醫(yī)院質(zhì)管科201*年工作總結(jié)

質(zhì)管科201*年度工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育工作是醫(yī)院安全的基礎(chǔ)，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的核心，是醫(yī)療質(zhì)量的保證。為此，質(zhì)管科今年把工作重點(diǎn)放在了提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量這一主題上�，F(xiàn)將一年來質(zhì)管科工作總結(jié)匯報如下：

一、進(jìn)一步建立建全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，全方面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

進(jìn)一步建立建全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，是確保醫(yī)療安全的根本保證。為此，結(jié)合二甲等級復(fù)合評審細(xì)則要求,質(zhì)管科年初制定了嚴(yán)密的工作計(jì)劃。協(xié)助醫(yī)務(wù)科完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度，組織全體職工學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，教育大家學(xué)法、懂法、守法，依法保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，以制度約束和規(guī)范了廣大醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，規(guī)范醫(yī)療病歷及護(hù)理病歷的書寫，深入開展人性化醫(yī)療及護(hù)理，為我院安全醫(yī)療奠定了基礎(chǔ)。

二、加強(qiáng)管理和監(jiān)督力度，落實(shí)臨床醫(yī)療護(hù)理制度，全方面提高診療水平。

為提高醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)務(wù)科一同，定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改進(jìn)措施。并定期組織各科質(zhì)量管理小組成員參加會議，就各科室存在或出現(xiàn)的弊端及醫(yī)療安全隱患加以討

論，對存在的問題及時進(jìn)行反饋，及時提出下一步的工作及防范措施，通過平時的檢查使許多易于疏忽的問題得以解決，為臨床安全醫(yī)療提供了保障。

今年質(zhì)管科協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部全面強(qiáng)化了醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理，使醫(yī)院的各臨床醫(yī)護(hù)人員充分意識到醫(yī)療安全的重要性，增強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)的意識及執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性。全年檢查門診病歷16次，檢查各種檢查申請單書寫10次，運(yùn)行病歷檢查每月一次，共檢查反饋醫(yī)生出院病歷4203份，二次反饋病歷2894份（到11月20日止），護(hù)理出院病歷4389份，二次反饋病歷543份（到12.10日為止），并保證了每份出院病歷都能嚴(yán)格按照《龍井市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》要求書寫。同時每周在院早會上反饋一周檢查醫(yī)療病歷中存在的問題，對病歷書寫不規(guī)范責(zé)任人給予罰款及通報批評，每月護(hù)士長例會上反饋各科護(hù)理病歷檢查份數(shù)、反饋內(nèi)容、改進(jìn)措施，并相應(yīng)扣除護(hù)士長積分。通過采取上述一系列措施和質(zhì)管科兩名同志一年來的艱苦努力，醫(yī)院醫(yī)療及護(hù)理病歷書寫質(zhì)量得到了很大提高，減少了醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

三、嚴(yán)于律己，不斷加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)

一年來質(zhì)管科兩名同志對自身嚴(yán)格要求，始終把作風(fēng)建設(shè)的重點(diǎn)放在嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實(shí)、求實(shí)、腳踏實(shí)地埋頭苦干上。在工作中，以制度、紀(jì)律規(guī)范自己的一切言行，嚴(yán)格遵

守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，工作中堅(jiān)持原則，嚴(yán)把出院病歷質(zhì)量關(guān)。兩名同志每天都加班加點(diǎn)的工作，還經(jīng)常把病歷拿回家檢查，以此來保證按時完成每月出院病歷的檢查反修任務(wù)。

總之，一年來在領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)和全體職工的大力支持下，我科較圓滿地完成了所擔(dān)負(fù)的各項(xiàng)工作任務(wù)，也取得了一些成績。但今天的成績將成為歷史，因?yàn)槲覀兯�面對的形勢十分�?yán)峻，醫(yī)療市場的竟?fàn)帒B(tài)勢將有增無減，我們應(yīng)認(rèn)清形勢，迎難而上，堅(jiān)定信心，應(yīng)始終恪守這樣的信念：醫(yī)院的功能就是尊重病人，想方設(shè)法為病人看好病，做好服務(wù)。決心在今后的工作中，為進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作整體水平，做出更大貢獻(xiàn)。

二O10年十二月十日

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201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

201*年年初以來，根據(jù)醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計(jì)劃，擬定了各項(xiàng)工作指標(biāo)，并逐步落實(shí)完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進(jìn)和完善，現(xiàn)將201*年全年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)如下：

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

為進(jìn)一步加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實(shí)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強(qiáng)對全院的依法執(zhí)業(yè)進(jìn)行檢查、督導(dǎo)、落實(shí)、反饋、組織學(xué)習(xí)與落實(shí)，要求全年組織2-4次全院性法律法規(guī)學(xué)習(xí)，科室每月學(xué)習(xí)1-2次，全年組織二次全院性考試，每半年一次，分別定于6月和12月下旬進(jìn)行。學(xué)習(xí)內(nèi)容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理辦法》及〈麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例〉等，要求每次學(xué)習(xí)有記錄，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，根據(jù)納雍縣人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理實(shí)施細(xì)則，要求各科主任嚴(yán)把入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行執(zhí)業(yè)，違反者嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理實(shí)施細(xì)則進(jìn)行懲處。通過學(xué)習(xí)，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識，保障了醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，至目前為止，今年全年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生2件，無醫(yī)療事故發(fā)生。

二、制度建設(shè)

（一）繼續(xù)完善各項(xiàng)制度，狠抓落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關(guān)會診情況，二級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術(shù)前討論記錄本的內(nèi)容，了解各項(xiàng)制度執(zhí)行情況。（2）加強(qiáng)前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）為進(jìn)一步確保醫(yī)療安全，今年擬定了醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和8種疾病的臨床診斷路徑下發(fā)（準(zhǔn)備于201*年開展臨床路徑管理工作）。（4）病歷書寫和病案管理：嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，把運(yùn)行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應(yīng)的規(guī)定，把嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救

記錄及涂改等問題，發(fā)現(xiàn)其中一項(xiàng)評為丙級病歷，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。。

2、加強(qiáng)三基培訓(xùn)與考核制度的執(zhí)行與落實(shí)

為提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)我院實(shí)際情況，年初擬定了三基培訓(xùn)計(jì)劃，從外派人員進(jìn)修，科室組織學(xué)習(xí)和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平；醫(yī)務(wù)科每年組織2-4次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)行2次考核，定于6月和12月進(jìn)行。

三、質(zhì)量管理初見成效1、實(shí)績：

今年1-12月，門診量57562（上年55426）（66560報財(cái)務(wù)）人次，同比增長5.23%，急診6332人次，門診危重病例搶救154人次，120出診523次、接診620人次，平均留觀時間2.88天；出院病人數(shù)為9536（6329）人次、同比增長50.67%；全院病床工作日為72186（67785）天、同比增長6.5%；病床使用率為111.6%,同比增長16.4%；,病床周轉(zhuǎn)次數(shù)48.16、同比增長16.2；平均住院天數(shù)7.57天、同比減少3.16天；手術(shù)例數(shù)為1569（上年同期1491）例，同比增長5.23%；各種輔助檢查和很多指標(biāo)都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1218人次，病理檢查1289人次，病理細(xì)胞學(xué)檢查509人次；放射檢查27730人次，其中CT檢查6783人次，陽性率為66.7%；心電圖檢查1944人次，B超檢查13468人次，陽性率67.5%；臨床檢驗(yàn)23650人次，生化檢查8794人次；服務(wù)理念改善了,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強(qiáng)了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護(hù)工作。

2、醫(yī)療質(zhì)量

近3個月來，全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年略有下降，主要是個別科室主任未認(rèn)真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標(biāo)明顯提高。

3、服務(wù)

（1）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

近半年來，加強(qiáng)醫(yī)患溝通建設(shè),把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認(rèn)真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度

醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認(rèn)真調(diào)查，落實(shí)及反饋，隨時改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實(shí)際行動提高病人的滿意度。

（3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降四、本年度主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導(dǎo)的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)格情況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。（2）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。

五、持續(xù)改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時間和費(fèi)用之目的。

3、加強(qiáng)各類文書的書寫訓(xùn)練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。

5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)務(wù)科201*年12月30日

中級設(shè)崗說明

縣人事勞動和社會保障局：

我院現(xiàn)有在職人員153人。其中副高1人、中級43人，根據(jù)政府人事部門核定中級職數(shù)編制，我院應(yīng)設(shè)中級職數(shù)54人。

特此說明

納雍縣人民醫(yī)院

201*年12月8日

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