縣人民醫(yī)院二級甲等醫(yī)院評審工作匯報

各位領導、各位專家：

**縣人民醫(yī)院始建于1949年，系政府舉辦的公益性福利性二級綜合醫(yī)院。2009年被評為二級乙等醫(yī)院，201*年5月由**市中心醫(yī)院實行定點幫扶。醫(yī)院歷經(jīng)幾代醫(yī)務工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本縣及鄰近轄區(qū)的醫(yī)療、教學、科研、預防保健技術指導中心，愛嬰醫(yī)院，**縣醫(yī)療保險、商業(yè)保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和交通事故救治定點醫(yī)院，市級文明單位，山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學院、**醫(yī)專及**衛(wèi)校教學實習基地，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)23余萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務。

醫(yī)院占地醫(yī)院總用地面積為11649㎡，房屋建筑面積7907平方米，其中業(yè)務用房建筑面積7513平方米，輔助用房332平方米。醫(yī)院編制床位150張，開放床位200張。

醫(yī)院現(xiàn)有在職職工303名，其中在編職工198人，臨時人員105人。衛(wèi)生技術人員246人，占職工總數(shù)的81%，高、中級專業(yè)技術人員80人，行政后勤人員占職工總數(shù)的19%。具有大學本科、�？埔陨蠈W歷204人、高級職稱人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的6.5%，中級職稱人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的26%，初級職稱人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的58.3%，醫(yī)師與護理人員之比為23:18，病房床位與護士數(shù)比50:27。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)1800萬元；醫(yī)院開設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻咽喉科、急診醫(yī)學科、皮膚性病科（門診）、口腔科（門診）、感染科、麻醉科、中醫(yī)科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、功能檢查科、病理科、藥劑科、手術室、病案統(tǒng)計室、供應室等20個一級臨床和醫(yī)技科室，下設普外、呼吸、婦科、新生兒等20余個二級專業(yè)組。年門診量8.5萬人次左右，年收治住院病人5218人。

此次等級醫(yī)院評審工作啟動以后，我們珍惜機會，搶抓機遇，緊密結(jié)合“三好一滿意”活動、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、抗菌藥物專項治理活動和201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，認真對照《山西省二級醫(yī)院評審評價標準201*版》，尋找差距和不足，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務�，F(xiàn)將我們的工作簡要匯報如下：

一、提高認識，統(tǒng)一思想，領導重視，全院動員，穩(wěn)步推進

2009年至201*年，醫(yī)院一直遵循“醫(yī)院管理年活動”中省、市專家組指導意見，堅持以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為核心，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務流程；注重人才培養(yǎng)，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術水平得到整體推進；醫(yī)療服務質(zhì)量得到了持續(xù)改進；精神文明建設得到了進一步加強。

201*年5月，**市中心醫(yī)院定點幫扶縣人民醫(yī)院時，縣政府就將縣人民醫(yī)院創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院列入了定點幫扶主要協(xié)議內(nèi)容。市衛(wèi)生局、縣委、縣府、縣衛(wèi)生局主要領導、分管領導親自來院視察，就我院創(chuàng)建“二甲”工作作了重要指示和強調(diào)，并將我院申報“二甲”評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局年度目標考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以楊小平院長牽頭的申報“二甲”評審工作領導小組，下設以業(yè)務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報“二甲”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、感染、財務后勤五個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在申報“二甲”評審領導小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二甲”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標準化、制度化、科學化。

二、重視投入提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》和《山西省綜合醫(yī)院評審標準（試行）》，設置了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公,門診大樓購置了電梯；二是新建重癥監(jiān)護室；三是新購置DR；四是修建了院內(nèi)花園，加強了綠化管理；五是新購置了彩超、電子胃鏡、全自動生化分析儀、心電圖等較高檔次的醫(yī)療設備，為臨床醫(yī)務工作者提供了權(quán)威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務流程。

三、�？平ㄔO專業(yè)打造

為確保醫(yī)院向?qū)６�特的方向發(fā)展，醫(yī)院高度重視�？平ㄔO、專業(yè)投入，各專業(yè)組定期到**市中心醫(yī)院進行輪訓和省人民醫(yī)院等醫(yī)院進修。人才培植力度加大，�？迫瞬盘蓐犘纬�，高級專業(yè)技術人員形成優(yōu)勢。學科建設不斷深化，各專業(yè)組設置較為齊全，這是醫(yī)療服務向?qū)？品较蛏罨�的、發(fā)展的標志。醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫(yī)院任務、功能、管理、技術水平要求完全相適應的規(guī)模。為進一步提升醫(yī)院業(yè)務水平，醫(yī)院聘請了市中心醫(yī)院專家作為指導專家，為質(zhì)量關鍵過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術支持后盾。

四、關注質(zhì)量確保安全

醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要務，有力提升了全院醫(yī)務工作者的質(zhì)量意識。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責任務清楚，組織運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

長期以來，醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴”培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

醫(yī)務科配備有專職工作人員6名，負責醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療爭議處理、病案質(zhì)量評審和病歷檔案管理。每月定期進行醫(yī)療業(yè)務查房，分析存在問題、制定整改措施，并負責監(jiān)督落實改進。制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實施技術管理，防范醫(yī)療風險，處置醫(yī)療損害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。

醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進能力。對醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒病室、供應室等）制定了安全管理標準與措施。

醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。2009年至201*年共發(fā)生醫(yī)療糾紛3件，經(jīng)濟賠償3.08萬元。未發(fā)生一級醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量管理推行責任追究制，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療主管職能部門積極組織院學術委員會成員和醫(yī)院專家召開討論會議：分析原因、確定糾紛性質(zhì)、對存在缺陷的個人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對有責任的科室和責任人追究相關責任，并給予一定經(jīng)濟處罰，取消當年評先選優(yōu)資格。

我們認真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質(zhì)量。按照市局要求，各臨床科室都逐步開展了臨床路徑工作，積極加強單病種質(zhì)量控制，推進合理檢查、合理診療，有效減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

2、門診方面

醫(yī)院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫(yī)咨詢、健康教育材料、飲水、停車、公用電話等便民措施�？剖覙俗R規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。醫(yī)院有針對服務質(zhì)量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間<１０分鐘；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間<24小時；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間<３０分鐘；急診檢驗結(jié)果<３０分鐘；急診x光檢查結(jié)果<３０分鐘；急診CT檢查結(jié)果<6０分鐘。醫(yī)院制定了規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘。門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診日志，未使用門診病歷。

3、急診管理方面

醫(yī)院急診科為獨立設置的一級臨床科室，設有預檢分診、搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學影像（放射、心超）、血庫、藥房服務。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時。“120”院前急救醫(yī)師、護士能在5分鐘內(nèi)隨救護車及攜帶車載急救設備、器材出車，快速到達現(xiàn)場并開始實施搶救。

嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物。急救設備完好率100℅.

急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。醫(yī)院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，取得良好效果。

4、住院方面

醫(yī)院設有內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、眼耳鼻喉科等住院臨床科室。住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定期進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

醫(yī)院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術和二線對急診手術管理措施，科主任和二線負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

醫(yī)院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復指導等

5、重癥監(jiān)護室（ICU）質(zhì)量管理方面

我院重癥監(jiān)護室設置床位6張，有經(jīng)過專業(yè)培訓的專職醫(yī)、護人員，配備有呼吸機、監(jiān)護儀、微量注射泵、除顫儀等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標準及各級人員崗位職責明確。對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實施救治。

6、麻醉管理方面

我院麻醉科設置、人員結(jié)構(gòu)基本合理，沒有建立有建立麻醉恢復室，認真執(zhí)行了《山西省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理方面

醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應急預案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應急救援隊，對縣內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。

醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。

感染科區(qū)域劃分基本合理，隔離標識醒目。有效落實了消毒隔離制度及防護措施。醫(yī)務人員能準確掌握傳染病診斷標準，依法正確處理疫情，對密切接觸者建立了有效的預防控制措施。

醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。醫(yī)院定期開展全員培訓，舉行了應急演練，并配合相關部門開展流行病學調(diào)查、檢測樣本采集和癥狀監(jiān)測工作。

8檢驗質(zhì)量管理方面

醫(yī)院檢驗科設置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，成立了生物安全小組，制定了生物安全手冊，生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關要求

有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)項目24小時內(nèi)出報告。全面落實了質(zhì)量管理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。參加省級室間質(zhì)評。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

9、醫(yī)學影像方面

醫(yī)學影像科設置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準�？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務查房存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行規(guī)范化的技術操作和科學的質(zhì)量控制標準。專業(yè)設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。無乳腺攝影儀，無法作血管放射介入，無MRI，不能開展核醫(yī)學放射性核素檢查和治療項目。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間2小時，大型影像設備（CT）各種造影檢查結(jié)果報告時間48小時。醫(yī)學影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標準。

10、病理質(zhì)量管理方面

病理科設置和人員結(jié)構(gòu)基本合理，有相應的儀器設施，能夠滿足醫(yī)院及轄區(qū)內(nèi)臨床工作需要。建立了科室醫(yī)療工作管理制度，成立了病理質(zhì)量控制小組，有標本接收和登記、取材和組織處理、制片和診斷，以及病理診斷報告發(fā)出時間等環(huán)節(jié)的相關流程、制度和管理規(guī)定。

普通組織病理診斷報告三個工作日內(nèi)發(fā)出；細胞病理（液基細胞學）診斷報告在24小時內(nèi)發(fā)出。病理切片均能按規(guī)定時間保存。

11、臨床藥事方面

醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規(guī)，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業(yè)技術人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質(zhì)量管理等方面的相關制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監(jiān)測工作。

普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構(gòu)，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權(quán)。醫(yī)院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規(guī)要求的相關措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。建立了投訴處理程序，并有效實施�；颊摺⑨t(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度接近90%。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

12、輸血方面

醫(yī)院嚴格執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)。按規(guī)定設立中心血庫，有專人負責血庫管理工作，在崗人員經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門培訓并考核合格。醫(yī)院成立了以分管院長為主任的輸血管理委員會，血庫在管理委員會的領導下開展工作并有記錄。醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《血液出入庫驗收制度》、《緊急用血管理制度》、《血液儲存管理制度》、《血液發(fā)放管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于市中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，血庫有適當?shù)难�液儲備，具�?4小時供血能力，有切實可行的血液應急預案，能保證突發(fā)事件的血液供應。制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。儲血設施管理符合相關要求，血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢、血袋回收等記錄完整。

醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科主任批準，醫(yī)務科備案。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務部和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

13、醫(yī)院感染方面

醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設立了院感科，有2名專職人員負責醫(yī)院感染管理，管理人員每年至少參加了一次省市級以上培訓。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫(yī)務人員進行感染知識培訓。落實了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測年度及季度計劃。開展了細菌耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果檢測，未開展目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染率＜8％，漏報率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到了100％。醫(yī)院的改建、擴建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會審核、審查。胃鏡室、病原微生物實驗室、供應室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原則。醫(yī)院制定有醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案，建立了標準的無菌技術操作規(guī)程，醫(yī)護人員嚴格按照規(guī)程進行診療活動。醫(yī)院建立了隔離和標準預防制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標識清楚，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關規(guī)范、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。醫(yī)院設立了消毒供應室，未達到《山西省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應室質(zhì)量考核標準》要求，在評審周期內(nèi)未通過市級質(zhì)量考核。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案。無污水處理裝置。醫(yī)療廢物處理有記錄，專職人員防護措施到位，每年有體檢記錄。醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。藥敏實驗送檢率未達到50%，檢驗科可提供臨床藥敏試驗的抗菌素品種所占比重≧50%。

14.護理管理方面

建立了健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，建立并落實了護理質(zhì)量評價標準，護理部定期按質(zhì)量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質(zhì)量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質(zhì)量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。臨床護理工作嚴格按照優(yōu)質(zhì)護理服務標準扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務，在神經(jīng)內(nèi)科和外科設立了示范崗。深化以病人為中心的服務理念，改革臨床護理模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權(quán)利和義務，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內(nèi)容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應急預案與處理程序；重癥監(jiān)護室、急診科能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆�，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

五、制度管人創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院與其他縣級醫(yī)院有較大差距的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“二甲”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及技術操作規(guī)程和質(zhì)量考核標準，強力推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現(xiàn)目標考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責。醫(yī)院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的慣性運轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，診療科目按規(guī)定注冊到二級科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。十五項醫(yī)療核心制度建立健全。醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學習法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結(jié)能準確反映計劃的完成情況。

醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構(gòu)圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構(gòu)設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構(gòu)和院領導滿意度調(diào)查均≥80％。

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效信息，能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)**全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。醫(yī)院開展了計算機應用能力培訓，未開展LIS和PACS。未參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)，未建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術咨詢途徑。

醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規(guī)定開設和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內(nèi)控制度。預算管理制度不健全，預算和編制程序不完善，預算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。未定期開展大中型醫(yī)療設備合理使用情況和成本效益分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標，無“開單提成”行為.

醫(yī)院實行設備科學管理，大型設備購置經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理辦法》，嚴格按規(guī)定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術室、產(chǎn)房）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導�；�本建設項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。

醫(yī)院有教學管理組織機構(gòu)，有兼職人員從事醫(yī)學教學和醫(yī)學科研管理工作。承擔了山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學院、**醫(yī)專等大中專院校的臨床教學實習工作，與實習單位簽訂了協(xié)議書，制訂了實習生管理制度，成績評定標準欠完善，對實習生統(tǒng)一管理。承擔了全縣及相鄰地區(qū)基層衛(wèi)生人員的進修培訓工作及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓”工作。教學條件基本能滿足教學工作需要。未單獨設置實習生辦公室和值班室。

繼續(xù)教育組織機構(gòu)健全，分別有醫(yī)務科和護理部負責全院專業(yè)技術人員的繼續(xù)教育管理工作。專業(yè)技術人員參加繼教的覆蓋率達100%，學分達標率達85%以上。制定了普通�？扑团嘤媱�，積極開展送培工作。

醫(yī)院制定了科研工作的目標、方向、思路和計劃，有倫理委員會保護受試者（患者）權(quán)益，倫理委員會有記錄、管理制度和標準操作規(guī)范、以及倫理委員會審批意見。2009年至201*年引進應用推廣新技術13項。

2009年至201*年發(fā)表論文35篇。

六、服務基層便民利民

為響應中央落實惠民政策，推行新型農(nóng)村合醫(yī)療，針對我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分散經(jīng)營無法承擔起這一重任的現(xiàn)況，根據(jù)縣衛(wèi)生局的安排，我們先后與王茅中心衛(wèi)生院、華峰衛(wèi)生院、英言衛(wèi)生院建立了技術協(xié)作單位，定期安排了有執(zhí)業(yè)資格、臨床經(jīng)驗豐富的專業(yè)技術人員到協(xié)作醫(yī)院和定點醫(yī)院作業(yè)務把脈和指導，確保了醫(yī)療業(yè)務質(zhì)量，實現(xiàn)了醫(yī)院執(zhí)業(yè)的幅射和延伸，方便了當?shù)乩习傩盏木歪t(yī)，受到了當?shù)乩习傩盏姆Q贊。

七、財務管理醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規(guī)定開設和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內(nèi)控制度。預算管理制度不健全，預算和編制程序不完善，預算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。無成本核算效益分析報告，成本控制具體實施方案不完善。未定期對醫(yī)院經(jīng)營狀況進行分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標，無“開單提成”行為

八以精神文明建設為載體狠抓行業(yè)作風建設

根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的實施意見（試行）》，醫(yī)院狠抓了以職業(yè)道德建設為主要內(nèi)容的精神文明建設，在原將“醫(yī)德考評與醫(yī)務人員的年度考核、定期考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作相結(jié)合”的基礎上，進一步強化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監(jiān)督網(wǎng)絡，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員“五不準”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，民主評議行風工作成效顯著。醫(yī)院建立了醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范。尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認真履行醫(yī)務人員告知義務，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務規(guī)范。醫(yī)學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。將醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。醫(yī)院建立了負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉(zhuǎn)。醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“十不準”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒收患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度>90%。

醫(yī)院成立了醫(yī)療服務價格領導小組，制定了重大經(jīng)濟事項領導責任制和追究制，嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，按規(guī)定對一次性醫(yī)用耗材差價率作價，為出院患者提供住院總費用明細清單。醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。醫(yī)院制定了接待投訴服務制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。嚴格執(zhí)行國家有關藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購和物價政策。病人對服務價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度>90%。醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預案和質(zhì)量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故（糾紛）報告率１００％。醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。消防預警及供電系統(tǒng)安全有效。

醫(yī)院氧氣供應室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、相關管理部門的認可，并取得合格證，有專人管理，人員分工與職責明確，職能部門及相關管理部門定期或不定期進行檢查，并針對問題提出整改意見。

九、重視醫(yī)院文化建設增強醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院理念，共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮、敬業(yè)、奉獻、求實、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院文化建設。2009年、201*年先后多次成功舉辦晚會，卡拉OK比賽、拔河賽，得到了社會各界的一致好評。融入了我院醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和追求向上的精神風范，激勵、鞭策著我們的醫(yī)務工作者愛崗敬業(yè)、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風彩。

二甲評審對我們來說，是一個認識學習的過程，是一個整改完善的過程，是一個規(guī)范提高的過程，是一個直接升華的過程，我們?nèi)�院工作不是為評審而工作，通過醫(yī)院等級評審，通過各位專家的檢查指導，**縣人民醫(yī)院的明天會更美好。

各位領導、各位專家，此次評審我們雖然進了最大努力，做了許多工作，但由于歷史原因，由于我們的水平**線，工作中仍有諸多不足和問題，懇請各位領導各位專家對我們的工作提出寶貴指導意見。以使我們今后工作做得更好。

以上匯報，不妥之處請批評指正。

謝謝大家。

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