醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)應(yīng)該如何進(jìn)行控制，下面小編就為大家?guī)��?lái)了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制對(duì)策，合理實(shí)施相關(guān)對(duì)策！

摘要：總額控制也被叫做總額預(yù)算，是依靠地方財(cái)政費(fèi)用預(yù)算，通過(guò)分解已經(jīng)預(yù)算的總額費(fèi)用至本地區(qū)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而形成預(yù)算以及費(fèi)用的橋梁。本文就對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的必要性、優(yōu)劣性以及實(shí)施方式進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的有效合理實(shí)施提供參考意見(jiàn)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的必要性

我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療市場(chǎng)則正處于“失靈”的狀態(tài)[1]。而隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷普及和推廣，我國(guó)參保人數(shù)得以迅速增長(zhǎng)，而由于醫(yī)療藥物的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，物價(jià)體系出現(xiàn)扭曲僵化，報(bào)銷比例不斷提高，使得醫(yī)療保險(xiǎn)支出不斷提高，超越了收入的增長(zhǎng)速度。為了使醫(yī)療服務(wù)的合理利用得到促進(jìn)，使基金使用效率得以提高，使基金安全得到保證，因此必須開(kāi)展總額控制。

二、總額控制的優(yōu)劣性

（一）總額控制的優(yōu)勢(shì)

總額控制可直接控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)并不具備較高的基礎(chǔ)要求，具有較強(qiáng)的操作性，能夠和其他付費(fèi)方式進(jìn)行有效的銜接，其可使醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到深化改革，同時(shí)可也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革得到進(jìn)一步加強(qiáng)。

（二）總額控制的劣勢(shì)

由于不同地方總額控制所采用的“標(biāo)的”有所差異，因此導(dǎo)致總額控制計(jì)算有不同的方法，從而使得計(jì)算的科學(xué)性可能存在偏頗；醫(yī)保機(jī)構(gòu)向本地各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行控制限額分配，不但使得醫(yī)務(wù)工作者必須專注精力控制醫(yī)保費(fèi)用，同時(shí)也使得醫(yī)患矛盾得以激化，進(jìn)一步引發(fā)了下游醫(yī)療服務(wù)行為出現(xiàn)扭曲；總額控制將導(dǎo)致具有較大優(yōu)勢(shì)醫(yī)療技術(shù)的機(jī)構(gòu)無(wú)法得到利益保障。

三、總額控制的實(shí)施方式

（一）因地制宜、合適優(yōu)先

在對(duì)總額控制進(jìn)行推廣時(shí)，需要因地制宜，與本地目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系背景和基金收入、患者需求以及醫(yī)療水平等進(jìn)行結(jié)合，實(shí)施逐漸過(guò)渡[2]。同時(shí)需對(duì)“合適優(yōu)先”的原則進(jìn)行遵守，支付方式的選擇需與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保費(fèi)用現(xiàn)狀以及衛(wèi)生管理情況進(jìn)行結(jié)合；可對(duì)“總額管理醫(yī)保支付費(fèi)用與總費(fèi)用”之比設(shè)定目標(biāo)，同時(shí)對(duì)目標(biāo)值進(jìn)行逐年增加，從而使總額控制推廣得以推動(dòng)。

（二）科學(xué)測(cè)算、合理確定

對(duì)醫(yī)�？傤~控制的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理科學(xué)的測(cè)算尤為必要，可使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)更為有效的對(duì)醫(yī)�；�金進(jìn)行統(tǒng)籌管理，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為積極的對(duì)費(fèi)用進(jìn)行有效控制。將指標(biāo)測(cè)算準(zhǔn)確性進(jìn)行加強(qiáng)時(shí)，需要對(duì)數(shù)據(jù)分析給予足夠的重視，將其作為總額控制的數(shù)據(jù)支持，并且還需結(jié)合醫(yī)保積極預(yù)算以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)，對(duì)本次綜合因素進(jìn)行考量，包括人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)水平、物價(jià)、就診人數(shù)、服務(wù)提供量以及人力成本等。將可能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變化產(chǎn)生影響的因素，納入到總額預(yù)算制定中，從而使醫(yī)保測(cè)算所應(yīng)用的數(shù)學(xué)模型更為的全面合理。

（三）公開(kāi)透明、協(xié)商談判

各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)需要對(duì)本地的年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算進(jìn)行公開(kāi)，同時(shí)需要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算進(jìn)行公開(kāi)，在對(duì)總額控制目標(biāo)進(jìn)行制定時(shí)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)需要和各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自主協(xié)商，從而對(duì)雙向談判機(jī)制進(jìn)行建立，同時(shí)需要向社會(huì)公布協(xié)商所制定的目標(biāo)，從而使總額控制過(guò)程能夠做到公正、公平以及公開(kāi)。

（四）復(fù)合支付、穩(wěn)步推進(jìn)

總額控制的實(shí)施不但是總體把控醫(yī)�；�金管理目標(biāo)，同時(shí)也是把控醫(yī)�；�本管理要求，其不屬于一種詳細(xì)的付費(fèi)方式，但卻需要給予詳細(xì)的支付方式方可有效實(shí)施。但因?yàn)榧膊》N類數(shù)量眾多，臨床上對(duì)疾病開(kāi)展治療的方法種類也較多，導(dǎo)致當(dāng)前在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，并沒(méi)有統(tǒng)一的費(fèi)用方式能夠滿足全部需求，因此需要結(jié)合多種付費(fèi)方式來(lái)制定付費(fèi)制度。比如按照服務(wù)單元來(lái)進(jìn)行付費(fèi)，按照人頭來(lái)進(jìn)行付費(fèi)，按照項(xiàng)目來(lái)進(jìn)行付費(fèi)，按照疾病診斷分類來(lái)進(jìn)行付費(fèi)，按照總額來(lái)進(jìn)行預(yù)付費(fèi)等[3]。并且需要對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌制度進(jìn)行積極建立，使得患者盲目住院，對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行惡意套取的情況得以有效減少。除此之外需要在年度控制總額中，減去一些病情較為復(fù)雜、治療難度高的患者所需要的醫(yī)療費(fèi)用。最后需要對(duì)預(yù)付制為主的混合支付制度進(jìn)行建立，從而使總額控制所具備的激勵(lì)效果得以增強(qiáng)。

（五）加強(qiáng)監(jiān)督、健全考核

總額控制需要使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)供方在一定條件下，可依靠對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行降低，從而使醫(yī)保運(yùn)行所需承擔(dān)的成本以及風(fēng)險(xiǎn)得以降低。所以在對(duì)醫(yī)�？傤~控制進(jìn)行推動(dòng)的過(guò)程中，需要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理進(jìn)行不斷加強(qiáng)，對(duì)其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)控，從而使其能夠?qū)⒖?jī)效不斷提升，從而使醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)得以有效降低。而不采用將自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行降低的方式來(lái)降低成本以及風(fēng)險(xiǎn)，由此防止損害參保人員自身的利益。

（六）加強(qiáng)合作、使分級(jí)就診得以推進(jìn)

盡管當(dāng)前政府不斷將政策傾斜向基層醫(yī)院，但由于患者對(duì)大型醫(yī)院的醫(yī)療水平更為信任，從而使得大型醫(yī)院的患者數(shù)量并未出現(xiàn)明顯減少，甚至有上升趨勢(shì)，導(dǎo)致醫(yī)保基金以及醫(yī)療資源出現(xiàn)浪費(fèi)，因此醫(yī)保管理部門(mén)需要加強(qiáng)和衛(wèi)生主管部門(mén)的溝通，將報(bào)銷政策在基層醫(yī)院進(jìn)行一定程度傾斜，將患者的報(bào)銷比例進(jìn)行增加，從而使患者愿意到基層醫(yī)院接受治療。并且需要對(duì)資源整合進(jìn)行不斷加強(qiáng)，對(duì)基層醫(yī)院和綜合醫(yī)院的聯(lián)合體進(jìn)行建立，從而實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》的發(fā)布，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制提出了新的要求。在實(shí)施改革的期間，在操作層面以及理論層面中均出現(xiàn)了疑問(wèn)以及困惑。對(duì)總額控制進(jìn)行全面認(rèn)清，并對(duì)總額控制中所出現(xiàn)的疑惑進(jìn)行逐步消除，對(duì)總額控制的技術(shù)手段進(jìn)行不斷挖掘，將多種支付手段的聯(lián)系進(jìn)行梳理，由此實(shí)習(xí)趨利避害的效果。

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