如何準備三甲復審

回顧201*年我們醫(yī)院經(jīng)歷了遼寧省等級醫(yī)院評審歷程，整整一年的時間讓我完成由臨床到管理的蛻變，新的一年到來，我回顧過去，展望未來（趙本山小品語呵呵）感慨很多。我們醫(yī)院06年三甲復審我是在臨床基本沒有什么感覺，而12年的評審我是從頭到尾全程參與，籌建、組織、實施、迎檢、總結、下步改進及持續(xù)保持，工作可以說現(xiàn)在仍然未結束。

去年發(fā)了很多帖子表達自己的心理歷程，也盡量提供一些能給大家?guī)椭�的資料。教學醫(yī)院和特級三甲我們比不了，但是我想還是對于正在準備的市級醫(yī)院同行尤其是第一次參加評審的醫(yī)院應該有一些幫助。

如何準備三甲復審是一個巨大、繁瑣的工作，但是現(xiàn)在回顧似乎只有一點，按照標準做好日常的臨床工作，按扎標準準備職能部門的職責劃分和和對臨床的監(jiān)察、督導。

我的主要準備過程是：

1：醫(yī)院成立專門的評審辦公室，并做好全院動員大會，把評審工作放在醫(yī)院頭等的大事來抓（所有醫(yī)院院長都會是這樣吧，成績、政績都需要）2：下發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準201*版》，所有臨床科室、職能部門每周固定時間學習標準，精讀，細讀，評審辦公室負責全部解釋工作，并做好職責的劃分，不要漏掉任何條款，哪怕交叉部門和職責不清的，都要強制劃分，這需要主管院長的強力支持。3：評審辦公室結合學習情況做首次自評摸底，將各職能部門薄弱的環(huán)節(jié)作為首先整改的重點，尤其是醫(yī)務、質量、院感、護理。

4：我是將所有職能部門中層干部分配到各個臨床醫(yī)技科室，一幫到底，所有問題包括最后的迎檢都與他們掛鉤，一旦三甲準備不足或評審出現(xiàn)問題，連帶一并處理。做的好的，連帶獎勵。

5：評審辦公室組織自檢自查小組，形式可以每一輪不同，檢查標準與方式每輪不同，但是必須每一輪都認真負責的完成自檢自查。對于出現(xiàn)的問題及改正情況，形成《三甲簡報》下發(fā)，保存，以便今后持續(xù)改進。

6：評審辦對臨床科室統(tǒng)一要求了六大資料盒：

一、科室行政管理工作二、科室質量管理工作

三、科室業(yè)務管理工作四、科室技術管理工作

五、科教管理工作六、醫(yī)德醫(yī)風、服務管理工作

7：醫(yī)院成立信息小組，專人負責評審標準第七章相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計；8：在醫(yī)院內外科各建立一個標準模板病房，統(tǒng)一規(guī)范了基本的資料外，包括對各種不良事件、核心制度落實、抗菌藥物使用、輸血管理、新技術新業(yè)務、院內感染等有監(jiān)督、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進也就是大多的B級模板；

9：評審辦對全院職工進行《追蹤檢查法---新標準檢查方式》的培訓，為下一步模擬追蹤做好準備；尤其是職能部門領導，必須每周進行培訓，反復強調、加強理解和梳理思路。

10：對于醫(yī)院很多年沒有梳理的硬性資料，我們是評審辦公室編制了《新補充及修訂制度》、《評審相關法律法規(guī)》、《中心醫(yī)院崗位職責》、《應急預案總則》等書籍。

11：對于自檢自查的重點，我更關注手術室、麻醉科、急診、血透、ICU（評審結果也體現(xiàn)了這些部門的重要性，每個科室都是有5-6組專家反復檢查）。對于分娩室、供應室、口腔門診、污水處理、水電部門、人流室、內鏡室等12個重點部門必須專項檢查，自己按照標準制定相應的檢查標準，同時圍繞48項核心條款對職能部門的自評報告做逐一檢查落實情況。這些都是非常重要的，迎檢出現(xiàn)問題的都是這些部門，同時我們醫(yī)院發(fā)展規(guī)范管理也是不可缺少的。12：有條件可以借助外力幫助檢查，我們就是邀請市衛(wèi)生局專家組對醫(yī)院進行模擬內審檢查，就醫(yī)院管理、臨床科室、醫(yī)技科室、院感、藥學、藥事、信息化建設等進行全面大檢查，并當天完成反饋、匯總；

13：最重要的步驟就是模擬評審自己進行追蹤檢查；我是按照我自己制定的《中心醫(yī)院追蹤檢查手冊》開始進行追蹤檢查，臨床以輸血追蹤檢查、手術安全管理追蹤檢查、抗菌藥物合理使用等為主，管理以設備、采購追蹤檢查、病案追蹤檢查、醫(yī)患糾紛追蹤檢查等為主模擬檢查；

14：評審辦編制并下發(fā)各部門《中心醫(yī)院迎檢手冊》，我們對評審標準中要求的應知應會內容進行重點考核，逢檢查必考問臨床隨機的人員。

15：最后的迎檢階段很重要，我們評審辦對醫(yī)院機關、后勤人員做最后培訓包括心肺復蘇、洗手法、醫(yī)院整體運行報告、迎檢要求等相關工作；模擬夜間檢查，對醫(yī)院應急反應、消防安全、急診模擬救治、患者交接情況進行夜查；

16：陪檢的細節(jié)必須做好，我是安排各個職能部門都要有人對本部門的資料了如指掌，隨時抽取資料；每一個檢查專家都配備主陪一人（中層干部），副陪一人、記錄人員一名（詳細記錄專家檢查每一個細節(jié)，為以后總結，包括獎懲提供原始資料），跑腿人員一名，為專家的追蹤檢查調取資料方便。

17：全院最后一次大會主要是做評審迎檢要求，如何應對專家的提問，如何對待出現(xiàn)問題等等很多細節(jié)。

沒了，想到的就這些，呵呵，最后發(fā)一個對我制作追逐檢查手冊及完善職能部門資料檢查很有幫助的文檔。我認為對我?guī)椭�最大的東西。

祝大家評審順利，新一年有一個好的開始。

擴展閱讀：迎接三甲復審工作的心得體會

迎接三甲復審工作的心得體會

201*年3月，我院順利通過了全國三甲醫(yī)院的復審工作。在迎接復審檢查之前，全院干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著。我科作為普通外科，是必查科室，雖然我們做了較充分的準備工作，但檢查前大家心里難免有些緊張，唯恐哪里做得不夠好。面對紛繁復雜的事務，如何合理安排工作，既要保證護理工作的安全運行，又要如期保質保量做好檢查前準備工作，這對我們每位護士而言都是一次嚴峻的挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動力。通過這次檢查我感觸頗深。

首先從這次迎“三甲”復審的準備過程，我深深體會到“不積硅步，無以致千里”。其實我們醫(yī)院相關制度、職責、規(guī)范、質量標準、工作流程都比較全面，今年護理部還對一些存在安全隱患的工作環(huán)節(jié)進行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、護理安全標識的規(guī)定、手術安全無縫化管理、入院指導流程、出院指導流程等。但能否保證落實到位并使患者由滿意到感動，關鍵取決于細節(jié)是否落實。只要我們每個人都充分認識自己工作的性質與責任，在日常工作過程中踏踏實實，嚴格要求自己，對每一項規(guī)定都按高標準、嚴要求地去落實，從小事做起，從點滴養(yǎng)成習慣那么對任何檢查都能應負自如。

在這次檢查準備過程中我認識到我們日常工作中對一些工作制度的細節(jié)落實得還不足。所以，作為一名護士，應對照評審標準理清思路，明確工作目標，找到工作差距，從關注護理細節(jié)開始，從與患者良好的溝通開始，將細節(jié)滲透到每一項護理技術操作規(guī)程中，不斷提

高自己的職業(yè)素養(yǎng)，加強慎獨修養(yǎng)，在平時工作中加強“內省”和“外求”的方法檢查自己的不足，才能真正促進護理質量的提升。

其次，“不積小流，無以成江�！�。成功的每一步，對于一個人來講，需要嚴謹、踏實、耐心的去走；對于一個集體來講，還需要大家一片熱忱的責任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，所以要靠全體員工的相互配合來共同維護集體利益和榮譽。這次檢查中，我們在院領導、護理部及護士長的統(tǒng)一部署下，大家從思想上統(tǒng)一，認識到檢查都是為了進一步提高醫(yī)院管理水平，通過“三甲復評”能全面提高醫(yī)院的內涵質量，確保單位的事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，因此我們必須要以積極的、健康的和向上的心態(tài)來接受檢查。在檢查中我們充分發(fā)揮了團隊的協(xié)作精神，相互支持，相互溝通，團結協(xié)作。大家反復學習三甲標準中的每一款、每一條，對照整改再對照再整改。從護理常規(guī)、制度、基礎理論到基本技能訓練，一遍一遍，毫不含糊，不達標的堅決整改，已達標的鞏固強化。上班時間完成不了的就舍棄中午、晚上、周末的時間來彌補，在大家心里只有一個愿望，充分準備，保持自信，以最好的狀態(tài)迎接檢查。通過數(shù)月的努力，三甲復審順利完成了，現(xiàn)在大家工作更有目標了，制度更健全了，管理更規(guī)范了。我們相信：醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天。以上是本人經(jīng)歷這次評審的一點心得！

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