xxxx年，是市醫(yī)療保障局成立元年。x月起，在市委市政府的領導下，在全體職工的共同努力下，我們局順利完成機構組建、人員轉隸、職能劃轉等工作。全局上下緊密圍繞市委市政府中心工作，主動對接上級部門，服務醫(yī)保改革和最多跑一次改革大局，按照年初制定的工作計劃，提出創(chuàng)建“便捷醫(yī)保、公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、智慧醫(yī)保、清廉醫(yī)保”等五個醫(yī)保建設，全力踐行“五心”“媽媽式”服務，打造服務型部門和醫(yī)保監(jiān)管鐵軍，取得了較好的成績，實現(xiàn)了醫(yī)保事業(yè)開門紅。今年，我市醫(yī)保支付方式改革工作創(chuàng)新舉措頻出，走在x市前列，單季度節(jié)約基金達x.xx億元；全年工作綜合考核評價保守估計預計排名x各縣市前x。支付方式改革、醫(yī)保待遇“四合一”結算等工作得到省市領導的充分肯定。
一、xxxx年工作總結
�。ㄒ唬﹨⒈：突鹎闆r
截止xxxx年xx月底，全市職工醫(yī)療保險參保xx.xx萬人，xxxx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保xx.xx萬人，生育保險參保xx.xx萬人。xxxx年x-xx月，職工醫(yī)療保險基金收入x.xx億元，支出x.xx億元（當期赤字x.xx億），期末滾存結余xx.x億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保xx.xx億，支出xx.xx億元（當期赤字x.xx億元），期末滾存結余x.x億元；生育保險基金收入xxxx萬元，財政補貼xxxx萬元，支出xxxx萬元，期末滾存結余xxx萬元。
�。ǘ┩瓿舍t(yī)保局機構組建、人員轉隸、職能劃轉
x月xx日，市醫(yī)保局正式掛牌成立。x月xx日，完成了人員轉隸劃轉工作。x月xx日，完成三定方案印發(fā)。設辦公室、綜合業(yè)務科（掛智慧醫(yī)保科牌子）、基金監(jiān)管科（掛醫(yī)藥價格和招標采購科牌子） 三個內(nèi)設機構，兩個下屬事業(yè)單位：市醫(yī)療保障服務中心和市醫(yī)療救助服務中心。工作職能與人社、衛(wèi)生、民政、發(fā)改順利銜接完成，科室職責分工明確，業(yè)務開展平穩(wěn)。局班子民主團結，運行流暢。截止xx月底，局班子已召開黨組擴大會議xx次，局長辦公會議xx次，重要議題均經(jīng)過班子決策討論通過。
�。ㄈ┰鷮嵧七M省、市民生實事重點工作
1、按時完成城鄉(xiāng)醫(yī)保補充醫(yī)療保險上線。x月x日，上線補充醫(yī)療保險，實現(xiàn)直接刷卡結算。通過開發(fā)和整合醫(yī)保系統(tǒng)，實現(xiàn)了基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療四項醫(yī)療待遇“四合一”結算。實現(xiàn)困難就醫(yī)群眾“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，有效減輕群眾墊資困難。
2、按時完成慢性病門診保障報銷上線。慢病門診政策xx種城鄉(xiāng)醫(yī)保慢病納入藥店報銷，x月x日已上線。
3、根據(jù)慢病政策規(guī)定，已將xx家定點連鎖藥店納入城鄉(xiāng)醫(yī)保的門診支付范圍。同時，已將x家定點藥店納入第三方配送。
�。ㄋ模┥钊胪七M醫(yī)保領域各項重點工作改革
1、深入推進醫(yī)保支付方式改革。xxxx年我局按照省、市醫(yī)保部門要求，明確“促改革、惠民生、強基礎”的總體思路，堅持總額預算管理引領，積極推進醫(yī)保支付方式改革。今年x月出臺了《xx市市域醫(yī)療服務共同體基本醫(yī)療保險費用總額預付管理辦法（試行）》；x月，明確為x市總額預算管理示范點培育；x月，在x內(nèi)率先推出按“醫(yī)�？傤~預算”改革；xx月出臺了《醫(yī)保支付方式改革考核辦法（試行）》和《xxxx年xx市全域總額預算管理實施方案》。
從實施成效來看，自xxxx年x月實施以來，我市醫(yī)保支付方式改革基本實現(xiàn)量質(zhì)“雙控”目標。據(jù)初步測算，我市總額預算實施以來，共計節(jié)約了醫(yī)�；饃.xx億元，醫(yī)�；鹬С鲈龇鶎崿F(xiàn)大幅下降。四個月同比增幅下降了xx%左右，全年增幅同比下降x%左右，xx月城鄉(xiāng)醫(yī)�；鹬С鐾葰v史首次出現(xiàn)負增長，增長率為-x.xx%。同時，我們非常關注醫(yī)療服務質(zhì)量的相關指標，改革x個月來，基層就診率提高了x.x個百分點，均次費用下降了x個百分點，藥占比下降x個百分點，域外基金支出增長率下降xx%。目前全市總額預算運行狀況較為平穩(wěn)，各醫(yī)共體成員單位正在逐步轉變觀念，開始從被動控費向主動控費轉變，有效激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)生動力，提高了運行效率。
同時，針對醫(yī)改實施過程中發(fā)現(xiàn)和暴露出的問題，我局于xx月xx日組織醫(yī)療專家對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為等進行專業(yè)的審查。對過度醫(yī)療、不符合出入院指征住院等費用予以扣除。通過此次的專家組檢查，各定點醫(yī)療機構進一步明確了自身存在的問題。有效提高了各定點醫(yī)療機構的控費意識，并采取了更有針對性地控費措施。xx月份，我市在x內(nèi)率先啟動慢性病按床日付費試點改革，試點工作實施兩個月來，各醫(yī)院每床日醫(yī)療費用支出環(huán)比下降xx%，x家民營醫(yī)療機構月均節(jié)省醫(yī)�；饃xx萬元以上。
2、繼續(xù)推進最多跑一次改革。x月底以來，我局先后出臺了《xx市醫(yī)療保障局加快推進全市醫(yī)療保障領域“最多跑一次”實施方案》，《xxxx年xx市醫(yī)療保障工作要點的通知》等文件，制定工作任務清單，對醫(yī)保領域“最多跑一次”事項進行再梳理再優(yōu)化，對照x市局確定的事項材料清單、時限要求抓落實。x月份，我們對二樓大廳進行重新布置，全面實行“受辦分離”，打造“前臺綜合受理、后臺分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的服務體系。國慶期間，我們投入xx多萬元對對二樓大廳進行整體裝修改造，大廳實行一窗式受理服務，叫號和引導服務、保安、咨詢專窗、復印室、休息區(qū)等配套一應俱全。在軟服務方面，今年，醫(yī)保經(jīng)辦事項在省定最多跑一次的規(guī)范標準基礎上，材料實現(xiàn)了再精簡xx%以上，時間再縮短xx%以上。
3、實施藥品帶量采購。及時貫徹落實省、x市相關招采政策，xx月x日，各公立醫(yī)療機構執(zhí)行x市公立醫(yī)療機構聯(lián)盟中成藥聯(lián)合采購成交結果，全面使用成交xx個品種，停止使用未成交xxx個產(chǎn)品。xx月至xx月，累計減少藥品支出xx.xx萬元。xx月xx日，召開全市公立醫(yī)院“x+x”擴圍工作培訓會，對藥品采購工作作了詳細的部署。部分藥品屬我市免費用藥品種，為保證中標藥品的采購使用，及時調(diào)整免費用藥目錄，并建立免費用藥目錄動態(tài)調(diào)整機制，今后凡屬中標品種保證優(yōu)先使用，并替換免費用藥目錄。xx月xx日，正式落實帶量采購政策，目前全市“x+x”中標品種供應總體穩(wěn)定，配送企業(yè)藥品配送及時，醫(yī)療機構藥品使用有序，群眾反響良好。xx月xx日起，公立醫(yī)院已全面取消藥品加成。
4、全面鋪開“醫(yī)銀聯(lián)通”。與農(nóng)商銀行合作正式掛牌“醫(yī)銀聯(lián)通”，實現(xiàn)事項全面下放、下放事項全面辦理或受理。重新修訂、印制《xx市醫(yī)療保障局醫(yī)保業(yè)務操作指南》xxx份發(fā)給農(nóng)商行各大網(wǎng)店，印刷醫(yī)銀聯(lián)通宣傳單頁x萬份。實施對農(nóng)商銀行xx個網(wǎng)點經(jīng)辦人員的經(jīng)辦業(yè)務培訓，提高合作銀行醫(yī)保分中心經(jīng)辦水平。為方便溝通，還建立了醫(yī)銀聯(lián)通微信群，實時指導日常業(yè)務辦理，確業(yè)務保經(jīng)辦準確。
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xx定點醫(yī)藥機構體量龐大，現(xiàn)有醫(yī)療機構達xxx家（定點xxx家），藥店xxx家（定點xxx家），共xxx家（定點總數(shù)xxx家）。體量約占全x的x/x。加強協(xié)議管理，收緊新增協(xié)議評審關口，建立定點醫(yī)藥機構“能進能出”機制，重訂定點服務協(xié)議條款，重簽協(xié)議，新增明確xx種違規(guī)情形將“一步到位”解除服務協(xié)議。重拳出擊，xxxx年，共組織xxx人次檢查，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門及其他縣市區(qū)開展交叉檢查x次，定期夜間突查x次。全年共檢查驗收兩定機構xxx家，暫停服務xx家，告誡處理xx家，追回醫(yī)�；饃xx.xx萬元，查處參保人員違規(guī)刷卡，虛假銷費等xxx人，追回醫(yī)保基金xx.xx萬元，x人移送公安機關處理。
（六）加強制度和隊伍建設
自年初局成立以來，印發(fā)了xx市醫(yī)療保障局黨組工作規(guī)則、局長辦公會議議事規(guī)則、人員管理制度等基本管理制度，以及各科室崗位責任制、基金財務管理辦法、稽核辦法、信息化應急預案等一整套完善的內(nèi)控管理制度。加強隊伍建設，開展業(yè)務交叉培訓學習，今年以來，召開醫(yī)保講壇xx期，其中各科室科長開展業(yè)務培訓x期，邀請健康xx專家、人保公司服務標準化督導師、市場監(jiān)管局專家開展講座各x期，并邀請保險公司專業(yè)團隊來醫(yī)保窗口現(xiàn)場開展服務標準化檢查指導，不斷提高經(jīng)辦窗口的服務水平。
�。ㄆ撸┘訌�黨建和清廉醫(yī)保建設
緊扣全面從嚴治黨主線，堅持把“清廉醫(yī)保”建設作為建局之基，建立健全與醫(yī)保工作相適應的預防、教育、制度、監(jiān)督并重的廉政體系。嚴格落實“一崗雙責”制度，做到清廉醫(yī)保建設與機構改革、業(yè)務開展同研究、同部署、同落實。強化對重要崗位、重點領域、關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管和預防工作。黨建引領，黨團工婦共建。局黨組帶頭，全力推進主題教育活動。高度重視醫(yī)療保障領域不正之風和侵害群眾利益問題，開展“欺詐騙保問題”專項整治。認真開展批評和剖析，進一步增強“四個意識”、堅定“四個自信”，真正把“兩個維護”成為自覺。
二、下階段工作計劃
總體目標是：深化醫(yī)保支付方式改革，推進醫(yī)療服務價格改革，深化藥品耗材集中采購改革，繼續(xù)推進最多跑一次改革；提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務水平，群眾報銷結算更加方便，就醫(yī)滿意度進一步提高。
一是深化醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)“雙控”目標。全面實現(xiàn)三個全覆蓋：險種全覆蓋、醫(yī)藥機構全覆蓋、支付方式全覆蓋，形成立體控費模式；完善考核機制，努力實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療服務“雙控”目標，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的牽引作用。
二是開展藥品集中帶量采購，實現(xiàn)降價控費。推進醫(yī)療服務價格改革和藥品耗材集中采購改革，根據(jù)省市藥品集中采購結果，開展帶量采購，以量換價、量價掛鉤，使定點醫(yī)療機構的藥品價格能降下來，給老百姓帶來真正的實惠；探索短缺藥品市內(nèi)醫(yī)共體共濟使用，減少平臺下采購的數(shù)量，降低藥品費用支出；規(guī)范診療行為，減少高值耗材和藥品浪費，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的收費。
三是推進最多跑一次改革，提升就醫(yī)滿意度。全方位提升“受辦分離”服務水平，進一步提高群眾辦事便捷度、滿意度；對照x市局領跑全省的要求，進一步簡化最多跑一次流程，縮短時限；全面實施醫(yī)療保障一站式結算，努力促使群眾報銷結算更加方便，就醫(yī)滿意度進一步提高。
四是加強“智慧醫(yī)保”建設，提升經(jīng)辦服務水平。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險合并，醫(yī)療費用實現(xiàn)直接刷卡結算；以“陽光醫(yī)保智能審核”、“進銷存”系統(tǒng)等智慧醫(yī)保平臺為抓手，繼續(xù)豐富完善監(jiān)管手段；對接浙里辦，全面實施醫(yī)療保障一站式結算，繼續(xù)擴大省內(nèi)異地就醫(yī)定點范圍，擴大異地就醫(yī)結算平臺。
五是推進政保合作，探索醫(yī)保經(jīng)辦服務模式改革。計劃以政府購買服務的方式，公開招標“城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保意外傷害基金外包服務”。目前已進入招標公告階段。
六是加強兩定機構監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為。加強日�；�，部門聯(lián)動，規(guī)范“兩定”機構經(jīng)營秩序，打擊各類醫(yī)療保險欺詐騙保行為，確保完成明年xxx家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的稽查任務。對一些疑點問題較多的“兩定”單位和群眾舉報事項重點關注，精準檢查。
七是加強黨建工作。以黨建引領，黨團工婦共建，落實主體責任，落實全面從嚴治黨要求，將黨建和隊伍建設相結合，黨員帶頭，落實“師徒幫帶”制度，踐行“五心”“媽媽式”服務，注重服務質(zhì)量和業(yè)務水平提升，將優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務質(zhì)量作為提升醫(yī)保待遇的一個重要方面，全力打造服務型部門。
八是加強清廉醫(yī)保建設。構建“清廉醫(yī)保”制度體系，形成“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三分開的管理機制和“分段把關、分人負責、相互制衡”的制度體系。加強作風建設和廉政教育，履行“一崗雙責”，守牢底線，把清廉醫(yī)保建設與重點工作同部署、同落實、同檢查，貫穿日常工作全過程。守住基金安全和數(shù)據(jù)安全這兩條紅線，打造擔當實干高效清廉的xx醫(yī)保鐵軍。
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