機掘一隊關(guān)于煤礦典型事故案例警示教育活動總結(jié)

綜采一隊關(guān)于“煤礦典型事故案例警示教育活動”總結(jié)

根據(jù)我礦下發(fā)的《煤礦典型事故案例警示活動的通知》的文件要求，進一步強化安全生產(chǎn)宣傳教育，提高從業(yè)人員的安全防范意識，切實用煤礦典型事故案例教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作，用事故案例警示人，提升安全執(zhí)行力，我隊積極開展了“煤礦典型事故案例警示教育活動”，現(xiàn)將活動情況總結(jié)如下：

一、認真吸取關(guān)于山西朔州山陰金海洋元寶灣煤業(yè)“9.16”透水事故和山西蒲縣宏源集團北裕煤業(yè)“2.19”頂板事故教訓(xùn)，繼續(xù)反思，吸取教訓(xùn)。在開展“典型事故案例警示教育”活動當(dāng)中，重點開展安全思想教育活動，特別是組織學(xué)習(xí)案例教育，重點對“9.16”透水事故和“2.19”頂板事故案例進行認真分析，引導(dǎo)廣大干部職工認真反思事故對企業(yè)生產(chǎn)秩序、生命安全、家庭幸福、企業(yè)效益發(fā)展環(huán)境等帶來的難以擬補的損失，使廣大干部職工受到教育、觸動靈魂、得到警示，形成人人想安全、要安全、會安全保安全的良好氛圍。要求每人必須撰寫心得體會，舉一反三。吸取事故教訓(xùn)。

二、針對“近期國家安監(jiān)總局通報煤礦頂板事故”、“透水事故案例分析”進行了分析、總結(jié)。通過對煤礦典型事故的分析可知，煤礦事故的主要原因是：工作人員未嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，不按章程作業(yè)，現(xiàn)場管理不到位，安全意識淡薄等。一個個觸目驚心的真實案例，使我們警醒。一幕幕血淚的場景，讓我們仿佛身臨其境，此次活動讓我們深刻的體會到生命的脆弱和安全防范意識的重要性。

三、根據(jù)我隊的實際情況，充分利用班前會及組織員工學(xué)習(xí)《悔悟錄》事故案例，煤礦安全事故案例，通過觀看視頻、事故分析討論等多種形式開展事故反思，對員工的的安全思想起到了很好的警示作用。

四、各班組實行了每班手指口述訓(xùn)練，并且每班利用班前會時間進行教育。五、各班組積極組織了職工反違章、查隱患活動。結(jié)合實際和自身崗位，深刻反思每一次事故，分析原因，舉一反三，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

通過本次教育活動，進一步提高了我隊職工的安全意識、責(zé)任意識以及職工們杜絕和處理事故的能力，確保了各項安全措施的有效實施，切實使廣大職工能夠做到“時時、事事、處處”講安全，杜絕安全事故的發(fā)生，積極消除安全隱患。

在觀看過程中，全體參加觀看的人員態(tài)度認真、觀看紀律良好。

通過本次教育活動，進一步提高了我隊員工的安全意識，責(zé)任意識，全面提高了我隊員工杜絕事故和處理事故的能力。通過對今年來煤礦事故的分析可知，煤礦事故的主要原因：工作人員未認真執(zhí)行安全操作規(guī)程，不按章程作業(yè)，現(xiàn)場管理不到位，安全意識淡薄造成的結(jié)果。

活動中所講訴的每個案例都對事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和防范措施進行了清晰地描述和說明，對每一個事故案例為我們進行了詳細的講解；一個個促目驚心的真實案例，使我們驚醒。

通過本次教育活動，讓廣大干部職工深刻體會到?jīng)]有安全就沒有一切，從而自覺抵制違章作業(yè)，堅決做到“三不傷害”。為此，我隊在日常安全生產(chǎn)過程中一定要做到以下幾點：

一、一定要吸取血的教訓(xùn)，按章作業(yè)，杜絕三違。“圖一時之快、心存撓性、怕麻煩”必須會導(dǎo)致事故發(fā)生，要摒棄任何麻痹的思想。

二、認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到用制度管人，用制度促管理，做到“制度面前人人平等”，層層落實到位。

三、要經(jīng)常實行加強安全教育學(xué)習(xí)活動，嚴格規(guī)定，不經(jīng)安全培訓(xùn)或考試不合格不得上崗，通過強化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使其熟悉熟練安全生產(chǎn)的基本知識及操作規(guī)程，強化自身安全生產(chǎn)意識及自我防范措施能力，要加強安全教育學(xué)習(xí)活動，嚴格按照規(guī)程規(guī)定不經(jīng)安全培訓(xùn)或考試不合格不得上崗，通過強化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使其熟悉安全生產(chǎn)的基本知識及操作規(guī)程，強化自身安全生產(chǎn)意識和自我防范措施能力。

四、做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、不讓別人傷害別人”，真正將安全生產(chǎn)意識深入到心中，為我礦的安全生產(chǎn)做貢獻。

五、事故的發(fā)展是一個由小到大的過程，發(fā)現(xiàn)微小的安全隱患時，如果不給予足夠的重視和正確及時處理，就會留下無窮的后患，做到安全第一、永遠第一，真正將安全意識深入人心，為我礦的安全生產(chǎn)工作做貢獻。

在一個個真實的事例面前，我們體會到生命的可貴。認識到違章作業(yè)給家庭和社會造成的巨大損失，為此我們決心在今后的工作中，嚴格按照規(guī)程操作，加大監(jiān)管力度，按照崗位標(biāo)準(zhǔn)化進行作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。

綜采一隊201*年7月26日

擴展閱讀：煤礦典型事故案例分析安全教育 2

典型事故案例

（教案）

代長春

一、教學(xué)目的

通過對事故案例的剖析掌握各類事故的預(yù)防措施，進一步探討抓好煤礦安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)的方法，提高現(xiàn)場隱患的辨識能力，確保煤礦的生產(chǎn)安全。

煤礦常見事故的預(yù)防，提高事故預(yù)警能力。二、教學(xué)重點

煤礦常見事故案例的原因分析，預(yù)防措施。事故匯報程序三、教學(xué)難點

本次授課對象為新入礦從業(yè)人員，對現(xiàn)場工藝、礦井部分名稱等了解不太清楚，講解存在部分難度。

學(xué)員工種不同、工作性質(zhì)不同，難以把每個工種出現(xiàn)的事故從不同內(nèi)容、不同角度進行重點講解（時間受限）。四、教學(xué)方法

結(jié)合我礦及附近礦井發(fā)生的各類事故進行剖析，利用VCD、幻燈片進行影像講解。五、教學(xué)用具

板書、幻燈片、VCD教學(xué)光盤。六、課時分配

第一課時事故案例分析基本知識。第二課時頂板事故類案例分析第三課時瓦斯（煤塵）事故類案例分析第四課時機電事故類案例分析第五課時運輸事故類案例分析

第六課時放炮事故類案例分析第七課時水害事故類案例分析第八課時火災(zāi)事故類案例分析第九課時其它事故類案例分析七、教學(xué)內(nèi)容

第一部分事故案例分析基本知識

1、根據(jù)我國有關(guān)事故調(diào)查的法規(guī)，我國事故調(diào)查的基本程序。：（1）事故的通報；===>（2）事故調(diào)查組的成立；===>（3）事故現(xiàn)場處理；

===>（4）事故有關(guān)物證收集；===>（5）事故事實材料收集；===>（6）事故人證材料收集記錄；===>（7）事故現(xiàn)場攝影及拍照；===>（8）事故圖表的繪制；===>（9）事故原因的分析；===>（10）事故調(diào)查報告編寫；===>（11）事故調(diào)查結(jié)案歸檔；2、《安全生產(chǎn)法》第73條的規(guī)定事故調(diào)查處理應(yīng)遵循的基本原則。

（1）實事求是、尊重科學(xué)的原則。

對事故的調(diào)查處理就是執(zhí)法辦案。它不僅要揭示事故發(fā)生的內(nèi)在原因，找出事故發(fā)生的機理，研究事故發(fā)生的規(guī)律，制定預(yù)防重復(fù)發(fā)生事故的措施，做出事故性質(zhì)和事故責(zé)任的認定，依法對有關(guān)責(zé)任人進行處理，而且據(jù)此為政府加強安全生產(chǎn)、防范重、特大事故、實施宏觀調(diào)控政策和對策提供科學(xué)的依據(jù)，這一切都源于事故調(diào)查的結(jié)論。差之毫厘，謬之千里。

事故的結(jié)論正確與否，對后續(xù)工作的影響非常重大。因此，事故調(diào)查處理必須以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，嚴肅認真地對待，不得有絲毫的疏漏。

（2）“四不放過”的原則。即事故原因沒有查清楚不放過，事故責(zé)任者沒有受到處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過。這四條原則互相聯(lián)系，相輔相成，成為一個預(yù)防事故再次發(fā)生的防范系統(tǒng)。

（3）公正、公開的原則。公正，就是實事求是，以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，既不準(zhǔn)包庇事故責(zé)任人，也不得借機對事故責(zé)任人打擊報復(fù)。更不得冤枉無辜；公開，就是對事故調(diào)查處理的結(jié)果要在一定范圍內(nèi)公開。它的作用主要有3點：一是能引起全社會對安全生產(chǎn)工作的重視；二是能使較大范圍的干部群眾吸取事故的教訓(xùn)；三是挽回事故的影響。

（4）分級管轄的原則。事故的調(diào)查處理是依照事故的分類級別來進行的。根據(jù)目前我國有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查和處理分別依據(jù)《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》（國務(wù)院34號令）和《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》（國務(wù)院75號令）進行。

3、能量意外釋放理論的核心內(nèi)容是什么？

人類在利用能量的時候必須采取措施控制能量。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放，使進行中的活動中止而發(fā)生事故。如果事故中意外釋放的能量作用人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用

于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。

4、在什么情況下，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負直接責(zé)任或主要責(zé)任？（自我責(zé)任）

（1）直接責(zé)任者：指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。（2）主要責(zé)任者：指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。

有下列情況之一時，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負直接責(zé)任或主要責(zé)任：①違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；②違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；

③違反勞動紀律、擅自開動機械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝和設(shè)備，造成事故的。

5、在什么情況下有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任？

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：指對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。有下列情況之一時，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：

①由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；

②未按規(guī)定對職工進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；

③機械設(shè)備超過檢修期限或超負荷運行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；

④作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；

⑤新建、改建、擴建工程項目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。

6、應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急訓(xùn)練的基本內(nèi)容是什么？（1）應(yīng)急培訓(xùn)包括4方面基本內(nèi)容

①報警。②疏散。③火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn)。④不同水平應(yīng)急者培訓(xùn)。具體培訓(xùn)中通常將應(yīng)急者分為5種水平進行培訓(xùn)，每一種水平都有相應(yīng)的培訓(xùn)要求：

a初級意識水平應(yīng)急者；b初級操作水平應(yīng)急者；c危險物質(zhì)專業(yè)水平應(yīng)急者；d危險物質(zhì)專家水平應(yīng)急者；e事故指揮者水平應(yīng)急者。

（2）應(yīng)急訓(xùn)練的基本內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、專業(yè)訓(xùn)練、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練和自選科目訓(xùn)練4類。

①基礎(chǔ)訓(xùn)練�；�礎(chǔ)訓(xùn)練是應(yīng)急隊伍的基本訓(xùn)練內(nèi)容之一，是確保完成各種應(yīng)急救援任務(wù)的前提基礎(chǔ)�；�礎(chǔ)訓(xùn)練主要是指隊列訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、防護裝備和通訊設(shè)備的使用訓(xùn)練等內(nèi)容。訓(xùn)練的目的是使應(yīng)急人員具備良好的戰(zhàn)斗意志和作風(fēng)，熟練掌握個人防護裝備的穿戴，通訊設(shè)備的使用等。

②專業(yè)訓(xùn)練。專業(yè)技術(shù)關(guān)系到應(yīng)急隊伍的實戰(zhàn)水平，是順利執(zhí)行應(yīng)急救援任務(wù)的關(guān)鍵，也是訓(xùn)練的重要內(nèi)容。主要包括專業(yè)常識、堵源技術(shù)、搶運和清理消毒，以及現(xiàn)場急救等技術(shù)。通過訓(xùn)練使救援隊伍具備一定的專業(yè)救援技術(shù)，有效地發(fā)揮救援作用。

③戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練。戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練是救援隊伍綜合訓(xùn)練的重要內(nèi)容和各項專業(yè)技術(shù)的綜合運用，是提高救援隊伍實踐能力的必要措施。戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練可分為班

（組）戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練和分隊?wèi)?zhàn)術(shù)訓(xùn)練。通過訓(xùn)練，使各級指揮員和救援人員具備良好的組織指揮能力和實際應(yīng)變能力。

④自選課目訓(xùn)練。自選課目訓(xùn)練可根據(jù)各自的實際情況，選擇開展如防化、氣象、偵檢技術(shù)、綜合演練等項目的訓(xùn)練，進一步提高救援隊伍的求援水平。

7、我國對事故調(diào)查和處理的分工有哪些規(guī)定？

（1）輕傷、重傷事故，由企業(yè)負責(zé)人或指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員及工會成員參加的事故調(diào)查組進行調(diào)查。

對一次重傷3人以上（含3人）的重傷事故，安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門視情況進行調(diào)查。

（2）一般死亡事故，由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地區(qū)的市（或者相當(dāng)于地區(qū)的市一級）安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門、紀檢監(jiān)察部門、公安部門、工會組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查�？h（區(qū)）等以下企業(yè)發(fā)生死亡事故，地市一級安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門可視情況，委托縣（市）一級安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門參加事故調(diào)查。

上級安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門委托下級安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門參加調(diào)查時，原則上是委派下一級。

（3）重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會同同級安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門、公安部門、紀檢監(jiān)察部門、工會組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查。對一次死亡3人以上事故，省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關(guān)部門可授權(quán)市（地）

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關(guān)部門調(diào)查，報省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門批復(fù)結(jié)案。

（4）特別重大事故，按照事故發(fā)生單位的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府參與，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會同行業(yè)有關(guān)主管部門成立特大事故調(diào)查組，負責(zé)事故的調(diào)查工作。國務(wù)院認為應(yīng)由國務(wù)院調(diào)查的特大事故，由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)的部門組織成立國務(wù)院特大事故調(diào)查組。

（5）按照規(guī)定參加調(diào)查組的單位，因故不能參加事故調(diào)查時，已組成的調(diào)查組可繼續(xù)進行調(diào)查工作。

（6）對重大死亡事故的調(diào)查，可邀請有關(guān)部門的專家參加。聘請有關(guān)方面的專家組成專家組，參與重大傷亡事故調(diào)查，提供技術(shù)支持。8、什么是事故的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失？

直接經(jīng)濟損失：指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值。

間接經(jīng)濟損失：指因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少，資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值。

9、什么是事故的直接原因和間接原因？

在國標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB/6442-1986）中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

（1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；（2）人的不安全行為。在國標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB/6442-1986）中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因：

（1）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題。

（2）教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。（3）勞動組織不合理。

（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。（5）沒有安全操作規(guī)程或不健全。

（6）沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力。（7）其他。

10、選擇事故預(yù)防對策應(yīng)滿足的基本要求？

采取事故預(yù)防對策時，應(yīng)能夠：

（1）預(yù)防生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險和危害因素。（2）排除工作場所的危險和危害因素。

（3）處危險和危害物并減低到國家規(guī)定的限值內(nèi)。（4）預(yù)防生產(chǎn)裝失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險和危害因素。（5）發(fā)生意外事故時能為遇險人員提供自救條件的要求。11、事故分類

（1）參照國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441-86將危險因素分為20類。

物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、其它傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、

冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息。

典型事故案例分析

主要講事故類型，共分8類，一是頂板事故，二是瓦斯事故，三是機電事故，四是運輸事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火災(zāi)事故，八是其它事故。

第二部分頂板事故類案例

按采煤工作面（局部、大面積冒頂；壓垮型、漏垮型、推垮型三類）、掘進工作面和巷道分類案例分析警示教育。

頂板事故是指在地下采煤過程中，因為頂板意外冒落造成的人員傷亡、設(shè)備損害、生產(chǎn)中止等事故。在實行綜采之前，頂板事故在煤礦事故中占有很高的比例，高達75%。隨著液壓支架的使用及對頂板事故的研究和預(yù)防技術(shù)的深入，頂板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤礦的主要災(zāi)害之一。因此說頂板事故預(yù)防仍顯重要。

〈一〉巷道頂板事故多發(fā)生在掘進工作面（迎頭）和巷道交岔口〈二〉采煤工作面頂板事故多發(fā)生在：采煤工作面的局部冒頂是指作面兩端的局部冒頂、放頂線附近的局部冒頂、靠煤壁的局部冒頂案例一：巷道交岔口頂板（冒頂）事故案例

201*年8月15日興隆莊煤礦死亡事故（順槽交岔口）一、事故發(fā)生時間:201*年8月15日13時25分二、事故地點：4324下順槽交岔口三、事故發(fā)生單位：興隆莊煤礦綜掘隊

四、事故經(jīng)過和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況：

201*年8月15日上午10時20分，興隆莊煤礦綜掘隊正常召開班前會，安排現(xiàn)場工作，出勤的所有人員全部進行了“六不準(zhǔn)”簽字。班長趙慶華等5人負責(zé)4324下順槽調(diào)度車皮等工作；其余人員在4324下順槽第一部皮帶路搞衛(wèi)生。13時25分，4324下順槽交岔口處頂板突然冒落，將趙慶華等5人埋住。在場的通防隊通風(fēng)工路忠新發(fā)現(xiàn)后，立即跑到八采附房前打電話向通防隊值班領(lǐng)導(dǎo)作了匯報。通防隊值班人員又迅速匯報給調(diào)度室。

調(diào)度室接到電話后馬上通知礦長金太等其他領(lǐng)導(dǎo)。13時30分,礦長金太、黨委書記周壽成、安監(jiān)處長謝家海帶領(lǐng)部分職工立即趕赴事故現(xiàn)場。同時，礦領(lǐng)導(dǎo)作了具體分工，并向團公司調(diào)度室作了匯報。到達現(xiàn)場經(jīng)認真勘察事故現(xiàn)場,根據(jù)現(xiàn)場實際,在頂板冒落區(qū)以外大約5m處采用打木垛、打支柱等措施加強支護,防止頂板冒落范圍進一步擴大,確保了搶險人員的安全。在整個搶險過程中,礦長金太同志在井下全面統(tǒng)一指揮,將搶險隊伍分成三個組,由黨委書記周壽成、副礦長李徊平、安監(jiān)處長謝家海分別帶領(lǐng)搶險人員在三岔門處從三個不同方向,集中向冒頂區(qū)扒碴搶險。由于冒落的頂煤較多,且搶險是在大面積的空頂區(qū)內(nèi)進行,給搶險工作帶來了極大的難度。在組織搶險的同時,礦井的后勤、支援、服務(wù)等工作有序開展，副礦長來存良、王惠忠在調(diào)度室專門負責(zé)救援人員的組織、設(shè)備材料的調(diào)撥以及后勤的供應(yīng)保障等工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)。副總以上領(lǐng)導(dǎo)分頭負責(zé)材料設(shè)備的運輸、安裝以及救護醫(yī)療人員的組織工作。14時25分集團總經(jīng)理莫立崎、黨委書記孟憲昌、副經(jīng)理王信、總工程師黃福昌等領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)安監(jiān)、生產(chǎn)、調(diào)度處室負責(zé)人趕到現(xiàn)場組織搶救,并根據(jù)現(xiàn)場實際積極采取確保搶險人員安全的有效措施。隨后,集團公司黨委書記劉玉彬、副總經(jīng)理楊德玉、魏恒泰親自到興隆莊礦調(diào)度室坐陣指揮。21時,山東省煤炭工業(yè)局、山東煤礦安全監(jiān)察局副局長公茂泉等領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場,組織搶險。

為了使搶險工作能夠安全順利進行，我礦立即組織了搶險隊伍。停止了綜采一隊等較近工作面的生產(chǎn)，將人員投入到搶險工作中；通知剛上井的早班人員立即下井參加搶險；并調(diào)集所存在礦的中層干部和地面單位及機關(guān)科室所有值班人員趕赴現(xiàn)場,分班輪流搶險。

在全體搶救人員的共同努力下,于15日17時45分和19時20分,分別將張圣軒、李偉兩同志從冒頂區(qū)救出,送醫(yī)院搶救:于15日22時、16日零時6分、5時15分,將焦念云、趙慶華、王俊森三同志從冒頂區(qū)內(nèi)救出,因傷過重死亡。

早7時,我礦立即召開了中層干部會,成立了事故分析小組、調(diào)查分析小組、安全生產(chǎn)小組、思想政治工作小組、事故善后處理小組,并積極配合聯(lián)合調(diào)查組開展工作,進行事故調(diào)查。

五、事故原因分析和性質(zhì)：〈1〉事故現(xiàn)場概況:

4324下順槽門口交岔點,位于該礦因采區(qū)下部,是4324工作面的運輸順槽,與四采下部運煤巷斜交,煤層總體為一向SE傾斜的單斜構(gòu)造,沿運煤巷方向傾角8~120,沿順槽方向傾角80,煤厚8.27m,裂隙發(fā)育易冒落。該交岔點為一皮帶機頭峒室,設(shè)計長15.2m,寬6.4m，高3.0m；使用錨網(wǎng)聯(lián)合支護。頂錨采用φ2Omm長2.45m的無縱筋左旋螺紋鋼樹脂錨桿,每孔裝CK2370樹脂錨固劑一卷:鋼帶采用一條長6.2m的M型鋼帶,錨桿間距762m，排距80Omm，每幫采用4條φ2Omm,長1.8m無縱筋左旋螺紋鋼錨軒支護,頂部及兩幫均鋪設(shè)金屬網(wǎng)；另外，在巷道中間位布一路長6.5m的錨索,步距

3m。要求頂部錨桿錨固力不小于80kn,預(yù)緊力不小于15ON,錨索漲拉力不小于1Ot。

該巷于1999年12月開始施工,當(dāng)施工至交岔點以里16m時,即機頭銅室施工完畢后,發(fā)現(xiàn)巷道頂、底板移近量增加,頂板淺部離層增大,7天內(nèi)最大達73mm為此,采取了在原有支護的基礎(chǔ)上,按排距1.6,又加密兩路長8.Om的錨索。

因生產(chǎn)接續(xù)需要,該巷道于201*年5月份暫停施工后,借助先進的窺鏡對該處巷道頂煤離層情況進行了觀測,發(fā)現(xiàn)其離層高度在2.7-2.9m范圍內(nèi)比較發(fā)育,隨后對離層頂煤進行了打注漿錨桿,固化頂板,其注漿錨桿長度2.7m,按排距1.6阻,每排布4棵,共計壓注水泥8.2t,對破碎頂煤起到了一定的固化作用。

進入8月份后,為滿足皮帶機頭安裝的需求,又對該處機頭峒室采用長5m的18#槽鋼配合8.Om長錨索進行加強支護,錨索排距為2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直頂板布,兩肩錨索分別向兩側(cè)偏斜300布,并在施工的3至11日對該處加固段進行了變形量觀測。

事故發(fā)生后,對冒頂區(qū)進行了詳細的現(xiàn)場觀測,冒頂區(qū)三岔門處沿4324下順槽方向冒落長度為14.9m,四采區(qū)下部運煤巷方向為7.7m,其中在三岔門中間位上方頂板頂煤全部冒落,約有3.2m2:直接頂周邊媒體呈近似自然拱狀態(tài)冒落:頂板為泥巖,厚度為0.3m，巷道最大冒高為7m。

經(jīng)現(xiàn)場勘察分析,實際煤層厚度達10.3m,較原預(yù)測煤厚8.27m明顯加大。該處煤層傾角變大,由正常的6。增大為140,同時發(fā)現(xiàn)露出的直接頂明顯含水。除冒頂區(qū)周邊,共有14條錨桿在巷道冒落后露出部分桿體，且大

部分托桿盤及緊固螺絲完好,原施工的錨索12條懸在周邊煤體冒落形成的近似自然拱上,鎖具均已脫落，其余錨桿及錨索均隨煤體落下。

本次事故直接經(jīng)濟損失97644.8元。〈2〉事故原因分析

1、對現(xiàn)場條件認識不清,技術(shù)管理不到位,巷道支護的措施針對性不強,是造成本次冒頂事故的直接原因。

在該處掘進時就早已發(fā)現(xiàn)該處頂?shù)装逡平�量增�?頂板淺部離層增大,雖然采取了加密加長錨索,對離層頂板注漿固化等措施,但是仍不適應(yīng)煤層增厚,煤層傾角變大,頂板有淋水造成煤層軟化強度降低的實際需要。

2、現(xiàn)場施工信息反饋不及時,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。

該處巷道掘進時已發(fā)現(xiàn)異常,雖采取了多項加強支護的措施,但是采取的措施是否真正有效,沒有確切依據(jù);長錨索是否打到固定的頂板巖石中，錨索密度是否足夠,沒有質(zhì)量監(jiān)督返回的手段和依據(jù)；采取的多項支護措施不力。

3、對4324下順槽機頭峒室沒有當(dāng)做重點安全部位,安全監(jiān)督檢查不力,也是造成事故的一個原因。

該處煤層條件發(fā)生變化,同時巷道規(guī)格大,又是交岔點,但安全檢查沒有當(dāng)成重點對待。事故發(fā)生前,對該處也沒有進行認真的安全檢查。

六、防范措施：

1、認真貫徹落實有關(guān)生產(chǎn)技術(shù)管理各項規(guī)定,以科學(xué)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,對巷道的設(shè)計施工,進行綜合分析各種地質(zhì)情況,應(yīng)用地應(yīng)力測試依據(jù),選

擇合理的支護參數(shù),確保其安全有效。堅持不懈地抓好隱患排查工作,對重大隱患地點堅持集體會診,共同制定安全有效的防范措施,并嚴格進行監(jiān)督實施。

2、以整風(fēng)的精神轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),嚴格落實各級領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。認真按照誰主管、誰負責(zé)、誰分管、誰負責(zé)的原則和深、嚴、細、實、緊的工作作風(fēng),重心下移,靠前指揮,及時解決安全問題。突出加強領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、職能管理責(zé)任、專業(yè)技術(shù)責(zé)任和安全監(jiān)督責(zé)任的落實,充分體現(xiàn)重獎重罰,以強硬的措施抓好安全生產(chǎn),努力實現(xiàn)依法、從嚴治礦。

3、加強對錨網(wǎng)支護的質(zhì)量管理,并進一步強化檢查驗收制度,加強錨索的監(jiān)測,對特殊地點要采取相應(yīng)的特殊支護方式,要全面掌握地質(zhì)資料,根據(jù)不同的地質(zhì)條件采取相應(yīng)的安全措施,在大斷面峒室及交岔點附近布溜煤眼和其它峒室,必須對原有支護巷道采取切實有效的加強支護的措施,以確保安全生產(chǎn)。

4、迅速將本次事故情況傳達到每一名職工,組織全礦干部職工認真學(xué)習(xí)三大規(guī)程,接受事故教訓(xùn),提高職工對頂板來壓的判斷能力,特別要加強對錨網(wǎng)支護工藝的探索和研究,避免類似事故的再次發(fā)生。

5、突出抓好工程質(zhì)量、工作質(zhì)量,窮實安全基礎(chǔ)。按照“四定”、“三不”的原則,抓好不安全隱患的整改,特別要強化頂板管理,防患未然,確保安全。

6、加強宣傳教育,強化安全意識。深入開展“8.15”事故后,我們怎么辦大討論活動,查思想、查紀律、查作風(fēng)、查制度、查隱患、查管理、反松懈、反事故,確保安全生產(chǎn)的“六查兩反一確�！被顒�,并以此為契機,廣泛

深入地開展安全宣傳教育活動,引導(dǎo)職工舉一反三,接受教訓(xùn)。特別是礦領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)隊、班組、各業(yè)務(wù)科室要牢固樹立“安全第一,預(yù)防為主”的觀念,堅持“裝備、管理、培訓(xùn)”并重的原則,加大安全培訓(xùn)工作力度,積極采用脫產(chǎn)培訓(xùn)與業(yè)余培訓(xùn)相結(jié)合、專業(yè)培訓(xùn)與綜合培訓(xùn)相結(jié)合、理論培訓(xùn)與實際操作相結(jié)合的方法,強化安全意識,提高職工安全技術(shù)素質(zhì),切實把安全作為天字號大事來抓,認真吸取“8.15”事故的慘痛教訓(xùn),迅速行動起來,痛定思痛,臥心嘗膽,亡羊補牢,堅定信念,逆境奮起,堅定不移地推動礦井安全生產(chǎn)穩(wěn)步發(fā)展。

案例二、掘進工作面冒頂事故案例

濟寧二號井201*.5.08冒頂事故

201*年5月8日17時40分，兗礦集團公司濟寧二號煤礦掘進一隊43下01軌道順槽迎頭外1.7米處發(fā)生重大冒頂事故，共造成3人死亡、1人重傷、1人輕傷。

一、事故簡介：201*年5月份該隊在4301軌順施工，為沿空掘巷，凈煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，寬4.3米，錨網(wǎng)梁聯(lián)合支護。頂采用￠20×2200ｍｍ錨桿，間排距800×800ｍｍ，￠10焊制的鋼筋梯，頂幫使用金屬網(wǎng)。￠15.24×6米錨索，間排2.1米，距迎頭不大于3米。5月份地質(zhì)資料提供，頂板泥巖厚度1.5～4ｍ。

5月8日17時43分出現(xiàn)迎頭外1.7ｍ～7.4ｍ處的冒頂事故，埋住5人，3人死亡、1人重傷、1人輕傷�，F(xiàn)場觀察冒落長度5.7米，冒高3米，寬5米，冒落體積85ｍ3，迎頭空錨索7.6米。

冒區(qū)錨桿全部墜落，冒落矸石為泥巖，發(fā)現(xiàn)該區(qū)內(nèi)有0.9～1米的斷層一條且有少許淋水。

二、原因分析：掘進一隊不按照作業(yè)規(guī)程、補充措施進行施工，違章指揮、違章作業(yè)是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全辦公會布的工作貫徹不力是事故發(fā)生的主要原因；業(yè)務(wù)保安不落實，安全監(jiān)督檢查不力是事故發(fā)生的重要原因；安全教育不到位、質(zhì)量差，也是發(fā)生事故的重要原因。

三、主要教訓(xùn)是：

1.違章作業(yè)，空錨索7.6米（3排6根）。2.發(fā)現(xiàn)有少許淋水，未按規(guī)定支設(shè)工字鋼棚。3.工人違章作業(yè)，干部違章指揮。四、思考：

1、錨索錨固頂板穩(wěn)定巖石1米以上《支護規(guī)范》？

2、地質(zhì)條件發(fā)生變化（斷層、淋水），現(xiàn)場施工人員、技術(shù)人員、管理人員如何采取措施？（應(yīng)知應(yīng)會、信息反饋）

案例三：采煤工作面大面積冒頂事故案例

單家村煤礦73144采煤工作面發(fā)生大面積冒頂事故

201*年4月5日6時40分，山東裕隆礦業(yè)集團有限公司單家村煤礦73144采煤工作面發(fā)生大面積冒頂事故（溜尾向上5米13米，共8米），死亡1人。

原因分析：單體支柱迎山角度不夠，工程質(zhì)量差；工作面初采沒有制定專項安全技術(shù)措施；現(xiàn)場管理混亂，重生產(chǎn)輕安全，在工作面叢柱沒有配齊的情況下即投入生產(chǎn)；各級管理人員思想麻痹，安全第一思想樹立不牢。

案例四：掘進工作面（迎頭）頂板事故案例

泗河煤礦“5.13”頂板事故

201*年5月13日4時30分，微山湖礦業(yè)集團公司泗河煤礦發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通過現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的詢問，查明這起事故的直接原因是：放完開幫炮后，死者王浩圖違章作業(yè)，在排頂幫松動的噴體時，沒有使用長把工具，沒有堅持一人監(jiān)護、一人操作的制度，由于站立的位不當(dāng)，被身后側(cè)上方折斷冒落的噴體砸傷死亡。

事故的間接原因：

1、區(qū)隊安全管理不到位是事故發(fā)生的主要原因。

1）工區(qū)沒有按照《1601集中皮帶下山穿過軌道大巷時加強支護通知》進行施工。

2）提前貫通后，未制定安全技術(shù)、采取臨時支護等可靠安全措施的情況下繼續(xù)施工。

3）貫通處隱患多，未安排專人跟班負責(zé)，在放炮后未排險的情況下，多人穿越危險區(qū)。

4）工區(qū)班前班后會交接記錄不詳細，區(qū)隊管理混亂。

2、礦安全管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。

1）對貫通后存在的安全隱患認識不足，沒有采取有效安全措施。2）技術(shù)人員匱乏，掘進二工區(qū)沒有配備技術(shù)人員。

3）礦對職工安全培訓(xùn)不到位，職工專業(yè)技能差，安全意識不強，自�；ケＲ庾R差。

3、技術(shù)管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。

1）《1601集中皮帶下山穿過軌道大巷時加強支護通知》編制不細，可操作性差。由于測量不準(zhǔn)確，導(dǎo)致提前貫通。

2）貫通后沒有及時制定安全技術(shù)措施。

3）沒有嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)制度，部分參加施工的工人沒有學(xué)習(xí)簽字。

4、礦安全檢查部門檢查不到位，對掘二工區(qū)沒有措施繼續(xù)施工沒有采取停止施工的措施，也是事故發(fā)生的重要原因。

案例四：綜放工作面端頭頂板事故案例

201*年5月4日4：10分濟三煤礦1303綜放工作面綜采二隊胡正華事故

A、事故經(jīng)過：

1303綜放工作面位于一采區(qū)中部，西臨13下02采空區(qū)，東臨13下04采空區(qū)，南至開切眼，北至設(shè)計停采線。地面標(biāo)高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下標(biāo)高－402m～－476m，平均－436m，工作面推進長度長面

847.9m，短面715.6m，面長分別是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，傾角平均3°～5°。

膠順超前支護采用3.8m花邊鋼梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支護長度不小于60m。膠順端頭特殊支護方式為跨前后部機頭間使用花邊抬棚，抬棚一梁三柱均勻支設(shè)，將跨轉(zhuǎn)載機的花邊梁托起，托住花邊梁長度不小于200mm，前后部機頭之間柱距0.8～1.0m，后部機頭后側(cè)單體不少于2棵。經(jīng)過中國礦大教授對1303工作面沖擊地壓評估，正常順槽內(nèi)沖擊指數(shù)為0.5，屬中等沖擊危險，縮面處小煤柱段沖擊指數(shù)為0.6。

為確保1303工作面安全快速推進，礦采取了一系列的安全技術(shù)措施：1、調(diào)整管理水平較高、職工素質(zhì)較好的綜采二隊在1303工作面回采，在轉(zhuǎn)面前進行了全員的規(guī)程培訓(xùn)考試，及格率100%。

2、根據(jù)礦壓顯現(xiàn)規(guī)律，及時改變了兩巷支護方式，由1.0m雙楔鉸接一字梁改為5.0m花邊一字梁。

3、堅持用電磁輻射儀和鉆屑法，每天由專門人員對1303工作面進行監(jiān)測。

4、礦專門安排了工作組跟班，現(xiàn)場指導(dǎo)，每個小班安排兩個安監(jiān)員現(xiàn)場跟班。

5、堅持每天下午3：00，由分管采煤的副礦長衛(wèi)建清同志主持召開采煤專業(yè)平衡會，重點平衡、協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)過程中存在的問題。

201*年5月4日夜班班前會副隊長宋培田主持，有針對性地強調(diào)了井下安全，班長佘令軍分工，由胡正華負責(zé)機頭維護工作。由于副井治理，工人23：20現(xiàn)場交接班，接班后由各組長進行了安全檢查，驗收員對支護

情況進行了檢測，共抽檢十棵單體，合格率100％。正常割煤至4：10時割煤一刀60節(jié)，當(dāng)煤機進機頭返機至15＃架時，前部運輸機司機李偉在前部運輸機5＃架處發(fā)現(xiàn)有一根錨桿，隨即通知煤機司機南風(fēng)祥停止采煤機運轉(zhuǎn)并閉鎖前部運輸機。此時聽到一聲較大的煤炮聲，抬棚一字梁游動，砸在1＃架處觀察頂板的端頭維護工胡正華的頭部，端頭司機李偉看到倒后，立即組織人員搶救，并通知調(diào)度室，4：40分升井后立即送往三院。礦副總工程師李學(xué)武、技術(shù)科副科長岳之順、調(diào)度室主任崔慶林、安監(jiān)處采掘科長于延嶺、設(shè)計室主任劉保月立即到現(xiàn)場調(diào)查取證。5：00到三院進行緊急救治，隨后礦長李位民、黨委書記吳剛到達三院。7：30左右集團公司黨委副書記孟憲昌、煤業(yè)公司副總工程師王振平、調(diào)度室主任陳得俊到三院，同時安監(jiān)局處長王學(xué)軍、生產(chǎn)部副部長孫洪江到1303面查看現(xiàn)場。

B、事故原因分析：

1、1303面為濟三煤礦第一個孤島工作面，現(xiàn)已推進165m，距1303工作面泄水巷為30m，從145m開始壓力顯現(xiàn)明顯增大，煤炮頻繁，頂板最大移近量1.2m，兩幫最大變形量1.0m左右，當(dāng)煤機割完溜頭回割到15＃架時，空頂面積較大，造成端頭應(yīng)力集中，瞬間壓力顯現(xiàn)，隨著頂板的震動，使煤壁前的第四棵單體壓斷，同時造成跨前機頭抬棚向1＃架游動，使抬棚南端一字梁位移崩彈，是砸傷胡正華的直接原因。

2、技術(shù)裝備不高，現(xiàn)有的支護技術(shù)手段對孤島采煤工作面兩端頭頂板管理未能實現(xiàn)完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、為了加快1303工作面的推進速度，確保河堤的治理，礦決定從5月2日中班由綜采二隊進入1303面進行回采，工人對作業(yè)場所的環(huán)境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端頭安全余量小，受動壓影響端頭滑出，是造成事故的又一原因。

C、防范措施：

1、煤機割兩端頭到達20#架支架或拉移排頭支架時，必須停電閉鎖，由班組長及現(xiàn)場跟班人員仔細觀察端頭支護情況，確認無誤后，由班長安排所有膠順超前支護段內(nèi)的人員撤至3＃架以上方可開機。

2、端頭及超前支護單體必須支設(shè)規(guī)范，杜絕受側(cè)壓。所有在用單體必須保證可靠完好，嚴禁使用缺爪、短爪和自卸的單體。

3、1＃架側(cè)跨前后部機頭抬棚必須使用合適的花邊工字鋼，保證一梁三柱，剛性接觸面必須增加木墊板防滑，并且一字梁到花邊工字鋼抬棚邊緣不能低于100mm。

4、積極進行科研攻關(guān)，研究適應(yīng)孤島工作面回采期間的端頭和超前支護方式。

第三部分瓦斯（煤塵）事故類案例

事故類有瓦斯爆炸、煤塵爆炸、煤巖與瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤倉瓦斯爆炸事故案例

山東省七五生建煤礦-624水平煤倉瓦斯爆炸

201*年11月18日9時50分，山東省七五生建煤礦-624水平煤倉瓦斯爆炸，死亡4人、重傷1人。

原因分析：煤倉內(nèi)長期滯留煤炭造成煤炭自燃，釋放出以甲烷為主的多種可燃（爆）氣體，并達到爆炸濃度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故發(fā)生的直接原因；在煤倉使用過程中，礦通防管理存在漏洞（明知礦井煤炭自然發(fā)火期較短，對倉內(nèi)長期積煤易自燃而未采取措施），是事故發(fā)生的主要原因；在初步設(shè)計修改時，設(shè)計部門沒有對其中一長期不用的放煤口防積煤自燃的措施是事故發(fā)生的重要原因。

案例二：煤塵爆炸事故案例

濟三煤礦“2.8”煤塵爆炸事故

201*年2月8日21時57分，兗州煤業(yè)股份有限公司濟寧三號煤礦43下04綜放工作面發(fā)生一起煤塵爆炸事故，死亡2人，受傷16人，事故造成直接經(jīng)濟損失29.4萬元。

直接原因：跟班副隊（區(qū)）長公衍臣違章指揮，放炮員張興國違章放炮是事故發(fā)生的直接原因。

1、煤塵爆炸指數(shù)41.15%，具有爆炸危險性。

2、據(jù)調(diào)查，16時左右在43下04工作面40#架附近放下一塊矸石

（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3號架附近。16時20分左右，班長海利向副隊長公衍臣提議放糊炮（裸露爆破）將石頭崩碎，被當(dāng)班安檢員劉慶風(fēng)制止。約21時50分左右，公衍臣再次督促放炮員張興國將石頭處理掉。張興國在石頭上部中央位放了三塊炸藥，用炮泥糊上，準(zhǔn)備好后撤至七十號架附近，擰動放炮器放炮，隨即工案例一：巷道交岔口頂板（冒頂）事故案例

201*年8月15日興隆莊煤礦死亡事故（順槽交岔口）一、事故發(fā)生時間:201*年8月15日13時25分二、事故地點：4324下順槽交岔口三、事故發(fā)生單位：興隆莊煤礦綜掘隊四、事故經(jīng)過和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況：

201*年8月15日上午10時20分，興隆莊煤礦綜掘隊正常召開班前會，安排現(xiàn)場工作，出勤的所有人員全部進行了“六不準(zhǔn)”簽字。班長趙慶華等5人負責(zé)4324下順槽調(diào)度車皮等工作；其余人員在4324下順槽第一部皮帶路搞衛(wèi)生。13時25分，4324下順槽交岔口處頂板突然冒落，將趙慶華等5人埋住。在場的通防隊通風(fēng)工路忠新發(fā)現(xiàn)后，立即跑到八采附房前打電話向通防隊值班領(lǐng)導(dǎo)作了匯報。通防隊值班人員又迅速匯報給調(diào)度室。

調(diào)度室接到電話后馬上通知礦長金太等其他領(lǐng)導(dǎo)。13時30分,礦長金太、黨委書記周壽成、安監(jiān)處長謝家海帶領(lǐng)部分職工立即趕赴事故現(xiàn)場。同時，礦領(lǐng)導(dǎo)作了具體分工，并向團公司調(diào)度室作了匯報。到達現(xiàn)場經(jīng)認真勘察事故現(xiàn)場,根據(jù)現(xiàn)場實際,在頂板冒落區(qū)以外大約5m處采用打木垛、打支柱等措施加強支護,防止頂板冒落范圍進一步擴大,確保了搶險人員的安全。在整個搶險過程中,礦長金太同志在井下全面統(tǒng)一指揮,將搶險隊伍

分成三個組,由黨委書記周壽成、副礦長李徊平、安監(jiān)處長謝家海分別帶領(lǐng)搶險人員在三岔門處從三個不同方向,集中向冒頂區(qū)扒碴搶險。由于冒落的頂煤較多,且搶險是在大面積的空頂區(qū)內(nèi)進行,給搶險工作帶來了極大的難度。在組織搶險的同時,礦井的后勤、支援、服務(wù)等工作有序開展，副礦長來存良、王惠忠在調(diào)度室專門負責(zé)救援人員的組織、設(shè)備材料的調(diào)撥以及后勤的供應(yīng)保障等工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)。副總以上領(lǐng)導(dǎo)分頭負責(zé)材料設(shè)備的運輸、安裝以及救護醫(yī)療人員的組織工作。14時25分集團總經(jīng)理莫立崎、黨委書記孟憲昌、副經(jīng)理王信、總工程師黃福昌等領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)安監(jiān)、生產(chǎn)、調(diào)度處室負責(zé)人趕到現(xiàn)場組織搶救,并根據(jù)現(xiàn)場實際積極采取確保搶險人員安全的有效措施。隨后,集團公司黨委書記劉玉彬、副總經(jīng)理楊德玉、魏恒泰親自到興隆莊礦調(diào)度室坐陣指揮。21時,山東省煤炭工業(yè)局、山東煤礦安全監(jiān)察局副局長公茂泉等領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場,組織搶險。

為了使搶險工作能夠安全順利進行，我礦立即組織了搶險隊伍。停止了綜采一隊等較近工作面的生產(chǎn)，將人員投入到搶險工作中；通知剛上井的早班人員立即下井參加搶險；并調(diào)集所存在礦的中層干部和地面單位及機關(guān)科室所有值班人員趕赴現(xiàn)場,分班輪流搶險。

在全體搶救人員的共同努力下,于15日17時45分和19時20分,分別將張圣軒、李偉兩同志從冒頂區(qū)救出,送醫(yī)院搶救:于15日22時、16日零時6分、5時15分,將焦念云、趙慶華、王俊森三同志從冒頂區(qū)內(nèi)救出,因傷過重死亡。

早7時,我礦立即召開了中層干部會,成立了事故分析小組、調(diào)查分析小組、安全生產(chǎn)小組、思想政治工作小組、事故善后處理小組,并積極配合聯(lián)合調(diào)查組開展工作,進行事故調(diào)查。

五、事故原因分析和性質(zhì)：

〈1〉事故現(xiàn)場概況:

4324下順槽門口交岔點,位于該礦因采區(qū)下部,是4324工作面的運輸順槽,與四采下部運煤巷斜交,煤層總體為一向SE傾斜的單斜構(gòu)造,沿運煤巷方向傾角8~120,沿順槽方向傾角80,煤厚8.27m,裂隙發(fā)育易冒落。該交岔點為一皮帶機頭峒室,設(shè)計長15.2m,寬6.4m，高3.0m；使用錨網(wǎng)聯(lián)合支護。頂錨采用φ2Omm長2.45m的無縱筋左旋螺紋鋼樹脂錨桿,每孔裝CK2370樹脂錨固劑一卷:鋼帶采用一條長6.2m的M型鋼帶,錨桿間距762m，排距80Omm，每幫采用4條φ2Omm,長1.8m無縱筋左旋螺紋鋼錨軒支護,頂部及兩幫均鋪設(shè)金屬網(wǎng)；另外，在巷道中間位布一路長6.5m的錨索,步距3m。要求頂部錨桿錨固力不小于80kn,預(yù)緊力不小于15ON,錨索漲拉力不小于1Ot。

該巷于1999年12月開始施工,當(dāng)施工至交岔點以里16m時,即機頭銅室施工完畢后,發(fā)現(xiàn)巷道頂、底板移近量增加,頂板淺部離層增大,7天內(nèi)最大達73mm為此,采取了在原有支護的基礎(chǔ)上,按排距1.6,又加密兩路長8.Om的錨索。

因生產(chǎn)接續(xù)需要,該巷道于201*年5月份暫停施工后,借助先進的窺鏡對該處巷道頂煤離層情況進行了觀測,發(fā)現(xiàn)其離層高度在2.7-2.9m范圍內(nèi)比較發(fā)育,隨后對離層頂煤進行了打注漿錨桿,固化頂板,其注漿錨桿長度2.7m,按排距1.6阻,每排布4棵,共計壓注水泥8.2t,對破碎頂煤起到了一定的固化作用。

進入8月份后,為滿足皮帶機頭安裝的需求,又對該處機頭峒室采用長5m的18#槽鋼配合8.Om長錨索進行加強支護,錨索排距為2.Om,每排打三棵,

正中一棵垂直頂板布,兩肩錨索分別向兩側(cè)偏斜300布,并在施工的3至11日對該處加固段進行了變形量觀測。

事故發(fā)生后,對冒頂區(qū)進行了詳細的現(xiàn)場觀測,冒頂區(qū)三岔門處沿4324下順槽方向冒落長度為14.9m,四采區(qū)下部運煤巷方向為7.7m,其中在三岔門中間位上方頂板頂煤全部冒落,約有3.2m2:直接頂周邊媒體呈近似自然拱狀態(tài)冒落:頂板為泥巖,厚度為0.3m，巷道最大冒高為7m。

經(jīng)現(xiàn)場勘察分析,實際煤層厚度達10.3m,較原預(yù)測煤厚8.27m明顯加大。該處煤層傾角變大,由正常的6。增大為140,同時發(fā)現(xiàn)露出的直接頂明顯含水。除冒頂區(qū)周邊,共有14條錨桿在巷道冒落后露出部分桿體，且大部分托桿盤及緊固螺絲完好,原施工的錨索12條懸在周邊煤體冒落形成的近似自然拱上,鎖具均已脫落，其余錨桿及錨索均隨煤體落下。

本次事故直接經(jīng)濟損失97644.8元。〈2〉事故原因分析

1、對現(xiàn)場條件認識不清,技術(shù)管理不到位,巷道支護的措施針對性不強,是造成本次冒頂事故的直接原因。

在該處掘進時就早已發(fā)現(xiàn)該處頂?shù)装逡平�量增�?頂板淺部離層增大,雖然采取了加密加長錨索,對離層頂板注漿固化等措施,但是仍不適應(yīng)煤層增厚,煤層傾角變大,頂板有淋水造成煤層軟化強度降低的實際需要。

2、現(xiàn)場施工信息反饋不及時,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。

該處巷道掘進時已發(fā)現(xiàn)異常,雖采取了多項加強支護的措施,但是采取的措施是否真正有效,沒有確切依據(jù);長錨索是否打到固定的頂板巖石中，

錨索密度是否足夠,沒有質(zhì)量監(jiān)督返回的手段和依據(jù)；采取的多項支護措施不力。

3、對4324下順槽機頭峒室沒有當(dāng)做重點安全部位,安全監(jiān)督檢查不力,也是造成事故的一個原因。

該處煤層條件發(fā)生變化,同時巷道規(guī)格大,又是交岔點,但安全檢查沒有當(dāng)成重點對待。事故發(fā)生前,對該處也沒有進行認真的安全檢查。

六、防范措施：

1、認真貫徹落實有關(guān)生產(chǎn)技術(shù)管理各項規(guī)定,以科學(xué)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,對巷道的設(shè)計施工,進行綜合分析各種地質(zhì)情況,應(yīng)用地應(yīng)力測試依據(jù),選擇合理的支護參數(shù),確保其安全有效。堅持不懈地抓好隱患排查工作,對重大隱患地點堅持集體會診,共同制定安全有效的防范措施,并嚴格進行監(jiān)督實施。

2、以整風(fēng)的精神轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),嚴格落實各級領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。認真按照誰主管、誰負責(zé)、誰分管、誰負責(zé)的原則和深、嚴、細、實、緊的工作作風(fēng),重心下移,靠前指揮,及時解決安全問題。突出加強領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、職能管理責(zé)任、專業(yè)技術(shù)責(zé)任和安全監(jiān)督責(zé)任的落實,充分體現(xiàn)重獎重罰,以強硬的措施抓好安全生產(chǎn),努力實現(xiàn)依法、從嚴治礦。

3、加強對錨網(wǎng)支護的質(zhì)量管理,并進一步強化檢查驗收制度,加強錨索的監(jiān)測,對特殊地點要采取相應(yīng)的特殊支護方式,要全面掌握地質(zhì)資料,根據(jù)不同的地質(zhì)條件采取相應(yīng)的安全措施,在大斷面峒室及交岔點附近布溜煤眼和其它峒室,必須對原有支護巷道采取切實有效的加強支護的措施,以確保安全生產(chǎn)。

4、迅速將本次事故情況傳達到每一名職工,組織全礦干部職工認真學(xué)習(xí)三大規(guī)程,接受事故教訓(xùn),提高職工對頂板來壓的判斷能力,特別要加強對錨網(wǎng)支護工藝的探索和研究,避免類似事故的再次發(fā)生。

5、突出抓好工程質(zhì)量、工作質(zhì)量,窮實安全基礎(chǔ)。按照“四定”、“三不”的原則,抓好不安全隱患的整改,特別要強化頂板管理,防患未然,確保安全。

6、加強宣傳教育,強化安全意識。深入開展“8.15”事故后,我們怎么辦大討論活動,查思想、查紀律、查作風(fēng)、查制度、查隱患、查管理、反松懈、反事故,確保安全生產(chǎn)的“六查兩反一確保”活動,并以此為契機,廣泛深入地開展安全宣傳教育活動,引導(dǎo)職工舉一反三,接受教訓(xùn)。特別是礦領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)隊、班組、各業(yè)務(wù)科室要牢固樹立“安全第一,預(yù)防為主”的觀念,堅持“裝備、管理、培訓(xùn)”并重的原則,加大安全培訓(xùn)工作力度,積極采用脫產(chǎn)培訓(xùn)與業(yè)余培訓(xùn)相結(jié)合、專業(yè)培訓(xùn)與綜合培訓(xùn)相結(jié)合、理論培訓(xùn)與實際操作相結(jié)合的方法,強化安全意識,提高職工安全技術(shù)素質(zhì),切實把安全作為天字號大事來抓,認真吸取“8.15”事故的慘痛教訓(xùn),迅速行動起來,痛定思痛,臥心嘗膽,亡羊補牢,堅定信念,逆境奮起,堅定不移地推動礦井安全生產(chǎn)穩(wěn)步發(fā)展。

案例二、掘進工作面冒頂事故案例

濟寧二號井201*.5.08冒頂事故

201*年5月8日17時40分，兗礦集團公司濟寧二號煤礦掘進一隊43下01軌道順槽迎頭外1.7米處發(fā)生重大冒頂事故，共造成3人死亡、1人重傷、1人輕傷。

一、事故簡介：201*年5月份該隊在4301軌順施工，為沿空掘巷，凈煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，寬4.3米，錨網(wǎng)梁聯(lián)合支護。頂采用￠20×2200ｍｍ錨桿，間排距800×800ｍｍ，￠10焊制的鋼筋梯，頂幫使用金屬網(wǎng)。￠15.24×6米錨索，間排2.1米，距迎頭不大于3米。5月份地質(zhì)資料提供，頂板泥巖厚度1.5～4ｍ。

5月8日17時43分出現(xiàn)迎頭外1.7ｍ～7.4ｍ處的冒頂事故，埋住5人，3人死亡、1人重傷、1人輕傷�，F(xiàn)場觀察冒落長度5.7米，冒高3米，寬5米，冒落體積85ｍ3，迎頭空錨索7.6米。

冒區(qū)錨桿全部墜落，冒落矸石為泥巖，發(fā)現(xiàn)該區(qū)內(nèi)有0.9～1米的斷層一條且有少許淋水。

二、原因分析：掘進一隊不按照作業(yè)規(guī)程、補充措施進行施工，違章指揮、違章作業(yè)是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全辦公會布的工作貫徹不力是事故發(fā)生的主要原因；業(yè)務(wù)保安不落實，安全監(jiān)督檢查不力是事故發(fā)生的重要原因；安全教育不到位、質(zhì)量差，也是發(fā)生事故的重要原因。

三、主要教訓(xùn)是：

1.違章作業(yè)，空錨索7.6米（3排6根）。2.發(fā)現(xiàn)有少許淋水，未按規(guī)定支設(shè)工字鋼棚。3.工人違章作業(yè)，干部違章指揮。四、思考：

1、錨索錨固頂板穩(wěn)定巖石1米以上《支護規(guī)范》？

2、地質(zhì)條件發(fā)生變化（斷層、淋水），現(xiàn)場施工人員、技術(shù)人員、管理人員如何采取措施？（應(yīng)知應(yīng)會、信息反饋）

案例三：采煤工作面大面積冒頂事故案例

單家村煤礦73144采煤工作面發(fā)生大面積冒頂事故

201*年4月5日6時40分，山東裕隆礦業(yè)集團有限公司單家村煤礦73144采煤工作面發(fā)生大面積冒頂事故（溜尾向上5米13米，共8米），死亡1人。

原因分析：單體支柱迎山角度不夠，工程質(zhì)量差；工作面初采沒有制定專項安全技術(shù)措施；現(xiàn)場管理混亂，重生產(chǎn)輕安全，在工作面叢柱沒有配齊的情況下即投入生產(chǎn)；各級管理人員思想麻痹，安全第一思想樹立不牢。

案例四：掘進工作面（迎頭）頂板事故案例

泗河煤礦“5.13”頂板事故

201*年5月13日4時30分，微山湖礦業(yè)集團公司泗河煤礦發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通過現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的詢問，查明這起事故的直接原因是：放完開幫炮后，死者王浩圖違章作業(yè)，在排頂幫松動的噴體時，沒有使用長把工具，沒有堅持一人監(jiān)護、一人操作的制度，由于站立的位不當(dāng)，被身后側(cè)上方折斷冒落的噴體砸傷死亡。

事故的間接原因：

1、區(qū)隊安全管理不到位是事故發(fā)生的主要原因。

1）工區(qū)沒有按照《1601集中皮帶下山穿過軌道大巷時加強支護通知》進行施工。

2）提前貫通后，未制定安全技術(shù)、采取臨時支護等可靠安全措施的情況下繼續(xù)施工。

3）貫通處隱患多，未安排專人跟班負責(zé)，在放炮后未排險的情況下，多人穿越危險區(qū)。

4）工區(qū)班前班后會交接記錄不詳細，區(qū)隊管理混亂。2、礦安全管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。

1）對貫通后存在的安全隱患認識不足，沒有采取有效安全措施。2）技術(shù)人員匱乏，掘進二工區(qū)沒有配備技術(shù)人員。

3）礦對職工安全培訓(xùn)不到位，職工專業(yè)技能差，安全意識不強，自�；ケＲ庾R差。

3、技術(shù)管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。

1）《1601集中皮帶下山穿過軌道大巷時加強支護通知》編制不細，可操作性差。由于測量不準(zhǔn)確，導(dǎo)致提前貫通。

2）貫通后沒有及時制定安全技術(shù)措施。

3）沒有嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)制度，部分參加施工的工人沒有學(xué)習(xí)簽字。

4、礦安全檢查部門檢查不到位，對掘二工區(qū)沒有措施繼續(xù)施工沒有采取停止施工的措施，也是事故發(fā)生的重要原因。

案例四：綜放工作面端頭頂板事故案例

201*年5月4日4：10分濟三煤礦1303綜放工作面綜采二隊胡正華事故

A、事故經(jīng)過：

1303綜放工作面位于一采區(qū)中部，西臨13下02采空區(qū)，東臨13下04采空區(qū)，南至開切眼，北至設(shè)計停采線。地面標(biāo)高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下標(biāo)高－402m～－476m，平均－436m，工作面推進長度長面847.9m，短面715.6m，面長分別是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，傾角平均3°～5°。

膠順超前支護采用3.8m花邊鋼梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支護長度不小于60m。膠順端頭特殊支護方式為跨前后部機頭間使用花邊抬棚，抬棚一梁三柱均勻支設(shè)，將跨轉(zhuǎn)載機的花邊梁托起，托住花邊梁長度不小于200mm，前后部機頭之間柱距0.8～1.0m，后部機頭后側(cè)單體不少于2棵。經(jīng)過中國礦大教授對1303工作面沖擊地壓評估，正常順槽內(nèi)沖擊指數(shù)為0.5，屬中等沖擊危險，縮面處小煤柱段沖擊指數(shù)為0.6。

為確保1303工作面安全快速推進，礦采取了一系列的安全技術(shù)措施：1、調(diào)整管理水平較高、職工素質(zhì)較好的綜采二隊在1303工作面回采，在轉(zhuǎn)面前進行了全員的規(guī)程培訓(xùn)考試，及格率100%。

2、根據(jù)礦壓顯現(xiàn)規(guī)律，及時改變了兩巷支護方式，由1.0m雙楔鉸接一字梁改為5.0m花邊一字梁。

3、堅持用電磁輻射儀和鉆屑法，每天由專門人員對1303工作面進行監(jiān)測。

4、礦專門安排了工作組跟班，現(xiàn)場指導(dǎo)，每個小班安排兩個安監(jiān)員現(xiàn)場跟班。

5、堅持每天下午3：00，由分管采煤的副礦長衛(wèi)建清同志主持召開采煤專業(yè)平衡會，重點平衡、協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)過程中存在的問題。

201*年5月4日夜班班前會副隊長宋培田主持，有針對性地強調(diào)了井下安全，班長佘令軍分工，由胡正華負責(zé)機頭維護工作。由于副井治理，工人23：20現(xiàn)場交接班，接班后由各組長進行了安全檢查，驗收員對支護情況進行了檢測，共抽檢十棵單體，合格率100％。正常割煤至4：10時割煤一刀60節(jié)，當(dāng)煤機進機頭返機至15＃架時，前部運輸機司機李偉在前部運輸機5＃架處發(fā)現(xiàn)有一根錨桿，隨即通知煤機司機南風(fēng)祥停止采煤機運轉(zhuǎn)并閉鎖前部運輸機。此時聽到一聲較大的煤炮聲，抬棚一字梁游動，砸在1＃架處觀察頂板的端頭維護工胡正華的頭部，端頭司機李偉看到倒后，立即組織人員搶救，并通知調(diào)度室，4：40分升井后立即送往三院。礦副總工程師李學(xué)武、技術(shù)科副科長岳之順、調(diào)度室主任崔慶林、安監(jiān)處采掘科長于延嶺、設(shè)計室主任劉保月立即到現(xiàn)場調(diào)查取證。5：00到三院進行緊急救治，隨后礦長李位民、黨委書記吳剛到達三院。7：30左右集團公司黨委副書記孟憲昌、煤業(yè)公司副總工程師王振平、調(diào)度室主任陳得俊到三院，同時安監(jiān)局處長王學(xué)軍、生產(chǎn)部副部長孫洪江到1303面查看現(xiàn)場。

B、事故原因分析：

1、1303面為濟三煤礦第一個孤島工作面，現(xiàn)已推進165m，距1303工作面泄水巷為30m，從145m開始壓力顯現(xiàn)明顯增大，煤炮頻繁，頂板最大移近量1.2m，兩幫最大變形量1.0m左右，當(dāng)煤機割完溜頭回割到15＃架

時，空頂面積較大，造成端頭應(yīng)力集中，瞬間壓力顯現(xiàn)，隨著頂板的震動，使煤壁前的第四棵單體壓斷，同時造成跨前機頭抬棚向1＃架游動，使抬棚南端一字梁位移崩彈，是砸傷胡正華的直接原因。

2、技術(shù)裝備不高，現(xiàn)有的支護技術(shù)手段對孤島采煤工作面兩端頭頂板管理未能實現(xiàn)完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、為了加快1303工作面的推進速度，確保河堤的治理，礦決定從5月2日中班由綜采二隊進入1303面進行回采，工人對作業(yè)場所的環(huán)境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端頭安全余量小，受動壓影響端頭滑出，是造成事故的又一原因。

C、防范措施：

1、煤機割兩端頭到達20#架支架或拉移排頭支架時，必須停電閉鎖，由班組長及現(xiàn)場跟班人員仔細觀察端頭支護情況，確認無誤后，由班長安排所有膠順超前支護段內(nèi)的人員撤至3＃架以上方可開機。

2、端頭及超前支護單體必須支設(shè)規(guī)范，杜絕受側(cè)壓。所有在用單體必須保證可靠完好，嚴禁使用缺爪、短爪和自卸的單體。

3、1＃架側(cè)跨前后部機頭抬棚必須使用合適的花邊工字鋼，保證一梁三柱，剛性接觸面必須增加木墊板防滑，并且一字梁到花邊工字鋼抬棚邊緣不能低于100mm。

4、積極進行科研攻關(guān)，研究適應(yīng)孤島工作面回采期間的端頭和超前支護方式。

第三部分瓦斯（煤塵）事故類案例

事故類有瓦斯爆炸、煤塵爆炸、煤巖與瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤倉瓦斯爆炸事故案例

山東省七五生建煤礦-624水平煤倉瓦斯爆炸

201*年11月18日9時50分，山東省七五生建煤礦-624水平煤倉瓦斯爆炸，死亡4人、重傷1人。

原因分析：煤倉內(nèi)長期滯留煤炭造成煤炭自燃，釋放出以甲烷為主的多種可燃（爆）氣體，并達到爆炸濃度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故發(fā)生的直接原因；在煤倉使用過程中，礦通防管理存在漏洞（明知礦井煤炭自然發(fā)火期較短，對倉內(nèi)長期積煤易自燃而未采取措施），是事故發(fā)生的主要原因；在初步設(shè)計修改時，設(shè)計部門沒有對其中一長期不用的放煤口防積煤自燃的措施是事故發(fā)生的重要原因。

案例二：煤塵爆炸事故案例

濟三煤礦“2.8”煤塵爆炸事故

201*年2月8日21時57分，兗州煤業(yè)股份有限公司濟寧三號煤礦43下04綜放工作面發(fā)生一起煤塵爆炸事故，死亡2人，受傷16人，事故造成直接經(jīng)濟損失29.4萬元。

直接原因：跟班副隊（區(qū)）長公衍臣違章指揮，放炮員張興國違章放炮是事故發(fā)生的直接原因。

1、煤塵爆炸指數(shù)41.15%，具有爆炸危險性。

2、據(jù)調(diào)查，16時左右在43下04工作面40#架附近放下一塊矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3號架附近。16時20分左右，班長海利向副隊長公衍臣提議放糊炮（裸露爆破）將石頭崩碎，被當(dāng)班安檢員劉慶風(fēng)制止。約21時50分左右，公衍臣再次督促放炮員張興國將石頭處理掉。張興國在石頭上部中央位放了三塊炸藥，用炮泥糊上，準(zhǔn)備好后撤至七十號架附近，擰動放炮器放炮，隨即工作面發(fā)生爆炸。

3、國家煤礦安全監(jiān)察局頒布的《煤礦安全規(guī)程》第328條規(guī)定“嚴禁裸露爆破”。

4、事故現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)的表象符合煤塵爆炸特征。

5、兗礦集團濟寧三號煤礦43下04綜放工作面“2.8”爆炸事故專家技術(shù)報告。

間接原因：1、綜合防塵措施不完善，礦排查出的隱患不能得到監(jiān)控和整改落實是事故主要原因。

通過查閱濟三煤礦“每周專業(yè)隱患排查”資料發(fā)現(xiàn)，濟三煤礦自201*年1月7日2月11日（共六個周）“濟三煤礦上周通防專業(yè)隱患落實情況表”中每周都提出了如下隱患“43下04工作面煤塵大，用好煤機內(nèi)外噴

霧、架間噴霧和放煤噴霧，加強工作面煤塵沖刷�！泵簤m爆炸事故的發(fā)生說明了隱患沒有得到整改落實，沒有做到時間、人員、項目、監(jiān)督四落實，工序控制、過程控制存在嚴重問題等。

《濟三煤礦43下04綜放面作業(yè)規(guī)程》第32頁中規(guī)定：“工作面進行煤層超前注水”，礦實際沒有按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定對工作面煤層進行超前注水。

兗礦集團有限公司制定的《煤礦安全規(guī)程執(zhí)行辦法》第25條規(guī)定：采煤工作面有特殊情況報公司批準(zhǔn)后可不采取煤層注水措施。但該礦在沒有上報集團公司批準(zhǔn)的情況下擅自決定43下04綜放工作面不進行煤層注水。

2、礦安全管理、安全教育培訓(xùn)不到位是事故發(fā)生的又一主要原因�！皾�三煤礦上周通防專業(yè)隱患落實情況表”連續(xù)六周提出了43下04綜放工作面的綜合防塵工作存在問題，沒有引起礦管理人員的重視，隱患沒有得到整改；區(qū)隊干部違章指揮，職工違章作業(yè)，充分反映了濟三煤礦存在重生產(chǎn)輕安全、重生產(chǎn)輕安全教育培訓(xùn)、干部職工安全意識差的現(xiàn)象。工作面違章放糊炮，現(xiàn)場的區(qū)隊干部及工人意識不到不安全行為所帶來的事故隱患，也沒人制止這種嚴重違章行為；此外，放炮時工作人員也未按照《43下04綜放工作面過斷層響震動炮安全措施》的規(guī)定撤出工作面，放炮安全距離不夠，這些都反映出濟三煤礦安全管理不到位、職工互保聯(lián)保意識差、在職工安全教育方面存在漏洞，從而導(dǎo)致了本次煤塵爆炸事故的發(fā)生。

3、安監(jiān)人員配備不足、安全檢查人員缺位是事故發(fā)生的重要原因。

濟三煤礦現(xiàn)有3個采煤面、15-19個掘進迎頭，現(xiàn)有安監(jiān)人員數(shù)量不足（61人），不能做到跟班檢查，違反了《礦山安全法實施條例》第二十九條第（三）款的規(guī)定。

當(dāng)班安監(jiān)員劉慶鳳曾于事故發(fā)生當(dāng)班的16時20分左右、16時40分左右兩次阻止了班長海利、放炮員張興國等人的違章指揮、違章放炮的行為。但在21時40分左右，安監(jiān)員為了按規(guī)定到井底車場維持秩序，離開了工作面。安監(jiān)人員配備不足、安全檢查缺位是事故發(fā)生的重要原因。

4、《43下04綜放面作業(yè)規(guī)程》中沒有規(guī)定采煤工作面出現(xiàn)大塊矸石時如何處理，是事故發(fā)生的一個原因

案例三：煤塵爆炸事故案例

七臺河?xùn)|風(fēng)煤礦“201*.1127”特大煤塵爆炸事故傷亡人數(shù)：171人（井下169人，地面2人）

礦井概況：龍煤集團七臺河分公司東風(fēng)煤礦于1956年建井，1972年建礦，年核定生產(chǎn)能力50萬噸，實際生產(chǎn)能力50萬噸／年。該礦為高瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量為每分鐘22.28立方米。通風(fēng)方式為中央分列式，共5條井筒，4個風(fēng)井，礦井總?cè)腼L(fēng)量6442立方米／分。

該礦是高瓦斯礦井，各煤層煤塵爆炸指數(shù)高達32.3%～35.2%、具有強爆炸性。

事故經(jīng)過：11月27日21時40分，龍煤集團七臺河分公司東風(fēng)煤礦發(fā)生井下爆炸事故，事故發(fā)生時共有244人在井下作業(yè)。據(jù)東風(fēng)煤礦值班領(lǐng)導(dǎo)總工程師姜恒本介紹，當(dāng)晚21時許，他聽到一聲巨響，隨即便與井下通訊中斷。派人查看發(fā)現(xiàn)，皮帶機房已被摧毀，井頸塌陷。同時，主扇已停

止運轉(zhuǎn)，防爆門及反風(fēng)設(shè)施嚴重破壞。經(jīng)過緊急搶修，22時40分，地面供電系統(tǒng)恢復(fù)供電，由于主扇受爆炸沖擊，風(fēng)門及防爆門受損，經(jīng)過修復(fù)，28日3時25分礦井主扇正式啟動。

事故原因：

一是關(guān)于采掘部署。該礦事故發(fā)生前的實際生產(chǎn)安排反映出重產(chǎn)量、搶進度、輕安全的問題，年產(chǎn)能力僅５０萬噸的礦井，布了３個采區(qū)、６個采煤工作面和１６個掘進工作面。采掘失調(diào)、接替緊張，下山采區(qū)沒有形成正規(guī)生產(chǎn)系統(tǒng)，為了多出煤，在一個采區(qū)內(nèi)布多個采掘工作面同時作業(yè)，事故發(fā)生后，大量人員被困，傷亡慘重。

二是關(guān)于“一通三防”。該礦是高瓦斯礦井，各煤層煤塵爆炸指數(shù)高達32.3%～35.2%、具有強爆炸性。面對這樣災(zāi)害嚴重的礦井，忽視了“一通三防”方面的重大隱患。經(jīng)過初步分析，這起事故可能是煤塵爆炸，而且傷亡人數(shù)多，有些采區(qū)的礦工全部遇難，說明防塵工作不到位，措施不落實，井下煤塵濃度超標(biāo)，隔爆設(shè)施不符合要求，沒有起到隔爆作用。

三是關(guān)于勞動管理。礦井勞動組織管理極其混亂，職工考勤制度不規(guī)范、執(zhí)行不嚴格，提前升井現(xiàn)象十分普遍；下井登記、檢身和礦燈發(fā)放管理混亂，甚至有的職工不經(jīng)過檢身就下井。井下一個班作業(yè)人員高達近三百人，造成事故的擴大。

四是放炮管理混亂。違犯了放炮管理制度五是礦井綜合防塵管理不到位

案例四：掘進工作面局部煤塵爆炸事故案例

微山湖礦業(yè)集團歡城煤礦一號井32405運輸巷掘進迎頭生局部煤塵爆

炸事故

201*年6月20日19時40分，微山湖礦業(yè)集團歡城煤礦一號井32405運輸巷掘進迎頭，發(fā)生局部煤塵爆炸事故,造成1人死亡，2人重傷,7人輕傷。

1、溫州第二井巷工程公司駐魯工程處歡城一號井項目部現(xiàn)場違章指揮、違章放炮引起局部煤塵爆炸是事故發(fā)生的直接原因。

（1）3上煤層煤塵爆炸指數(shù)為38.45%，具有爆炸性。

（2）綜合防塵措施不齊全。32405運輸巷迎頭煤電鉆鉆桿，一根長2米，為實心;一根長1.1米，為空心,煤電鉆無連接水裝，干打眼。聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)刮板運輸機轉(zhuǎn)載點、耙矸機出矸口無噴霧裝。放掏心眼、掏槽眼前后均未沖塵。

（3）《32405運輸巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定“起爆順序為：先掏槽眼，后起爆周邊眼，利用毫秒延期電雷管的性能，一次性聯(lián)連線放炮。”《煤礦安全規(guī)程》第三百二十一條規(guī)定“在掘進工作面應(yīng)全斷面一次起爆，不能全斷面一次起爆的，必須采取安全措施�！倍�事故發(fā)生時，迎頭共打了17個眼，全部裝了藥，先放掏心眼1個（作業(yè)規(guī)程中未設(shè)計該眼），又放掏槽眼4個。掏心眼裝了5塊藥，掏槽眼裝了4塊藥。放掏槽眼時發(fā)生了事故。發(fā)生局部煤塵爆炸事故是因為放完掏心眼后，放掏槽眼時掏槽眼最小抵抗線不足造成炸藥爆燃，引爆原、次生煤塵。

2、現(xiàn)場放炮管理混亂是事故發(fā)生的主要原因。（1）有7個已裝藥的炮眼，雷管腳線均未扭結(jié)。

（2）《32405運輸巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：“放炮母線必須使用導(dǎo)電性能好的絕緣雙線”而現(xiàn)場采用的是普通電話線。

（3）裝藥量與炮眼//和《32405運輸巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程》爆破說明圖中規(guī)定的不符。作業(yè)規(guī)程中未設(shè)計掏心眼。掏槽眼裝了4塊藥，而作業(yè)規(guī)程中規(guī)定為2塊藥。

（4）《32405運輸巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程》中規(guī)定警戒距放炮地點直巷不少于100m，拐彎巷不少于70m。而現(xiàn)場警戒線距放炮地點直巷80m，拐彎巷35m。

（5）在同一工作面兩種炸藥混用。

第四部分機電事故類案例：

按觸電、設(shè)施（設(shè)備）傷人分析

案例一：觸電（井下電鉗維修）事故案例

北宿煤礦“8.8”觸電事故

201*年8月8日3時20分，兗礦集團北宿煤礦開采工區(qū)7702上中巷一井下電鉗工違章帶電處理溜子開關(guān)時觸電死亡。

一、事故時間:201*年8月8日夜班3時20分二、事故地點:7702上中巷三、事故經(jīng)過

201*年8月8日夜班，開采工區(qū)值班人員21:00召開班前會，學(xué)習(xí)了礦有關(guān)文件，并結(jié)合文件精神強調(diào)了勞動紀律，下達了嚴禁坐皮帶和加強

火藥雷管管理的規(guī)定，結(jié)合工作面上的具體情況，強調(diào)了安全生產(chǎn)的重要性。3時20分，值班人員接井下電話，匯報維修工顏培會在7702上中巷處理溜子開關(guān)時觸電，情況嚴重，正在搶救。4時30分搶救人員將顏培會抬出，中途與前來搶救的醫(yī)生相遇，醫(yī)生又進行了就地搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

四、原因分析

1、死者本人違章帶電作業(yè)是造成事故的直接原因。顏培會身為維修電工，違反電器維修規(guī)定，無視停送電制度，帶電作業(yè)，導(dǎo)致觸電身亡。

2、礦井機電管理制度落實不嚴格是造成事故的主要原因。安全生產(chǎn)管理工作薄弱，對職工安全教育不夠，特殊崗位工種用人不嚴格，礦井安全監(jiān)督檢查不夠，未給職工創(chuàng)造出一個自覺遵章守紀的氛圍。

3、區(qū)隊安全管理不到位，是造成事故的重要原因。區(qū)隊對重要崗位工種缺乏約束機制，特殊崗位人員任用制度混亂，對職工安全教育不力，職工業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識較差，自主保安意識淡薄。

4、有關(guān)業(yè)務(wù)科室對業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，是造成事故的重要原因。五、預(yù)防措施

1、加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，吸取教訓(xùn)，緊急行動，查找不足，整頓作風(fēng)，堅決遏止各類事故的再次發(fā)生。

2、按照分門別類、分布實施的原則，立即對瓦檢工、維修工、電鉗工、絞車司機、放炮員等特殊工種和專業(yè)人員重新登記造冊，進行集中培訓(xùn)，全面整頓，嚴格考核，確保培訓(xùn)質(zhì)量，對考核不合格者，堅決不允許上崗。

3、按照礦井質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)、山東省礦井安全整頓40條要求，認真排查頂班、機電、運輸、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，不斷規(guī)范機電秩序，對照崗位責(zé)任制的規(guī)定和存在的問題，逐條落實整改，確保實現(xiàn)安全生產(chǎn)。

4、加強現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查。各級安監(jiān)部門和專群安監(jiān)員，加強礦井各項安全制度的落實情況，并嚴格按照規(guī)定，加強對薄弱環(huán)節(jié)、薄弱時間、薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。

案例二：供電系統(tǒng)（地面電氣試驗）觸電事故案例

鮑店煤礦“7.7”機電事故（張立勇觸電死亡事故）一、事故時間：201*年7月7日9時40分二、事故地點：鮑店煤礦機電設(shè)備庫三、事故經(jīng)過

201*年7月7日7時30分，機電科副科長杜開崗主持全科班前會，要求各專業(yè)組分別安排本組工作，并強調(diào)了有關(guān)安全事項�？瓢嗲皶�結(jié)束后，電氣試驗組組長劉西國安排對設(shè)備庫內(nèi)5臺待下井的BGP〃9L〃6G高防饋電開關(guān)進行電氣試驗，并簡單布了工作任務(wù)。在準(zhǔn)備試驗儀器時，發(fā)現(xiàn)缺少一個交流接觸器，劉西國便聯(lián)系去材料房領(lǐng)取。

本組工人趙曉東、毛義仁、劉夫軍、張立勇、王廣強（見習(xí)生）5人按照組長劉西國安排，先后將試驗用儀器運到設(shè)備庫后，分別進行試驗前的

接線工作。設(shè)備庫內(nèi)有一配電盤，用配電盤上的備用空氣開關(guān)

DZ10T-100/300控制BQD20-80N開關(guān)，試驗電源從BQD20-80N開關(guān)上接線。配電盤總開關(guān)停電后，趙曉東和劉夫軍先從BQD20-80N開關(guān)接好去調(diào)壓器的380V電源線，兩人又從調(diào)壓器的輸出端接出110V負荷線，張立勇從調(diào)壓器的電源側(cè)輸入端子引出380V的電源線，接在升流器上。由劉夫軍和見習(xí)生王廣強調(diào)整調(diào)壓器輸出電壓到110V后，停電。由趙曉東將110V電源接到高防開關(guān)互感器二次側(cè)的保險座上，作為試驗的操作電源，然后送電，趙曉東作開關(guān)面板自檢試驗，毛義仁記錄。先后做了漏電、過流、短路、分段手動分合旋鈕等自檢試驗。9時15分左右，上述自檢試驗完成后，趙曉東喊停電，劉夫軍也跟隨喊了一聲停電，王廣強便去停墻壁上的空氣開關(guān)。

９時40分，劉希國拿著交流接觸器走到設(shè)備庫房門口，發(fā)現(xiàn)張立勇被電擊倒，立即拉下空氣開關(guān)電源，劉希國帶領(lǐng)趙曉東、毛義仁立即進行現(xiàn)場搶救，實施人工呼吸；同時，劉夫軍向機電科匯報，機電科立即向礦調(diào)度室匯報。經(jīng)礦醫(yī)院、集團公司醫(yī)院的努力搶救，于11時17分搶救無效死亡。

四、原因分析

（一）張立勇本人自主保安意識差，沒有嚴格按照操作規(guī)程和礦“關(guān)于加強停送電管理的規(guī)定”進行驗電，在沒有確認是否停電的情況下，用雙手同時拿起兩個線頭，導(dǎo)致觸電，屬違章操作。

（二）經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查和分析，由于見習(xí)生王廣強是201*年4月底才分配到電氣試驗組見習(xí)，本人沒有獨立操作能力，在聽到“停電”的喊聲后，

即去操作空氣開關(guān)，在操作過程中，沒有將墻壁上的空氣開關(guān)真正分離（現(xiàn)場所有人員都沒有聽到空氣開關(guān)斷開的聲音），電源并未真正切斷，是造成事故的主要原因。

（三）組長劉西國違反“電氣試驗工操作規(guī)程”第五條“試驗前工作負責(zé)人應(yīng)對全體人員詳細布試驗內(nèi)容和安全注意事項，試驗人員要有明確分工，堅守崗位，各行其責(zé)”的規(guī)定，對試驗工作沒有進行布和分工，也沒有安排安全注意事項，本人根本沒有去工作現(xiàn)場檢查和安排布，屬于嚴重的失職，對事故應(yīng)負有重要的現(xiàn)場管理責(zé)任。

（四）現(xiàn)場管理混亂。

1.現(xiàn)場各種試驗儀器、設(shè)備擺放混亂，各種電纜明接頭裸露較多。2.現(xiàn)場缺乏有效的監(jiān)護，職工自保、互保意識淡薄，在見習(xí)生王廣強進行停電操作時，沒有人進行監(jiān)督和監(jiān)護。

3.現(xiàn)場設(shè)備未安設(shè)漏電保護。

（五）職工的安全教育培訓(xùn)不到位，操作規(guī)程在現(xiàn)場落實不力。（六）機電科放松了現(xiàn)場的安全管理，技術(shù)管理不到位，沒有按照本礦供電管理辦法制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施，電氣試驗無針對性的措施。

五、預(yù)防措施

一．深入開展一次反事故、反“三違”斗爭和安全整頓活動，首先從班子成員思想上、管理上認真查找問題和差距，召開民主生活會，反假揭丑。對存在的問題和不足之處，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，進一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，踏踏實實抓好安全管理工作。

二、在全科范圍內(nèi)開展“五整頓”活動。整頓班組長的工作作風(fēng)；整頓勞動紀律；整頓現(xiàn)場管理；整頓作業(yè)行為。

三．重新組織全體職工認真貫徹學(xué)習(xí)各專業(yè)工種的管理制度、操作規(guī)程，嚴格按操作規(guī)程中的規(guī)定程序進行操作；加強職工應(yīng)知應(yīng)會的教育，提高職工技術(shù)素質(zhì)和按章作業(yè)的自覺性；

四．制定和完善地面工種的安全用電管理規(guī)定，并及時貫徹落實到每個職工。

五．從嚴管理，嚴格各項管理制度，對“三違”人員決不姑息遷就，同時做好對不放心人、不放心崗的排查、管理工作，發(fā)動干部職工，舉一反三，認真查找思想上、工作上、現(xiàn)場上存在的各種不安全隱患、不規(guī)范操作，切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，規(guī)范作業(yè)行為，將安全生產(chǎn)工作落到實處；

六．加大安全教育的力度和深度，提高干部職工對安全生產(chǎn)工作重要性的認識，教育職工牢固樹立安全第一，永遠第一的思想觀念，把安全教育做到職工心上，切實做到入腦入心，避免類似事故和其他事故的再次發(fā)生。

案例三：設(shè)施（設(shè)備）傷人事故案例（綜掘）

古城煤礦“2.27”機電事故

201*年2月27日13時55分，臨沂礦務(wù)局古城煤礦發(fā)生一起機電事故，綜掘機在清掃底板積煤時將錨桿鉆機風(fēng)水管纏繞連人一同卷入截割頭下，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失3萬元。

事故發(fā)生的直接原因：

綜掘機司機路紀昌違章作業(yè)，在未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開動綜掘機，將在左幫沒及時離開的職工史桂來、鞏玉果拉倒，史桂來連同錨桿鉆機一起被卷入截割頭下，是事故發(fā)生的直接原因。

綜掘機司機路紀昌在喊了聲“開機了，快出來”，未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開動綜掘機處理煤幫及底，綜掘機截割頭右移時，卷住錨桿鉆機風(fēng)水管將在迎頭左幫從事收尾工作的史桂來拉倒，連同錨桿鉆機一起卷入截割頭下，致使史桂來死亡。

路紀昌違反了國家煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)的《煤礦安全規(guī)程》第七十一條第四款“開動掘進機前，必須發(fā)出警報。只有在鏟板前方和截割壁附近無人時，方可開動掘進機”的規(guī)定。也違反了《2106皮帶順槽作業(yè)規(guī)程》第57頁第七項第四款關(guān)于“開動掘進機前，必須發(fā)出警報。只有在鏟煤板前方和截割壁附近無人時，方可開動掘進機”的規(guī)定。

事故間接原因：1、區(qū)隊安全管理不到位，是事故發(fā)生的主要原因。跟班區(qū)長辛全玉、班長孫學(xué)營知道路紀昌沒有經(jīng)過礦綜掘機司機培訓(xùn)，對其開綜掘機掘進行為沒有制止。違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。2、礦安全教育培訓(xùn)不到位，干部職工按章作業(yè)的意識差、職工自保、互保意識差是事故發(fā)生的重要原因。副班長路紀昌無特殊工種安全資格證也未經(jīng)礦進行的綜掘機司機培訓(xùn)，但跟班的副區(qū)長、班組長和安檢員都沒有制止，安全教育培訓(xùn)不到位，干部職工按章作業(yè)的意識差。綜掘機司機路紀昌，未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開動綜掘機；掘進工史桂來、鞏玉國在掘進機司

機喊話迎頭撤人及掘進機開動的情況下，史桂來、鞏玉國沒有及時撤出，也沒有制止綜掘機司機的違章行為，職工自保、互保意識差。

案例四：設(shè)施（設(shè)備）傷人事故案例（普掘耙裝機傷人事故）

濟三煤礦“3.14”機電事故

201*年3月14日20時40分，中煤第三十一工程處濟寧三號煤礦項目部在五采區(qū)泄水巷施工時發(fā)生一起耙裝機傷人事故，死亡1人。事故造成直接經(jīng)濟損失6萬元。

事故的直接原因：帶班班長違章指揮，耙裝機司機違章作業(yè)，在耙矸過程中，耙斗連接螺栓脫扣造成耙斗翻轉(zhuǎn)將在耙斗運行范圍內(nèi)指揮耙矸的劉希群砸傷致死是事故發(fā)生的直接原因。

1、帶班班長劉希群（已死亡）在耙裝機沒有照明的情況下，違章安排操作人員盧可強開耙裝機作業(yè)；而且在耙裝機正常作業(yè)的過程中，在耙斗運行范圍內(nèi)用礦燈照明，指揮耙矸作業(yè)。

2、耙裝機司機在耙斗運行范圍內(nèi)有人的情況下，違章開耙裝機作業(yè)。事故間接原因

1、區(qū)隊安全管理、現(xiàn)場安全管理差是事故發(fā)生的主要原因。（1）耙裝機耙斗連接不規(guī)范，在運行過程中連接螺栓擼絲造成扒斗翻轉(zhuǎn)。

2）耙裝機照明在耙裝機后部，距耙裝機較遠但沒有余線，不能實現(xiàn)迎頭耙矸照明。

2、三十一處對濟三礦項目部管理不到位、職工安全意識差是事故發(fā)生的重要原因。

1）三十一處沒有很好地履行安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理不到位。三十一處安全管理制度中規(guī)定每月對各項目部的安全生產(chǎn)檢查一次，但對濟三礦施工的項目部在事故前的2個月沒有處領(lǐng)導(dǎo)組織來礦檢查安全工作。

2）通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種作業(yè)方式多次采用，而職工意識不到危害性，安全意識差。

3）項目部和施工區(qū)隊對職工的安全教育不到位，職工遵章作業(yè)，安全自保互保意識差，職工在現(xiàn)場作業(yè)時班長違章指揮，工人違章作業(yè)時，身邊的工人也沒有互保意識進行制止。

3、濟三礦對外包隊伍監(jiān)督管理不到位是事故發(fā)生的重要原因�！�2.8”煤塵事故發(fā)生后，礦加強了安全管理，在雙方簽訂的安全管理協(xié)議中明確了濟三礦的安全管理責(zé)任，但事故調(diào)查組調(diào)查中發(fā)現(xiàn)濟三礦存在以下問題：（1）對現(xiàn)場存在的隱患檢查不嚴不細，在每班評價表中有耙裝機照明一項的評估內(nèi)容，但對現(xiàn)場存在的不能夠?qū)崿F(xiàn)耙矸照明沒引起重視。（2）對耙斗聯(lián)接方式礦沒有及時發(fā)現(xiàn)，安全檢查員發(fā)現(xiàn)后也沒有盯住整改。

案例五：觸電事故案例

鮑店煤礦35kV變電所電抗器殘余電壓觸電事故

一、事故時間：1986年4月6日11時10分二、事故地點：35kV變電所1#電抗器開關(guān)室

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