區(qū)高血壓和糖尿病患者中醫(yī)管理工作總結(jié)

高血壓患者中醫(yī)健康管理工作總結(jié)

根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于開展基本公共衛(wèi)生服務中醫(yī)藥服務項目試點工作的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)201*40號）有關(guān)要求、項目試點工作的總體部署和高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)協(xié)作組的要求，我局積極探索基本公共衛(wèi)生服務中中醫(yī)治療的有效途徑，充分履行慢病防控職能，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，保障了轄區(qū)居民身體健康,現(xiàn)將201*年工作總結(jié)如下：

一、基本情況

201*年在高血壓中醫(yī)健康管理工作在協(xié)作組會議結(jié)束后，我局組織各社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任，認真學習會議文件，領(lǐng)會會議精神，吸收項目組內(nèi)其他省份好的經(jīng)驗和做法，討論該項目在我區(qū)實施的意見建議。結(jié)合201*年我局已有的慢病防治措施和《高血壓患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應用》、《中國高血壓防治指南》高血壓患者規(guī)范化管理要求，大力開展中醫(yī)藥防制工作以高血壓病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教。構(gòu)建中醫(yī)藥預防保健服務體系，加快推進中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、主要做法

201*年在。。。�；�礎(chǔ)上，今年社區(qū)工作重點以防治常見病、多發(fā)病、慢性病及預防保健為重點，以健康教育和健康促進為手段，突出中醫(yī)藥特色，大力開展全民健康生活方式行動，運用多種形式宣傳普及中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、防病治病知識，引導社區(qū)居民建立健康生活方式，采取的措施有：

1.加強宣傳

在健康咨詢和義診活動中向社區(qū)居民宣傳中醫(yī)“簡、便、廉、效、驗”的特有優(yōu)勢，義診活動受益居民近千人次，在義診過程中先期開展項目篩查活動。在日常診療過程中突出中醫(yī)特色，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)積極開展中醫(yī)耳穴治療高血壓項目。編制印發(fā)中醫(yī)藥健康教育處方、中醫(yī)養(yǎng)生手冊和中醫(yī)保健常識圖冊等，發(fā)放共近5000份。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)充分利用宣傳欄、電子屏宣傳中醫(yī)養(yǎng)生、防病治病知識。各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)舉辦的健康教育講座中貫穿中醫(yī)藥知識，同時部分機構(gòu)積極組建高血壓俱樂部，方便高血壓患者間進行相互交流。區(qū)健教所為居民舉辦專題講座，普及中醫(yī)慢性病保健常識，著重突出中醫(yī)的養(yǎng)生保健、食療藥膳、情志調(diào)攝、運動功法、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)等特色內(nèi)容。

2.制訂規(guī)范

出臺《社區(qū)慢病中醫(yī)藥預防及治療實施方案》，指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)用中醫(yī)藥方法預防治療慢性病，在規(guī)范管理高血壓和糖尿病患者中，運用中醫(yī)藥知識對患者進行健康指導。

3.加強培訓進一步加大規(guī)范管理力度。按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》要求，各中心著手對項目醫(yī)護人員和慢病管理人員進行集中培訓，有利于提高數(shù)據(jù)監(jiān)測質(zhì)量。三、存在的問題

1.資金不足，開展該項目需自籌資金�，F(xiàn)階段由各社區(qū)中心承擔該費用，給社區(qū)中心造成較大壓力。經(jīng)費不足給工作的開展帶來了許多困難。希望項目組能在經(jīng)費、設(shè)備上給予支持。

2.隊伍建設(shè)問題

社區(qū)衛(wèi)生隊伍中，中醫(yī)人才缺乏，特別是能將中醫(yī)藥服務融合到社區(qū)衛(wèi)生保障體系中的專門人才缺乏。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作人員絕大多數(shù)以前從事的是�？圃\療項目，社區(qū)衛(wèi)生服務工作要求醫(yī)務人員必須從單一的生物模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學模式進行轉(zhuǎn)變，相比上級醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員待遇偏低，好的人才難引進，現(xiàn)有的人員難調(diào)出，影響了社區(qū)服務隊伍的整體活力。希望項目組在高血壓患者中醫(yī)健康管理工作中，能在人員培訓上給予指導，使醫(yī)護人員提高服務效率和服務質(zhì)量。

四、今后打算

201*年我局在高血壓患者中醫(yī)健康管理試點工作上進行初步摸索，在中醫(yī)藥防治高血壓病過程中進行了有益的嘗試。開展高血壓患者中醫(yī)健康管理試點工作將有助于提高我局慢病管理水平，從而有利于我局規(guī)范化管理工作邁上一個新臺階。但也存在不足之處，如項目經(jīng)費缺乏、內(nèi)部協(xié)調(diào)機制有待完善、規(guī)范化管理還有待加強，項目醫(yī)護人員和慢病管理人員伍建設(shè)有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在201*年的工作中，我們進一步探索中醫(yī)在高血壓科學規(guī)范管理方面的新機制，進一步拓展中醫(yī)藥在高血壓病防控服務的新功能，加強片醫(yī)團隊素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)中醫(yī)健康管理工作的新局面。

二○一二年二月十日

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高血壓和糖尿病患者中醫(yī)健康管理工作計劃

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展國家基本公共衛(wèi)生服務中醫(yī)藥服務項目試點工作的總體部署和《高血壓和糖尿病患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)協(xié)作組201*年工作計劃》的項目要求，積極探索基本公共衛(wèi)生服務中中醫(yī)治療的有效途徑，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，特制訂以下工作計劃：

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落

實科學發(fā)展觀，檢持以人為本，以“未病先防”為重點，繼承發(fā)揚中醫(yī)“治未病”理念，探索中醫(yī)治療高血壓和糖尿病的有效途徑，構(gòu)建中醫(yī)藥預防保健服務體系，加快推進中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢的同時使百姓得到實惠。

二、項目目標

通過實施基本該項目，對城鄉(xiāng)居民的高血壓和糖尿病實施中醫(yī)干預措施，減少健康危害因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病。完成1000樣本的糖尿病和1000樣本高血壓患者的中醫(yī)健康管理試點工作，同時進行效果評估，觀察周期為1年，201？年完成。三、項目計劃

1.該項目具體由中心進行實施。2.各中心對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和糖尿病患者進行篩選，選擇高血壓和糖尿病患者各200人進行中醫(yī)健康管理，各社區(qū)名老中醫(yī)制定各性化中醫(yī)治療方案。

3.對確診的原發(fā)性高血壓、糖尿病患者建立“管理檔案”，進行1次較全面的健康體檢和每月2次隨訪。4.我區(qū)人均經(jīng)費標準測算為500元。

5.根據(jù)項目要求完成為期5個月的健康管理工作，管理過程中各中心將及時上報監(jiān)測結(jié)果，我局對數(shù)據(jù)進行匯總評估，向組長單位報送工作總結(jié)。四、項目內(nèi)容

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行中醫(yī)健康管理。對35歲及以上原發(fā)性高血壓和糖尿病患者進行登記，納入管理項目，進行中醫(yī)藥治療，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。1.高血壓患者中醫(yī)健康管理。1.1高血壓患者篩查。

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

篩查：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

1.2高血壓患者的健康體檢。

進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力等一般體格檢查和血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等實驗室檢查。老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

1.3高血壓患者的隨訪。

對原發(fā)性高血壓患者，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月要進行1次面對面的隨訪。內(nèi)容包括測量血壓做出評估，測量體重、心率，空腹血糖，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），詢問患者癥狀和生活方式，了解患者服中藥情況，對患者進行評估和分類干預，對患者進行有針對性的中醫(yī)健康教育。①對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間及日常生活中中醫(yī)藥保健鍛煉。②對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫(yī)藥制劑等，2周時隨訪。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

1.4中醫(yī)干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預后有著十分密切的關(guān)系。正確的生活方式對輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的高血壓患者也會提高藥物的療效。

（二）藥補、食補：高血壓病患者可以根據(jù)病情適當進補。

1.5家庭護理

（一）室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，如在體力活動或勞累、飽食后發(fā)生氣喘、心悸、不能平臥，應立即就醫(yī)并接受治療。（四）定期測量血壓，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

1.6考核指標2.糖尿病患者中醫(yī)管理。2.1糖尿病患者篩查。

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群血糖篩查；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的糖尿病患者進行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進行中醫(yī)干預治療。2.2糖尿病患者的健康檢查。

糖尿病患者要進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動等一般體格檢查和糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等實驗室檢查。

2.3糖尿病的隨訪。

對確診的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面對面隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括：測量空腹血糖和血壓并評估；測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動；詢問患者疾病史、生活方式等；了解患者服中藥情況；根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預；對患者進行針對性的中醫(yī)健康教育等。2.4中醫(yī)干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預后有著十分密切的關(guān)系。正確的生活方式對糖尿病患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的糖尿病者也會提高藥物的療效。

（二）中藥治療、食補：糖尿病患者可以根據(jù)病情適當進補。

2.5家庭護理

（一）室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合。（四）定期測量血糖，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

2.6考核指標

3.服務人員條件及培訓：按照《高血壓患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應用》、《糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應用》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》各中心對全科醫(yī)護人員進行培訓，每季度1次，必要時酌情增加培訓次數(shù)，以提高數(shù)據(jù)監(jiān)測質(zhì)量。

4.數(shù)據(jù)匯總與評估，各中心認真做好高血壓和糖尿病患者的基本數(shù)據(jù)匯總與整理，10月30日前將數(shù)據(jù)上報我局。評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和中藥規(guī)范治療情況。

5.指導,我局定期對各中心進行指導，并將有關(guān)情況及時與協(xié)作單位進行聯(lián)系，同時向各中心反饋意見。

六、項目時間

項目實施時間為3月至12月

1.3-4

月，各中心進行篩查與健康體檢

2.年5-10月，各中心進行患者健康管理和數(shù)據(jù)監(jiān)測。3.年11-12月，我局向組長單位報送項目效果評估與工作總結(jié)。

七、職責與任務。我局負責工作的組織和協(xié)調(diào)，負責項目實施方案的制定，

組織培訓、督導和宣傳等。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，開展高血壓患者和糖尿病患者中醫(yī)健康管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

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