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中藥處方點(diǎn)評(píng)

中藥處方點(diǎn)評(píng)

中藥審方，是指中藥師在配方操作之前對(duì)中藥處方所寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行全面認(rèn)真審閱核準(zhǔn)的過程。它是中藥調(diào)劑工作的首要環(huán)節(jié)，是提高配方質(zhì)量，保證患者用藥安全有效的關(guān)鍵。處方點(diǎn)評(píng)的思路與處方審核基本相同，只有事前與事后的區(qū)別，可能點(diǎn)評(píng)人員職稱還存在差別。

《處方管理辦法》規(guī)定，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，更加明確了藥師的職責(zé)和義務(wù)。因此，審方人員必須認(rèn)真仔細(xì)、嚴(yán)格慎重地審核處方，審方時(shí)除看清處方的姓名、年齡、性別、婚否、臨床診斷等內(nèi)容外，還必須對(duì)藥名、用量用法、辨證用藥、因人用藥、配伍禁忌、妊娠禁忌、有毒中藥等內(nèi)容的適宜性進(jìn)行審核。《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，除單張門急診處方超過五種藥品的；抗菌藥與某些特殊管理藥品及超常處方等少數(shù)不適應(yīng)外，處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果大部分內(nèi)容適應(yīng)對(duì)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)，關(guān)鍵需要高水平的中藥主管藥師參與。1、審核藥名的適宜性

主要是審核藥名是否規(guī)范，是否有筆誤，相近似的藥名是否清楚正確，有無重味等問題。曾遇到一張補(bǔ)陽還五湯加減的處方，其中用了一味“黃芩”，用量為60g/劑，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷應(yīng)是“黃芪”之誤，將患者病歷一看果真是“黃芪”，是西醫(yī)生抄方有誤。中藥品種繁多，有些藥名十分相近，一字之差，稍有不慎，容易搞錯(cuò)，輕則影響療效，重則危及病人的生命安全。如天麻與升麻是兩種功能完全不同的藥物，天麻具有平肝息風(fēng)止痙的功效，為治頭痛眩暈之良藥，而升麻為升陽舉陷之要藥。如果肝陽上亢的患者誤用了升麻，其后果將不堪設(shè)想。其它容易搞錯(cuò)的藥名還有桂枝與桔梗，杞子與梔子，茺蔚子與菟絲子，山茱萸與吳茱萸等等，這要求中藥師在審方時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)辨認(rèn)，發(fā)現(xiàn)有疑問的藥名一定要與醫(yī)生聯(lián)系，決不能想當(dāng)然，隨意配給。

2、審核用量、用法的適宜性

中藥的劑量大小與療效和毒性都有密切的聯(lián)系。因此，中藥師在審查處方時(shí)要注意患者的年齡大小，小兒發(fā)育尚未健全，老年人氣血漸衰，對(duì)藥物的耐受力均較差，特別是作用峻猛，容易損傷正氣的藥物，用量應(yīng)低于青壯年的用藥量(小兒約為常用量的1/4至1/3，老年人約為常用量的1/2至2/3)。同時(shí)要注意每味中藥劑量有無誤用或誤筆，發(fā)現(xiàn)有疑問之處，要與處方醫(yī)師聯(lián)系。曾遇到一張?zhí)幏津隍加?3條/劑，而蜈蚣的常用量為1～3條，與處方醫(yī)師聯(lián)系后才知道是抄方筆誤所致，實(shí)際上是3條/劑。正確的煎服法是保證中藥用藥安全有效必須注意的問題。附子、烏頭經(jīng)久煎后使有毒的烏頭堿水解成毒性很小的烏頭次堿，而回陽祛寒止痛之效猶存。但審方時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)處方中制川烏、制草烏等中藥的腳注是空白的，與處方醫(yī)師聯(lián)系后方知是疏忽所致。又如朱砂不宜入湯劑，因?yàn)楦邷叵驴墒怪焐爸辛蚧�汞分解，使毒性增加，但在審核時(shí)曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)有朱砂的處方用法是煎服，即與處方醫(yī)師解釋后改為朱砂單獨(dú)沖服。

3、審核“辨證”用藥的適宜性

中醫(yī)藥治病的最重要的特點(diǎn)之一是“辨證施治”。不同的病證，選用不同藥物治療，有的放矢，方能達(dá)到預(yù)期效果。而用藥不對(duì)證往往得不到應(yīng)有的效果，甚至可能引起不良反應(yīng)。如清開靈是治療溫病高熱證，用治虛熱證應(yīng)慎用。又如理中丸、半夏瀉心湯、痛瀉要方、葛根黃芩黃連湯、參苓白術(shù)散、四神丸、藿香正氣散和保和丸均能治腹瀉，但它們的辨證區(qū)別在于理中丸治中焦虛寒之腹瀉；半夏瀉心湯能治胃寒腸熱的腹瀉；痛瀉要方可治肝郁脾虛腹瀉；葛根黃芩黃連湯能治腸熱腹瀉；參苓白術(shù)散治脾胃氣虛挾濕之腹瀉；四神丸主治脾腎虛寒的五更泄瀉；藿香正氣散治外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯所致腹瀉；保和丸主治食滯腹瀉，我們?cè)谂R床上應(yīng)區(qū)別應(yīng)用。

4、審核“因人”用藥的適宜性醫(yī)生用藥時(shí)要考慮患者的病情、年齡、性別、病理生理狀況、聯(lián)合用藥情況等因素，合理選用藥物及制定劑量。幼兒、老人或臟腑功能較差等患者對(duì)藥物代謝能力不全或衰退，肌體耐受性較差，易發(fā)生藥物蓄積，引起毒性反應(yīng)，應(yīng)禁用或慎用作用峻猛，易損傷正氣及對(duì)臟腑功能可能有損害的中藥，確需使用用量也要輕。如山豆根具清熱解毒，利咽消腫的功效，但如脾胃虛寒者服之則易引起嘔吐、腹瀉等癥狀。又如審方時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎病患者使用川楝子、朱砂、馬兜鈴、廣防己等有可能對(duì)肝腎功能損害的中藥時(shí)，可提醒醫(yī)生慎用。

5、配伍組方的適宜性

合理的中藥配伍可調(diào)整藥物偏性，增強(qiáng)療效和降低毒性，反之，配伍不當(dāng)可使藥效降低甚至產(chǎn)生毒副作用，在用藥時(shí)應(yīng)盡量避免，主要有“十八反、十九畏”及妊娠禁忌等。對(duì)于“十八反、十九畏”作為配伍禁忌，歷代醫(yī)藥學(xué)家雖然遵循者居多，但也有持不同意見者，有人認(rèn)為“十八反、十九畏”作為并非絕對(duì)禁忌；有的醫(yī)藥還認(rèn)為相反藥同用，能相反相成，產(chǎn)生較強(qiáng)的功效。但由于目前對(duì)于“十八反、十九畏”的實(shí)驗(yàn)研究尚處在初級(jí)階段，決定其取舍為時(shí)過早。因此中藥師在審方時(shí)，發(fā)現(xiàn)配伍禁忌時(shí)，應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，拒絕調(diào)配，必要時(shí)經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字方可調(diào)配。

此外，妊娠禁忌也是不可忽視的一個(gè)重要方面。根據(jù)藥物性能對(duì)孕婦胎兒損害程度不同，一般可分為“禁用”和“慎用”兩類。“禁用”大多數(shù)是毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的藥物，“慎用”包括通經(jīng)祛瘀、行氣破滯以及辛熱、攻下和滑利等一類藥物。審方時(shí)若發(fā)現(xiàn)妊娠“禁用”中藥，應(yīng)予以拒配；發(fā)現(xiàn)妊娠“慎用”的中藥，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系并給予提醒，如實(shí)屬臨床需要，重新簽字方可調(diào)配。

6、毒中藥的適宜性審核

有些中藥具有毒性，使用不當(dāng)或超過安全劑量，很容易引起中毒。在審核處方時(shí)，尤其是西醫(yī)生開具或轉(zhuǎn)抄的中藥處方，特別要注意毒性中藥的使用。一要問清患者的既往服藥史，并將處方中有毒中藥向患者作適當(dāng)?shù)慕榻B，以引起患者的注意；二要審核處方的用法，是內(nèi)服還是外用，發(fā)現(xiàn)處方中有毒中藥用量較大應(yīng)警惕可能是外用藥，必須與處方醫(yī)師聯(lián)系確認(rèn)后方可調(diào)配，否則會(huì)引起嚴(yán)重后果；三要審核有毒中藥的劑量，若超量使用，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系并給予提醒，如實(shí)屬臨床需要，重新簽字方可調(diào)配。

總之，藥劑人員不再僅僅是一個(gè)配藥、發(fā)藥的角色，更是一個(gè)為患者能有效、合理和安全用藥把關(guān)的“守門員”。因此，中藥人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹《處方管理辦法》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，并不斷提高中醫(yī)藥理論知識(shí)以及審核、評(píng)估中藥處方的能力，以促進(jìn)處方的規(guī)范化和合理化。此外，還要注意職業(yè)道德的教育，使每個(gè)審方人員都有高度責(zé)任心，正確審閱、核實(shí)每一張?zhí)幏�，確保臨床的用藥安全有效，提高審查處方的工作質(zhì)量、減少問題處方進(jìn)而減輕處方點(diǎn)評(píng)的工作量。

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中藥處方點(diǎn)評(píng)制度

一、為了加強(qiáng)處方管理，促進(jìn)合理用藥，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。二、醫(yī)務(wù)科應(yīng)組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等相關(guān)部門和有關(guān)專家參加處方的評(píng)價(jià)工作。三、處方的評(píng)價(jià)細(xì)則（一）處方書寫

1、中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方。

2、按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥；3、中成藥名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱，院內(nèi)中藥制劑名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；

4、用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名；

5、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶液制劑、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明劑量；

6、每張?zhí)幏讲坏贸�過5種藥品，每一種藥品應(yīng)當(dāng)分行頂格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用；7、中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方。

8、中草藥處方應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)要求；9、名稱應(yīng)當(dāng)按我院中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫；

10、劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位,“g”（單位名稱）緊隨數(shù)值后；

11、調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如打碎、先煎、后下等；12、對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；

13、根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊；14、中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；15、中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位；

16、處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”；

17、按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。（二）藥品用法用量

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（三）特殊藥品的使用評(píng)價(jià)

依據(jù)《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《毒性藥品管理辦法》《貴重藥品管理辦法》對(duì)麻醉藥品、毒性藥品和貴重藥品的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。(四)處方合理用藥評(píng)價(jià)

根據(jù)處方中患者基本信息、中醫(yī)診斷和證型，初步評(píng)價(jià)處方中藥使用的合理性。四、藥劑科負(fù)責(zé)：

1.對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每日發(fā)現(xiàn)不合格處方及時(shí)進(jìn)行登記。2.依據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，每月抽取一日處方，對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)。六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)：

1.每月組織專家對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)不合格處方每及時(shí)在醫(yī)院信息簡(jiǎn)報(bào)通報(bào)。2.醫(yī)務(wù)科每季度應(yīng)組織有關(guān)科室和相關(guān)專家對(duì)處方情況進(jìn)行集中評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)情況進(jìn)行記錄和處理。七、罰則：

1.醫(yī)務(wù)科應(yīng)要求通報(bào)3次以上的醫(yī)師進(jìn)行解釋，如無正當(dāng)理由，發(fā)出書面警告通知書；若警告后仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)不合格處方，再次要求醫(yī)師解釋，如無正當(dāng)理由，取消其處方權(quán)。

2.如果臨床對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議，由藥事管理委員會(huì)組織專家進(jìn)行復(fù)議，復(fù)議結(jié)果進(jìn)行公示。

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