三甲復(fù)審匯報

提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)

西安市第一醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復(fù)審匯報材料

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：大家好！

首先，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，表示熱烈歡迎！，并借此機會對各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來特別是在醫(yī)院等級復(fù)審各階段中，對我院工作的關(guān)心、支持、幫助以及耐心細致的技術(shù)指導(dǎo)，致以崇高的敬意和衷心的感謝！

以下從兩個方面匯報工作。一、醫(yī)院等級復(fù)審工作概要（一）醫(yī)院概況：

西安市第一醫(yī)院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通過三級甲等醫(yī)院評審。醫(yī)院占地面積30000M2，總資產(chǎn)2.17億元。醫(yī)院開設(shè)病床620張，在職職工1116名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員950名，占職工總數(shù)的85.13%，高級職稱211名，占衛(wèi)技人員22.2％。所有在崗的衛(wèi)生技術(shù)人員均取得了相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格并在我院注冊。在衛(wèi)生人力資源的配置上，衛(wèi)技人員與床位數(shù)比為1.53：1，病區(qū)護理人員與床位數(shù)比為0.496：1。

我院為西安市醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院，第四軍醫(yī)大學(xué)、西安交大醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院。附設(shè)西安市眼科醫(yī)院、西安市心血管病醫(yī)院、老年病重點�？萍�46個臨床、醫(yī)療醫(yī)技科室，設(shè)有陜西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地區(qū)超生診斷專家會診中心以及西安市眼庫。其中，眼科醫(yī)院及心血病醫(yī)院為陜西省重點學(xué)科，老年病為優(yōu)勢�？啤�

醫(yī)院擁有德國產(chǎn)16排螺旋CT、西門子1250數(shù)字減影系統(tǒng)、飛利浦數(shù)字X線處理系統(tǒng)、飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀、美國產(chǎn)心臟HOLTER、美國產(chǎn)眼科玻璃體切割機、準分子激光治療儀、日本奧林巴斯260電子胃鏡、腹腔鏡、英國產(chǎn)等離子前列腺電切鏡、美國產(chǎn)鈥激光腔內(nèi)碎石機、德國產(chǎn)貝朗血液透析機、日本產(chǎn)全自動生化分析儀、細菌鑒定儀等先進設(shè)備。

201*年，全院接診門、急診病人333922人次。收治住院病人12532人次，開展各類手術(shù)6287例。床位使用率92.03％，病房危重病人搶救成功率87.4％，急診危重病人搶救成功率90.5％，醫(yī)療事故結(jié)案率96.67％。

（二）科學(xué)組織、明確工作目標

1、組織領(lǐng)導(dǎo)

根據(jù)醫(yī)院等級復(fù)審工作需要，成立了醫(yī)院等級復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由高勝利院長任組長，各位院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，把握等級復(fù)審工作的宏觀領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)；設(shè)立了等級復(fù)審辦公室，由醫(yī)務(wù)科長任主任，質(zhì)控科、科教科科長任副主任，負責(zé)等級復(fù)審工作的任務(wù)分解與具體安排部署工作；成立了行政管理、醫(yī)療、護理、科教醫(yī)技藥事管理、后勤財務(wù)五個專業(yè)組，各組根據(jù)自身業(yè)務(wù)，負責(zé)醫(yī)院等級復(fù)審工作任務(wù)落實和督查工作。

幾年來，醫(yī)院在等級復(fù)審方面做了大量工作，去年以來，我們的工作更加扎實細致，09年4月召開了全院職工大會，全面動員啟動了醫(yī)院等級復(fù)審工作，整體工作按階段進程開展，有安排部署，有落實檢查，有質(zhì)量考核，保證了醫(yī)院等級復(fù)審工作正常有序進行。

（三）評審思路

自從1996年醫(yī)院被評審為三級甲等醫(yī)院以來，我院一直以改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為管理核心，堅持“以病人為中心”的辦院方針，結(jié)合“醫(yī)院管理年”等活動，提高全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識和服務(wù)意識。醫(yī)院等級復(fù)審工作為契機，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及醫(yī)療服務(wù)水平有了較大提高，社會滿意度和醫(yī)院聲譽逐年提高。

醫(yī)院的各項工作全面上了一個臺階，服務(wù)能力不斷增強，社會影響力不斷擴大，創(chuàng)造了較好的社會效益與經(jīng)濟效益。醫(yī)院先后被陜西省、西安市政府授予“文明單位”，被陜西省衛(wèi)生廳授予“”；被西安市政府授予“西安市五一勞動獎?wù)孪冗M集體”；被評為“”等榮譽稱號。

是醫(yī)院工作在制度化、科學(xué)化、標準化、規(guī)范化軌道上良性運行，保證醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效，堅定不移的堅持醫(yī)療為廣大人民群眾服務(wù)的重要舉措，也是我們加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，強化內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要契機，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。我們以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以三甲醫(yī)院復(fù)審條件為標準，在重要環(huán)節(jié)和基本功上下功夫，在制度建設(shè)、規(guī)范流程、崗責(zé)分明的基礎(chǔ)上，狠抓醫(yī)療、護理質(zhì)量，借助醫(yī)院等級復(fù)審之東風(fēng)，促使醫(yī)院工作真正做到上等級、上規(guī)模、上質(zhì)量、上服務(wù)，把我們的醫(yī)院建成領(lǐng)導(dǎo)放心、群眾信賴、職工滿意的三級甲等綜合醫(yī)院。

二、真抓實干，做好醫(yī)院等級復(fù)審工作（一）、建立規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，依法治院

（二）、狠抓質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量（三基培訓(xùn)進入）（三）、強化安全管理，完善院內(nèi)感染監(jiān)控工作（四）、加強應(yīng)急管理，提高急診急救能力

（五）、規(guī)范護理工作，提升護理管理能力及整體服務(wù)水平（優(yōu)化服務(wù)流程進入）

（六）、優(yōu)化人才隊伍，加快科技興院步伐（七）、履行公立醫(yī)院社會責(zé)任（八）、科學(xué)治院，提高遠行績效

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三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報

201*年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務(wù)交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審，院感科的工作也得到了評審專家的一致認可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進的一年。第三、我院迎來80周年華誕，全院上下無不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來的一年。

我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院201*年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅持常規(guī)工作不放松，堅持改革創(chuàng)新無終點，采用多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡要總結(jié)如下。

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，三級體系由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)，制定各階層工作制度，各司其職。落實三級會議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會會議，針對醫(yī)院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議，討論相關(guān)方案的實施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識培訓(xùn)；③醫(yī)院感染管理科周例會，布置本周工作任務(wù)并總結(jié)上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進各項工作有效落實

以三甲等級醫(yī)院評審為契機，院感科對原有制度進行不斷改進和完善，于201*年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個臨床科室供全院醫(yī)務(wù)人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等制度。我科定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項工作落到實處。

二、醫(yī)療安全警鐘長鳴，堅持常規(guī)工作不放松（一）加強日常監(jiān)測力度，提高數(shù)據(jù)分析準確性1醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測

1～6月份出院患者共16759例，院內(nèi)感染701例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P

0.05。

（2）下半年：11月份開展橫斷面調(diào)查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計過程中。2目標性監(jiān)測（1）ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測

1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。201*年CRSUTI為2.15‰,CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預(yù)防措施，進行持續(xù)質(zhì)量改進。（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測

1～10月共監(jiān)測Ⅰ類切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為0.47%。

3消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測，每月對手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監(jiān)測，每季度對重點科室醫(yī)務(wù)人員手以及消毒物品和消毒劑進行監(jiān)測。共取樣201*份，合格率100%。

4不斷完善消毒隔離措施

與護理部、后勤保障部合作，在等級醫(yī)院評審前對針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點部門和科室的消毒隔離措施進行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復(fù)利用，建議領(lǐng)取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實際操作中得到不斷改進。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關(guān)醫(yī)護人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進行持續(xù)質(zhì)量改進。7月中旬，邀請我院消化內(nèi)鏡中心護士長朱亞紅對相關(guān)醫(yī)護人員開展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。

（二）加強醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實責(zé)任制。加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對201*年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強對收集醫(yī)療廢棄物工人的個人防護，提供所需的防護工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護士、工人交接時有量的描述和雙簽名，每月按時上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應(yīng)室上報科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細表，做到進出平衡。

（三）加強職業(yè)暴露管理，為個人防護保駕護航

制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標準預(yù)防、著裝防護等等；在日常醫(yī)療活動中，根據(jù)各科室工作特點提供相應(yīng)的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護理實習(xí)生頻發(fā)針刺傷這一情況進行了專項調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護士已有自己的回套經(jīng)驗，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來的實習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來回跑動時間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時處理，不準回插，不準滯留。目前據(jù)22病區(qū)護士長反應(yīng)，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進行試用，若亦反應(yīng)良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點部門合理布局

5月中旬我院消毒供應(yīng)室進行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建議，并進行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問題，及時報告總務(wù)科備案。

三、院感控制任重道遠，堅持改革創(chuàng)新無終點

（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動，院感控制行勝于言

為貫徹落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于201*年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動，評出了3個集體獎項和6個“手衛(wèi)生之星”。本次活動內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場培訓(xùn)考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動啟動儀式上，醫(yī)院院長呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“\u62規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2培訓(xùn)及專題講座

10月26日，我科邀請ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進行題為《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓(xùn)講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓(xùn)。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學(xué)術(shù)月活動也掀起了高潮，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院倪語星教授分別受邀來院開展題為《細菌耐藥與抗菌藥物專項整治》學(xué)術(shù)講座。這對提高我院醫(yī)生感控知識，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對我院進一步深入開展抗菌藥物專項整治具有重要意義。（四）創(chuàng)新宣教模式，加強宣教力度

今年的培訓(xùn)涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓(xùn)，包括每月一次藥師查房和仁和學(xué)術(shù)月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達95%；③微生物標本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結(jié)果的分析、醫(yī)院感染診斷標準、手衛(wèi)生、個人防護、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預(yù)防和控制培訓(xùn)，授課對象一次為全體科主任、護士長，另一次為全體工勤人員。

培訓(xùn)成果：①抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范（見上頁）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計中）；③微生物標本送檢率提高，尤其是血標本送檢率升高，201*（1-9月份）年血標本占總標本數(shù)的14.0%，比201*年（12.3%）增高13.8個百分點（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容很受歡迎。今年的宣教特色：

1宣教形式轉(zhuǎn)變

本著服務(wù)臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護士的培訓(xùn)時間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會或午休時間進行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓(xùn)效率，而且可以掌握培訓(xùn)的主動權(quán)，實時了解臨床實際需求。

2宣教對象轉(zhuǎn)移

今年我科將宣教對象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、目標科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實際工作需要。同時也顯示出醫(yī)院感染無處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3宣教媒介多樣

圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報，加強宣傳力度。音頻結(jié)合：在手衛(wèi)生宣教過程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強大的視覺效果給人留下深刻印象，達到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”�？诖鼤�卡：編發(fā)《微生物標本運輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時參閱，受到臨床科室的一致好評。4宣教注重實效

加大與臨床科室溝通，及時反饋培訓(xùn)、檢查結(jié)果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細做實，有效保護每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實，提高重視程度。浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科201*年11月29日

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