1、正 常 心 音

第一心音（S1）：

機(jī)制：因二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動所致。其他如半月瓣的開放、心室肌收縮、血流沖擊心室壁和大血管壁所引起的振動，以及心房收縮的終末部分，也參與第一心音的形成。

意義：第一心音標(biāo)志著心室收縮（收縮期）的開始，約在心電圖QRS波群后0.02~0.04s。

特點：①音調(diào)較低；②聲音較響；③性質(zhì)較鈍；④占時較長（持續(xù)約0.1s）；⑤與心尖搏動同時出現(xiàn)；⑥心尖部聽診最清楚。

第二心音（S2）：

機(jī)制：主動脈瓣和肺動脈瓣的關(guān)閉引起瓣膜振動，對第二心音的產(chǎn)生起主要的作用。此外，房室瓣開放、心室舒張開始時心肌舒張和乳頭肌、腱索的振動，以及血流對大血管壁的沖擊引起的振動，也參與第二心音的形成。

意義：第二心音出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標(biāo)志著心室舒張的開始，約在心電圖T波的終末或稍后。

特點：①音調(diào)較高；②強(qiáng)度較低；③性質(zhì)較清脆；④占時較短（持續(xù)約0.08s）；⑤在心尖搏動后出現(xiàn)；⑥心底部聽診最清楚。

S1、S2鑒別：

正確區(qū)分第一心音和第二心音，才能正確判斷收縮期和舒張期，確定額外心音或雜音出現(xiàn)時期以及與第一、第二心音間的時間關(guān)系。因此，辨別第一心音和第二心音具有重要的臨床意義。

辨別：①第一心音較長而音調(diào)較低，第二心音則較短而音調(diào)較高。

②第一心音與第二心音的間距較短，而第二心音與第一心音間的時間較長，即舒張期較收縮期長。

③第一心音與心尖搏動同時出現(xiàn)，與頸動脈搏動幾乎同時出現(xiàn)。不宜用橈動脈搏動來辨別第一心音，因為自心室排出血液的波動傳至橈動脈需一段時間，所以橈動脈搏動晚于第一心音。

④心尖部第一心音較強(qiáng)，而第二心音在心底部較強(qiáng)。

一般情況下第一心音和第二心音的辨別并不困難，但在某些病理情況下，如心率加快，心臟的舒張期縮短，心音間的間隔差別不明顯，同時音調(diào)也不易區(qū)別，則需利用心尖搏動或頸動脈搏動幫助辨別。如仍有困難，心底部尤其是肺動脈瓣區(qū)清晰的第二心音則有助于區(qū)分第二心音和第一心音，并進(jìn)而確定收縮期和舒張期。

2、第三心音（third heart sound，S3）

機(jī)制：第三心音的產(chǎn)生可能系心室舒張早期血流自心房突然沖入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動所致。

意義：出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音后0.12~0.18s。

特點：①音調(diào)低；②強(qiáng)度弱；③性質(zhì)重濁而低鈍；④持續(xù)時間較短（約0.04s）；⑤在心尖部及其上方較清楚；⑥左側(cè)臥位及呼氣末心臟接近胸壁，運動后加快的心跳逐漸減慢，以及下肢抬高使靜脈回流量增加時，可使第三心音更易聽到。第三心音通常只是在部分兒童和青少年中聽到，成年人一般聽不到。

3、竇性心動過速

成年人由竇房結(jié)所控制的心律其頻率超過100次/分稱為竇性心動過速，是最常見的一種心動過速，其發(fā)生常與交感神經(jīng)興奮及迷走神經(jīng)張力降低有關(guān)，可由多種原因引起。生理狀態(tài)下可因運動、焦慮、情緒激動引起，也可發(fā)生在應(yīng)用腎上腺素、異丙腎上腺素等藥物之后。在發(fā)熱、血容量不足、貧血、甲亢、呼吸功能不全、低氧血癥、低鉀血癥、心衰等其他心臟疾患時極易發(fā)生。

4、二 聯(lián) 律

頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現(xiàn)，如果每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱為二聯(lián)律；二聯(lián)律因其引發(fā)心律產(chǎn)生異常的起搏點位置不同，分為房性、交界性和室性3種。在心電圖上容易辯認(rèn)，但聽診時難以區(qū)別。精神刺激、過度疲勞、過量飲酒或濃茶，以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病或直接刺激心臟，也可引起期前收縮。

5、心房顫動

特點：①心律絕對不齊；②第一心音強(qiáng)弱不等；③脈率低于心率。

這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫時心房肌失去正常有節(jié)律而有力的收縮，取而代之為極為迅速、微弱而不規(guī)則的顫動（350~600次/分）。大部分心房下傳的激動在房室結(jié)內(nèi)受到干擾而不能傳至心室，即使下傳的激動也毫無規(guī)律，因而使心室收縮極不規(guī)則；心室舒張期長短不一，使心音強(qiáng)弱不等；有些弱的搏動心輸出量顯著下降，不能使周圍血管產(chǎn)生搏動或搏動過弱而不能觸及，從而發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。房顫可以是發(fā)作性的，但慢性持續(xù)性房顫更為多見，絕大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病所致，常見于二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

6、二尖瓣關(guān)閉不全

特點：心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3/6級以上，吸氣時減弱，返流量小時音調(diào)高，瓣膜增厚者音粗糙。

前葉損害為主時，雜音向左腋下或左肩胛下傳導(dǎo)；后葉損害為主者，雜音向心底部傳導(dǎo)。

可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱，或被雜音掩蓋。由于左心室射血期縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前，導(dǎo)致第二心音分裂。

嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音，由于舒張期大量血液通過二尖瓣口，導(dǎo)致相對性二尖瓣狹窄，故心尖區(qū)可聞及低調(diào)、短促的舒張中期雜音。出現(xiàn)二尖瓣開瓣音者提示合并二尖瓣狹窄。問及亢進(jìn)的肺動脈瓣區(qū)第二音者提示肺動脈高壓。

7、二尖瓣狹窄

特點：局限于心尖區(qū)的舒張中晚期低調(diào)、遞增型的隆隆樣雜音，左側(cè)臥位時明顯，可伴有舒張期震顫。心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，呈拍擊樣；80%～85%的患者胸骨左緣第3～4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè)聞及緊跟第二心音后，高調(diào)，短促而響亮的二尖瓣開瓣音，呼氣時明顯。為隔膜型狹窄瓣膜的主瓣葉（前瓣葉）在開放時發(fā)生震顫所致。

8、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音，由于舒張期大量血液通過二尖瓣口，導(dǎo)致相對性二尖瓣狹窄，故心尖區(qū)可聞及低調(diào)、短促的舒張中期雜音。

9、主動脈瓣關(guān)閉不全

特點：主動脈瓣區(qū)有舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型哈氣樣雜音，坐位前傾時于胸骨左緣最明顯。雜音長短取決于反流量。輕度反流引起舒張早期雜音，隨反流加重逐漸變?yōu)槿�舒張期雜音。

主動脈瓣關(guān)閉不全的血液可形成功能性二尖瓣狹窄，在心尖部可于舒張中期聞及柔和的Austin Flint雜音，晚期可聞及S4和S3奔馬律。

10、主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全

主動脈瓣狹窄的聽診特點：胸骨右緣第二肋間可聞及低調(diào)、粗糙、響亮的噴射性收縮期雜音，呈遞增遞減型，第一心音后出現(xiàn)，收縮中期達(dá)到最響，以后減弱，主動脈瓣關(guān)閉（第二音）前終止。雜音向頸動脈及鎖骨下動脈傳導(dǎo)，有時向胸骨下端或心尖區(qū)傳導(dǎo)。雜音越長，越響，收縮高峰出現(xiàn)越遲，狹窄程度越重。

11、房間隔缺損

特點：

（1）胸骨左緣第二肋間可聽到2-3級有時達(dá)4級的收縮期吹風(fēng)樣雜音，呈噴射型，為肺循環(huán)血流量增多及相對性肺動脈瓣狹窄所致，多數(shù)不伴有震顫。

（2）肺動脈瓣區(qū)第二心音明顯分裂并增強(qiáng)，此種分裂在呼吸周期和Valsalva動作時無明顯改變（固定分裂）。

（3）在肺動脈瓣區(qū)可能聽到出現(xiàn)在雜音之前、第一心音之后的短促而高亢的肺動脈收縮噴射音。肺動脈壓顯著增高時亦可聽到由于相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全而引起的舒張期吹風(fēng)樣雜音，但少見。

（4）極少數(shù)患者在胸骨左緣下端三尖瓣區(qū)可聽到由相對性三尖瓣狹窄引起的隆隆樣舒張中期雜音。

（5）第一孔未閉型伴有二尖瓣關(guān)閉不全的病人，在心尖區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。

12、室間隔缺損

特點：

（1）位于胸骨左緣第3、4肋間的響亮而粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣返流型雜音，其響度�？蛇_(dá)4～5級，常將心音湮沒，幾乎都伴有震顫。此雜音在心前區(qū)廣泛傳播。

（2）缺損較大的病人，發(fā)育較差，可有心臟增大，心尖搏動增強(qiáng)，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)與分裂，心尖區(qū)有舒張期隆隆樣雜音（相對性二尖瓣狹窄）。

（3）肺動脈顯著高壓的病人，胸骨左緣第3、4肋間的收縮期雜音減輕，但在肺動脈瓣區(qū)可能有舒張期吹風(fēng)樣雜音（相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全），第二心音亢進(jìn)，有右至左分流時有發(fā)紺和杵狀指。

13、動脈導(dǎo)管未閉

特點：最突出的體征是在胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音，占據(jù)幾乎整個收縮期與舒張期，在收縮末期最響亮并伴有震顫，向左上及背部傳播。個別病人雜音最響位置可能在第1肋間或第3肋間。

14、心包摩擦音

機(jī)制：正常的心包膜表面光滑，且壁層和臟層之間有少量的液體起潤滑作用，因此兩層不會因摩擦而發(fā)出聲音。心包因炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉著而變得粗糙，在心臟搏動時兩層粗糙的表面互相摩擦可產(chǎn)生振動。

特點：性質(zhì)粗糙呈搔抓樣，聲音呈三相，即心房收縮-心室收縮-心室舒張均出現(xiàn)摩擦音，但有時只在收縮期聽到。心包摩擦音與心跳一致，與呼吸無關(guān)，屏氣時心包摩擦音仍存在。與心包摩擦音最易混淆的是胸膜摩擦音，后者受呼吸運動的影響，屏住呼吸可供鑒別。

心包摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣第三、四肋間最響，坐位前傾時更明顯。聽診器體件向胸壁加壓時，心包摩擦音可加強(qiáng)，而皮膚摩擦音則消失，這有助于與皮膚摩擦音鑒別。心包摩擦音常見于感染性心包炎（結(jié)核性、化膿性等），也見于非感染性心包炎，如尿毒癥性、腫瘤性、創(chuàng)傷性、放射損傷性、風(fēng)濕性疾病和心臟損傷后綜合征（Dressler's syndrome），如急性心肌梗死等。

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