滄源縣醫(yī)院血液透析室整改報告

滄源縣人民醫(yī)院血透室整改報告

201*年9月3日省市級血液透析質(zhì)量安全督導(dǎo)組到我院進(jìn)行血透室專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，根據(jù)專家組提出的整改意見，現(xiàn)將整改方案匯報如下：

一、基本情況：

我院于201*年6月開展血液透析工作，目前血透室配有日本尼洛血液透析機(jī)三臺和水處理機(jī)一臺，血透室工作主要由一名醫(yī)師及兩名主管護(hù)師負(fù)責(zé)。目前在我院長期接受血液透析治療的患者有20人。二、血透室布局整改造：詳見血透室平面圖（附表1）三、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全方面：

1.加強(qiáng)血透室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。2.進(jìn)一步規(guī)范血透患者的診療程序及病歷質(zhì)量。3.完善血透室的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定血透室各種并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案、血液透析過程中停水停電應(yīng)急預(yù)案、透析器破膜應(yīng)急預(yù)案及演練。

4.定期監(jiān)測透析用水的細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素、化學(xué)污染、純水PH值等，并做好各項(xiàng)記錄。5.嚴(yán)格杜絕透析器復(fù)用。

6.血透室急救設(shè)備、急救藥品配備。四、感控方面：

1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，堅(jiān)決杜絕院內(nèi)感染事件發(fā)生。

2.血透室布局嚴(yán)格按照感控要求改造。3.配置非接觸式水龍頭、手消液等4.嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品審批制度。

5.嚴(yán)格血透室透析器、手套等一次性醫(yī)用耗材與透析數(shù)量的登記管理，以便核查。

6.每兩個月對血透患者進(jìn)行一次血八項(xiàng)檢測（包括：HIV-Ab、HCV-Ab、乙肝兩對半、梅毒螺旋體）。7.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作。8.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。

9.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程并加強(qiáng)培訓(xùn)。

滄源縣人民醫(yī)院201*年9月5日

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201*年6月30日省衛(wèi)生廳組織的血液透析質(zhì)量安全專項(xiàng)督導(dǎo)檢查組對我院血液透析室進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。檢查后我院針對專家組提出的意見進(jìn)行了認(rèn)真整改，現(xiàn)匯報如下。

一、硬件建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。我院因建院時間較長，醫(yī)用建筑布局不太合理，致使血液透析室布局存在缺陷，有效使用面積過小，未能把清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)完全分開，缺乏接診區(qū)、污物處理間和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本工作區(qū)域�，F(xiàn)我院正在進(jìn)行整體搬遷工作，隨著醫(yī)院的整體搬遷，血液透析室布局不合理的情況必將得到根本改善。

二、嚴(yán)管院感關(guān)。我們用物理間隔單獨(dú)隔出了隔離透析區(qū)，作為HBV和HCV陽性病人的專用透析區(qū)，并嚴(yán)格對其實(shí)施專區(qū)專機(jī)透析，堅(jiān)決杜絕了傳染病病人復(fù)用透析器，201*年9月完成對所有透析病人的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)新增傳染病病例。

三、加強(qiáng)了對透析液內(nèi)毒素和化學(xué)污染物的檢測，正在與荊州市第一人民醫(yī)院積極聯(lián)系，準(zhǔn)備開展透析液的內(nèi)毒素和化學(xué)污染物檢測。嚴(yán)格透析復(fù)用程序，逐步減少可復(fù)用透析器的使用，直至全部使用一次性透析器。

四、按照血液透析質(zhì)量安全專項(xiàng)督導(dǎo)檢查組現(xiàn)場提出的意見，我們按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范(201*版)》重新印制了透析談話和透析器復(fù)用知情同意書，并與每個患者進(jìn)行重新談話和簽字。

今后，我們將按照省衛(wèi)生廳的要求，依據(jù)《湖北省血液透析質(zhì)量

控制評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，認(rèn)真開展對血液透析的管理，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識和責(zé)任意識，高度重視血液透析治療工作中的醫(yī)療感染管理工作，確保血液透析質(zhì)量穩(wěn)步提高和血液透析安全。

201*年10月12日

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