關(guān)于加強我市新農(nóng)合基金監(jiān)管的建議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在AA運行八年來，該項惠民制度從群眾抵觸到認可，到目前為止，全市農(nóng)民參合人數(shù)56萬人，參合率達到了98.6%，農(nóng)民群眾看病難和看病貴問題得到基本解決，因病致貧、因病返貧問題得到有效緩解。與此同時，隨著新農(nóng)合補償范圍的擴大，參合住院人數(shù)突增、住院次均費用持續(xù)增加等因素，給新農(nóng)合基金支出帶來了相當?shù)娘L險。如何強化新農(nóng)合醫(yī)療基金監(jiān)管，確保新農(nóng)合基金安全也成為了保證新農(nóng)合制度平穩(wěn)運行的重中之重。

一、存在的問題

（一）監(jiān)管力量薄弱。

1.由于經(jīng)辦機構(gòu)人手不足及手工結(jié)報業(yè)務多、稽核量大，給基金的監(jiān)管帶來很大的難度。如**市合管委僅有八個編制，不僅要應付全市56萬參保農(nóng)民當中的手工結(jié)算業(yè)務而且擔負全市定點醫(yī)療機構(gòu)的稽核工作，這勢必影響甚至無暇顧及對定點機構(gòu)及其他方面的監(jiān)管，基金的安全問題堪憂；個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委人員配備不到位，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）兩級監(jiān)管缺失。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的審核員是從該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽調(diào)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委，既當裁判員，又當運動員，給審核工作帶來了困難。

2.是對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管落實不到位，使醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)大處方、不合理用藥、不合理檢查、冒名就醫(yī)、掛牌住院、分解收費來套取基金等違規(guī)行為，不但損害農(nóng)民的切身利益，而且增加了新農(nóng)合基金的風險。

（二）基金不合理支出增加。

1.新農(nóng)合門診補償偏低，一部分本可門診治療的病人，在醫(yī)務人員的誘導和自己再三權(quán)衡“利弊”后，決定改由住院治療，從而加重了新農(nóng)合基金負擔。

2.缺乏評價醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)水平的有效機制。病人一旦進入醫(yī)院，該用什么藥，該做什么檢查，都是醫(yī)院說了算，有些醫(yī)務人員為了利益，難免出現(xiàn)“頭痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象。

3.由于部分醫(yī)療機構(gòu)在一定程度上仍存在逐利傾向，醫(yī)療行為不規(guī)范，過度用藥、濫檢查、亂收費等造成醫(yī)療費用的不合理上漲，加重參合患者費用負擔的問題比較突出。

4.不法分子套保騙保。個別參合農(nóng)民伙同社會上不法人員，利用高科技手段編造虛假病歷資料騙取新農(nóng)合資金；同時個別民營醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室通過虛開發(fā)票、有償收取醫(yī)療證編造病例套取新農(nóng)合資金的案件也時有發(fā)生；鄉(xiāng)村干部出具虛假意外傷害原因證明。根據(jù)新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，有第三者責任的外傷，交通事故，醫(yī)療事故等，都屬于新農(nóng)合不可報銷范圍。但部分鄉(xiāng)村干部為了幫助農(nóng)民獲得新農(nóng)合補助，授意農(nóng)民歪曲受傷事實經(jīng)過，并簽字擔保，從而使農(nóng)民獲得新農(nóng)合補助。套騙行為更加隱蔽和狡猾，給監(jiān)管增加了難度。

二、建議及對策

（一）加強新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)能力建設。

1.要積極牽頭協(xié)調(diào)增加人員編制。向社會招考一批懂醫(yī)藥、通財務、善監(jiān)管的人才，逐步建設起一支政治強、業(yè)務精、水平高的稽核監(jiān)管隊伍。

2.要通過業(yè)務培訓、法制教育等形式，增強新農(nóng)合管理人員的工作責任感，提高其業(yè)務水平和政治素質(zhì)，增強其抵制各種侵蝕和誘惑的自覺性。

3.建議提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)及其職工待遇。目前，市合管委為全額撥款事業(yè)單位，單位職工工資全靠財政撥款，無其它任何收入來源，而業(yè)務量又十分大。久而久之，監(jiān)管人員難免和定點醫(yī)療機構(gòu)“貓鼠同眠”。因此，一方面建議將新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)納入公務員法管理單位，提高其政治待遇；另一方面，對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)實行績效考核，提高其工作積極性。

（二）健全新農(nóng)合基金管理機制，強化新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)管　

1.要深入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實解決好“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題。醫(yī)務人員要嚴格按照國家、省基本藥品目錄診斷用藥；衛(wèi)生局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要緊密監(jiān)測醫(yī)院檢查結(jié)果陽性率和自費藥比例，對超標的要做出相應處罰。　

2.利用信息科技手段實現(xiàn)實時監(jiān)管。一是要做好各級新農(nóng)合信息平臺之間及其與定點醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)跨區(qū)域就診的異地即時結(jié)算，防止利用虛假發(fā)票騙保情況的發(fā)生。二是要逐步實現(xiàn)從參合籌資、診療項目、支出審核、基金管理信息化，切實提高新農(nóng)合科技管理水平。三是要對定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為以及藥品使用、醫(yī)療費用等情況實施便捷實時的網(wǎng)上監(jiān)控，確保新農(nóng)合專項基金的安全運行。四是可實行“新農(nóng)合處方拍照比對系統(tǒng)”，杜絕借卡使用。參合患者就診時，工作人員對其進行現(xiàn)場拍照和圖像識別，只有就診患者與參合患者存檔圖像信息一致才給予報銷。

3.要逐步建立新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的信息溝通機制，通過加強參合(保)人員身份信息比對，消除重復參合(保)現(xiàn)象，堅決杜絕虛報參合人數(shù)、虛報地方補助資金等套取上級補助資金的行為。

4.建議委托商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務。商業(yè)保險機構(gòu)在精算、風險管理、信息處理、基金管理以及網(wǎng)點方面都有一定的優(yōu)勢，特別是其具有識別騙保的經(jīng)驗。引進商業(yè)保險參與新農(nóng)合，可以彌補衛(wèi)生行政主管部門和合管辦在信息化建設、風險管理以及基金管理方面的不足。

5.要健全門診統(tǒng)籌機制。要完善現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度，讓農(nóng)民廣受益、多受益，以緩解新農(nóng)合住院基金的壓力。

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