第一篇：醫(yī)院證明書

醫(yī)院證明書

醫(yī)院證明書

雇主申請聘僱家庭外籍監(jiān)護(hù)工專用詳嘧C明書

醫(yī)院

(限公辦公營之公立醫(yī)院、經(jīng)衛(wèi)生署評鑑合格區(qū)域級以上醫(yī)院、或精神�？漆t(yī)院)

衛(wèi)生主管機關(guān)許可設(shè)立字號：縣市字第號

姓名性別身分證字號

年齡歲民(前)國年月日生

現(xiàn)居地址縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村鄰路段巷弄號之樓

市區(qū)市里街

應(yīng)勻掌諛暝氯詹�歷號碼科別

※本證明書須加蓋醫(yī)院印信(字體模糊、難以判讀者請另以書寫註明)、院長及災(zāi)吾t(yī)師戳章，否則無效。

※請災(zāi)吾t(yī)師勾選患者符合附表各項特定病癥及病情之項目，並於正頁親筆簽註患者之病名、病情及預(yù)後，且各項特定病癥及病情附表第一項至第廿五項皆須配合填寫背頁之巴氏量表，另背頁與附表間須加蓋騎縫章。

※正頁住院情形勾選欄、背頁巴氏(來源公文素材庫：m.seogis.com)量表之總分欄及附表災(zāi)吾t(yī)師勾選欄，須由災(zāi)吾t(yī)師親筆勾選填註及加蓋醫(yī)師戳章，並不得塗改，否則無效。

※背頁巴氏量表之各項評分欄中如有塗改者，須加蓋醫(yī)師戳章。

病名

醫(yī)

師情

囑治

言療

：經(jīng)

請過

詳及

述預(yù)

病後

住院

情形o病患目前未住院。

o病患目前住院中，預(yù)定年月日出院。

院長：科主任：災(zāi)吾t(yī)師：

※如病患屬老人失智癥cdr評分一分者，須由二位�？漆t(yī)師共同簽章認(rèn)定有須專人協(xié)助照護(hù)必要。

中華民國年月日

【正頁】

巴氏量表(barthel’sscore)：

項目分?jǐn)?shù)內(nèi)容

一、進(jìn)食10

5

0o自己在合理的時間內(nèi)(約十秒鐘吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需進(jìn)食輔具時，應(yīng)會自行穿脫。

o需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進(jìn)食。

o無法自行取食或耗費時間過長。

二、輪椅與床位間的移動15

10

5

0o可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。

o需要稍微的協(xié)助(例如：予以輕扶以保持平衡)或需要口頭指導(dǎo)。

o可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。

o需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。

三、個人衛(wèi)生5

0o可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。

o需要別人幫忙。

四、上廁所10

5

0o可自行進(jìn)出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。

o需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。

o需他人幫忙。

五、洗澡5

0o可獨立完成(不論是盆浴或沐浴)。

o需別人幫忙。

六、行走於平地上15

10

5

0o使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。

o需要稍微的扶持或口頭指導(dǎo)方可行走50公尺以上。

o雖無法行走，但可獨立操縱輪椅(包括轉(zhuǎn)彎、進(jìn)門、及接近桌子、床沿)並可推行輪椅50公尺以上。

o需別人幫忙。

七、上下樓梯10

5

0o可自行上下樓梯(允許抓扶手、用拐杖)

o需要稍微幫忙或口頭指導(dǎo)。

o無法上下樓梯。

八、穿脫衣服10

5

0o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。

o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。

o需別人幫忙。

九、大便控制10

5

0o不會失禁，並可自行使用塞劑。

o偶爾失禁(每周不超過一次)或使用塞劑時需人幫助。

o需別人處理(挖大便)。

十、小便控制10

5

0o日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。

o偶爾會尿失禁，(每週不超過一次)或尿急(無法等待便盆或無法即時趕到廁所)或需別人幫忙處理。

o需別人處理。

總分分(總分須大寫及加蓋醫(yī)師簽章，並不得有塗改情形，否則無效)

【背頁】

附表：各項特定病癥及病情附表

1o神經(jīng)性膀胱玻

2o嚴(yán)重灼燙傷(30﹪以上)或電傷。

3o關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致髖、膝、肘、肩至少二個關(guān)節(jié)僵直或收縮性攣縮(至少包含一個下肢關(guān)節(jié)才算)。

4o慢性關(guān)節(jié)炎。

5o尿路永久改道需長期照顧人工造廔且不良於工作者。

6o經(jīng)醫(yī)師專業(yè)判斷評估認(rèn)定為罹患嚴(yán)重慢性病或其他重大惡疾，如有嚴(yán)重併發(fā)癥的高血壓，糖尿病，心臟病或慢性肝、腎、肺疾，營養(yǎng)不良，複雜性骨折等。

7o雙側(cè)髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)後皆鬆脫，須重置換者或邉庸δ蓯軗p無法自行下床活動者。

8o雙側(cè)髖關(guān)節(jié)皆自行關(guān)節(jié)切除術(shù)。

9o雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)後皆鬆脫，需重置換者。

10o類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎併發(fā)多處關(guān)節(jié)變形。

11o雙下肢或一上肢併一下肢，開放性粉碎性骨折合併骨髓炎，有影響到邉庸δ苷?須靠輔助器才能行動)。

12o慢性阻塞性肺炎。

13o重要器官障礙重度等級以上。

14o嚴(yán)重骨質(zhì)疏鬆癥病人。

15o腦血管意外(腦中風(fēng))。

16o腦外傷。

17o腦性麻痺。

18o脊髓損傷。

19o其它神經(jīng)病變(含中樞神經(jīng)及周邊神經(jīng)病變)。

20o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截癱或偏癱(肌力第三度以下)以上。

21o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截肢以上。

22o癱瘓。

23o神經(jīng)或肌肉病變所致之肢體邉庸δ苷系K達(dá)重度等級以上者(該項疾病有去髓鞘等各種週邊神經(jīng)病變、肌無癥及肌失養(yǎng)癥等各種神經(jīng)病變)。

24o兩眼矯正視力在0.01以下者。

25o癌癥末期。

※26o天皰瘡：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

※27o類天皰瘡：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

※28o紅皮癥：持續(xù)六個月以上，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

※29o先天性表皮水皰癥：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

※30o水皰性魚鱗癬樣紅皮癥：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

※31o邉由窠?jīng)元疾病，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

※32o慢性多發(fā)性硬化，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

※33o小腦萎縮，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

※34老人失智癥：經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者，須符合以下資格之一者：

o1.cdr(臨床失智評估量表)二分以上者。

o2.cdr一分者，須由二位醫(yī)師意見一致認(rèn)定有需專人協(xié)助照護(hù)必要。

※35o蕈樣黴菌病，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

※36osezary癥候群，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。

註1：※之病癥項目免巴氏量表評分。

註2：如病患屬第34項老人失智癥者，另須檢附其cdr量表(臨床失智評估量表)正本乙份。

第二篇：醫(yī)院診斷證明書醫(yī)院診斷證明書

醫(yī)院診斷證明書

醫(yī)院診斷證明書

姓名：

疾病情況：

診斷：

處理：

住院科門診醫(yī)師：

年月西

醫(yī)證

字 第

號姓名：疾病情況：診斷：處理：住院

曾在本院科

門診

醫(yī)師

年月

曾在本院日日

第三篇：醫(yī)院診斷證明書模板

四川大學(xué)華西醫(yī)院

診斷證明00001科別：

姓名：

性別：

年齡：

入院日期： 出院日期： 就診日期： 聯(lián)系地址 診斷意見：

建議：

負(fù)責(zé)醫(yī)師：

（單位蓋章）

20年月日

四川大學(xué)華西醫(yī)院

診斷證明00001 科別：姓名：性別：年齡:

入院日期：住院號： 出院日期：門診就診日期

工作單位

和家庭住址：

診斷意見：

建議：

負(fù)責(zé)醫(yī)師：

（單位蓋章）

20年月日

第四篇：醫(yī)院診療證明書

醫(yī)院診療證明書

疾病診斷證明書是臨床醫(yī)生出具給病人用以證明其所患疾病的具有法律效力的證明文書，常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險索賠等的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強我院疾病診斷證明書的管理工作，特作如下規(guī)定：

1、每位醫(yī)生都要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的態(tài)度，親自診察病人，認(rèn)真開具疾病診斷證明書，每項診斷都應(yīng)具備科學(xué)、客觀的診斷依據(jù)。

2、診斷證明書須由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師簽字，由門診部或醫(yī)務(wù)科蓋章后方能生效。開具診斷書的醫(yī)師應(yīng)對所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任。

3、病休證明的時限：原則上急診一般不超過三天，門診不超過一周，慢性病不超過一個月，特殊情況不超過三個月。

4、診斷證明書的內(nèi)容應(yīng)有病歷記載，并與門診病歷或出院小結(jié)相符。醫(yī)生不得開具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的診斷證明書。

5、診斷證明書(病休證明)日期應(yīng)填寫就診當(dāng)日，且當(dāng)日蓋章有效。

6、對學(xué)術(shù)上有爭議的診斷，應(yīng)由醫(yī)院組織專家會診后，慎重開具疾病診斷證明書。

7、凡涉及司法辦案、病退、評殘、保險索賠、生育第二胎等特殊情況，須持有關(guān)部門的介紹信，方可開具疾病診斷證明書，并由醫(yī)務(wù)科審核蓋章。

北京軍區(qū)總醫(yī)院成立于1913年，是一所歷史悠久、設(shè)備精良、技術(shù)領(lǐng)先，集預(yù)防、保艦醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)為一體的大型三級甲等綜合醫(yī)院。

醫(yī)院日接診能力4000人次以上;展開床位1600余張;設(shè)有博士、博士后科研工作站;是解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)北京臨床醫(yī)學(xué)院、第三、第四軍醫(yī)大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院;是“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”、“中國紅十字基金會”、“中國青少年發(fā)展基金會”、“城市醫(yī)療保險”等定點醫(yī)院。201*年12月在搜狐網(wǎng)舉辦的最受百姓信賴三甲醫(yī)院評選活動中，我院榮登榜首。201*、201*年39健康網(wǎng)、新浪網(wǎng)聯(lián)合主辦的中國健康年度總評榜評選中，我院連續(xù)榮登北京最受歡迎三甲醫(yī)院榜首。

醫(yī)院擁有一大批技術(shù)實力雄厚全軍�？浦行模喊�括全軍創(chuàng)傷骨科研究所、全軍普通外科診治中心、全軍肝病治療中心、全軍計劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)中心、全軍腫瘤內(nèi)科診治中心、全軍皮膚病診治中心、全軍藥物研究重點實驗室、全軍兒科診治中心。軍區(qū)�？浦行挠校很妳^(qū)心肺血管疾病研究所、軍區(qū)消化內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)神經(jīng)內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)呼吸內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)胸外科研究診療中心、軍區(qū)診斷病理研究中心、軍區(qū)肝膽外科研究診療中心、軍區(qū)腎內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)糖尿病研究診療中心、軍區(qū)燒傷整形重點專科。

專業(yè)辦理全國各地醫(yī)院診斷證明專用章、疾病診斷證明專用章等。

第五篇：醫(yī)院疾病證明書

醫(yī)院疾病證明書

疾病診斷證明書是臨床醫(yī)生出具給病人用以證明其所患疾病的具有法律效力的證明文書，常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險索賠等的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強我院疾病診斷證明書的管理工作，特作如下規(guī)定：

1、每位醫(yī)生都要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的態(tài)度，親自診察病人，認(rèn)真開具疾病診斷證明書，每項診斷都應(yīng)具備科學(xué)、客觀的診斷依據(jù)。

2、診斷證明書須由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師簽字，由門診部或醫(yī)務(wù)科蓋章后方能生效。開具診斷書的醫(yī)師應(yīng)對所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任。

3、病休證明的時限：原則上急診一般不超過三天，門診不超過一周，慢性病不超過一個月，特殊情況不超過三個月。

4、診斷證明書的內(nèi)容應(yīng)有病歷記載，并與門診病歷或出院小結(jié)相符。醫(yī)生不得開具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的診斷證明書。

5、診斷證明書(病休證明)日期應(yīng)填寫就診當(dāng)日，且當(dāng)日蓋章有效。

6、對學(xué)術(shù)上有爭議的診斷，應(yīng)由醫(yī)院組織專家會診后，慎重開具疾病診斷證明書。

7、凡涉及司法辦案、病退、評殘、保險索賠、生育第二胎等特殊情況，須持有關(guān)部門的介紹信，方可開具疾病診斷證明書，并由醫(yī)務(wù)科審核蓋章。

北京軍區(qū)總醫(yī)院成立于1913年，是一所歷史悠久、設(shè)備精良、技術(shù)領(lǐng)先，集預(yù)防、保艦醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)為一體的大型三級甲等綜合醫(yī)院。

醫(yī)院日接診能力4000人次以上;展開床位1600余張;設(shè)有博士、博士后科研工作站;是解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)北京臨床醫(yī)學(xué)院、第三、第四軍醫(yī)大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院;是“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”、“中國紅十字基金會”、“中國青少年發(fā)展基金會”、“城市醫(yī)療保險”等定點醫(yī)院。201*年12月在搜狐網(wǎng)舉辦的最受百姓信賴三甲醫(yī)院評選活動中，我院榮登榜首。201*、201*年39健康網(wǎng)、新浪網(wǎng)聯(lián)合主辦的中國健康年度總評榜評選中，我院連續(xù)榮登北京最受歡迎三甲醫(yī)院榜首。

醫(yī)院擁有一大批技術(shù)實力雄厚全軍�？浦行模喊�括全軍創(chuàng)傷骨科研究所、全軍普通外科診治中心、全軍肝病治療中心、全軍計劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)中心、全軍腫瘤內(nèi)科診治中心、全軍皮膚病診治中心、全軍藥物研究重點實驗室、全軍兒科診治中心。軍區(qū)專科中心有：軍區(qū)心肺血管疾病研究所、軍區(qū)消化內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)神經(jīng)內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)呼吸內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)胸外科研究診療中心、軍區(qū)診斷病理研究中心、軍區(qū)肝膽外科研究診療中心、軍區(qū)腎內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)糖尿病研究診療中心、軍區(qū)燒傷整形重點�？啤�

專業(yè)辦理全國各地醫(yī)院診斷證明專用章、疾病診斷證明專用章等。

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