市醫(yī)療保障局營(yíng)商環(huán)境建設(shè)工作總結(jié)

　　為助力全市營(yíng)商環(huán)境建設(shè)，作為成立不久的醫(yī)療保障局，堅(jiān)持“以人民為中心”，圍繞打擊欺詐騙保、簡(jiǎn)化報(bào)銷和外出就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案流程、醫(yī)保扶貧、營(yíng)商專員入企幫扶等事項(xiàng)，一年來(lái)著力優(yōu)化辦理效率，把保障和改善民生擺在首要位置，在保基本、惠民生、強(qiáng)監(jiān)管上持續(xù)發(fā)力，以全國(guó)“兩試點(diǎn)一示范”基金監(jiān)管試點(diǎn)為契機(jī)，全力推進(jìn)醫(yī)保工作制度化、法制化，全面優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，樹(shù)立醫(yī)保為民服務(wù)新形象。

　　一、打擊欺詐騙保，營(yíng)造清朗營(yíng)商環(huán)境。

　　加大監(jiān)管力度，打出一套“組合拳”，嚴(yán)防醫(yī)�；�金流失，切實(shí)管好百姓“救命錢”。

　　一是完善“兩定”協(xié)議，即《xx市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理協(xié)議》和《xx市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)管理協(xié)議》，重點(diǎn)對(duì)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”、偽造虛假憑證、串通參保人員騙取基金和為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算等一系列違規(guī)行為作出了明確的處罰規(guī)定，要求“兩定”機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議條款。

　　二是前移監(jiān)管“關(guān)口”，組建了x個(gè)醫(yī)保審核專項(xiàng)督查組，采取不定期、不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)的方式對(duì)該市“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查，對(duì)存在掛床、放寬入院指征、開(kāi)大處方等不規(guī)范情況的，責(zé)令限期整改。同時(shí)，嚴(yán)把網(wǎng)絡(luò)在線審核、紙質(zhì)送審材料等審核關(guān)口，防止因違規(guī)補(bǔ)償而導(dǎo)致基金損失。x月份以來(lái)，共查處違規(guī)行為xxx人次，追回醫(yī)�；�金xx多萬(wàn)元，依據(jù)相關(guān)法規(guī)給予相關(guān)單位以違規(guī)金額x倍罰款的行政處罰。三是嚴(yán)守規(guī)則“底線”，以意外傷害和大額醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷作為稽核重點(diǎn)，對(duì)市內(nèi)住院費(fèi)用x萬(wàn)元以上或傷情可疑的外傷進(jìn)行實(shí)地調(diào)查；對(duì)市外省內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷金額x萬(wàn)元以上，以及省外住院總費(fèi)用x萬(wàn)元以上的，采取電話、信函等方式進(jìn)行核實(shí)，共稽核外傷及大額費(fèi)用材料x(chóng)xxx余份，對(duì)其中不符合外傷報(bào)銷條件的xx份材料，不予以辦理報(bào)銷。

　　二、簡(jiǎn)化相關(guān)流程，打造順暢營(yíng)商環(huán)境。

　　結(jié)合“不忘初心、牢記使命”主題教育，醫(yī)療保障局堅(jiān)定不移守初心，聚焦“為民服務(wù)解難題”。針對(duì)群眾反映轉(zhuǎn)診備案程序繁瑣的問(wèn)題，該局按“放管服”要求，簡(jiǎn)化辦事流程，增設(shè)受理途徑：入駐贛服通手機(jī)APPxx分廳，開(kāi)通在線辦理業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診就醫(yī)備案“一次不跑”；公布郵箱、熱線等方式多渠道辦理；在窗口服務(wù)上下大力氣，使參保群眾即來(lái)即辦，只需出示患者社�？ɑ蚩ㄕ掌�，異地就醫(yī)備案表等相關(guān)材料即可即時(shí)辦結(jié)，讓患者實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)及報(bào)銷，同時(shí)市醫(yī)保局舉一反三，嚴(yán)格控制手工結(jié)算時(shí)限，將原有的報(bào)銷時(shí)限從xx個(gè)工作日，縮短為xx個(gè)工作日并及時(shí)撥款到位，最大限度縮短了報(bào)銷的時(shí)間，讓異地報(bào)銷不再成為參�；颊叩耐袋c(diǎn)，徹底解決了異地就醫(yī)患者辦理過(guò)程奔波之苦和報(bào)銷周期長(zhǎng)的問(wèn)題，為群眾提供了極大的便利。

　　三、做好醫(yī)保扶貧，保障良好營(yíng)商環(huán)境。

　　市醫(yī)保局瞄準(zhǔn)難點(diǎn)、痛點(diǎn)，與扶貧辦攜手不斷深化大病醫(yī)保、醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧等舉措，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，做到農(nóng)村貧困人口制度全覆蓋，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助覆蓋率分別達(dá)到xxx%，將建檔立卡貧困患者住院報(bào)銷比例穩(wěn)定在xx%。；基本醫(yī)保待遇政策基本實(shí)現(xiàn)全面落實(shí)，保障水平整體提升，城鄉(xiāng)差距逐步均衡；醫(yī)療救助托底保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)特殊困難的進(jìn)一步加大傾斜救助力度。

　　四、營(yíng)商專員入企，打造溫馨營(yíng)商環(huán)境。

　　市保障局選派x名班子成員作為營(yíng)商專員，結(jié)合自身職能深入掛鉤企開(kāi)展“一對(duì)一”精準(zhǔn)服務(wù)。了解掛鉤企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、發(fā)展思路等方面的情況，并設(shè)身處地想企業(yè)所想，努力幫助解決企業(yè)發(fā)展中遇到的困難和問(wèn)題，自己能解決的當(dāng)場(chǎng)解決，不能解決的及時(shí)反饋上級(jí)解決落實(shí)，以強(qiáng)烈的使命感做企業(yè)的“貼心人”，為企業(yè)排憂解難。

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