第一篇：醫(yī)院管理年自查報告

為落實貫徹衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動方案”，執(zhí)行院部統(tǒng)一布置，醫(yī)技科通過學(xué)習(xí)，結(jié)合本科室基體情況，遵照開展“醫(yī)院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)和內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，通過學(xué)習(xí)對照，實行自查自糾，解決存在問題。

醫(yī)院發(fā)展中確實存在著醫(yī)療安全隱患的問題。這些問題背后的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，安全意識薄弱，管理監(jiān)督工作松懈，忽視內(nèi)涵建設(shè)，在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，切實加強行業(yè)管理、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全尤其重要。 “以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題，開展對醫(yī)療診斷技術(shù)方面進行查找整理、采取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規(guī)范各種檢查操作程序。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。

建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有意見，發(fā)生爭吵，在這方面必須設(shè)立檢查登記窗口，按排號順序進行檢查，[急診除外]。以防止?fàn)幭瓤趾笳T發(fā)矛盾。b超檢查病人數(shù)明顯增加，目前兩臺不適應(yīng)形勢發(fā)展的需要，必須增加臺數(shù)，配套電腦打印報告，規(guī)范檢查單的報告形式，檢查報告結(jié)果要檢查醫(yī)師簽名審查后發(fā)出。b超醫(yī)技工作人員欠缺，應(yīng)該抓緊解決。解決值班規(guī)定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。

內(nèi)窺鏡室，上班時間多數(shù)人遲到，麻醉醫(yī)師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的設(shè)備要進行嚴格消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時間，防止院內(nèi)感染發(fā)生，醫(yī)療診斷質(zhì)量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態(tài)度要合心，一切按操作規(guī)范進行，防止出現(xiàn)差錯。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人服務(wù)崇高思想。

新設(shè)備16排螺旋ct已經(jīng)開展半年多了，自開展以來，基本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發(fā)揮16排螺旋ct全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面發(fā)展，開拓新項目。雖然目前取得大量績效，但仍然存在著很多問題。

制度落實不到位，操作程序不夠規(guī)范，尤其在腹部檢查方面，沒有按規(guī)范性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質(zhì)量，造成診斷質(zhì)量模糊。

診斷質(zhì)量控制把關(guān)不嚴格，出現(xiàn)誤診錯診現(xiàn)象存在，在方面要加大力度把好質(zhì)量關(guān)，實行三級閱片審核制度，在質(zhì)控多下功夫。

規(guī)定取片時間及報告結(jié)果時間，急診半小時內(nèi)取片，一小時內(nèi)取結(jié)果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結(jié)果，胸部，腹部檢查次日10點取結(jié)果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。

加速對新項目開展業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，以血管成像各部位檢查作為今后工作主要攻關(guān)課題，圖像三維重建處理，更重要是加快ct診斷技術(shù)發(fā)展，通過短期培訓(xùn)，參與網(wǎng)上交流學(xué)習(xí)討論，逐步提高專業(yè)技術(shù)診斷水平。

疑難病例討論不規(guī)范。沒有建立完善制度，醫(yī)師發(fā)表意見沒有記錄及相當(dāng)資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏認真總結(jié)。在這方面，必須著手完善建立長效機制，制定有效措施方案，集中閱片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結(jié)，努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，開創(chuàng)新項目，充分發(fā)揮16排螺旋ct功能作用，把好質(zhì)量關(guān)，加快血管成像，仿內(nèi)窺鏡，三維重建等技術(shù)知識學(xué)習(xí)，提高ct影像專業(yè)診斷技術(shù)水平。

勞動紀(jì)律自覺性太差，上班遲到，對院部規(guī)章規(guī)定落實不到位，值班不在崗，有時導(dǎo)致病人家屬有意見。目前b超，彩超，ct已經(jīng)實行24小時在崗值班制度.解決了急診病人隨到隨查。

通過學(xué)習(xí)貫徹落實醫(yī)院管理年活動方案，進一步認領(lǐng)會到，醫(yī)務(wù)人員所有一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務(wù)的崇高思想。為廣大病者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為加快醫(yī)院總體規(guī)劃發(fā)展美好前景，共同努力。

第二篇：開展“醫(yī)院管理年”自查情況報告

開展“醫(yī)院管理年”自查情況匯報

根據(jù)衛(wèi)生部的部署，我院自開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動以來，著重在“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”等關(guān)鍵問題上下功夫，深查問題，大膽探索，努力整改，不斷提高管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益�，F(xiàn)將我院開展“醫(yī)院管理年”活動的情況匯報如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視、精心部署，“醫(yī)院管理年”活動扎扎實實開展

1、提高認識，統(tǒng)一思想

為了使“醫(yī)院管理年”活動扎實地開展，在去年的基礎(chǔ)上，我院通過科主任護長會議和全院職工大會，進一步宣傳開展“醫(yī)院管理年”活動的重要意義和必要性。使全院每個員工都充分認識，開展“醫(yī)院管理年”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”、堅持科學(xué)發(fā)展觀，切實維護廣大群眾的健康權(quán)益的一項重大舉措。全院職工統(tǒng)一了認識、統(tǒng)一了思想，積極投入“醫(yī)院管理年”工作中，使醫(yī)院管理年活動取得實效。

2、精心組織，統(tǒng)一部署

我院成立了以院長為組長的14 人“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，加強對該項工作的領(lǐng)導(dǎo)。對照《醫(yī)院管理評價指南》開展自查自糾，查漏補缺，制訂改進措施，建立和完善各項規(guī)章制度，建立科學(xué)的監(jiān)督管理機制。

二、實行規(guī)范化管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

在開展“醫(yī)院管理年”活動中，不斷探索醫(yī)院科學(xué)管理的路子，逐步完善醫(yī)院的規(guī)范化、制度化管理，提高醫(yī)療和護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，以法執(zhí)業(yè)，以法行醫(yī)

我院在執(zhí)業(yè)經(jīng)營中，嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，不隨意擴大診療科目。從不設(shè)立“院中院”、“分院”一類的承包機構(gòu)，從沒有將診療科室承包給院外人員經(jīng)營，杜絕使用非衛(wèi)生專業(yè)人員從事診療活動。醫(yī)療護理人員全部持證上崗，醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，護士必須取得執(zhí)業(yè)護士資格，才能獨立工作。根據(jù)上級有關(guān)法律、法規(guī)精神，本院規(guī)定，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的不給予處方權(quán)。其他醫(yī)技人員，都必須取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)院不斷加強對醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》等，都安排人員進行專題講座。提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的了解程度，增強法律意識和自我保護意識，進一步增強了服務(wù)意識及服務(wù)質(zhì)量，贏得了廣大群眾的信賴，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2、建立院、科兩級管理責(zé)任制，加強醫(yī)院的科學(xué)管理

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理小組，病案管理委員會，加強對醫(yī)療護理工作的領(lǐng)導(dǎo)。下屬科室成立相應(yīng)的管理小組。各組織機構(gòu)制訂相應(yīng)的管理制度和責(zé)任制，安排人員負責(zé)日常工作，保證各項工作的落實。

為提高醫(yī)院處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，加強對醫(yī)院的應(yīng)急管理，本院制訂《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，成立突發(fā)公共衛(wèi)生事

件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。定期對醫(yī)務(wù)人員進行急救技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理技術(shù)和應(yīng)急能力。對處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需的醫(yī)療用品，如消毒劑、防護用品、藥品等，做好足夠的儲備，并定期檢查，保證隨時可以使用。

3、健全和落實各種醫(yī)療規(guī)章制度及崗位責(zé)任制

臨床一線科室現(xiàn)行的各種規(guī)章制度，特別是關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病搶救制度、術(shù)前討論和死亡討論制度、分級護理制度、查對制度等，在“醫(yī)院管理年”活動中，繼續(xù)抓好完善和落實工作。

繼續(xù)加強對病案的管理，要求醫(yī)生書寫病歷嚴格按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)病歷書寫規(guī)范》的要求，按時按質(zhì)完成。本院制訂了《病案管理規(guī)定》和《病歷歸檔管理規(guī)定》，規(guī)定住院部甲級病歷要達90％以上，不能出現(xiàn)丙級病歷，出院病歷最遲要在7天內(nèi)歸入病案室。達不到要求的扣除科室績效工資，把病案質(zhì)量與績效工資掛鉤進行管理。

醫(yī)教科和護理部制訂《醫(yī)療質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》和《護理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》，并對臨床科室的工作進行監(jiān)督審查。每月一次抽病歷審查、每月一次對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量進行考評。內(nèi)容包括各項醫(yī)療指標(biāo)是否達標(biāo)，病歷書寫是否符合規(guī)范，各種醫(yī)療護理表格填寫是否合格，用藥是否合理，有無濫檢查、濫用藥的情況。要求臨床科室最低達80分以上，醫(yī)技輔助科室最低達85分以上，達不到要求按規(guī)定扣科室績效工資。如臨床科室達90分以上，醫(yī)技科室達95分以上，則給予獎

勵。

4、加強“三基三嚴”訓(xùn)練

醫(yī)院訂購人民衛(wèi)生出版社出版《實用臨床診療規(guī)范》和《護理操作常規(guī)》，每科一冊，便于醫(yī)生護士學(xué)習(xí)。制訂了《專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)制度》，每年選送3—5名專業(yè)技術(shù)人員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。

同時進行“三基”知識和急救知識的培訓(xùn)，每季度由醫(yī)教科組織對各專業(yè)技術(shù)人員進行“三基”知識考試考核。考試達不到要求的除補考之外，并給予扣績效工資處理。

5、臨床診療工作符合規(guī)范，堅持合理檢查、合理用藥

各級醫(yī)師在臨床診療工作中，用藥、檢查、手術(shù)等各項操作都能嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，做到因病施治，合理用藥。不得濫開檢查單、濫開大處方。特別加強對抗菌素應(yīng)用的監(jiān)管，要求嚴格掌握適應(yīng)癥，不隨意擴大抗菌素的應(yīng)用范圍及預(yù)防性應(yīng)用，堅持分級使用的原則，對抗菌素的應(yīng)用進行定期檢查，并逐步建立藥品用量動態(tài)檢測及超常預(yù)警制度。

6、加強對醫(yī)院感染的管理

成立醫(yī)院感染管理委員會，加強對醫(yī)院感染工作的領(lǐng)導(dǎo)，并半年開一次會，總結(jié)布置工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。制訂相應(yīng)的消毒管理制度，消毒隔離制度、無菌操作規(guī)程及監(jiān)測制度，保證各項醫(yī)療操作的安全。每年對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，并進行考試考核，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染工作的認識及診療水平。

三、堅持“以人為本”，開展人性化服務(wù)

為患者提供溫馨、細心、愛心、耐心的高質(zhì)量的服務(wù)，是開展“醫(yī)院管理年”活動的一項重要內(nèi)容，我院采取多種措施為患者提供人性化的服務(wù)。臨床一線科室、藥房、收費處等“窗口”部門實行彈性排班，在早上病人高峰時間增加工作人員，以減少病人排隊等候的時間。在候診大廳、輸液室等公共場所播放電視，提供健康保健知識讀物，宣傳衛(wèi)生知識，供患者及家屬候診時消遣，減少候診的煩惱。制訂我院《醫(yī)療服務(wù)文明用語》和《工作人員禮儀、儀表行為規(guī)范》。工作人員著裝整潔，熱情大方，開展微笑服務(wù)、主動服務(wù)，使用文明用語，杜絕使用服務(wù)忌語。設(shè)立導(dǎo)診臺，方便患者或家屬的咨詢，有問必答。并協(xié)助危重病人，或沒有家屬的患者辦理繳費、取藥或入院手續(xù)。為完善監(jiān)督機制，在候診大廳設(shè)置意見箱，院長信箱，并公開投訴電話，暢開不良服務(wù)的投訴渠道。發(fā)放“征求意見表”，定期召開社會監(jiān)督員和病陪人座談會，廣泛征求病人的意見和建議，把醫(yī)療服務(wù)工作做得更好。

四、多管齊下，解決“看病難、看病貴”難題

在開展“醫(yī)院管理年”活動中，我院采取多種辦法，多種措施，努力解決群眾反映較大的“看病難、看病貴”問題。貴重醫(yī)療儀器的采購和銷量較大的藥物的購進，遵照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，全部采取招標(biāo)采購，藥品定價嚴格執(zhí)行國家的物價政策。新開展的檢查及檢驗項目的收費，經(jīng)過物價部門的審批，杜絕亂收費現(xiàn)象。病房、門診、檢驗、醫(yī)技檢查各項計價、收費均采用電腦化管理，使收費更準(zhǔn)確、

更透明。經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、職業(yè)道德教育，做到文明行醫(yī)、因病施治。不需要的檢查不做，不該用的藥物不用，設(shè)身處地為病人著想。嚴禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及家屬的“紅包”和其他財物，嚴禁醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)藥領(lǐng)域中收受“回扣”，違反者給予嚴肅處理。

存在問題：

1、部分病歷、處方不夠規(guī)范，有的書寫比較潦草。

2、院內(nèi)感染的診斷率較低，報告也很少。

3、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊。

4、部分醫(yī)務(wù)人員法律意識不強，缺乏自我保護意識。

201*年6月30日

第三篇：“醫(yī)院管理年”活動自查報告

“醫(yī)院管理年”活動自查報告

縣衛(wèi)生局醫(yī)政股：

根據(jù)上級的統(tǒng)一部署，我院在今年開展了“以群眾滿意醫(yī)院”建設(shè)活動為載體的“醫(yī)院管理年”活動，一年來，全體醫(yī)務(wù)人員堅持以人為本，以病人為中心，以群眾滿意度為標(biāo)準(zhǔn)，扎扎實實地開展工作，切實解決群眾“看病難，看病貴”的問題，取得了一定的成績，經(jīng)近來，對照《考評細則》逐項自查自評，認為達到“醫(yī)院管理年”活動的要求。

特此報告

附：“考評細則”自評主要扣分項目

靖安縣中醫(yī)院

二〇一四年十二月二十八日

“考評細則”自評主要扣分項目

一、扣分項目

依法依規(guī)行醫(yī)－5

財務(wù)管理－5

后勤管理－5

全程醫(yī)療質(zhì)量－10

病歷質(zhì)量－10

手術(shù)質(zhì)量管理－5

醫(yī)院感染－10

藥事管理－5

醫(yī)技質(zhì)量－5

急診質(zhì)量－5

護理質(zhì)量－5

輸血質(zhì)量－5

醫(yī)療安全－5

醫(yī)院服務(wù)－10

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)－10

醫(yī)院績效－10

合計扣分110

二、評估實得分890分

第四篇：201*年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動自查報告

縣中醫(yī)院201*年中醫(yī)院管理年活動

自查報告

一、發(fā)揮了本院中醫(yī)特色優(yōu)勢

1、制定了本院十五年戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃及措施；

2、成立了中醫(yī)傳統(tǒng)療法診室包括針灸推拿、疼痛康復(fù)科、皮膚科、糖尿病科、中風(fēng)診室、內(nèi)科雜病、腎病科、肛腸科、婦科等科室；

3、制定了考核制度。

二、人員配備

1、 我院共66名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)

師）23人，接受西學(xué)中培訓(xùn)32人，共計55人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為83.3 %。

2、 全院共有藥劑人員10人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員為3人，占藥

學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例的30%。

3、 護理人員共65人（包括臨聘人員）其中中醫(yī)類別5人，系統(tǒng)接

收中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)的45人，占護理人員的比例為77%。

4、 每個臨床科室中，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為：

1） 內(nèi)一科：醫(yī)師5人，其中中醫(yī)類別1人，西學(xué)中培訓(xùn)3人，

占80%；

2） 內(nèi)二科：醫(yī)師8人，其中中醫(yī)類別8人，占100%；

3） 內(nèi)三科：醫(yī)師8人，其中中醫(yī)類別7人，西學(xué)中培訓(xùn)1人，

占100%；

4） 骨一科：醫(yī)師6人，西學(xué)中培訓(xùn)5人，占83%；

5） 骨二科：醫(yī)師1人，西學(xué)中培訓(xùn)1人，占100%；

6） 婦產(chǎn)科：醫(yī)師15人，其中中醫(yī)類別3人，西學(xué)中培訓(xùn)12人，

占100%；

7） 外科：醫(yī)師4人，其中中醫(yī)類別1人，西學(xué)中培訓(xùn)3人，占

100%

8） 麻醉科：醫(yī)師3人，其中西學(xué)中2人，占66.7%；

9） 皮膚科：醫(yī)師2人，其中中醫(yī)類別2人，占100%；

10）康復(fù)科：醫(yī)師2人，其中中醫(yī)類別2人，占100%；

11）中風(fēng)診室：醫(yī)師1人，其中中醫(yī)類別1人，占100%；

12）內(nèi)科雜病室：醫(yī)師1人，其中中醫(yī)類別1人，占100%；

13）腎病科：醫(yī)師2人，其中中醫(yī)類別2人，占100%。

14）兒科：醫(yī)師1人，其中中醫(yī)類別0人，西學(xué)中培訓(xùn)1人，占

100%

15）糖尿病科：醫(yī)師1人，其中中醫(yī)類別1人，占100%；

5、領(lǐng)導(dǎo)班子共9人，其中中醫(yī)藥專業(yè)人員4人，西學(xué)中培訓(xùn)4人，比

例為89%。

6、醫(yī)院主要負責(zé)人、業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、科教主要負

責(zé)人經(jīng)過中醫(yī)藥培訓(xùn)為100%。

7、臨床科室負責(zé)人共13人，具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師8人，比例為61.5%，其中中級專業(yè)技術(shù)以上職稱9人，初級專業(yè)技術(shù)職稱臨床負責(zé)人4人，均為從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。

三、臨床科室建設(shè)

1、我院設(shè)臨床科室共22個：急診科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、

內(nèi)三科、兒科、骨一科、骨二科、外科、手術(shù)麻醉科、肛腸科、糖尿病

科、內(nèi)科雜病、腎病科、皮膚科、五官科、口腔科、康復(fù)科（疼痛康復(fù)

組、針灸理療組）、脊柱科、碎石科、王氏婦科、中風(fēng)診室。設(shè)醫(yī)技科

室7個：藥劑科、檢驗科、放射科（ct室）、功能科、病理科、消毒供

應(yīng)室、高壓氧。

2、臨床科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)院與臨床科

室名稱的通知》的有關(guān)規(guī)定。

3、定有中醫(yī)優(yōu)勢科室3個，婦科、內(nèi)二科、內(nèi)三科，中醫(yī)優(yōu)勢病種

8種，各科室對本科室常見病制定了診療常規(guī)，對本科室的優(yōu)勢病種定

期進行了分析、總結(jié)，進行優(yōu)化。

4、中醫(yī)診療設(shè)備；共38種51臺。其中符合國家中醫(yī)藥管理局推薦

設(shè)備17種，部分設(shè)備正在招標(biāo)中。

5、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目共61種。（詳見附件）

6、201*年度全年門診人次共40311人次，其中非藥物療法6833人

次，占門診人次的16.95%。

7、積極使用中藥制劑和中藥飲片

（1）應(yīng)用的中藥制劑2種，生化湯、排氣湯。尚未經(jīng)過藥監(jiān)部門批

準(zhǔn)，正在辦理中。

（2）門診處方中，中藥處方比例為46 %，中藥飲片處方占門診處方

總數(shù)的56.1%。

四、重點�？平ㄔO(shè)（省級重點�？疲耗I病科，市級重點專科：皮膚

科，康復(fù)科，婦科）

1、各科制定了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和具體措施。重點病種

具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題能解決該病種中醫(yī)治療難

點。

2、制定本專科常見病及重點病種的中醫(yī)診療方案。

3、重視本�？泼�老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承，加強�？茖W(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。

4、定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

五、中藥藥事管理

1、我院設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑師、中成藥庫房、中成藥

調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中(更多精彩內(nèi)容請訪問首頁：m.seogis.com)藥煎藥室。

2、中藥房主任為主管中藥師。

3、中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人為主管中藥師，中藥飲片核對人員均為

主管中藥師，煎藥室負責(zé)人為主管中藥師，煎藥人員為護師，經(jīng)過中藥

專業(yè)知識培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄，有合格證。

4、中藥調(diào)劑室面積113.3平方米，中成藥調(diào)劑室面積39.6平方米。

5、中藥飲片驗收制度健全，落實有措施、有進貨驗收記錄。

6、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，有中藥飲片調(diào)劑制度，處

方審核調(diào)劑符合率100%，每劑重量誤差＜5%。

7、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》，中藥煎藥室工作制

度和操作流程上墻。

8、煎藥的方法，做到了浸泡30分鐘，每劑煎兩次，對特殊要求的

做到先煎后下。

9、嚴格執(zhí)行《關(guān)于中藥處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》。

六、中醫(yī)藥文化建設(shè)

1、我院貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中

醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》及相關(guān)文件要求，制定中醫(yī)院文化建設(shè)實施

方案及措施，有會議記錄。

2、醫(yī)院核心價值觀念中充分的體現(xiàn)出了豐富的中醫(yī)藥文化。

3、我院建立并不斷完善了全院職工行為規(guī)范體系，形成了富含中醫(yī)

藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

七、存在的問題 共扣18.2分

（一）人員配置 共扣3.8分

1、藥學(xué)專業(yè)人員10人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員3人，占30%，要

求大于等于60%，扣2分。

2、臨床負責(zé)人共13人，其中4人不具備中級職稱以上任職資格,扣

0.8分,其中5人不符合中醫(yī)專業(yè)，扣1分。

（二）臨床科室建設(shè)共扣4.4分

1、部分科室未定期對中醫(yī)優(yōu)勢病種進行優(yōu)化 ，扣1分 。

2、中藥制劑未經(jīng)過藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，扣2分。

3、門診處方中，中藥處方比例占門診處方46%，低于60%，扣1.4

（三 ）重點�？平ㄔO(shè)共扣2分。

對中醫(yī)治療難點分析不全面扣2分

（四）中醫(yī)藥文化建設(shè)共扣1分

我院尚未完成院歌譜寫工作，扣1分。

（五）訪談和考核共七個項目，掌握不到位，扣7分。

八、小結(jié)

201*年5月，醫(yī)務(wù)科、辦公室對我院管理年活動工作做了全面自查，

項目總分100分，自查后發(fā)現(xiàn)部分項目未達標(biāo)，共扣除18.2分，得分

為81.8分，對自查過程中存在的問題，我院會積極整改，加強中醫(yī)類

別人員的配備，不斷完善各項工作，爭取全部達標(biāo)。

分。

附件

開展中醫(yī)診療項目（61項）

貼敷療法、中醫(yī)涂擦治療、中藥熏洗治療、中藥熏藥治療、中藥塌漬治療、贅生物中藥熏洗治療、挑治、割治、骨折手法整復(fù)術(shù)、骨折撬撥復(fù)位術(shù)、骨折經(jīng)皮夾復(fù)位術(shù)、關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)術(shù)、骨折外固定架固定術(shù)、骨折夾板外固定術(shù)、關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)、普通針刺、溫針、手指點穴、饞針、微針針刺、鋒鉤針、頭皮針、梅花針、火針、埋針治療、耳針、芒針、針刺運動療法、電針、浮針、磁熱療法、放血療法、穴位注射、穴位貼敷治療、子午流注開穴法、灸法、隔物灸法、拔罐療法、游走罐、落枕推拿治療、頸椎病推拿治療、肩周炎推拿治療、網(wǎng)球肘推拿治療、急性腰扭傷推拿治療、腰椎間盤突出推拿治療、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎推拿治療、內(nèi)科婦科疾病推拿治療、小兒捏脊治療、其他推拿治療，直腸脫出復(fù)位治療、直腸周圍硬化劑注射治療、內(nèi)痔硬化劑注射治療、高位復(fù)雜肛瘺掛線治療、血栓性外痔切除術(shù)、環(huán)狀混合痔切除術(shù)、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛周膿腫一次性根治術(shù)、直腸前突修補術(shù)、小針刀治療、刮痧治療，煎藥機煎藥。

第五篇：永新縣中醫(yī)院201*年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動自查報告

永新縣中醫(yī)院201*年中醫(yī)醫(yī)院管理

年活動自查報告

中醫(yī)醫(yī)院管理年活動是中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的重要內(nèi)容，是提高中醫(yī)藥服務(wù)能力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的重大舉措，是中醫(yī)醫(yī)院管理的重點工作。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《201*“以病人為中心、以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案》，我院自201*年9月份以來做了如下工作，現(xiàn)匯報如下：

一、統(tǒng)一認識、高度重視。我院自201*年9月份接到通知后，高度重視中醫(yī)醫(yī)院管理年活動，并將其作為一項重要工作來抓，并與創(chuàng)建“二甲”中醫(yī)醫(yī)院復(fù)評工作一起來落實，反復(fù)召開全院職工大會和院科室負責(zé)人會議、院班子會議，使醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)班子到一般職工充分認識開展中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的重要意義。

二、分級負責(zé)、切實加強領(lǐng)導(dǎo)：我院成立了自查迎檢領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：馬錦文

成員：劉海仁、賀珍山、王偉成、金運九、段金發(fā)、周高龍、劉明艷、顏小英、李妍霞、陳權(quán)、沈衛(wèi)

下設(shè)辦公室：成員為周高龍、顏小英、陳權(quán)，具體負責(zé)各項事務(wù)。

三、強化措施，確保取得實效。要圍繞六項重點工作和要求，切實抓好各階段工作的落實，對活動實施的每一階段都要認真進行部署和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，加以改進，要加強環(huán)節(jié)管理和全過程管理，確保工作目標(biāo)實現(xiàn)和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動取得實效。

重點工作自查匯報如下：共得90.1分

一、發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢的措施共得10分

1、已制訂醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，具有明確的發(fā)展目標(biāo)。 得3分

2、醫(yī)院201*年至201*年度的工作計劃明確發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。 得3分

3、完善醫(yī)院管理體系中建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為重要指標(biāo)。得4分

二、人員配備：共得14.8分

1、優(yōu)化衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)，配備充足的中醫(yī)藥人員，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為59.4%，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例為46.6%，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間不少于100學(xué)時）的比例為85.4%，每個臨床科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師中有62.3%中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（麻醉、口腔除外）。共得5.8分

2、根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院的等級和規(guī)模，合理配備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子人員，領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為57.2%，醫(yī)院主要負責(zé)人，業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負責(zé)人已經(jīng)過中醫(yī)藥政策，中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，管理人員中中醫(yī)藥人員比例已占75%。 得5分

3、我院臨床科室負責(zé)人中具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例已達65.2%，臨床科室負責(zé)人中具有中級以上中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或從事相關(guān)專業(yè)工作占6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師達100%。 得4分

三、臨床科室建設(shè)：共得19.5分

1、按照有關(guān)規(guī)定，我院臨床科室有內(nèi)兒科、急診科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、門診部等，醫(yī)技科室有藥劑科、檢驗科、放射科、ct室、功能科等。 得2分

2、臨床科室命名符合〈國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知〉的有關(guān)規(guī)定。得3分

3、制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，定期對方案實施情況進行分析，總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案，對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析，總結(jié)和評估并制定改進措施。得5分

4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本科中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能操作，已反復(fù)考試3次。 得4分

5、按有關(guān)要求我院中醫(yī)診療設(shè)備由于受房子和經(jīng)濟上的限制暫時未達到國家中醫(yī)藥管理局推薦設(shè)備總數(shù)的50%。 故不得分

6、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目，積極采用非藥物中醫(yī)治療方法不足60種，應(yīng)扣0.5分，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤�，比如針灸、骨傷、理療、艾灸、小針刀�?1%。故得2.5分

7、積極使用本院的中藥制劑和中醫(yī)飲片，我院中藥制劑共5種。得1分門診處方中，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例22%�？�1分得2分

四、重點�？平ㄔO(shè)（共得11分）

1、制定并實施�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，中醫(yī)骨傷科、針灸康復(fù)科為省重點建設(shè)專利，腎內(nèi)科、肝病科為縣重點建設(shè)�？�，每科確定6種重點病種，重點病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢明顯，主要研究課題能解決該病種中醫(yī)治療難點。 得3分

2、制度本專科常見病及重點病種的中醫(yī)診療方案，對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。 得6分

3、重視本�？泼�老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承，加強�？茖W(xué)術(shù)繼承人培訓(xùn)，名老中醫(yī)為郭蘭忠主任中醫(yī)師，繼承人為馬錦文主治中醫(yī)師。得2分

五、中藥藥事管理 （共得19.8分）

1、中藥房設(shè)置基本達到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》，老中藥房內(nèi)無周轉(zhuǎn)庫 扣0.2分，中藥房面積只有40平方米，應(yīng)扣1分得分為4.8分

2、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。 得4分

3、我院不屬于小包裝中藥飲片推廣單位。 得2分

4、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥、煎藥室管理規(guī)范》。 得7分

5、嚴格執(zhí)行《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》。 得2分

六、中醫(yī)藥文化建設(shè)（共得15分）

1、貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及相關(guān)文件要求，每月召開一次，共召開七次，并制定了實施方案。 得3分

2、醫(yī)院宗旨等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，有中草藥圖譜，中醫(yī)名人畫像，中醫(yī)文化長廊等。 得4分

3、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。 得4分

4、我院在建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標(biāo)識，庭院等醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化上，因我院正處在整體搬遷建設(shè)上，醫(yī)院環(huán)境，樹木未完全體現(xiàn)中醫(yī)藥花樹的價值觀念，應(yīng)扣1分得4分

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