九月份護理質量持續(xù)改進報告

九月份護理質量持續(xù)改進報告（201*）

一、護理質量檢查情況9.23下午護理部組織對全院護理質量進行檢查

（一）基礎護理病房管理：主要檢查晨間護理、晚間護理落實；床單位是否整齊。臥床病人壓瘡護理，翻身卡記錄。檢查巡視卡記錄、護理級別標示、與病歷是否一致。物品交接班本記錄情況，危重病人、新生兒腕帶的佩戴情況。

科室神經、消化內科基礎護理落實90存在問題巡視卡記錄時沒有標明日期，床頭柜物品擺放有些零亂。床頭帶水的濕化瓶日期9.22，沒有按要求更換。翻身卡記錄皮膚及護理措施記錄不全。質控本沒有按時檢查個別病人巡視卡簽名不及時。病人輸液卡放置在床尾比較規(guī)范整齊。質控本沒有按時檢查個別病人巡視卡簽名不及時，物品交接本登記及時，病人輸液卡放置不規(guī)范。質控本沒有按時檢查。病人輸液卡放置不規(guī)范，床頭柜物品擺放有些零亂。翻身卡記錄皮膚及護理措施記錄不全。質控本按要求及時檢查記錄。個別病人巡視卡簽名不及時，16:17查巡視卡簽名時間14:30病人輸液卡放置不規(guī)范，質控本按要求及時檢查記錄。巡視卡按要求填寫好，床頭標示不規(guī)范，病房病人輸液卡放置不規(guī)范，質控本沒有按時檢查。心血管內科內分泌、腎內科外科婦產科脊柱外科9694929292

分析整改措施：巡視卡簽名有簽名不及時情況，護理部要求護士長夜查房對巡視卡每周檢查落實，科室每周一次的基礎護理工作日落實較好，給病人剪指甲刮胡須。病房管理方面，神經內科、脊柱外科、外科病房比較零亂，床頭柜科室輸液卡，輸氧卡放置不規(guī)范，要求全院統(tǒng)一規(guī)范把輸液卡掛在床尾。神經、消化內科健康宣教98存在問題檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范，藥物過敏在病歷本封面有標示，三測單底欄體重記錄不規(guī)范。抽查2床、50床、59床病人健康宣教落實好，責任護士湯君對50床病人“十知道”比較了解檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范。三測單繪制點線不清晰，護士簽名字跡潦草，有涂改。8床、12床、22床、10床病人反應護士服務態(tài)度好，健康宣教到位。責任護士趙元對88床病人十知道情況熟悉病情及護理，但對病人家庭及其它情況掌握不全面。檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范.護理文書記錄有涂改，2床病人出入水量9.21沒有記錄在三測單上。2床、5床、32床健康宣教落實好，責任護士余婷對32床病人十知道情況熟悉病情，了解護理及藥情況。檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范，護理記錄內涵不夠具體。6床、13床、36床健康宣教落實較好。責任護士李蘭芬9床病人十知道的病情不太熟悉，藥理知識欠缺。檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對簽名規(guī)范，19床病歷護理記錄有涂改現(xiàn)象。13床、19床、23床健康宣教落實較好，13床病人母乳喂養(yǎng)知識宣教不夠。責任護士王利16床病人十知道情況對病人的病情不太熟悉，心血管內科94內分泌、腎內科96外科94婦產科二）健康宣教及護理文書記錄檢查情況：檢查病人對健康宣教落實情況。輸液的藥物知識宣教，在架病歷10份醫(yī)囑執(zhí)行簽名情況護理記錄的內容，責任護士對病人的“十知道”掌握情況。

分析整改措施：各科室在架病歷書醫(yī)囑執(zhí)行簽名規(guī)范，三測單記錄有漏項，各科室健康宣教落實較好，年輕護士對病人的“十知道”掌握情況掌握不夠全面。加強護士與病人溝通，切實了解病人需求，提高我們的服務，做到感動服務做好每個細節(jié)。

（三）護理安全：主要檢查檢查搶救車登記、藥品、設備；檢查科室護理安全標示；檢查各種記錄簽字情況；特殊用藥標識,各種預警標識，藥品每周清查記錄，是否存在單支藥品存放；檢查冰箱內藥品存放情況，每周冰箱清理；輸液病人檢查輸液卡執(zhí)行查對簽名。

科室護理安全落實得分9896存在問題藥品清查本登記及時完整，搶救車內藥品檢查清點缺一次簽名。彭莎：搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時完整，搶救車封條日期為201*-7-23，日期錯誤。劉嘉利：搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時完整，搶救車內藥品、物品齊全。劉夢琪：搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時完整，濃氯化鈉放置于搶救車內，未進行標識存放。李蘭芬：搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時完整，搶救車內5號搶救藥標記不清，濃氯化鈉未標識存放。李灣：搶救藥不太熟悉。冰箱內存放二支破傷風抗毒素，無包裝盒。藥柜內利多卡因2支存放無包裝盒。9月23日未按時定期清理搶救車內藥物及用物。藥品清查本登記及時完整，冰箱內安定包裝為藥袋，無包裝盒。搶救車內搶救設備檢查缺一次登記。搶救藥氨茶堿、多巴胺、地塞米松、速尿各有一支與外包裝盒批號不一致。楊麗麗：搶救藥不太熟悉。藥品清點登記本及時完整，搶救車藥品、物品齊全李春麗：搶救藥名回答正確。神經、消化內科心血管內科內分泌、腎內科100外科婦產科9692脊柱外科90急診科88血透科100分析整改措施：

加強特殊藥品（濃氯化鈉、氯化鉀）標識管理，科室護士熟悉急救藥品的藥理作用。確保急救物品、藥品三定四及時的落實，每周定期檢查。落實護理安全各項措施。(四)九月份院感及重點科室檢查情況：

婦產科：人流包器械清洗不徹底，產房們未關嚴，手消開瓶使用日期超過1月�？照{出風口

及空氣消毒器出風口灰塵未及時清潔。婦科門診絡合碘開瓶日期超過1周。90分

脊柱外科：酒精開瓶日期超過1周。95分心內科：未發(fā)現(xiàn)問題。100分

神經內科：物品存放柜內無菌物品與非無菌物品混放（未滅菌的紗布與一次性穿刺包）。一次性無菌物品（頭皮針）未按失效期先后順序擺放及使用，治療車抽屜內臟亂未定期清潔。壓脈帶容器未定期清潔。90分

外科：醫(yī)療廢物收集袋重復使用，浸泡體溫表的84液濃度不夠，治療車抽屜的一次性針頭

未及時清理并按失效期先后順序使用。92分

內分泌內科：空氣消毒器出風口灰塵未及時清潔。9.24備用中的氧氣濕化瓶無消毒日期。94分

急診科：醫(yī)療廢物交接本簽名不及時，酒精開瓶日期超過1周。質控員監(jiān)測采樣方法錯誤。94分血透科：84濃度不準確。96分手術室：無菌包未按滅菌日期先后順序擺放及使用。96分

口腔科：滅菌物品清洗不徹底，滅菌后的紙塑包裝有潮濕痕跡不合要求，絡合碘開瓶日期超過1周。90分二、九月份護士長夜查房情況：9月份共查了4次。（9.7、9.13、9.21、9.27），

9.7查房：婦產科垃圾分類不規(guī)范，生活垃圾桶內有棉簽

9.13查房：急診科處置室垃圾沒有及時清理，婦產科、神經內科巡視卡簽名不規(guī)范。9.21查房：急診科地面有垃圾，婦產科晚班巡視卡簽名提前。神經內科護士巡視病房不仔細，病人留置針脫落沒有及時發(fā)現(xiàn)。

9.27查房：內分泌內科巡視卡簽名不規(guī)范。

整改措施：晚夜班值班護士加強病房巡視，按要求填寫巡視卡，對晚夜班查房出現(xiàn)的巡視卡簽名不規(guī)范的護士給予考核。三、護理安全方面分析反饋

九月份科室上報危重病人34人次。上報難免壓瘡1例，9.月24日骨科05床彭菊華男77歲右股骨頸骨折壓瘡評估分11分。病人因病情原因9月27日轉院治療。

九月份無上報護理不良事件上報，護理安全好。針對8月份病人跌倒情況，采取相應措施，制訂了預防跌倒評估上報表，預防跌倒宣教單，對病房預防跌倒措施進行檢查落實，對脊柱外科中班沒有值班護士的情況，科室進行排班調整，保證中午、晚間都有護士值班。

護理部

201*-10-16

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十二月護理質量持續(xù)改進報告

一、上個月護理工作運行情況

十二月份出院病人262人其中內一41人內二科40人老干科66婦產科51人外科39人外三科25手術70臺上報危重病人10例（2例死亡6例好轉2例病情仍危重）上報難免壓瘡6例帶入壓瘡1例無護理不良事件。

各科室護理工作運轉正常，外三科工作有所改進，目前人員配備、工作場地仍不符合護理單元的要求。晚上查房沒有護士當班。除外三科外目前招聘護士數(shù)量基本到位，招聘護士專業(yè)培訓需要加強。

二、護理質量檢查情況

（一）12月護理安全檢查結果

201*年12月22日護理部進行了護理安全檢查，對6個護理單元的進行了檢查。檢查內容：主要是通過對各護理單元的病人安全、防范措施、安全標識等方面進行檢查，包括：標準項目檢查內容扣分理由分值12345678入院須知及安全告知落實情況腕帶標識規(guī)范各種管道標識交接班制度執(zhí)行情況物品交接情況特殊用藥標識,各種預警標識加藥時間不超過2小時各種消毒液、無菌物品記錄開啟時間、簽名急救車內物品、器械、急救藥品管理規(guī)范紫外線燈定期檢測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄齊全治療室各種醫(yī)療物品標識明確，管理規(guī)范危急值管理61010410101010查病人是否知曉衛(wèi)生間防滑墊的使用，防止跌倒的措施，病區(qū)環(huán)境介紹情況及規(guī)章制度查病人佩戴情況及記錄情況查留置針、各種引流管標識查主班護士是否掌握在院人數(shù)、危重病人數(shù)，查物品交接本，實物與記錄是否一致查看使用情況查加藥時間記錄查各種消毒液、無菌物品記錄開啟時間、簽名查封存條封存記錄是否一致（包括雙簽名、時間），交接記錄及時，設備是否完好查記錄是否及時，是否按時監(jiān)測查記錄是否及時，不合要求的是否有分析、整改查治療室現(xiàn)場整潔，標識醒目查記錄是否規(guī)范，提問護士是否掌握危急值制度91011121310555各護理單元評分結果如下：序號135護理單元內一科外科老干科得分999899序號246護理單元內二科婦產科急診科得分979898檢查中存在的問題主要是：

大部分科室對病人的入院須知安全告知到位，各種管道標識規(guī)范，危重病人、手術病人佩戴手腕帶執(zhí)行較好。交接班制度執(zhí)行較好，護士能較好掌握留院人數(shù)及危重病人數(shù)。內一科：環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果未及時入臺賬（扣1分）內二科：氯化鉀、濃氯化鈉未分類（扣1分）、無菌盤無鋪盤時間（扣1分）、絡合碘杯每周只滅菌一次（扣1分）

老干科：垃圾分類不明（扣1分）外科：吸痰器灰塵多（扣1分）、醫(yī)療廢棄物交接登記不全（扣1分）。婦產科：抽查護士周穎兒搶救藥品不清楚（扣2分）急診科：配藥用注射器直接放治療臺上（扣1分），無菌巾包開包只寫日期未注明開包時間（扣1分）整改措施：

1、要求各護理單元本月對檢查中存在的問題進行整改。

2、加強院感知識培訓，組織全體護士學習醫(yī)院感染管理質量標準。

3、注意細節(jié)管理，特別是對加藥時間、輸液卡簽名、各種物品開啟時間及簽名，應認真執(zhí)行，護士長加強監(jiān)督管理。

（二）十二月份健康宣教檢查

201*年12月22日護理部進行了健康宣教檢查，對5個護理單元的進行了檢查。各護理單元評分結果如下：序號135護理單元內1科外科老干科得分9998.599序號246護理單元內2科婦產科得分9796檢查中存在的問題主要是：

內一科：抽查一位病人不知道責任護士的名字。對十知道，病情，主要護理診斷及護理措施掌握比較好。

內二科；抽查一位病人不知道責任護士，護士長的名字。對疾病主要護理診斷，護理措施掌握不夠。

老干科；抽查病人對科主任，主管醫(yī)師，護士長，責任護士的名字掌握比較好。對疾病主要護理診斷，護理措施的掌握稍欠缺。

婦產科；抽查一位病人不知道責任護士，護士長的名字。不了解疾病的主要護理診斷，護理措施。

外科；抽查一位病人不知道責任護士，護士長的名字。對疾病主要護理診斷，護理措施掌握不夠。整改措施；

1：希望各科室加強疾病健康宣教。

2：加強業(yè)務學習，尤其是本科室常見疾病護理常規(guī)的學習。熟練掌握各疾病主要護理診斷和護理措施。

三、12月份護士長夜查房情況：

十二月份組織護士長進行了五次夜查房

12月9號婦產科治療臺面有白班未處理的針頭。內二科處置室生活垃圾使用黃色垃圾袋。12月15號急診科護士許薇著裝不整。

12月24號老干科走廊有輸液針頭，生活垃圾內有醫(yī)用手套、棉簽。

12月30號內一科垃圾分類不明。內二科翻身卡提前登記，絡合碘消毒瓶蓋未蓋，垃圾分類不明。老干科治療室物品為進行處置，皮試液未放入無菌盤，翻身卡未按時登記，無菌盤過期。

四、十二月份護理病歷終末檢查情況反饋

十二月份對歸檔份病歷進行檢查，其中內科25份、老干科51份、婦產科51份、內二科37份、外科39份。主要是對護理文書書面的檢查。包括病案首頁填寫、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄及特殊用藥記錄單等相關的護理記錄。從檢查情況看，大部分科室書寫規(guī)范，護理記錄能抓住重點，有針對性，簡明扼要。病歷首頁填寫較上個月有好轉，身份證有部分病人已填寫。老干科對于護理措施實施情況在護志里有記錄。具體分析如下：存在問題：

內科：首頁有部分沒有填寫身份證號碼，地址填寫不全。護志記錄皮膚情況沒有記錄，腹瀉病人描述不詳細，沒有記錄大便次數(shù)、性質等。部分臨時醫(yī)囑未注明采血日期

老干科：臨時醫(yī)囑出院部分未封口；聯(lián)系人不能填寫本人；身份證號碼填寫與出生年月不符；三測單入院第一天部分病人大小便未填寫；搶救病人何文欽護理記錄前后矛盾，瞳孔消失，呼吸20次／分。部分臨時醫(yī)囑采血未注明采血日期。

外科：新入院病人首頁身份證部分未填寫；部分臨時醫(yī)囑采血未注明采血日期；三測單體重填寫日期與測量日期不相符；醫(yī)囑單眉欄未填寫；執(zhí)行臨時醫(yī)囑未簽字；腸梗阻病人灌腸后，未記錄病情轉歸情況。

內二科：出院病歷排列順序錯誤；首頁身份證部分未填寫；尿失禁病人護理記錄未體現(xiàn)；部分臨時醫(yī)囑未封口；部分臨時醫(yī)囑采血未注明采血日期；護理記錄使用簡寫，如:血常規(guī)使用BR表示；

婦產科：新入院病人首頁住院號部分未填寫，地址填寫不詳，聯(lián)系人不能填寫本人；入院證放置不妥；執(zhí)行臨時醫(yī)囑未簽名；輸血病人交叉合血雙簽名，但輸血單上未雙簽名；護士周穎兒護理記錄使用黑色筆記錄；

外三科：新入院病人首頁身份證號碼部分未填寫；部分病歷首頁無頁數(shù)；部分三測單記錄為使用專用筆繪制；術前、術后護理記錄未記錄手術名稱；部分病歷臨時醫(yī)囑未封口；護理記錄診斷使用簡整改措施：加強學習，嚴格按《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》中護理文書書寫規(guī)范書寫，病

歷首頁地址填寫要求市、街道、門棟（農村要求具體到縣區(qū)村組），身份證號碼要客觀真實地填寫。臨時醫(yī)囑單出院要封口。輸血單雙簽名，護志記錄病情變化要客觀真實地記錄。加強終末護理病歷質量控制。

四、護理安全方面分析反饋

12月上報難免壓瘡6例。帶入壓瘡1例，針對上報的難免壓瘡情況，護理部及時到現(xiàn)場指導采取相應的措施，5位病人情況良好沒有發(fā)生壓瘡。內二科12床熊曉云男60歲由于心功能衰竭、腎功能衰竭全身水腫不愿配合翻身，壓瘡評分26分，有發(fā)生壓瘡的危險，出現(xiàn)Ⅱ壓瘡，護理部立即請內一科護士長黃琴、老干科護士長朱海珍護理會診，經我們采取一些積極的措施，現(xiàn)已好轉。上報帶入壓瘡1例老干科6床譚芝文男71歲腦溢血昏迷目前壓瘡仍沒有治愈。無護理不良事件護理缺陷上報。整改措施：

加強護理安全措施，學習有關護理安全制度，對難免壓瘡及時上報。護理缺陷及時上報科室組織分析。

護理部

201*.01.11

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