整改動員大會，制定了《整改工作實施方案》。明確了整改目標、內容、責任、時限與紀律要求，逐級簽定整改承諾書并召開整改工作專題會10余次。重點加強對軟件資料、運行病歷、三基培訓、科室管理、核心醫(yī)療制度以及急救演練等方面的整改。

三、創(chuàng)建工作重點

（一）理清工作思路，全面加強和規(guī)范醫(yī)院管理

1、新班子成立后，積極推行“集體領導、分工協(xié)作、能級管理、合謀共事”的領導方式和“上下聯(lián)動、內挖潛力、外加推力”的工作方法。

2、研究制定了《醫(yī)院中長期建設發(fā)展規(guī)劃》。重新確立了富有中醫(yī)藥文化內涵的辦院宗旨（堅持醫(yī)院公益性，突出中醫(yī)藥特色，以創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院為目標，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務）和辦院方針（民主治院、質量立院、特色興院、管理富院、誠信辦院）。

3、提出了“規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風，加強學科建設，突出中醫(yī)特色，強化醫(yī)護質量，提升醫(yī)院形象，促進科學發(fā)展”的總體工作思路與“小綜合、多�？�、強特色”業(yè)務發(fā)展策略，竭力打好“名醫(yī)牌、特色牌、宣傳牌”。

4、建立健全規(guī)章制度，全面規(guī)范醫(yī)院管理。結合單位實際，成立了“醫(yī)療護理質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)療器械醫(yī)用耗材管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、安全管理委員會”等10余個內部管理組織。先后修訂制發(fā)了30余項管理規(guī)章制度與行業(yè)作風、醫(yī)護質量缺陷考核辦法。

5、創(chuàng)新管理措施，建立月工作信息通報與考核機制。院班子成員按工作分工確定周工作重點，行政職能科室分別擬定月工作計劃，印發(fā)各科室并公示，實行月末述職院長點評，提高了工作效率和工作透明度；改革績效分配，設立管理績效，注重管理人員培訓與責權利的統(tǒng)一，竭力打造管理團隊。將科室工作量、服務質量、成本控制、工作效率等指標納入各級管理績效考核范疇。努力實現(xiàn)由松散粗曠型管理模式向集約精細化管理方式的轉變。

6、加強醫(yī)院廉政建設。新班子高度重視黨風廉政建設，主動申報作為全縣衛(wèi)生系統(tǒng)廉政建設試點單位并全力開展了試點工作，取得了顯著成效。為強化黨員干部和廣大醫(yī)務人員廉潔從政、廉潔行醫(yī)意識，召開了廉潔教育大會。觀看了警示教育片《醒世警鐘》，重點學習了紀檢監(jiān)查法律法規(guī)、《XX衛(wèi)生局關于進一步糾正行業(yè)不正之風的若干規(guī)定》、《衛(wèi)生部“八不準”》、《XX衛(wèi)生局關于重申行業(yè)紀律“八不準”》。有效促進全院黨員干部和廣大職工提高思想認識，做廉潔自律表率。班子成員帶頭制定個人廉政格言，為推動醫(yī)院又好又快發(fā)展提供堅強的政

治保障。

（二）積極采取措施，發(fā)揮好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用1、充分發(fā)揮農村三級衛(wèi)生服務網絡“中醫(yī)藥網頂”作用，積極開展中醫(yī)藥適宜技術推廣和全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識培訓。規(guī)范化培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公招人員30余人，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生150余人次，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術資料200余冊。

2、實行“名老中醫(yī)派駐科室”制度。加強對臨床科室（特別西醫(yī)科室）中醫(yī)病歷（處方）書寫、中醫(yī)診療、臨床會診指導，提高中醫(yī)藥參與治療率、中醫(yī)辯證論治優(yōu)良率與中醫(yī)藥臨床療效。3、構建中醫(yī)藥預防保健服務體系，成立“治未病”中心。開展了“發(fā)揮中醫(yī)藥特色，促進健康XX縣建設”為主題的大型名老中醫(yī)公益義診活動，積極開展“治未病”業(yè)務。自201*年7月以來，完成各類體檢XXX余人次，開展中醫(yī)體質辨識、健康狀況評估XX余人次，建立了XX余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座XX次，實施健康干預XX余次。1年來獲得經濟效益XX余萬元。

4、創(chuàng)新“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動載體，持續(xù)開展“中醫(yī)中藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)行”和“中醫(yī)中藥進社（小）區(qū)活動”，方便群眾就診中醫(yī)藥，有效緩解人民群眾“看病難”問題。目前共深入23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，組織市縣級名中醫(yī)、�？漆t(yī)師200余人巡診病人7000余人次，發(fā)放中醫(yī)藥宣傳資料30000余份，為50個社區(qū)（小區(qū)）制作安裝中醫(yī)藥健康宣教欄，更換宣教版面127期。

5、積極協(xié)調縣醫(yī)保部門落實了中醫(yī)藥（含配方顆粒）及其診療服務項目提高10%報銷比例政策，保障患者報賬最大化，鼓勵患者就診中醫(yī)藥，切實解決人民群眾“看病貴”問題。

6、推行辯證施護，實施中醫(yī)特色護理。一是結合科室實際情況，分類確定辯證施護病種17個，實施20余項中醫(yī)特色護

理服務，有效開展紅花酒按摩、針灸、拔罐等中醫(yī)護理服務；二是開展中醫(yī)藥健康宣教。在病區(qū)開設中醫(yī)保健知識宣教欄，免費發(fā)放中醫(yī)藥保健知識宣傳單和健康指導處方；三是制定護理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓計劃，定期開展培訓和考核。近年來舉辦中醫(yī)護理知識（技能）競賽6次。

7、將中醫(yī)藥參與治療率、處方書寫合格率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室（個人）醫(yī)療質量與績效考核范疇。（三）實施人才工程，注重人員配備與培訓

1、優(yōu)化人力資源結構。醫(yī)院憑借“自主招錄”人才寬松政策平臺，近3年來自主招錄高校本科生XX名、研究生XX名、引進中醫(yī)學科帶頭人X名。其中中醫(yī)藥人員占85%。同時經縣人社局、編辦、縣衛(wèi)生工委等部門調研后，重新核定我院人員編制為XX人，解決了醫(yī)院因編制不足（原有編制XX人）而制約醫(yī)院人才引進（特別是學科帶頭人）的瓶頸問題。目前全縣正實施“萬名人才工程”，醫(yī)院采取公招一批、商調一批的辦法，逐步充實專技人員隊伍。

2、實行名老中醫(yī)師帶徒。低年資醫(yī)師跟從副高以上中醫(yī)師學習中醫(yī)藥知識，構筑人才梯隊。

3、強化醫(yī)務人員繼續(xù)教育。先后約請市級專家教授來院授課8次，每月舉辦院內醫(yī)療護理學術講座不少于2次，組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護理核心制度、中醫(yī)護理操作技能培訓，參學率100%。近3年來委派XX名醫(yī)務人員外出進修學習12人次參加各級學會學術活動，建立完善了繼教檔案與醫(yī)師考核檔案。

4、有效開展新進工作人員崗前培訓、在崗人員“三基三嚴”和衛(wèi)生法律法規(guī)知識培訓考試，要求人人過關。

5、積極爭取外援支持。與成都中醫(yī)藥大學及其附屬醫(yī)院、

XX中醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院達成幫扶協(xié)議，在技術支持與指導、人員進修培訓、臨床帶教等方面給予幫扶。（四）規(guī)范科室設，優(yōu)化就醫(yī)流程

1、全院共設一級科室XX個，二級學科32個。

2、按照國家中管局《關于中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導向標識標牌。

3、優(yōu)化就醫(yī)流程。采取增設專職導診人員，科學布局并實行分區(qū)診療，建立醫(yī)療支持中心等措施，以方便群眾就醫(yī)。（五）構筑專業(yè)學科體系，提升醫(yī)護質量，保障醫(yī)療安全1、建立了中風偏癱�？�、頸肩腰腿疼痛專科、糖尿病�？�、肝病�？�、中醫(yī)外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、風濕病、中醫(yī)婦兒科、中醫(yī)骨傷科等中醫(yī)特色�？茖２￠T診13個，完成針灸康復科、骨傷科、中風病科等3個縣級重點�？圃u審，分別確定了學術帶頭人或學術繼承人。

2、各科室分設了臨床學科專業(yè)組，確定中醫(yī)優(yōu)勢病種17個，并分別制定了相應的中醫(yī)診療（護理）方案，能開展中醫(yī)診療服務項目77項。

3、醫(yī)院針灸康復科被列為全國農村醫(yī)療機構中醫(yī)藥特色�？平ㄔO項目。通過引進學科帶頭人、投入設備、開展特色診療項目、規(guī)范科室管理，該科業(yè)務收入由原來的月XX元/月左右攀升至每月近30萬元。

4、高度重視醫(yī)療、護理、院感質量管理工作。建立健全院科組三級質控體系，成立醫(yī)院感染管理科，修訂完善了醫(yī)療護理質量、預防保健、院感質控考核管理辦法，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量的督查，落實質控措施，持續(xù)改進醫(yī)療護理質量。每月各印發(fā)1期督查通報，每季度召開1次醫(yī)療護理

質量缺陷分析整改會議。投入資金近XX萬元，完成血透室、胃鏡室、產房、檢驗科、口腔科、供應室、急診科等院感重點部門流程改造，達到或超過創(chuàng)建標準要求。有效開展了醫(yī)院現(xiàn)患率調查，并不定期指導臨床合理使用抗菌藥物。

5、積極開展“優(yōu)質護理服務”活動，在骨傷科、內科病區(qū)確立了優(yōu)質護理服務示范病房，充實調整護理人員，加強基礎護理和健康教育，推行責任護士全程包干的優(yōu)質護理服務模式。真正做到把時間還給護士，把護士還給病人。

6、加強急診急救能力建設。成立中心ICU，選派醫(yī)務人員到三甲醫(yī)院進行了團隊培訓，建立完善了規(guī)范化管理制度與醫(yī)療護理操作技術規(guī)程，積極開展醫(yī)務人員急救技能演練競賽。

7、有效防患醫(yī)療糾紛。先后制發(fā)了《醫(yī)療糾紛事故防范預案》、《醫(yī)療活動中實行全面告知暫行規(guī)定》、《醫(yī)院投訴管理制度》等文件。設立醫(yī)院投訴管理辦公室，暢通投訴渠道，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。特別是持續(xù)開展了“百日醫(yī)療安全生產活動”。自創(chuàng)建工作啟動以來，醫(yī)院醫(yī)療糾紛責任賠償發(fā)生率為零。

8、努力開展中醫(yī)藥學術科研。近幾年來，醫(yī)務人員撰寫學術文章（講稿）100余篇，在國家級醫(yī)學刊物上發(fā)表25篇，先后完成市縣級科研項目5項，獲縣政府科技進步獎2項。201*年由骨傷科XX副主任中醫(yī)師主研的《脊XXXX治療研究》，列為市局科研指導項目，現(xiàn)已結題待市局評審；201*年由國家級中醫(yī)臨床研修人才XXX主任中醫(yī)師主研的《XXXX研究》課題，市局已立項。

（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥

1、成立了藥事管理與藥物治療學委員會取代原有的臨床治療學與藥學管理委員會，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。制定印發(fā)基本用藥目錄和院內處方集，定期印發(fā)《藥事通訊》，指導臨床合

理用藥。

2、建立了標準化中西藥房，改散裝中藥飲片為符合國家GMP認證的包裝飲片并規(guī)范陳列。

3、不斷充實中藥品種。在全縣率先推廣使用中藥配方顆粒，現(xiàn)有中藥飲片453種、中成藥110種、配方顆粒405種。

4、加強了處方質量督查與點評工作：將用藥合理性作為處方點評重點，定期對臨床各科醫(yī)師處方（醫(yī)囑）進行督查考核和點評，按月印發(fā)督查通報。

5、制發(fā)了《抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》。試評指導后，組織了2次合理應用抗菌藥物專題講座，開展了抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項點評工作。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進。

6、分步實施“中藥制劑能力”建設項目。醫(yī)院已制定《項目建設方案》，實行分期建設：一期為外用制劑建設，已開展并向縣食藥監(jiān)局上報12個外用制劑品種相關資料；二期為內服制劑建設，正在策劃中。

（七）弘揚和傳播中醫(yī)藥文化知識，提升醫(yī)院整體形象1、積極倡導“以人為本、誠信和諧，厚德精藝、仁愛濟民”的醫(yī)院文化；堅持“叢衷參西，以中融西，中西醫(yī)并重；立足實際，真抓實干，務求實效；全員營銷，醫(yī)院發(fā)展，打造中醫(yī)特色品牌”的興院理念。

2、對主要就診場所進行了精心裝飾，并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)藥文化核心價值體系、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化知識、中華名醫(yī)、中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句、醫(yī)院管理格言等字畫牌匾，竭力彰顯傳統(tǒng)中醫(yī)內涵。

3、統(tǒng)一制作安裝了名醫(yī)專家（學科帶頭人）介紹欄、醫(yī)院簡介欄、科室宣教欄、特色專科醫(yī)師簡介等。

4、憑借開展“中醫(yī)藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)行”、“中醫(yī)藥進社區(qū)（小區(qū)）”活動，傳播和普及中醫(yī)藥文化與預防保健知識。

5、確定了具有自身特色的“院徽”、“院旗”，編印了“醫(yī)院大事記”，制作了富含中醫(yī)藥文化的“院歌”與“創(chuàng)建專題片”。

6、充分發(fā)揮媒體效應。利用報刊、電視等新聞媒體陣地，及時發(fā)布醫(yī)院相關信息，同縣廣播電視臺合制了《醫(yī)院形象宣傳片》�！吨袊�中醫(yī)藥報》、《XX日報》、《XX市報》、XX縣電視臺、《XX日報》專題報道工作信息30余篇次，努力擴大醫(yī)院社會影響力與認知度。

（八）加強財務管理，強化審計監(jiān)督

1、理順財務管理關系，成立會計核算中心。按照“統(tǒng)一核算，集中管理”的原則，將總務、設備（耗材）、藥品會計納入財務科統(tǒng)一管理，統(tǒng)一辦公，規(guī)范財務核算行為。初步建立起經濟活動關鍵環(huán)節(jié)與關鍵崗位相分離，形成相互監(jiān)督、相互制約機制。

2、嚴格采購審批程序。在藥品、醫(yī)療設備（醫(yī)用耗材）、后勤物資（設施）等管理委員會的集體領導下，在醫(yī)院監(jiān)督管委會成員的全程監(jiān)督下，統(tǒng)一規(guī)范運作，嚴格按法規(guī)規(guī)章、程序與黨風廉政、“三重一大”決策制度要求辦事，加強權利的監(jiān)督制約。

3、成立審計科。在院黨委的領導下，加強對辦公用品、后勤物資、設備耗材、藥品采購《合同》以及房屋修繕、財務預（決）算執(zhí)行、資金使用與管理的審計監(jiān)督。建立定期盤點報廢制度，對固定資產、財務收支、經濟活動專項進行了年度審計，做到了賬賬、賬卡、賬實相符。有效發(fā)揮了內部審計監(jiān)督作用。

（九）深化后勤服務與管理，營造良好就醫(yī)環(huán)境

1、建立健全后勤物資（設施）采購審批制度、發(fā)放管理制度、報損報批制度和賠償制度，堅持“誰申請，誰使用”的原則，實行計劃采購并對特殊物資實行限量采購；

2、積極倡導人性化后勤服務，公布服務電話，優(yōu)化服務流程。成立了醫(yī)療支持中心并設專職人員，有效解決了危急重癥患者就診轉檢的困難，極大地緩解了臨床醫(yī)務人員的工作強度；

3、增添系列便民措施，如輪椅、針線盒、中藥免煎、微波爐免費使用等，深受患者及其陪護人員稱贊；

4、積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務社會化管理模式，并收到了明顯成效；

（十）加大硬件投入，提升綜合服務能力

針對中醫(yī)院“先天不足、后天失養(yǎng)、特色不明、綜合實力不強”的實際，在大力抓好人才、管理、業(yè)務、宣傳工作的同時，積極爭取縣（上）級投入或項目支持，按照“功能實用、技術適宜、節(jié)能環(huán)保、避免閑”的原則，先后投入750余萬元添必備醫(yī)療設備、中醫(yī)診療設備設施，努力創(chuàng)造條件，提升醫(yī)院綜合服務能力。萬元以上設備由創(chuàng)建前的133臺件增加到204臺件，設備值由09年的XXX余萬元升至XXX余萬元（僅201*年縣財政投入XX萬元用于創(chuàng)建設備購）。目前，國家縣級中醫(yī)院能力建設項目（200萬元）設備采購配工作正穩(wěn)步實施。

四、整改落實情況

（一）試評指導后，醫(yī)院召開了整改動員大會，制發(fā)了《二甲創(chuàng)建整改實施方案》，明確了整改目標、內容、責任、時限與紀律要求，層層簽定《整改承諾書》，先后召開整改專題會議10余次，以鐵的紀律確保全面完成整改任務。

（二）重點整改工作

1、完成部分科室（病理室、HIV初篩實驗室、感染性疾病科、肛腸科）流程改造。

2、進一步完善專業(yè)學科建設。在內科二病區(qū)設立了兒科專業(yè)學科組，外科一病區(qū)設立了肛腸專業(yè)學科組，并在門診部設立了兒科�？崎T診。

3、強化醫(yī)療質量與病歷書寫質量。抽調2名臨床骨干充實到醫(yī)教科，專門從事運行病歷和歸檔病歷的督查與質控，每周通報，限期整改。

4、強化病區(qū)醫(yī)師對重點優(yōu)勢病種診療方案的熟悉、掌握及臨床應用，努力突出中醫(yī)特色和本院優(yōu)勢；對部分單病種（如尺橈骨骨折、腦梗塞等疾�。�實行了臨床路徑管理，規(guī)范了臨床路徑表格。

5、加強核心醫(yī)療制度的落實。

（1）醫(yī)教科利用參加科室晨會強化交接班制度，全面抽查各病區(qū)醫(yī)務人員對核心醫(yī)療制度的熟悉掌握情況，并組織了2次核心醫(yī)療制度和法律法規(guī)知識考試。

（2）強化三級醫(yī)師查房制度的落實。制定并按照《XX縣中醫(yī)院科主任查房規(guī)范》要求，加強科主任查房考核，全面提高了科主任和上級醫(yī)師查房質量，規(guī)范了各臨床科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，且達到了上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導作用。

6、充實臨床護理人員，加強�？谱o士培訓。試評指導后，醫(yī)院新招錄了護理人員18名已充實到臨床一線。目前全院床護比達1：0.53，病區(qū)床護比達1：0.4。已有1名護士參加急診�？谱o士培訓，并擬定10月18日、11月13日分別再派護士參加產科、手術室�？谱o士培訓。醫(yī)院將把�？谱o士培訓作為護士崗位技能培訓的一種長效機制。

7、落實護理質控制度，深入開展中醫(yī)特色護理和“優(yōu)質護

理服務”。重新修訂了《質控人員職責》，并組織開展護理各項質量檢查標準強化學習4次，按月按計劃嚴格質量考核。各科室開展了至少2項中醫(yī)特色護理服務，確立了骨傷科、內科病區(qū)為“優(yōu)質護理服務”示范病房。

8、加強藥事管理。調整充實了藥事管理與藥物治療學委員會人員（藥劑科主任、醫(yī)教科主任增設為副主任委員，護理、院感科主任為委員）。聘請了XX中醫(yī)院藥劑科主任楊敏主任中藥師進行不定期工作指導，已來院指導藥事管理與制劑能力建設工作2次。已開展啟動外用制劑建設，并向縣食藥監(jiān)局上報12個外用制劑品種相關資料；內服制劑建設，正在策劃中。

9、加強抗菌藥物專項整治工作。根據(jù)試評專家指導意見，結合全市抗菌藥物專項整治活動，醫(yī)院開展了醫(yī)務人員抗菌藥物相關知識培訓，制定了《抗菌藥物專項整治工作實施方案》。院長與臨床科主任簽定了《臨床科室抗菌藥物合理應用責任狀》，實施了抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項點評工作，使抗菌藥物使用率明顯下降，不合理使用抗生素情況明顯好轉。

10、規(guī)范了各項檢測的操作程序。床旁實驗（指血糖檢測）現(xiàn)已完全按照衛(wèi)生部相關文件要求整改到位并嚴格執(zhí)行。建立健全了艾滋病初篩實驗室，目前已通過縣級相關部門初評，待市級疾控部門終驗。

11、強化急救演練。試評指導后已開展4次急救技能演練，全面提高院前急救的應急反應能力和救治水平。

12、加強中醫(yī)藥文化與醫(yī)院文化建設。在門診主要候診區(qū)域、病區(qū)走廊、行政辦公區(qū)增掛了50余幅中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、常見疾病防治知識以及醫(yī)院管理格言宣傳版圖、牌匾。

（三）總體整改情況

醫(yī)院創(chuàng)建領導小組對各創(chuàng)建組的創(chuàng)建整改工作進行了全盤

檢查，對試評指導專家組提出的XX大項問題，已整改完成XX項，撰寫上報了《整改工作報告》。對現(xiàn)實無法整改到位的問題業(yè)已疏理，并擬定了計劃，作為今后加強和改進的重點。全院共完成創(chuàng)建檔案資料XX卷XX冊，較試評指導時增加了XX卷XX冊。

五、工作成效

近三年特別是201*年以來，通過開展醫(yī)院管理年活動，緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務能力和水平，全面持續(xù)推進醫(yī)院又好又快發(fā)展。職工士氣振奮，行業(yè)作風總體健康，醫(yī)患關系空前和諧，醫(yī)療業(yè)務大幅攀升，醫(yī)院形象顯著提升，取得了社會經濟效益雙豐收。

201*年與201*年相比：門診人次年均增長47.19%，入院人次年均增長18.76％，手術臺次年均增長19.2%，床位使用率由57.5%增至85%以上，平均住院日年均下降4.8%，醫(yī)療業(yè)務收入年均增長25%，中藥飲片銷售年均增長91.5%，“治未病”業(yè)務自201*年7月啟動實施以來創(chuàng)收XX余萬元。

醫(yī)院創(chuàng)建工作所取得的成績，是院班子緊緊依靠和團結引領全院職工發(fā)揚“爬坡上坎、負重奮進、努力拼搏”之醫(yī)院精神的結果，得益于廣大患者給予的最充分信任，得益于醫(yī)院歷屆領導奠定的堅實基礎，得益于縣級各部門及社會各界人士的關心與厚愛，歸功于市縣衛(wèi)生局的鼎力支持，歸功于縣委、縣人大、縣政府、縣政協(xié)的高度重視與正確領導。

各位領導、各位專家：醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項全面系統(tǒng)的建設工程，指標體系概全，標準要求嚴格。雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知創(chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。對照標準，我們也清醒的認識到仍然存在一些不足和

差距。主要表現(xiàn)在：雖然通過移民整體搬遷，為醫(yī)院等級創(chuàng)建奠定了一定的硬件基礎，但醫(yī)院內涵建設有待加強，醫(yī)療資源利用率不高，醫(yī)療護理質量和醫(yī)療文件書寫質量需加大督查與持續(xù)改進力度；醫(yī)院整體醫(yī)療技術水平與綜合服務能力還有待加強和提高；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進一步加強和著力打造等。不管此次終評是否達標，都希望各位領導、各位專家毫不留情的指出存在的問題和改進意見，我們一定會虛心接受、理性看待，并以此為新的起點，相信我們有信心、有能力、不斷改進、持續(xù)提高，以創(chuàng)建促發(fā)展，鞏固和深化創(chuàng)建成果。努力把醫(yī)院打造成為環(huán)境舒適優(yōu)美、設備設施齊全、技術區(qū)域領先、人才結構合理、管理科學規(guī)范、行業(yè)作風端正、服務優(yōu)質高效、中醫(yī)特色突顯的市級示范中醫(yī)醫(yī)院。為推動“健康XX縣”、“健康XX”建設作出更大的貢獻！

最后，我代表XX縣中醫(yī)院全體職工衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！

謝謝大家！

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