第一篇：醫(yī)保申請書

醫(yī)保定點零售藥店申請報告

桂林市四季堂藥房成立于201*年7月，原來名稱為桂林市四季大藥房，位于桂林市北辰路51號7棟35-36號門面現(xiàn)在變更地址到桂林市大河鄉(xiāng)烏石村委會下塘村33號，對面有南洲灣商務(wù)酒店距離50米左右，大河鄉(xiāng)派出所100米，希望小學(xué)120米，附近有烏石街菜市距離大約180米，桂林工商局疊彩分局300米，桂林氣象臺350米左右，廣信大藥房170米（不是醫(yī)保定點藥店），春和堂藥房200米（不是醫(yī)保定點藥店），龍昌醫(yī)藥連鎖藥店200米（不是(來源說明好范 文網(wǎng)：m.seogis.com)醫(yī)保定點藥店），桂南藥店10米（不是醫(yī)保定點藥店），百業(yè)物流批發(fā)城200米，距離火車始發(fā)站有約800米，由于中北菜市以北都沒有醫(yī)保定點藥店，所以服務(wù)對象有附近所有單位和居民還包括居住在八里街的桂林市有醫(yī)保的居民，上年度的收支情況：總收支1.262萬，一年藥品銷售額118000元，利潤5.3萬，稅金1980元，工資3萬，房租7800元，水電費600元：注冊資金叁萬元。業(yè)務(wù)用房：營業(yè)面積65.7平方米，進藥情況：在桂陽醫(yī)藥有限公司，湖南萬通醫(yī)藥有限公司，有藥品經(jīng)營許可證等，證件齊全。醫(yī)保目錄藥占經(jīng)營藥品的85%。醫(yī)保目錄藥品品種備藥率95%及醫(yī)保目錄中非處方藥的備藥率94%。已經(jīng)成立醫(yī)保管理專門結(jié)構(gòu)，醫(yī)保定點刷卡管理組，由組長唐琳，組員李社香、唐植文負責(zé)醫(yī)保。管理制度完善，全天24小時營業(yè)，營業(yè)必須有一名藥師在崗。本藥房藥品銷售實行計算機全品種數(shù)量，金額

管理。歷年沒有藥品經(jīng)營，價格等方面的違法違規(guī)情況出現(xiàn)。本藥房如作為醫(yī)保定點零售藥店，有醫(yī)�？ǖ念櫩捅容^多，營業(yè)員服務(wù)熱情態(tài)度好，而且營業(yè)員都有豐富的臨床經(jīng)驗，可以很好的給顧客指導(dǎo)購藥，現(xiàn)在藥品還不是很全，以后逐步完善。

申請單位：桂林市四季堂藥房

申請時間： 201*年10月18日

第二篇：重癥醫(yī)保申請書

重癥醫(yī)保申請書

蔡甸區(qū)醫(yī)保辦：

本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患風(fēng)濕性心臟病已有32年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。雖然這三十年我長期堅持服藥，但是后期仍然出現(xiàn)了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀，醫(yī)生說不能再采取保守治療，必須進行手術(shù)治療。201*年2月，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。手術(shù)雖然成功，但因為置換的瓣膜為金屬瓣，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進行檢查。

201*年7月份，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復(fù)查的時候，被醫(yī)生告知：因為長期受風(fēng)濕侵害，心肌已經(jīng)受到嚴重損害，要馬上進行第二次手術(shù)置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術(shù)在全國都沒有幾例，如果不是心臟受到嚴重損害，不到最后一步是不會置換三尖瓣。201*年11月份我?guī)е�博一把的心態(tài)接受了這次手術(shù)，雖然手術(shù)順利，但是由于我的身體太差，又接受了兩次這么大的手術(shù)，恢復(fù)很慢，后期仍需大量的時間、金錢來恢復(fù)，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請。

申請人：梁慧201*年4月2日

第三篇：慢性病醫(yī)保申請書

申請書

醫(yī)保中心：

本人，是蘇木嘎查牧民，新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療參保人員。身患高血壓、冠心病-心絞痛等疾病，常年進行服藥治療，現(xiàn)病情無好轉(zhuǎn)，程度達到并超過本盟市醫(yī)保規(guī)定的高血壓病重癥（慢性病）標準，為減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)，特申請辦理高血壓疾病的重癥（慢性�。�。

特此申請

申請人：

201*年6月8日

第四篇：自愿放棄大學(xué)生醫(yī)保申請書模板

附件二

自愿放棄參加大學(xué)生醫(yī)保

協(xié)議書

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［201*］119號）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的實施意見》（湘政辦發(fā)［201*］57號）和《長沙市人民政府辦公廳關(guān)于駐長高校大學(xué)生參加長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》（長政辦發(fā)

[201*]22號）的文件精神及相關(guān)規(guī)定，××大學(xué)已制定了《××大學(xué)大學(xué)生參加“長沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險實施管理辦法》，本人已了解了相關(guān)文件精神，但由于的原因，自愿放棄參加大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。如在學(xué)校學(xué)習(xí)期間患病或意外傷害需要醫(yī)治，所發(fā)生的一切醫(yī)療費用由本人及家里負擔(dān)，與學(xué)校和市醫(yī)保中心無關(guān)。

此協(xié)議一式貳份，一份由學(xué)校“大學(xué)生醫(yī)保管理辦公室”保存，一份由學(xué)生本人保存。

××大學(xué)醫(yī)保管理辦公室（蓋章）

20年月日 學(xué)生（簽名）：院系、年級：

本人簽名：

聯(lián)系方式：

20年月日

第五篇：關(guān)于恢復(fù)醫(yī)保資格的申請書

關(guān)于恢復(fù)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點單位資格的申請書

市醫(yī)保中心：

201*年6月，我院由于內(nèi)部管理問題被貴局嚴歷批評，并被暫停醫(yī)保資格。

我院接到通知后組織相關(guān)科室人員進行深刻的檢討，根據(jù)檢查專家提出的意見積極提出整改思路，完善了藥房、財務(wù)等相關(guān)部門的管理制度、操作流程及相關(guān)登記、文書、帳目的規(guī)范化。

今年，我院通過融資1000多萬元進行技術(shù)改造，增加了先進診療設(shè)備和輔助設(shè)施，并聘請了大量醫(yī)技人才，確立了大力發(fā)展骨科專業(yè)優(yōu)勢，更好的服務(wù)于百姓的戰(zhàn)略方針，為了減輕城鎮(zhèn)參保職工、居民的經(jīng)濟負擔(dān)，現(xiàn)申請恢復(fù)我院城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點單位資格。

懇請批準！特此申請。

xxxxxxx醫(yī)院

20xx年xx月xx日

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