今年1月，**省發(fā)布了《關(guān)于**推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》的通知，全面啟動(dòng)分級(jí)診療。分級(jí)診療是指由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同級(jí)別疾病的治療。開(kāi)展分級(jí)診療工作，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，從更本上解決基層老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題，有利于促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，是深化醫(yī)改的重要舉措。

筆者在今年省審計(jì)廳統(tǒng)一組織的縣級(jí)公立醫(yī)院改革審計(jì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置呈“倒金字塔”的狀況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)離老百姓最近，覆蓋范圍最廣，但由于技術(shù)水平相對(duì)薄弱，醫(yī)療保障不夠完善，影響了分級(jí)診療的實(shí)施和效果。在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，地理位置優(yōu)越的某分級(jí)診療試點(diǎn)地區(qū)，分級(jí)診療制度在基層推行的難度較大，面臨諸多的問(wèn)題和困難。

分級(jí)診療推行中遇到的問(wèn)題和困難：

一是分級(jí)診療形同虛設(shè)，病員流失嚴(yán)重。在筆者調(diào)查的某試點(diǎn)市14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，分級(jí)診療病員流失嚴(yán)重。201*-201*年新農(nóng)合住院病人流向省級(jí)及其他醫(yī)院的占比為11.26%、9.13%、8.77%、8.72%；市級(jí)占比25.37%、26.92%、20.57%、21.3%；縣級(jí)醫(yī)院占比為30.75%、31.88%、36.72%、40.29%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比32.62%、32.07%、33.94%、29.69%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)病員流向省市縣級(jí)醫(yī)院達(dá)70%，省市兩級(jí)占比由201*年的40%逐漸下降為30%，縣級(jí)醫(yī)院呈上升趨勢(shì)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比直線下降。

二是域外就醫(yī)費(fèi)用高漲，患者負(fù)擔(dān)加重。201*-201*年新農(nóng)合住院病人流向各級(jí)發(fā)生住院費(fèi)用占新農(nóng)合住院總費(fèi)用的比例分別為：省級(jí)及其他醫(yī)院33.19%、30.63%、33.1%、32.23%；市級(jí)29.15%、30.8%、、25.92%、26.95%；縣級(jí)醫(yī)院29.69%、29.84%、31.44%、32.31%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7.97%、8.73%、9.54%、8.51%。省市兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然就診人數(shù)占比不到30%，但醫(yī)療總費(fèi)用占比卻超過(guò)60%，縣鄉(xiāng)兩級(jí)不足40%，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不足10%。以201*年為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院平均水平為1569元，縣級(jí)醫(yī)院為4387元，市級(jí)醫(yī)院為6921元，省級(jí)醫(yī)院為20229元，外地就醫(yī)費(fèi)用是縣域內(nèi)的5至10倍，高額的就醫(yī)費(fèi)用，加劇了患者的負(fù)擔(dān)。

三是域外就醫(yī)補(bǔ)償率低絕對(duì)額高，新農(nóng)合支付壓力大。201*-201*年市新農(nóng)合住院病人流向各級(jí)住院實(shí)際補(bǔ)償占新農(nóng)合補(bǔ)償總額的比例為：省級(jí)及其他醫(yī)院22.57%、21.22%、23.38%、22.18%；市級(jí)29.3%、30.3%、23.86%、23.54%；縣級(jí)醫(yī)院35.98%、35.45%、37.17%、40.01%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12.15%、13.03%、15.59%、14.27%。省市兩級(jí)就醫(yī)補(bǔ)償占比雖呈微弱的下降趨勢(shì)，但占比仍居高不下，將近50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)占比不到15%。遠(yuǎn)超縣域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省市兩級(jí)的補(bǔ)償額擠占了縣域內(nèi)有限的新農(nóng)合資金，加劇了新農(nóng)合支付的壓力。

四是各級(jí)就醫(yī)補(bǔ)償率差異不明顯，域內(nèi)患者受益少。201*-201*年新農(nóng)合住院病人流向各級(jí)的實(shí)際補(bǔ)償率為：省級(jí)及其他醫(yī)院37.98%、36.65%、34.44%、31.07%；市級(jí)55.85%、52.55%、45.61%、41.85%；縣級(jí)醫(yī)院67.33%、63.08%、57.85%、56.61%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院84.69%、78.85%、79.77%、76.52%。由于各級(jí)次補(bǔ)償比例差距不大，雖然省市兩級(jí)實(shí)際補(bǔ)償報(bào)銷比例稍低，但其補(bǔ)償?shù)慕^對(duì)數(shù)占新農(nóng)合補(bǔ)償總額比重近一半，在籌資總量有限、結(jié)余須有保障的情況下，只能緊縮縣域內(nèi)新農(nóng)合補(bǔ)償總額和比例，最終導(dǎo)致縣域內(nèi)就醫(yī)的患者保障程度不斷下降。

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