201*年第一季度不良事件總結(jié)分析

第一季度護(hù)理不良事件分析討論記錄

時間：201*年3月23日地點(diǎn)：小會議室

參加人員：護(hù)理部全體人員、不良事件上報科室護(hù)士長、壓瘡小組成員、靜脈小組成員主持人：賈文敏主任

內(nèi)容：

一、賈主任通報本季度存在12例不良事件

1、跌倒2：呼吸內(nèi)科一患者，陪人扶助去衛(wèi)生間時，患者突然暈厥，陪人未扶住患者而跌倒，無摔傷；另一患者陪人跟隨去衛(wèi)生間，踏臺階時扭傷腳踝，拍片未傷及關(guān)節(jié)，軟組織腫脹涂抹賽膚潤，抬高制動。

2、墜床1：神經(jīng)內(nèi)一科患者91歲，系一氧化碳中毒腦梗死患者，反應(yīng)遲鈍，晃掉床欄桿，自己下床時摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鷹嘴處骨折，給予石膏固定。

3、丟失1：小兒外科一患兒，其奶奶在走廊內(nèi)陪同玩耍時走丟，即可啟動患者外出時應(yīng)急預(yù)案，積極查找，于患兒走丟約25分鐘從婦科找到，有婦科值班護(hù)士通知小兒外科。

4、護(hù)理人員職業(yè)傷8：①神經(jīng)內(nèi)一科3例：實(shí)習(xí)同學(xué)加藥時安瓿刺傷；一護(hù)士拔針時刺傷；一護(hù)士處理廢物時，肌內(nèi)注射針頭刺傷。②監(jiān)護(hù)室2例一護(hù)士膀胱沖洗拔出針頭時刺傷；一護(hù)士整理病床時針刺傷，針頭未及時處理造成。③心胸外科1例實(shí)習(xí)同學(xué)靜脈注射時重新蓋帽造成針刺傷。④普二科1例一護(hù)士靜脈注射時針刺傷。⑤感染科1例實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時刺傷。

二、整改措施

1、防范跌倒、墜床患者首先應(yīng)做好新入病人的全面評估，并做好患者動態(tài)的觀察與評估，同時做好宣教，根據(jù)患者病情做好如廁陪護(hù)宣教；床檔損壞及時通知后勤維修，反應(yīng)遲鈍、精神障礙的患者，做好陪護(hù)宣教，交代家屬24小時陪護(hù)，并加強(qiáng)巡視。

2、科室發(fā)放小心跌倒、墜床警示牌，《患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄表》，請各科室嚴(yán)格對照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)。也是二級復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)所要求的。

3、發(fā)現(xiàn)患兒走丟，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，通知醫(yī)生及總值班，記錄在交接本上，嚴(yán)格按要求巡視病房，做好患兒家屬的安全宣教，對語言表達(dá)能力不清的患者應(yīng)加腕帶。

4、護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)職業(yè)防護(hù)制度及銳器刺傷后處理流程。同時科室發(fā)生不良事件當(dāng)事人要首先報告護(hù)士長，不得隱瞞，及時補(bǔ)救，將事情的后果降至最低。

本季度上報不良事件較少，希望各科室積極上報，不要因?yàn)楣ぷ髅�，發(fā)生事件已處理完畢，不會留有糾紛而不上報。三、追蹤評價（4月份質(zhì)量檢查時督導(dǎo)反饋）

1、抽查病人，跌倒、墜床高危患者，均已懸掛小心跌倒（墜床）警示牌，個別評估單評估不規(guī)范。

2、抽查小兒外、感染科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等部分語言表達(dá)能力不清的病人均已帶腕帶。

3、抽查5名護(hù)士均知曉職業(yè)防護(hù)制度及銳器刺傷后處理流程。備注：

1、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、液體外滲、靜脈炎見201*年第一季度

靜脈治療總結(jié)分析

2、壓瘡見201*年第一季度壓瘡總結(jié)分析3、投訴見病陪人來訪登記本

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201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報情況分析

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（201*年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性，經(jīng)過幾個月的監(jiān)管，不良事件的上報工作得到了很好的落實(shí)，現(xiàn)將201*年第一季度各科室主動報告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、總體情況：

（1）、201*年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

201*年第一季度不良事件上報情況例數(shù)6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良事件上報情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應(yīng)室3例、老年病科8例、腎內(nèi)科8例、新院ICU13例、新院手術(shù)室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復(fù)科1例、腫瘤科3例、心內(nèi)科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產(chǎn)科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內(nèi)科2例、普外三科2例、骨三科2例、內(nèi)分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內(nèi)科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

影像中心北院急診供應(yīng)室老年病科腎內(nèi)科新院ICU新院手術(shù)室中醫(yī)科呼吸一科康復(fù)科腫瘤科心內(nèi)科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科產(chǎn)科泌尿外科心胸外科普外二科兒科普內(nèi)科普外三科骨三科內(nèi)分泌科普外一感染科北院ICU消化內(nèi)科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良事件上報情況

（3）、201*年第一季度不良事件分類如下：

201*年第一季度不良事件分類管路事件治療錯誤信息傳遞錯誤輸血輸液跌倒事件醫(yī)療處置事件藥物事件設(shè)備事件公共設(shè)施事件燒燙傷事件基礎(chǔ)護(hù)理事件其他事件管路事件18例、治療錯誤事件6例、信息傳遞錯誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設(shè)備事件4例、公共設(shè)施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎(chǔ)護(hù)理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報平均每月40例，符合每百張床位應(yīng)至少≥10例。

2、內(nèi)科系統(tǒng)上報例數(shù)多于外科系統(tǒng)。

3、上報不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯誤或部分用藥因人而產(chǎn)生的不可避免的不良反應(yīng)；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，巡視少，基礎(chǔ)護(hù)理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產(chǎn)生的過敏等不良反應(yīng)，主要由于各種輸血輸液的適應(yīng)癥及應(yīng)對措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動報告作為績效考核加分項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良事件主動報告意識增強(qiáng)，醫(yī)療安全不良事件報

告例數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（201*版）要求，但201*年2月份醫(yī)療安全不良事件主動報告例數(shù)較上月明顯減少，說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報告率。

2、藥物不良反應(yīng)事件按國家規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)報，對需要用有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)藥物的病人，在用藥前醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時處理。

3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。增加責(zé)任心，加強(qiáng)宣教和基礎(chǔ)護(hù)理。

4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度。認(rèn)真掌握各種用藥及輸血輸液的適應(yīng)癥。

5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標(biāo)志。主動向有潛在跌倒風(fēng)險的患者告知跌倒風(fēng)險，對老齡行動不便的患者要下24小時留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

亳州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部201*年4月8日

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