市醫(yī)療保障局2020年工作總結(jié)及2021年工作計劃

　　xxxx年以來，在市委、市政府的正確領導和x區(qū)局的精心指導下，x市醫(yī)療保障局緊緊圍繞中央“六穩(wěn)”“六保”工作部署，進一步完善制度、深化改革、夯實基礎，把便民惠民、減輕群眾就醫(yī)負擔作為工作努力方向，推動醫(yī)療保障工作的健康向好發(fā)展�，F(xiàn)將有關情況總結(jié)如下。

　　一、xxxx年工作情況

　　（一）推進“黨建引領”工程，干部隊伍展現(xiàn)新風貌

　　部署開展了黨建引領脫貧攻堅、黨建引領基金監(jiān)管、黨建引領醫(yī)保制度改革、黨建引領醫(yī)保作風建設、黨建引領為民辦實事等活動，促進黨員干部勇于擔當、勇挑重擔，當好廣大參保人“代言人”和醫(yī)�；�金“守護者”，推動業(yè)務工作走上新臺階。今年來，我局先后在全區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)切換工作會議、全區(qū)醫(yī)療保障脫貧攻堅工作推進會及全區(qū)醫(yī)藥價格和藥品耗材采購工作經(jīng)驗交流會上做經(jīng)驗交流發(fā)言，有x名黨員獲得市級表彰。

　　（二）推進“醫(yī)保助力”工程，多線作戰(zhàn)統(tǒng)籌發(fā)力

　　一是助力“防疫戰(zhàn)疫”。第一時間向我市定點救治醫(yī)療機構(gòu)撥付專項醫(yī)�；�金xxxx萬元，全市xx名新冠肺炎確診和疑似患者共產(chǎn)生醫(yī)療費用xx.xx萬元，醫(yī)保報銷xx.xx萬元，個人負擔部分則由財政資金予以兜底解決，患者不需要負擔任何醫(yī)療費用。二是助力“復工復產(chǎn)”。實施階段性減征職工基本醫(yī)療保險費政策減輕企業(yè)負擔，共為xxxx家企業(yè)單位減征xxxx.xx萬元。廢止醫(yī)保定點零售藥店總量控制政策，降低準入門檻，激發(fā)創(chuàng)業(yè)激情。xxxx年，全市申報定點醫(yī)療機構(gòu)x家，申報定點零售藥店xxx家，新增定點醫(yī)藥機構(gòu)xx家，申請及新增數(shù)量遠遠高出去年同期。

　�。ㄈ�）推進“醫(yī)保強基”工程，保障水平有力提升

　　一是抓好全民參保工作。截至xxxx年xx月xx日，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)合計xxxxxxx萬人，參保繳費率達到xx.xx%。二是鞏固大病保險。預撥xxxx萬元大病保險保費用于xxxx年度建檔立卡貧困人口大病保險賠付工作，預撥xxxxx萬元大病保險費用于xxxx年度城鄉(xiāng)居民大病保險賠付工作，確保群眾大病保險及時賠付。三是抓好醫(yī)保精準扶貧。截至xx月xx日，全市建檔立卡貧困人口應參保xxxxxx人，已參保xxxxxx人，參保率xxx%，建檔立卡貧困人口參保補助已全部落實到位，住院報銷比例達到xx%，門診特殊慢性病報銷比例達xx.xx%。xxxx年全市醫(yī)療救助資金資助貧困人口參保支出達xxxx.xx萬元，住院和門診醫(yī)療救助xxxxxx人次，醫(yī)療救助資金支出達xxxx.xx萬元，有力解決貧困人口的醫(yī)療保障問題。

　　（四）推進“醫(yī)保改革”工程，惠民力度日益增強

　　一是深化醫(yī)保支付改革。在全市xx家公立二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)實行疾病診斷相關分組（ DRG ）付費方式改革、在港南區(qū)基層衛(wèi)生院開展按人頭付費試點、在覃塘區(qū)實行縣域醫(yī)共體分工協(xié)作模式醫(yī)�？傤~付費、完善全市精神病醫(yī)院按床日付費方式，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、群眾三方共贏。二是推動藥品集中采購改革。先后開展了三個批次的帶量采購，總采購量xxxx萬片（粒、袋、支），采購金額xxxx萬元，實現(xiàn)藥品價格單品種最大降幅達到xx%，平均降幅xx.xx%，減少藥品費用支出xxxxx萬元，為群眾減輕了上億元的用藥負擔。三是做好醫(yī)療服務項目目錄整理和醫(yī)療服務價格監(jiān)督管理工作。對我市公立醫(yī)療機構(gòu)的xxx個醫(yī)療服務項目進行調(diào)價，提價費用由醫(yī)保買單，不增加群眾開支。同時，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)貫徹執(zhí)行醫(yī)療服務項目價格的監(jiān)督檢查，確保執(zhí)行規(guī)范。四是推動國家談判藥品在基層落地。開通國家談判藥品、特藥納入定點醫(yī)療機構(gòu)和指定定點藥店購藥“雙渠道”管理，試行“處方藥店”，進一步優(yōu)化xxx種外購藥品辦理流程，讓“救命藥”買得上、買得起，讓患者用藥更便利、更省心。五是全面取消公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成，減少群眾xxxx多萬元就醫(yī)費用。

　　（五）推進“基金安全”工程，監(jiān)管能力穩(wěn)步增強

　　一是優(yōu)化兩定機構(gòu)源頭管理。重新出臺了我市新的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議服務協(xié)議及考核辦法，運用《協(xié)議》處理各級定點醫(yī)藥機構(gòu)xxx家，其中暫停醫(yī)保協(xié)議x家、警示約談xx家、拒付（追回）醫(yī)保資金xxx家次、責令限期整改xx家次、通報批評xx家次。二是保持基金嚴管高壓執(zhí)法態(tài)勢。對全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)xxx家、定點零售藥店xxx家xxx%完成全覆蓋檢查考核，并聯(lián)合市衛(wèi)健委重點對全市二級及以上的xx家定點醫(yī)療機構(gòu)進行了自查自糾監(jiān)督檢查。全年共計拒付（追回）醫(yī)保資金xxxx.xx萬元，為xxxx年拒付（追回）金額的x.xx倍。三是構(gòu)建基金社會共治機制。聘請醫(yī)保基金社會義務監(jiān)督員xx名，與衛(wèi)健委建立了聯(lián)合執(zhí)法機制，并引入第三方力量積極參與數(shù)據(jù)分析，逐漸建立起醫(yī)保基金社會共治機制。四是探索實施基金稽核智能監(jiān)控方式。于xx月份部署在�？漆t(yī)院開展醫(yī)�；�金智能監(jiān)管試點工作，計劃明年x月份上線試運行。

　�。�六）推進“醫(yī)保經(jīng)辦”工程，服務水平有所提升

　　一是打造醫(yī)保“最多跑一次”改革品牌。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”作用，將xx個高頻醫(yī)療保障服務事項推行網(wǎng)上經(jīng)辦，網(wǎng)辦率達xx%，業(yè)務提速達xx%，采取“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，真正實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”。二是大力推進服務下沉。將企業(yè)職工醫(yī)療保險參保登記工作職能下放至城區(qū)醫(yī)保局，實現(xiàn)開辦企業(yè)x.x個工作日內(nèi)辦結(jié)工商登記的同時，即時辦結(jié)醫(yī)保參保登記。將轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診證明、異地就醫(yī)備案、慢性病待遇資格確認、談判藥及特殊用藥審批、醫(yī)保結(jié)算單據(jù)打印等服務事項，下放到定點醫(yī)院辦理，更好的方便廣大參保群眾辦理業(yè)務。三是提升異地就醫(yī)便捷結(jié)算服務水平。全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，xxxx年為異地參保人員提供醫(yī)保服務xxxxxx人次，涉及醫(yī)保費用xxxx萬元。

　　二、存在問題

　　一是監(jiān)管機制尚需完善。目前還存在監(jiān)管手段單一、監(jiān)管范圍有缺失、調(diào)查取證難度大等問題，尤其是異地就醫(yī)管理缺乏有效的監(jiān)管，減低了對道德風險的制約和震懾力度。醫(yī)療機構(gòu)虛假住院、誘導住院等欺詐騙保行為還或多或少地存在。二是我市部分醫(yī)保政策跟不上當前社會經(jīng)濟形勢的發(fā)展，特別是職工基本醫(yī)療保險、生育保險、大病保險、公務員補充醫(yī)療的政策上存在漏洞，需要進一步完善。

　　三、xxxx年工作計劃

　�。ㄒ唬┚劢谷罕娖谂�，打好“民生改善”立體戰(zhàn)

　　一是做細做實醫(yī)療待遇保障。對照國家醫(yī)保待遇清單，全面梳理醫(yī)保待遇政策，研究清理規(guī)范措施，確保政策銜接和平穩(wěn)過渡。二是鞏固醫(yī)保扶貧成效。穩(wěn)步推進醫(yī)保扶貧從五重保障過渡到三重保障，保持醫(yī)保扶貧政策總體穩(wěn)定，通過減輕建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用負擔，從而激發(fā)貧困地區(qū)貧困人口內(nèi)生動力，激勵有勞動能力的低收入人口勤勞致富。二是持續(xù)完善城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助制度。探索完善大病保險的保障范圍、保障水平、籌資機制、運行規(guī)范，探索將失獨失能老人、職業(yè)病患者等弱勢群體逐步納入醫(yī)療救助范圍，使基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助銜接緊密、精準發(fā)力，實現(xiàn)梯次減負。三是改革完善職工醫(yī)保政策。開展職工醫(yī)保個人賬戶改革，進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制。完善職工基本醫(yī)療保險基金征繳機制，明確繳費基數(shù)、繳費年限和待遇享受條件，填補制度漏洞；重新明確生育保險待遇標準，確保基金收支平衡；完善職工門診特殊慢性病制度，規(guī)范門診特殊慢性病待遇報銷標準，防止過度保障；重新制定公務員補充醫(yī)療參保繳費和待遇保障標準，維護廣大干部職工合法權(quán)益。

　�。ǘ�）聚焦機制創(chuàng)新，打好“改革發(fā)展”攻堅戰(zhàn)

　　一是將“最多跑一次”改革進行到底。緊扣醫(yī)保辦事“零跑腿”的目標要求，從參保群眾看病報銷“關鍵小事”入手，加強醫(yī)保經(jīng)辦標準化建設，進一步優(yōu)化內(nèi)部流程，完善業(yè)務系統(tǒng)，深入推進醫(yī)保業(yè)務“網(wǎng)上辦”，“掌上辦”，民生事項“一證通辦”，讓數(shù)據(jù)多跑腿，提升醫(yī)保服務質(zhì)量。二是深化藥品耗材集中采購改革。跟蹤督促公立醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行國家和x區(qū)藥品集中采購中標結(jié)果，落實藥品帶量采購等政策措施，促使藥品總費用合理下降。三是深入推進藥價保聯(lián)動改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的總體原則，進一步優(yōu)化公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格體系。

　�。ㄈ�）聚焦基金穩(wěn)定，打好“基金監(jiān)管”持久戰(zhàn)

　　一是建立健全監(jiān)督檢查制度。健全醫(yī)保經(jīng)辦日常巡查、專項檢查和醫(yī)保行政部門飛行檢查、重點檢查、專家審查相結(jié)合的綜合檢查制度。二是建立醫(yī)療保障領域“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，確保檢查公平、公正、公開。三是建立綜合監(jiān)管制度。建立醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計、公安等多部門的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席機制和部門協(xié)調(diào)規(guī)范，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，聯(lián)合懲戒。四是保持打擊欺詐騙保的高壓治理。持續(xù)加大對公立醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員違規(guī)違約、欺詐騙保行為的稽核檢查和查處力度。五是加強醫(yī)保基金智慧監(jiān)管建設。完善基金監(jiān)管方式，完善信息化建設，引入第三方大數(shù)據(jù)監(jiān)控分析服務，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等信息化手段加強醫(yī)�；�金監(jiān)管。

　�。ㄋ模┚劢贯t(yī)保提質(zhì)增效，打好“醫(yī)保支付”轉(zhuǎn)型戰(zhàn)

　　一是加強醫(yī)�？傤~預算管理。圍繞控制醫(yī)保基金總盤子，強化醫(yī)�；�金支出增速和支出總額“兩控管理”，完善醫(yī)�；�金預算核定、盈虧分擔、年終結(jié)算、績效評價等操作規(guī)范。二是深化疾病診斷相關分組（ DRG ）付費方式改革，進一步控制基金支出快速增長。三是推進基層門診按人頭付費。總結(jié)港南試點經(jīng)驗，進一步理清思路，結(jié)合縣域醫(yī)共體“把患者留在基層”的改革要求，發(fā)揮醫(yī)�；�金的雙向引導作用。

　�。ㄎ澹┚劢龟犖榻ㄔO，打好“基礎提升”陣地戰(zhàn)

　　一是抓好機關黨的建設。全面落實全面從嚴治黨主體責任，持續(xù)推進黨組織規(guī)范化建設，以黨建帶群團，以黨建促業(yè)務，充分發(fā)揮黨員的先鋒模范作用，用扎實的黨建工作推動醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。二是強化干部隊伍能力提升。多種途徑強化干部思想政治、專業(yè)知識培訓，優(yōu)化激勵考核機制，加強行風建設，充分激發(fā)干部干事創(chuàng)業(yè)內(nèi)生動力，錘煉一支有新氣象、新?lián)�當、新作為的醫(yī)保干部隊伍。三是落實裝備保障。加強與黨委政府的請示匯報，加強與相關部門的聯(lián)系溝通，在辦公場所、辦公設施、執(zhí)法裝備上加大投入，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展提供物力保障。

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