農(nóng)村居民慢性病綜合防治及適宜技術(shù)總結(jié)201*-9-22

東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院關(guān)于“農(nóng)村居民慢性病綜合防

治及適宜技術(shù)推廣”工作總結(jié)

芙蓉區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目驗(yàn)收匯報(bào)材料

一、東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院概況

東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院是瀏陽(yáng)河以東唯一一所政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一所一級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，肩負(fù)著東岸地區(qū)10余萬(wàn)人口的疾病預(yù)防、婦幼衛(wèi)生保健、傳染病防治、公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理和基本醫(yī)療任務(wù)�，F(xiàn)有在職職工108人，其中副高以上技術(shù)人員6人，中級(jí)15人，初級(jí)35人，實(shí)際使用床位數(shù)99張。醫(yī)院現(xiàn)設(shè)有公共衛(wèi)生科和內(nèi)、外、婦產(chǎn)科等多個(gè)臨床科室；有化驗(yàn)室、B超、心電圖室、放射科、理療室、注射留觀搶救室、供應(yīng)室、手術(shù)室及中西藥房等輔助科室。我院一直堅(jiān)持以“低廉的價(jià)格、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”來定位，服務(wù)于廣大農(nóng)民及基層群眾，服務(wù)的范圍以東岸地區(qū)為主，輻射星沙、泉塘、黃花、朗梨、馬王堆、東屯渡等地區(qū)，為省、市、區(qū)及電力、人壽保險(xiǎn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院是芙蓉區(qū)唯一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及東岸鄉(xiāng)公共衛(wèi)生管理辦公室所在地，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理。與省人民醫(yī)院等多家三級(jí)醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。成立了科技項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組。自衛(wèi)生行政部門到村場(chǎng)均進(jìn)行過較廣泛的倡導(dǎo)培訓(xùn)工作，政府領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)工作部門對(duì)慢性病的防治工作有較強(qiáng)的意識(shí)。醫(yī)院已建立健康檔案和慢病管理系統(tǒng)。

二、項(xiàng)目概況

慢性病是目前危害人類的最主要因素，其中心腦血管疾病死亡己列全世界人類死因的第一位，約占總死亡的1/3，而高血壓則是公認(rèn)的發(fā)生心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。過去幾十年，高血壓患病率增加了2倍。201*年10月12日國(guó)務(wù)院新聞辦發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》顯示：我國(guó)成人高血壓患病率為18.8％。在龐大的高血壓人口中，農(nóng)村人群占有相當(dāng)比例。201*－201*年我們?cè)跂|岸地區(qū)約1.937萬(wàn)農(nóng)村人口中進(jìn)行了高血壓流行病學(xué)調(diào)查，慢病患病率為34.5%，18歲以上居民高血壓患病率為18%，高血壓病致殘率1.5%，致死率為1%。這些數(shù)據(jù)均提示高血壓防治已經(jīng)成為一個(gè)亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題，改善高血壓預(yù)防和治療現(xiàn)狀已迫在眉睫。本課題通過對(duì)我區(qū)農(nóng)村高血壓病患者現(xiàn)狀的調(diào)查，分析目前高血壓管理中還需要解決的問題，探究適應(yīng)農(nóng)村地區(qū)的高血壓管理模式。

1、研究?jī)?nèi)容：先以芙蓉區(qū)東岸鄉(xiāng)各村場(chǎng)農(nóng)村人口為研究對(duì)象，探討農(nóng)村高血壓病人防治適宜技術(shù)或方案及其組合，并評(píng)價(jià)其防治效果，再向芙蓉區(qū)全部農(nóng)村高血壓病人防治進(jìn)行推廣示范。對(duì)高血壓患者采用藥物和非藥物治療等方式綜合干預(yù)，用循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估綜合干預(yù)效果；在高血壓和高危人群中檢測(cè)靶器官早期損害標(biāo)志物，為高血壓的預(yù)防和危險(xiǎn)評(píng)估、治療決策和心腦血管病的預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

2、研究目標(biāo):(1)、獲得數(shù)個(gè)農(nóng)村高血壓病人適用的防治技術(shù)及其方案；(2)、在農(nóng)村高血壓病防治工作取得良好的成效。通過技術(shù)普及和推廣實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村高血壓患者的規(guī)范化治療，降低其冠心病和腦卒中事件的發(fā)病和死亡。在項(xiàng)目示范、帶動(dòng)下，推動(dòng)全區(qū)的高血壓防治工作，促進(jìn)和提高全社會(huì)對(duì)高血壓防治的認(rèn)識(shí)，有效控制高血壓，預(yù)防心腦血管病。使試點(diǎn)社區(qū)高血壓人群血壓控制率達(dá)到50%以上、心腦血管事件危險(xiǎn)減少25%以上。通過對(duì)大樣本高血壓及高危人群的調(diào)查，了解高血壓患者靶器官早期損害的主要標(biāo)志，為高血壓及血壓正常高值人群的防治提供依據(jù)。促進(jìn)高血壓規(guī)范化治療技術(shù)的推廣和普及。

3、本項(xiàng)目的目的和意義:

隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民生活習(xí)慣與生活方式逐漸向城里人看齊，高血壓的發(fā)病率也迅速與城市接近。如今，農(nóng)村高血壓的發(fā)病率已與城市相差無(wú)幾。一方面是發(fā)病率的增高，另一方面，患者服藥和疾病控制情況卻不容樂觀。他們的生活習(xí)慣、行為方式不健康，治療不規(guī)范，依從性低，因此，對(duì)農(nóng)村老年高血壓患者加強(qiáng)有效的健康教育，提高他們對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知和治療依從性至關(guān)重要，也是控制血壓和降低發(fā)病率、致殘、致死率的關(guān)鍵。目前高血壓病流行的特點(diǎn)和防治現(xiàn)狀仍是三高(高發(fā)病率、高致殘率和高病死率)、三低(低知曉率、低治療率和低控制率)和三不(不愿意服藥、不難受時(shí)不服藥、不按醫(yī)囑服藥)。農(nóng)村情況尤差于城市，高血壓病及與之相關(guān)的心腦血管疾病已經(jīng)成為威脅人們生命和健康的最主要?dú)⑹�。健康的生活方式可使高血壓的發(fā)病率減少55%，早期、規(guī)范、有效的防治可使高血壓病的并發(fā)癥減少50%；有調(diào)查顯示，71%的患者高血壓知識(shí)完全來源于醫(yī)護(hù)人員，因此，開展多種形式的健康教育（干預(yù)措施之一，也是研究?jī)?nèi)容之一），使農(nóng)村老年高血壓患者增加了疾病防治知識(shí)，改變不良生活習(xí)慣和行為方式，促使其積極規(guī)范的治療，提高自身健康維護(hù)能力，提高治療的依從性，可有效的控制血壓。農(nóng)村患者文化素質(zhì)相對(duì)較低,醫(yī)療條件差,患者對(duì)獲取健康教育知識(shí)需求較迫切,另外，農(nóng)村大部分勞動(dòng)力已外出打工，使他們成了留守老人，即使有不健康的感覺，因就醫(yī)條件的限制，使得他們盲目等待，有些患者因缺乏知識(shí)，就醫(yī)不及時(shí)，血壓升高，頭暈、頭痛，記憶減退，甚至出現(xiàn)中風(fēng)、猝死。（預(yù)警預(yù)報(bào)機(jī)制研究，減少病死率，是目標(biāo)之一）。農(nóng)村患者對(duì)教育方式的需求，根據(jù)調(diào)查，依次為醫(yī)療咨詢、定期健康教育知識(shí)講座、免費(fèi)發(fā)放健康處方。農(nóng)村高血壓患者的藥療依從性極低,僅為6.35%(1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果顯示的農(nóng)村患者服藥治療率為5.4%),經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、年齡都在一定程度上對(duì)依從性產(chǎn)生影響,；在農(nóng)村，高血壓病的藥物治療存在著極大的盲目性，用藥亂、雜、濫等不科學(xué)的做法十分普遍，因此導(dǎo)致心、腦、腎不良事件頻頻發(fā)生，令人擔(dān)憂（藥物防治是目前高血壓防治的主要手段，是研究的重點(diǎn)，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、確切、適用的藥物治療方案優(yōu)選，針對(duì)不同人群可以有不同方案，再與以上研究?jī)?nèi)容共同發(fā)揮綜合防治效果）。一是用藥太亂。農(nóng)村高血壓患者大多沒有經(jīng)過正規(guī)治療，容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如頭暈、頭痛、心悸、胸悶、水腫、尿少等。這時(shí)候他們才開始四處求醫(yī)，但不少人操之過急，同時(shí)看幾個(gè)醫(yī)生，服用幾個(gè)醫(yī)生開的降血壓藥物。這無(wú)形中加重了藥物的不良反應(yīng)。二是用藥太雜。農(nóng)村人大都經(jīng)濟(jì)狀況不樂觀，患者在服用藥物時(shí)總是希望立竿見影。所以他們吃了降壓藥物兩三天，一測(cè)血壓還未下降，便認(rèn)為這藥“不行”，馬上換其他藥物服用，這樣就會(huì)導(dǎo)致用藥太雜。三是用藥太濫。不少農(nóng)村病人認(rèn)為“久病自成醫(yī)”，憑著感覺自行增減降壓藥的種類和劑量，常常導(dǎo)致血壓驟然變化，甚至引發(fā)反跳性高血壓及心絞痛等嚴(yán)重后果。鄉(xiāng)村藥師在開藥時(shí)應(yīng)叮囑病人按時(shí)、按量服藥。因此醫(yī)務(wù)工作者必須認(rèn)識(shí)責(zé)任，提高服務(wù)質(zhì)量,加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳,強(qiáng)化合作型的醫(yī)患關(guān)系,建立社會(huì)-家庭雙重監(jiān)管機(jī)制（措施之一）,促進(jìn)高血壓患者的良好依從,才能提高高血壓的控制率和改善高血壓患者的生活質(zhì)量。

三、項(xiàng)目實(shí)施情況1、成立項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)小組，由東岸鄉(xiāng)政府主管副鄉(xiāng)長(zhǎng)李敏及芙蓉區(qū)衛(wèi)生局業(yè)務(wù)副局長(zhǎng)王卿松任組長(zhǎng)，東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)黃新平任副組長(zhǎng)，組員由鄉(xiāng)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干組成，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,由東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)李勇同志任辦公室主任，負(fù)責(zé)處理日常事務(wù)。項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定防治工作計(jì)劃和技術(shù)方案；聘請(qǐng)教授對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，負(fù)責(zé)組織高血壓防治工作的實(shí)施，并進(jìn)行質(zhì)量控制、考核、評(píng)估，并及時(shí)收集、整理、分析本地區(qū)防治工作實(shí)施情況，研究防治策略。

2、成立項(xiàng)目技術(shù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)黃新平任組長(zhǎng)，組員由鄉(xiāng)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干及九村一場(chǎng)村醫(yī)組成，負(fù)責(zé)組織實(shí)施高血壓患者的篩查、對(duì)患者及高危人群進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化綜合防治管理，獲得經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、確切、適用于農(nóng)村高血壓病防治適宜技術(shù)和方案，降低病死率。

3、成立專門的健康教育部門，總部設(shè)東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院多功能會(huì)議室，由公共衛(wèi)生管理辦公室負(fù)責(zé)；九村一場(chǎng)設(shè)立建教分部，由各村醫(yī)負(fù)責(zé)。為開展高血壓防治的組織機(jī)構(gòu)和人員提供健康教育的健康促進(jìn)理論，技能的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；探索高血壓防治健康教育的方法，并研究開發(fā)和制作健教的材料；組織開展健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)；為管理人群提供高血壓防治知識(shí)和技能的指導(dǎo)活動(dòng)。

四、項(xiàng)目?jī)?nèi)容完成情況

1、增加資金投入，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

201*年4月，項(xiàng)目立項(xiàng)后，東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院對(duì)此項(xiàng)目高度重視，自籌資金近百萬(wàn)元添了全自動(dòng)生化分析儀、彩色B超、監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、電子血壓計(jì)、康復(fù)設(shè)備等。成立了以東岸鄉(xiāng)政府主管副鄉(xiāng)長(zhǎng)、區(qū)衛(wèi)生局主管副局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)的項(xiàng)目工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織和協(xié)調(diào)工作；由鄉(xiāng)衛(wèi)生院聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科專家組成的項(xiàng)目工作組，制訂高血壓防治規(guī)劃、實(shí)施方案、人員培訓(xùn)；鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室成立了相應(yīng)的高血壓防治管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)高血壓的發(fā)現(xiàn)和日常管理，這樣完善和健全了以預(yù)防為主的高血壓防治三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)。

2、積極開展基線調(diào)查，建立居民健康檔案。

（1）調(diào)查、建檔情況：201*年6月-12月，我院對(duì)東岸鄉(xiāng)17465農(nóng)村居民進(jìn)行了基線調(diào)查，并建立了居民健康檔案，建檔率達(dá)91%。其中發(fā)現(xiàn)慢性非傳染性疾病患者2353人，其中高血壓病1121人，糖尿病115人，腦血管病62人，冠心病301人，慢阻肺152人，膽結(jié)石292人，尿路結(jié)石207人，惡性腫瘤54人，肺結(jié)核39人，精神病11人。在1121名高血壓病患者中男性473名，女性668名，在115名糖尿病患者中男性57名，女性58名，病種分布以高血壓病較多，占慢性非傳染性疾病調(diào)查數(shù)的48％。行為危險(xiǎn)因素分布情況：17465名調(diào)查對(duì)象中在飲食習(xí)慣方面有10413人平時(shí)烹調(diào)用油主要是植物油，完全食用植物油2151人,有6824人平時(shí)烹調(diào)用油主要使用動(dòng)物油，完全使用動(dòng)物油的有228人。生活習(xí)慣方面，有4239人吸煙，這些吸煙人群中有1225人患慢性非傳染性疾病；有1250人飲酒，這些飲酒人群中則有228人患慢性非傳染性疾病。健康意識(shí)情況：17465名被調(diào)查者中，有16312人知道被動(dòng)吸煙對(duì)人體有害，有16415人知道過量飲酒對(duì)人體有害，8696人知道高血壓病人應(yīng)長(zhǎng)期甚至終生服用降壓藥，2215人知道吃得過咸可使血壓升高，有4348人知道糖尿病的常見癥狀，3323人知道胖人易患糖尿病。僅582人自覺規(guī)律參加體育鍛煉。

（2）調(diào)查結(jié)果分析：

上述調(diào)查結(jié)果表明東岸鄉(xiāng)農(nóng)村居民慢性非傳染性疾病患病率較高，患病率達(dá)14％，其中高血壓病患病率達(dá)7％�？梢娐�性非傳染性疾病已成為東岸農(nóng)村主要衛(wèi)生問題。不良生活行為方式廣泛存在。17465名調(diào)查對(duì)象中有4239人吸煙，吸煙率達(dá)25％，這些吸煙人群中有327人患高血壓�。挥�1250人飲酒，這些飲酒人群中有236人患高血壓病。

社區(qū)人群自我保健意識(shí)和保健行為薄弱，自覺規(guī)律參加體育鍛煉者較少。通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)吸煙是高血壓病、心腦血管病、腫瘤、COPD等多種疾病的共同危險(xiǎn)因素，另外，還有飲酒、動(dòng)物性油脂攝入過多等也是上述疾病的主要危險(xiǎn)因素。

心腦血管疾病是造成社區(qū)居民潛在壽命損失得主要疾病，同時(shí)高血壓又是冠心病、腦血管病等心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。因此，心腦血管疾病得干預(yù)特別是高血壓病防治是社區(qū)首要干預(yù)內(nèi)容。

（3）、以高血壓防治項(xiàng)目為切入點(diǎn)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，為管理高血壓病人打好基礎(chǔ)。高血壓防治模式既沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可參考，又沒有現(xiàn)成路可走，我們只能在實(shí)踐中摸索，在探索中進(jìn)步。201*年1月-2月，我院多次派出人員參加省、市學(xué)習(xí)，為我鄉(xiāng)高血壓防治帶來先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)、方法，指明發(fā)展方向。為了更好地全面開展高血壓管理工作，我院對(duì)高血壓防治團(tuán)隊(duì)人員及村醫(yī)進(jìn)行為期四周的高血壓病管理和適宜技術(shù)培訓(xùn)。以后每月我院特邀請(qǐng)長(zhǎng)沙市立一醫(yī)院張智博教授及戴月梅院長(zhǎng)來我院對(duì)全體參加項(xiàng)目的鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)務(wù)進(jìn)行培訓(xùn)，請(qǐng)于文勝教授來我院對(duì)學(xué)員進(jìn)行授課，培訓(xùn)合格醫(yī)師85人次，從而將高血壓防治項(xiàng)目覆蓋到全鄉(xiāng)人群。

（4）、對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范化管理

控制高血壓就必須對(duì)病人進(jìn)行管理，201*年2月-201*年6月，我院為提高高血壓患者的發(fā)現(xiàn)率，制訂了35周歲以上首診測(cè)血壓制度，同時(shí)也結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢，上門健康體檢和問卷調(diào)查等多種形式，篩查與收集登記高血壓患者。對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者建立檔案，并根據(jù)患者血壓級(jí)別和其他危險(xiǎn)因素情況，制定個(gè)體化隨訪管理方案；對(duì)所有高血壓患者，我院根據(jù)病情免費(fèi)發(fā)放2個(gè)月的降壓藥物，并進(jìn)行健康教育，對(duì)不規(guī)范服藥、不愿服藥的患者，我院防治團(tuán)隊(duì)人員上門反復(fù)勸導(dǎo)。隨著高血壓規(guī)范化管理的有效推進(jìn)，慢性非傳染性疾病防治的內(nèi)涵發(fā)生了可喜變化，實(shí)現(xiàn)了三個(gè)新型服務(wù)模式，即從醫(yī)院走向社區(qū)，從治療轉(zhuǎn)為預(yù)防，從病人轉(zhuǎn)向人群，而且農(nóng)村群眾逐步改變了以往“小病拖、大病扛”的思想，身體有什么不舒服，就在第一時(shí)間找責(zé)任醫(yī)生，不必出鄉(xiāng)，在家門口就能享受到很好的診治和服務(wù)。同時(shí)為此項(xiàng)目擴(kuò)展到全鄉(xiāng)居民，根據(jù)國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，我院印制了內(nèi)容與規(guī)范檔案內(nèi)容一致簡(jiǎn)易檔案3萬(wàn)余份。到201*年7月初共規(guī)范管理高血壓患者966人，累計(jì)隨訪5798次，網(wǎng)絡(luò)化管理966余人，管理率達(dá)87%，高血壓患者治療率91%以上，血壓控制率達(dá)62％以上。

3、加強(qiáng)健康教育，提高高血壓患者健康素質(zhì)。俗話說“病從口入”，不良的生活方式如吸煙、過度飲酒等都會(huì)對(duì)高血壓產(chǎn)生影響，我鄉(xiāng)部分居民的健康意識(shí)不強(qiáng)，還存在“沒病就是健康”的觀點(diǎn)，對(duì)高血壓嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)此，我院在對(duì)高血壓病人進(jìn)行規(guī)范化管理同時(shí)，充分利用各種社會(huì)資源如請(qǐng)�？漆t(yī)院有關(guān)專家為居民進(jìn)行健康教育講座、組織社區(qū)義診、利用門診、病房、社區(qū)咨詢、為居民體檢、家庭病床、上門隨訪、電話咨詢與隨訪等方式、進(jìn)行個(gè)體化健康教育；每季度由印制健康知識(shí)宣傳小冊(cè)子2萬(wàn)份，發(fā)放到每戶居民家中，每村每季度更換健康教育欄1次，引導(dǎo)居民看衛(wèi)生宣傳欄、黑板報(bào)、衛(wèi)生墻報(bào)；同時(shí)積極圍繞“3.24世界結(jié)核病日”、“4.25全國(guó)預(yù)防接種日”和“5.31世界無(wú)煙日”“10.8全國(guó)高血壓日”等衛(wèi)生節(jié)日廣泛開展宣傳，通過大范圍、廣覆蓋、立體式的全民健康知識(shí)宣傳，提高居民健康意識(shí)，達(dá)到改變不良生活方式，促進(jìn)病人的自我管理的能力，使病人的高血壓健康知識(shí)知曉率達(dá)93％。

五、項(xiàng)目成果及經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益

1、居民健康意識(shí)增強(qiáng)。通過多方面、全方位的廣泛宣傳動(dòng)員，我鄉(xiāng)居民健康意識(shí)明顯增強(qiáng)，高血壓患者健康知識(shí)知曉率達(dá)到了85%。

2、居民生活習(xí)慣得到改變。在對(duì)966名高血壓患者管理中，我們了解到大部分居民烹調(diào)用油都改為主要使用植物油，327名高血壓患者中已戒煙有98人，已減量有201人。236名飲酒的高血壓患者中已戒酒的有142人，已減量的有87人。由此可見，通過干預(yù)，居民不良生活行為方式明顯得到改善。

3、參加體育鍛煉者增多。在調(diào)查時(shí)，我鄉(xiāng)自覺規(guī)律參加體育鍛煉居民僅占4%，在進(jìn)行干預(yù)后，僅966名高血壓患者中自覺規(guī)律參加體育鍛煉的已達(dá)到728人。鍛煉方式多為晨跑、散步、廣場(chǎng)舞等，少數(shù)家庭條件較好的老年人還添了跑步機(jī)。

4、規(guī)范服藥人數(shù)增加，血壓控制滿意率上升。通過宣傳、健康教育、干預(yù)管理，我鄉(xiāng)高血壓患者規(guī)范服藥人數(shù)達(dá)879人，占91%。血壓控制平穩(wěn)達(dá)599人，占62%。

5、心、腦血管事件發(fā)病率和死亡率明顯下降。201*年6月至201*年8月期間，我鄉(xiāng)心、腦血管事件發(fā)病率明顯下降，966明高血壓管理人群中并發(fā)心血管疾病者僅43人，占4.45%，并發(fā)腦血管疾病僅2人，僅占0.2%。

6、高血壓患者住院率明顯降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)201*年6月至201*年8月期間，我院管理的966名高血壓患者中有121人在我院住院治療。住院率占高血壓患者的12.5%，占全鄉(xiāng)18歲以上人員的4%。

六、項(xiàng)目費(fèi)用支出情況序支出科目項(xiàng)目明細(xì)單位及金額單項(xiàng)總額號(hào)（萬(wàn)元）1培訓(xùn)費(fèi)聘請(qǐng)省三級(jí)甲等醫(yī)院高血5000元×12個(gè)月6壓病專科教授東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院提供培訓(xùn)場(chǎng)30天免費(fèi)地2高血壓及心腦血管疾病知0．46健康教育識(shí)宣傳手冊(cè)、健康體檢表、資料費(fèi)表格印刷、紙張等3藥品費(fèi)免費(fèi)發(fā)放高血壓藥物966人×60天×0.6元3.5醫(yī)療儀器康復(fù)設(shè)備：用于高血壓患者設(shè)備各一44設(shè)備添中風(fēng)后功能恢復(fù)5鄉(xiāng)衛(wèi)生院健康教育場(chǎng)地添2920元×5臺(tái)1.5健康教育設(shè)電腦備設(shè)施添鄉(xiāng)衛(wèi)生院健康教育場(chǎng)地添1套5．1投影、音響設(shè)備、桌椅板凳等合計(jì)20．6七、存在問題及工作體會(huì)1、由于地方政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入經(jīng)費(fèi)相對(duì)不足，導(dǎo)致在高血壓防治工作的經(jīng)費(fèi)不能滿足全民高血壓防治工作的需要，同時(shí)高血壓防治工作是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，短期不易看到明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2、由于我院的經(jīng)濟(jì)條件較差，全部收入來自于自收自支，為了解決自身生存和發(fā)展，沒有過多的精力來投入到高血壓防治工作中，同時(shí)人員缺乏，素質(zhì)參差不齊，導(dǎo)致對(duì)進(jìn)行高血壓隨訪干預(yù)工作時(shí)針對(duì)性不強(qiáng)，隨訪資料錄入不夠及時(shí)，隨訪成果不能及時(shí)體現(xiàn)。

3、受經(jīng)濟(jì)和傳統(tǒng)生活方式的影響，部分居民的健康意識(shí)不強(qiáng)，還存在“沒病就是健康”的觀點(diǎn)，對(duì)高血壓嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患病人群的自我管理意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生提出的健康生活習(xí)性還完全適應(yīng)，甚至存在著個(gè)別高血壓患者不肯服藥的情況。

八、下一步工作思路

新醫(yī)改的實(shí)施，為高血壓防治工作帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我們將堅(jiān)持以“政府主導(dǎo)、專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施、群眾受益”為原則，推進(jìn)高血壓防治規(guī)�；�、規(guī)范化、信息化、人性化的管理模式，調(diào)整高血壓防治工作思路，在政府投入不足的情況下,探索實(shí)用、可行、有效的高血壓規(guī)范化管理模式，推動(dòng)我鄉(xiāng)慢病防治工作的深入開展。

東岸鄉(xiāng)衛(wèi)生院

201*年9月25日

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官湖鎮(zhèn)201*年度慢性病管理工作總結(jié)

開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，是提高居民健康水平，促進(jìn)三個(gè)文明建設(shè)和構(gòu)建和諧社會(huì)的重要保證，是完善衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能網(wǎng)絡(luò)，廣泛開展“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，積極而努力做好社區(qū)內(nèi)的慢性病患者管理，是其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是進(jìn)一步滿足社區(qū)居民群眾的健康需求。下面將我鎮(zhèn)今年以來的慢性病管理工作情況總結(jié)如下:

今年我鎮(zhèn)改變服務(wù)理念，改變服務(wù)模式，成立由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員組成的5個(gè)團(tuán)隊(duì)，徹底的改變過去以坐堂為主的模式，以團(tuán)隊(duì)走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭開展服務(wù)主動(dòng)上門服務(wù)和坐堂門診相結(jié)合的模式，定期或不定期派人下社區(qū)主動(dòng)上門為慢性病患者建立健康檔案、簽定保健合同、開展巡診、慢性病隨訪等服務(wù)。針對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素，開展健康知識(shí)宣傳、健康知識(shí)講座。針對(duì)高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的危險(xiǎn)因素，制定慢病干預(yù)措施，以團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式開展指導(dǎo)，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預(yù)防工作，同時(shí)督促慢病患者進(jìn)行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

今年來中心通過開展門診35歲以上患者首診測(cè)血壓制度，門診共測(cè)血壓21043.健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進(jìn)行慢病登記3406人，目前共建立慢病健康檔案3405份，并進(jìn)行了計(jì)算機(jī)管理，同時(shí)進(jìn)行個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，開展生活、心理、用藥指導(dǎo)服務(wù)，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于6次）等方式進(jìn)行規(guī)范化管理，今年開展慢性病規(guī)范化管理3406人，規(guī)范化管理率99%，慢病隨訪8612人次。通過對(duì)慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復(fù)發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)的服務(wù)模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價(jià)”的服務(wù)，贏得了當(dāng)?shù)匕傩盏某醪秸J(rèn)可。

官湖鎮(zhèn)防保站201*年12月24日

官湖鎮(zhèn)

201*年度慢性病管理

工作總結(jié)

官湖鎮(zhèn)防保站201*年12月

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