武勝縣201*基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓的報告

武勝縣第三人民醫(yī)院

關(guān)于對基層醫(yī)療機構(gòu)進行集中整頓情況的報告

為加強基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《四川省201*年基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作實施方案》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[201*]247號）相關(guān)文件精神的要求，我院即對本機構(gòu)進行集中清理整頓�，F(xiàn)將有關(guān)整頓情況報告如下：

一、整頓范圍及內(nèi)容

對本單位各臨床科室、輔助科室、藥房、實驗室等部門全面梳理排查，查找醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量管理方面的漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，認真開展自查整改，不斷加強管理，重點做好依法執(zhí)業(yè)、制度建設(shè)、病歷書寫與處方點評、規(guī)范診療、服務(wù)環(huán)境、收費管理、院感控制、和醫(yī)療糾紛處理、安全管理、重點傳染病防控、醫(yī)護隊伍建設(shè)、重點科室建設(shè)等工作，完善質(zhì)量、安全管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，提升依法執(zhí)業(yè)意識和服務(wù)能力。（本轄區(qū)有31家村衛(wèi)生室、個體診所。）

（一）、存在的突出問題及其表現(xiàn)，根據(jù)檢查反饋情況，我院（本轄區(qū)）存在的突出問題主要表現(xiàn)在以下三個方面：

1、部分部門有超范圍執(zhí)業(yè)。

2、制度建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為落實不到位

1）.對落實醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度，健全醫(yī)療質(zhì)量安全責任制不到位。

2）.醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識不夠強，超范圍執(zhí)業(yè)的不少。3）.我院病案管理委員會工作開展不足，建立健全醫(yī)療機構(gòu)門診、住院病歷管理相關(guān)制度不完善，醫(yī)院病歷質(zhì)量管理不到位，病人診療情況的可追溯性差。

4）.醫(yī)院藥品使用管理，重點規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用存在不合理。不合理用藥的查處力度不夠，報告藥品不良反應(yīng)信息的意義認識不足。

3、我院感染委員會開展工作不足且各科室落實不到位。1）.未建立規(guī)范我院醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)管理；未完全落實建立健全一次性醫(yī)療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關(guān)許可證明等文件的制度。

2）.未認真落實我院感染和傳染病報告制度，有漏報、瞞報等現(xiàn)象。

3）.未做好醫(yī)療廢物處置交接時間、種類、重量等登記工作。（二）、根據(jù)通知精神要求，全方面開展整改措施，做得不好的整改，做得好的加強，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1、摸清機構(gòu)底數(shù)，全面清理整頓。

對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)登記、校驗管理工作開展全面復核清理，并將清理后醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)信息統(tǒng)一錄入“國家基層醫(yī)療機構(gòu)電子信息檔案系統(tǒng)”。2、按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》以及《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》等相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)人員、設(shè)備和技術(shù)水平，嚴格核定診療科目，明確業(yè)務(wù)范圍。對不符合基本要求的醫(yī)療機構(gòu)責令限期改正，經(jīng)整改仍不達標的，報上級主管部門處理。

3、本轄區(qū)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)虛假違法醫(yī)療廣告和未接到有關(guān)群眾投訴，本院無出租承包科室、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事專業(yè)技術(shù)工作等違法違規(guī)的情況。

4、本院在“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”領(lǐng)導下，加強制度建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為：

1）.我院加強對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，加強規(guī)章制度建設(shè)，同時對醫(yī)務(wù)人員加強學習、落實相關(guān)制度。落實醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度，健全醫(yī)療質(zhì)量安全責任制。

2）.強化醫(yī)務(wù)人員（含執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等）的依法執(zhí)業(yè)意識，要求醫(yī)務(wù)人員必須嚴格按照法律、法規(guī)及規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。我院部分醫(yī)師，需要在多個崗位執(zhí)業(yè)的，均在上級衛(wèi)生行政部門按規(guī)定在醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書上增加執(zhí)業(yè)范圍。

3）.在院病案管理委員會領(lǐng)導下開展工作，并按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，建立健全醫(yī)療機構(gòu)門診、住院病歷管理相關(guān)制度，加強醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，確保病人診療情況的可追溯性。

4）.加強醫(yī)院藥品使用管理，重點規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用基本原則》和201*年-201*年市衛(wèi)生局印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》等有關(guān)法律法規(guī)和文件要求，我院加大不合理用藥的查處力度，規(guī)范用藥行為，保障醫(yī)療安全。定期開展清理藥品庫存，嚴禁使用過期藥品。嚴格把握藥品適應(yīng)癥、禁忌癥等，及時報告藥品不良反應(yīng)信息。

5、在院感染委員會領(lǐng)導下開展嚴抓消毒隔離，杜絕感染事故。1）.加強我院手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室及治療室等重點部門的管理。嚴格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”。

2）.規(guī)范我院醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)管理，定期開展消毒與滅菌效果檢測，建立健全一次性醫(yī)療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關(guān)許可證明等文件。

3）.落實我院感染和傳染病報告制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置、杜絕遲報、漏報、瞞報等現(xiàn)象。

4）.規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、存放、標識，做好醫(yī)療廢物處置交接時間、種類、重量等登記工作。醫(yī)療廢物交送有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置機構(gòu)集中處置。

總之，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)制度，推動持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進；規(guī)范用藥行為，落實院感制度、醫(yī)療廢棄物處理制度。切實保障人民群眾醫(yī)療安全。

武勝縣第三人民醫(yī)院

201*年8月17日

擴展閱讀：201*基層醫(yī)療機構(gòu)整頓自查報告

醫(yī)療機構(gòu)自查報告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，

********醫(yī)院按照《****區(qū)201*年基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作實施方案》組織相關(guān)人員進行了嚴格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：一、領(lǐng)導重視，認真組織

我們召開了醫(yī)療機構(gòu)整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了自查領(lǐng)導小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責分工，嚴格按照《****區(qū)201*年基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作實施方案》進行了認真細致的自查自糾工作。二、自查基本情況

（一）機構(gòu)自查情況：********醫(yī)院是********舉辦的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，為********提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。我院已經(jīng)按要求辦理了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定的范圍開展執(zhí)業(yè)活動。

（二）人員自查情況：我院現(xiàn)有工作人員16人，主治醫(yī)

師1名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師9名（含助理醫(yī)師），護師2名，護士1名，藥師1名。我院從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動。（三）重視醫(yī)療安全，提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。參照病歷管理規(guī)定，完善門診登記制度，規(guī)范門診登記。

（四）院內(nèi)交叉感染管理情況：成立有院內(nèi)交叉感染管理

領(lǐng)導小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。

（五）固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”。

（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)

療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情報告每月開展自查，無漏報或遲報情況發(fā)生。（八）藥品管理自查情況：我院全部使用國家基本藥物，藥品供應(yīng)由正規(guī)醫(yī)藥批發(fā)公司采購配發(fā)，全部零差率銷售，從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。三、存在不足

（一）、由于資金投入不足，有些醫(yī)療設(shè)備未能配備或得不到及時維護與更新，阻礙了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，發(fā)展的后勁不足。

（二）、受人員以及經(jīng)費所限，工作人員普遍配備過少工作量較大，外出進修的機會不多，知識更新的周期長，影響了服務(wù)水平向更高層次提高。

（三）、部分醫(yī)護人員無菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及自

我防護工作。

（四）、需要加強處方的管理與使用，建立處方點評制度，開

展處方點評工作。規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用，建立抗生素分級管理制度。

（五）、對醫(yī)院執(zhí)業(yè)活動的標準化、規(guī)范化認識學習不足，院內(nèi)監(jiān)督檢查還不是很到位，相關(guān)規(guī)章制度不健全或執(zhí)行不力。

我院以此次自查為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導下，認真貫徹落實《****區(qū)201*年基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作實施方案》會議精神，嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，按時完成了整改工作，現(xiàn)申請予以現(xiàn)場審核。

********醫(yī)院

201*年5月8日

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