201*年護理文書質控總結

201*年護理文書質控總結及分析報告

201*年，在附院護理部總的護理管理體系中，護理文書質控組按照“江西省護理文書書寫規(guī)范”要求，結合醫(yī)院具體實際，對醫(yī)院運行及終末病歷進行了質控，現(xiàn)將各科全年得分情況及存在的問題進行總結及分析如下：一、各科得分：科室/月12份/得分腎內(nèi)科呼吸內(nèi)科98.5西心內(nèi)科98.5消化內(nèi)科969999.5東心內(nèi)科98.5血液腫瘤科98.58494.5五官科婦產(chǎn)科西腦外、骨科95.599.598.5泌外科東骨科東普外、肝膽外科心胸外科98.598989599.599.599.598.599.598.51009810095.5100100989999.5991001009998.59999.59610010097.599.599.598.599.586.596.510010099.00010098.0009698.25097.5100100991009999.596.592.598.598.599.599.599.510010099.3339998.042969797.593.588.596.599.51009690.599.59999.571.510098.565.59997.598.510098.59999.598.59898.595.62510097.62598.5921009999.51009889.599.5100999696.5969897.20899.595.8338510010097.510098.510099.594.510010097.792951009998.596.598.599.510099999896.597999897.5989997.59899.59999.59999.598.590.510010098.70898.597.45810098.75098989999.51009896.599.58910010098.59799.597.8759899.5100991001001001003456789101112平分均99.599.375神經(jīng)內(nèi)科95西普外科96二、科室排名：科室腎內(nèi)科病區(qū)泌尿外科病區(qū)心胸外科病區(qū)得分99.37599.33399.000122排名西心血管內(nèi)科病區(qū)東心血管內(nèi)科病區(qū)東骨科、脊柱外科病區(qū)西普外科病區(qū)東普外科、肝膽外科病區(qū)98.75098.70898.25098.04298.00097.87597.79297.62597.45897.20895.83395.625456789101112131415呼吸內(nèi)科病區(qū)血液腫瘤、風濕免疫科病區(qū)婦產(chǎn)科病區(qū)消化內(nèi)科病區(qū)五官科病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)西骨科、腦外科病區(qū)三、存在問題：

1、醫(yī)囑單主要是醫(yī)囑執(zhí)行后有漏簽名現(xiàn)象；2、皮試結果有漏簽字現(xiàn)象；

3、評估單有漏評估現(xiàn)象；

4、評估單上主訴與病程記錄中的住宿內(nèi)容不一至；5、評估單上的護理措施不恰當；

6、護理記錄單記錄內(nèi)容專業(yè)性欠缺，存在文字漏洞；7、護理記錄單中對生命體征的記錄有漏記情況；四、各護理單元得分分析：見幻燈片

五、原因分析：

1、從圖表分析中可以看出，對護理文書書寫要求比較清楚且日常工作中對護理文書質量控制抓得比較緊的病區(qū)，護理文書質量相對穩(wěn)定且在較高分值范圍內(nèi)；2、出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因有：

⑴科室護理人員對“江西省護理文書書寫規(guī)范”不不夠重視；

⑵、病人多。新入人員多，培訓未及時跟進；⑶、病區(qū)質控護士把關不嚴，對科室文書質控中出現(xiàn)的問題未及時在科室層面及時進行改進；六、改進措施：

1、在全院護士長會以上提出對病區(qū)護理人員加強專業(yè)素質培訓及文字書寫能力培訓的建議；

2、繼續(xù)在全院范圍內(nèi)組織學習“規(guī)范”，用以指導日常工作及新人培訓；

3、根據(jù)“等級醫(yī)院”評審要求，希望在文書記錄中能更多地體現(xiàn)護理工作的整體性和預見性。

七、201*年護理文書質量控制明星病區(qū)：泌尿外科病區(qū)腎內(nèi)科病區(qū)

附屬醫(yī)院護理文書質控組黃文紅

201*年12月31日

擴展閱讀：201*年護理文書工作計劃(2)

護理文書質控組201*年工作思路

201*年護理文書質控組在總結經(jīng)驗，鞏固成果的基礎上，始終圍繞“規(guī)范護理文書，強化護理文書書寫質量”的總體目標不動搖，根據(jù)等級醫(yī)院評審工作的部署，按護理部提出的計劃目標，將開展護理文書各項質量控制工作。特制訂具體計劃如下：

一、制定護理文書考核標準

為提高檢查的效率和質量，統(tǒng)一標準，在落實全面檢查前，護理部設計詳細的“護理文書考核標準”。在檢查過程中，檢查者需將發(fā)現(xiàn)的問題在相應的欄內(nèi)記錄清楚，并注明病人的ID號，既利于對全院各病區(qū)護理文書存在的問題進行分析、整改與總結，又利于大家學習與借鑒。二、加強質控成員管理

每季度召開1次質控組成員會議，綜合分析本季度護理文書取得的成績，存在的問題及下一步的改進措施，對排名末3位的科室進行幫帶對子的建立，分析問題制訂整改計劃，幫助提高護理文書書寫質量。每半年對質控組成員考核1次，考核內(nèi)容分2部分，一部分是客觀題，即病歷書寫規(guī)范及評分標準。另一部分是主觀題，包括個案護理病歷分析、科內(nèi)護理文書質控流程、對護理文書質量現(xiàn)狀分析、如何提高護理文書質量等內(nèi)容。

三、注重不同層次整改反饋

為每個病區(qū)制定了一本“護理質量情況反饋及追蹤記錄本”，有質控組成員負責填寫文書檢查的問題，每次將病區(qū)存在的文書問題集中起來，反饋給病區(qū)。護理部針對檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題和突出問題，組織文書質控組成員對問題進行分析總結，尋找改進方案，然后在全院范圍內(nèi)進行“護理文書書寫中的問題與對策”的講座。講座內(nèi)容來自臨床，從真正意義上為臨床一線解決問題，促進全院護理文書質量的全面提高。

四、督促指導病區(qū)切實改進

病區(qū)護士長在反饋表上對存在的主要問題進行原因分析并提出持續(xù)改進的措施。護理部及質控組定期檢查監(jiān)督病區(qū)護理文書持續(xù)改進的情況，并針對反復出現(xiàn)的問題予以指導。

五、繼續(xù)修訂完善書寫規(guī)范

統(tǒng)一、科學、完善的護理文書書寫規(guī)范是提高護理文書質量的導航燈。護理部對在檢查中發(fā)現(xiàn)的和臨床反映的書寫規(guī)范中存在的問題進行分析，并逐步修訂護理文書書寫規(guī)定，為進一步完善我院護理文書書寫規(guī)范提供參考，促進護理文書書寫的合理化、科學化及規(guī)范化。六、加強全員相關知識學習

檢查發(fā)現(xiàn)，護理書寫體現(xiàn)了護士的專業(yè)化水平偏低、法律意識較淡漠等影響護理專業(yè)發(fā)展和護士整體素質的問題。護理部組織全院范圍內(nèi)的理論知識和相關法律知識學習，增強護士的法律意識，逐步提高護理文書的專業(yè)化水平。七、開展全院護理文書展評

每季度護理部對各病區(qū)護理文書執(zhí)行比較規(guī)范，質量較高以及一些文書書寫問題較突出的情況，進行匯總展評，以達到全院護理人員互相學習，取長補短的目的，不斷提高和提升護理文書質量。

護理文書質量組201*年工作計劃分解

月份內(nèi)容責任人一月二月三月四月1、制訂護理文書質量考核標準2、全院護理文書書寫考核標準解讀3、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量4、檔案室抽查出院病人文書質量5、一月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量3、檔案室抽查出院病人文書質量4、二月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量3、檔案室抽查出院病人文書質量4、三月份文書檢查情況匯總反饋5、一季度護理文書展評1、開展電子版護理文書2、電子版護理文書的問題匯總3、電子版護理文書書寫規(guī)范修訂4、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量王素琴陶峰琴質控成員質控成員王素琴質控成員質控成員質控成員王素琴質控成員質控成員質控成員陶峰琴護理部信息科王素琴護理部質控成員5、檔案室抽查出院病人文書質量6、四月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、對全院護士長進行文書規(guī)范修訂版授課質控成員陳麗萍質控成員陶峰琴質控成員質控成員王素琴質控成員質控成員質控成員王素琴護理部質控成員質控成員質控成員陶峰琴護理部質控成員質控成員質控成員王素琴質控成員五月3、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量4、檔案室抽查出院病人文書質量5、五月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量六月七月八月3、檔案室抽查出院病人文書質量4、六月份文書檢查情況匯總反饋5、二季度護理文書展評1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量3、檔案室抽查出院病人文書質量4、七月份文書檢查情況匯總反饋5、上半年護理文書質量講評1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量3、檔案室抽查出院病人文書質量4、八月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況月九2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量3、檔案室抽查出院病人文書質量4、九月份文書檢查情況匯總反饋5、三季度護理文書展評1、檢查上月問題整改追蹤情況質控成員質控成員陶峰琴護理部質控成員質控成員護理部王素琴質控成員質控成員質控成員陶峰琴王素琴質控成員質控成員質控成員錢樂琴陶峰琴護理部護理部十月2、檔案室抽查出院病人文書質量3、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量4、十月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量十一月十二月3、檔案室抽查出院病人文書質量4、護理文書電子系統(tǒng)問題匯總反饋5、十一月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質量3、檔案室抽查出院病人文書質量4、十二月份文書檢查情況匯總反饋5、四季度護理文書質量講評6、制訂下一年護理文書質量改進計劃7、四季度護理文書展評

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