探索實踐 深化醫(yī)改

全面實施縣域醫(yī)療共同體建設主要做法匯報材料

寧強縣人民政府

201*年11月

近年來，寧強縣積極探索推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、解決群眾“看病難，看病貴”的醫(yī)改模式，201*年，寧強縣進一步加大改革力度,根據(jù)前期改革實踐經(jīng)驗，以醫(yī)保支付方式改革為抓手，合理規(guī)劃縣域醫(yī)共體建設，確定由2家縣級公立醫(yī)院牽頭與18個鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院組建2個縣域緊密型醫(yī)共體，形成縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療機構(gòu)責任、利益、發(fā)展、服務、管理共同體。我們的主要做法是：

一、落實四個到位，健全保障體系

（一）堅持高位推動，領(lǐng)導重視到位。縣委、縣政府始終將深化醫(yī)改擺在全縣經(jīng)濟社會發(fā)展的重要位置，堅持縣委書記、縣長負總責、親自抓，分管領(lǐng)導主動作為、具體抓。多次召開縣委常委會、縣政府常務會和縣委深化改革工作領(lǐng)導小組會議，研究部署醫(yī)共體建設工作，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的問題和困難。

（二）加強頂層設計，政策配套到位。修訂完善《寧強縣醫(yī)療共同體建設實施方案（試行）》及系列配套文件，形成政府主導、衛(wèi)計局牽頭、部門聯(lián)合、縣鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)實施的工作模式。按照“三不變、六統(tǒng)一、三加強”原則，2家醫(yī)共體總院牽頭分別制定了醫(yī)共體內(nèi)人員、財務、績效考核、藥品耗材及設備等管理辦法，醫(yī)共體建設政策體系基本形成。

（三）健全工作機制，運行監(jiān)管到位。將醫(yī)共體建設納入縣委、縣政府重點督查事項，成立由縣委、縣政府分管領(lǐng)導任組長的專項督導組，定期對工作進展情況進行督導檢查。建立以“服務質(zhì)量、患者滿意、職工認可、費用控制、成本控制”等為核心的考核指標體系，將技術(shù)帶動、醫(yī)療資源下沉、群眾健康改善等作為重要指標，嚴格考核獎懲。2家醫(yī)共體總院分別成立了“一辦兩中心”（醫(yī)共體建設辦公室、醫(yī)保結(jié)算中心、財務管理中心），加大對醫(yī)共體分院人、財、物監(jiān)管力度，確保醫(yī)共體建設有序推進。

（四）轉(zhuǎn)變工作職能，職責夯實到位。印發(fā)了《縣域醫(yī)療共同體中縣級衛(wèi)生計生主管部門及相關(guān)機構(gòu)主要職責和任務》，縣衛(wèi)計局主要負責落實縣醫(yī)改領(lǐng)導小組決策、縣域醫(yī)共體工作的組織和實施，宏觀監(jiān)管醫(yī)共體；縣合療辦由原來的經(jīng)辦向督辦轉(zhuǎn)變，重點開展“隨機抽查醫(yī)療機構(gòu)、隨機抽查參合住院群眾”檢查，嚴肅查處新農(nóng)合違規(guī)、違約行為。醫(yī)共體總院管理職責加強，直接管理醫(yī)共體分院所有工作，行使醫(yī)共體內(nèi)合療經(jīng)辦權(quán)力，工作重心下沉到基層，服務理念由以治病為中心向防病為中心轉(zhuǎn)變，形成統(tǒng)籌兼顧醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)齊頭并進發(fā)展格局。

二、深化兩項改革，提升醫(yī)共體建設水平

（一）深化管理體制改革，打造管理共同體。深入推進醫(yī)院人事、薪酬和財務管理制度改革。一是全面落實醫(yī)共體總院人事自主權(quán)。鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院成為醫(yī)共體總院的分院，分院院長（衛(wèi)生院院長）由醫(yī)共體總院任免，鼓勵總院科室主任或技術(shù)骨干到分院擔任主要負責人。醫(yī)共體成員衛(wèi)生院的人員統(tǒng)一歸醫(yī)共體總院管理，實行人員統(tǒng)一招錄、培養(yǎng)、調(diào)配使用，人員雙向流動不受限制，總院按照“強基層”的原則自主安排。醫(yī)務人員在醫(yī)共體內(nèi)任一醫(yī)療機構(gòu)注冊后，即可在醫(yī)共體內(nèi)任一醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。二是優(yōu)化績效考核和薪酬分配。允許醫(yī)共體的醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后，將收支結(jié)余部分的70%用于績效分配，30%留作衛(wèi)生事業(yè)再發(fā)展基金。醫(yī)共體分院的績效考核由總院統(tǒng)一進行，薪酬由總院統(tǒng)一分配�？傇涸洪L納入各分院績效考核，考核結(jié)果與獎懲掛鉤。對年終考核為優(yōu)秀的醫(yī)共體團隊進行獎勵；對考核不合格的，扣減當年一定比例的財政經(jīng)費，并追究總院領(lǐng)導責任，連續(xù)兩年考核不合格，解聘總院院長職務。三是實行財務集中統(tǒng)一管理。醫(yī)共體分院的財務、財產(chǎn)統(tǒng)一歸入醫(yī)共體總院，分開建賬、獨立核算；各分院設立備用金，用于日常業(yè)務支出，周轉(zhuǎn)使用，大額資金支出按程序報批。

（二）深化支付方式改革，形成利益共同體。改革醫(yī)保支付模式，實行醫(yī)共體醫(yī)�；�金按人頭總額預算包干支付方式，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。新農(nóng)合按不超過當年籌資總額10%提取風險基金和按人頭提取門診費用及大病保險基金后，剩余基金按不低于95%進行總額預算，交由醫(yī)共體包干管理使用；醫(yī)共體總院負責按現(xiàn)行醫(yī)保政策對轄區(qū)參合群眾（除普通門診大病保險外）醫(yī)療費用進行結(jié)算報銷，支付按規(guī)定產(chǎn)生的簽約服務費用。合療基金結(jié)余部分80%由醫(yī)共體總院分院、村衛(wèi)生室按9:1比例分配，主要用于績效考核，20%用于醫(yī)共體事業(yè)發(fā)展；合理超支部分（重大疫情、重大自然災害）由醫(yī)共體與合療經(jīng)辦中心按2:8比例分擔；不合理超支由醫(yī)共體總院承擔。

三、推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”，助力醫(yī)共體建設

為進一步提升醫(yī)共體管理水平和服務能力，寧強縣積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體建設，提高醫(yī)院收治能力，降低病人外轉(zhuǎn)率；縣域2家醫(yī)共體總院分別與醫(yī)共體內(nèi)各分院建成了遠程教學、會診、會議系統(tǒng)，初步建成三、二、一級醫(yī)院和村衛(wèi)生室四級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，形成了線上線下互動協(xié)作、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通、服務能力提升、基層群眾受益的良好局面�？h天津醫(yī)院與北京航天中心醫(yī)院結(jié)成互聯(lián)網(wǎng)+緊密型醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，聘請北京航天中心醫(yī)院副院長擔任縣天津醫(yī)院名譽院長，成立北京航天中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科和急診科專家工作站，在“醫(yī)院管理、學科建設、技術(shù)指導、人才培養(yǎng)等方面提供幫扶。建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體服務中心，實現(xiàn)兩地醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享。在縣天津醫(yī)院建立了患者數(shù)據(jù)集成共享平臺、遠程視頻會診平臺、遠程影像會診平臺、教學系統(tǒng)，通過遠程影像會診平臺可將疑難患者MR、CT、DR影像數(shù)據(jù)傳輸至北京航天中心醫(yī)院影像中心，由專家閱片、發(fā)布影像報告，并自動回傳縣天津醫(yī)院醫(yī)生工作站，醫(yī)師打印報告供臨床使用，初步實現(xiàn)了遠程學術(shù)交流、遠程技術(shù)講座、遠程現(xiàn)場示教、遠程病例討論、疑難復雜病例遠程醫(yī)療會診，真正使“下級檢查、上級診斷”變成了現(xiàn)實。

四、弘揚中醫(yī)國粹，促進醫(yī)改深入發(fā)展

在醫(yī)共體建設中，加強中醫(yī)藥�？平ㄔO，強化中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓與推廣，積極發(fā)展中藥生態(tài)種植和健康服務產(chǎn)業(yè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥‘簡、便、廉、驗’治未病的作用，滿足患者就近診療廉價就醫(yī)的需求，減輕患者的就醫(yī)負擔，以中醫(yī)藥廣泛應用推動醫(yī)改的深入發(fā)展。

投入5000余萬元建成縣中醫(yī)醫(yī)院門診綜合樓，醫(yī)療業(yè)務用房面積達到20000平方米。縣中醫(yī)醫(yī)院順利通過“二級甲等”復審，并成立了全國針灸臨床研究中心寧強縣分中心，有6個科室為省級重點�？�。全縣18所鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院均建立了中醫(yī)館。定期邀請省內(nèi)外專家教授來寧授課，組織開展基層常見病、多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓，基本中醫(yī)療法在基層醫(yī)療單位得到普遍應用。積極開展中醫(yī)學術(shù)交流，近3年連續(xù)承辦了全國針灸康復埋線經(jīng)驗交流會，并在縣中醫(yī)醫(yī)院設立了石學敏院士工作站。充分依托我縣林地資源廣闊的優(yōu)勢，大力發(fā)展銀杏、天麻、華細辛等林下中藥材生態(tài)化種植。201*年11月全國第六屆天麻會議在我縣召開，2019年4月中國生態(tài)學學會、中國中醫(yī)科學院將在我縣召開中藥生態(tài)農(nóng)業(yè)秦巴論壇暨中國生態(tài)學學會中藥資源生態(tài)專業(yè)委員會第八次全國學術(shù)研討會，并授牌建立中國中醫(yī)科學院中藥材生態(tài)化種植實驗基地。中醫(yī)科學院適時將在我縣設立黃璐琦院士工作站。規(guī)劃建設占地100畝的老年醫(yī)療養(yǎng)老中心，發(fā)揮當?shù)?43種中藥材資源優(yōu)勢，建設中藥材資源展示館、觀光園。積極申報創(chuàng)建“全國中醫(yī)藥健康旅游示范基地”。建設康療、保健、休閑中心等配套設施，大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)。努力打造以醫(yī)、養(yǎng)、康、健、游為主線，構(gòu)建能看、能康復、能養(yǎng)老、能保健、能旅游、能普及中醫(yī)文化的“醫(yī)療+養(yǎng)老”健康養(yǎng)生綜合體。

五、實現(xiàn)四個突破，社會滿意度大幅提升

（一）就醫(yī)秩序日趨合理，分級診療成效初顯。按人頭總額預付制度下“超支不補，結(jié)余歸己”的結(jié)算原則及績效考核分配制度，使醫(yī)共體內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生共同的目標激勵及約束，消除以往醫(yī)共體內(nèi)部機構(gòu)間的利益沖突，推動分級診療格局形成。醫(yī)共體總院制定醫(yī)共體內(nèi)收治病種和上下轉(zhuǎn)病種，明確功能定位，規(guī)范醫(yī)生行為，提升自身能力，主動減少過度醫(yī)療，盡力保證覆蓋范圍內(nèi)患者不外流，守住縣域醫(yī)療大門。同時主動將患者分流到鎮(zhèn)村兩級，并不斷提升兩級機構(gòu)能力，保證基層接得住。建立上下轉(zhuǎn)診綠色通道，醫(yī)共體分院（鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）確需向上轉(zhuǎn)診的患者，由總院（縣級醫(yī)院）為其提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務�；颊咴诳傇阂淹瓿呻y度較大的診治且病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回分院，由總院派原經(jīng)治醫(yī)生跟蹤指導后續(xù)診治工作。嚴格落實分級診療制度，嚴格外轉(zhuǎn)審批，對不遵守基層首診、逐級轉(zhuǎn)診的患者降低醫(yī)保報銷比例10個百分點。最終實現(xiàn)“小病在鎮(zhèn)村，大病在縣醫(yī)院，重病轉(zhuǎn)縣外”患者合理流動的良好局面，逐步形成“患者無序就醫(yī)”向“有序就醫(yī)”轉(zhuǎn)變的就醫(yī)新秩序。從今年6-10月醫(yī)共體運行情況來看，與去年同期相比，縣域內(nèi)住院病人增長4.55%，縣域外住院人次下降5.6%，縣、鎮(zhèn)住院人數(shù)占比分別達90.6%、51.2%，分別提高3.5%和15%；藥占比下降3.8%。

（二）優(yōu)勢資源合理流轉(zhuǎn)，服務能力顯著提升。按人頭總額預付制下縣醫(yī)保經(jīng)辦中心按照醫(yī)共體各自覆蓋人群付費，同時不限制患者就醫(yī)自由，無形中營造了醫(yī)共體間、醫(yī)共體與非醫(yī)共體機構(gòu)間的競爭氛圍，從而激勵縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)改變其醫(yī)療資源的利用效率，提升自身服務能力；在醫(yī)共體內(nèi)部，通過分配醫(yī)保基金“蛋糕”，促使各級醫(yī)療機構(gòu)各司其職，并在內(nèi)部形成良性資源流動機制，從以往的“要我?guī)汀钡健拔乙獛汀保瑥亩�使基層分院獲得發(fā)展，醫(yī)共體整體實力增強。對醫(yī)共體分院（鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）實行“一類保障、二類管理”，醫(yī)共體總院醫(yī)師與鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院醫(yī)師、村醫(yī)結(jié)成“1+1+1”對子，進行“傳幫帶”，加強對鎮(zhèn)村兩級醫(yī)務人員的實時指導。醫(yī)共體總院通過長期下派專家到分院坐診、查房帶教、舉辦健康講座等方式，提高分院服務能力；同時，在有條件的分院新開設了皮膚、肛腸、婦兒專科、中醫(yī)針灸理療、口腔等�？�。分院通過選派人員到總院進修學習等方式，提升醫(yī)療技術(shù)服務水平。落實家庭醫(yī)生團隊簽約服務，鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院全科醫(yī)生簽約服務團隊采取劃片包村等形式，為村醫(yī)簽約服務提供技術(shù)支持和技能培訓；2家醫(yī)共體總院共選派21名骨干醫(yī)師到分院擔任支部書記和業(yè)務副院長。今年以來，基層醫(yī)療機構(gòu)新增疾病診療病種20余個；縣醫(yī)共體總院累計下派常駐專家醫(yī)生65人次，建立名醫(yī)工作室3個，指導基層查房260次，開展學術(shù)講座及技術(shù)指導150余次，現(xiàn)場培訓分院醫(yī)護人員700余人次，開展遠程會診50余例、遠程教學130余次，專家門診、手術(shù)340余人次，組織大型義診活動10場次。

（三）合理控費效果顯著，患者就醫(yī)負擔減輕。按人頭總額預付制賦予了醫(yī)共體自主控費動機，醫(yī)共體從醫(yī)保獲得的補償費用由“醫(yī)院收入”變成“醫(yī)院成本”，迫使其主動開展精細的成本管理與成本控制，從“要我控費”到“我要控費”轉(zhuǎn)變。醫(yī)院成為“醫(yī)保基金守門人”，讓內(nèi)行去監(jiān)管，有的放矢，效果更明顯，上下轉(zhuǎn)診制度、分級診療也能得到嚴格落實，讓患者少得病、少得大病、人人健康，實現(xiàn)醫(yī)、患、醫(yī)保三方利益和目標趨同；二、三級醫(yī)院優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，一些急、難癥患者在“家門口”就能享受到二級三級醫(yī)院坐診專家的有效診治和基層醫(yī)院醫(yī)療服務價格及更高的農(nóng)合報銷比例。同時，從“醫(yī)保”向“健�！鞭D(zhuǎn)變，從而有效減輕了群眾就醫(yī)負擔，提高了醫(yī)�；�金利用率，也保障了基金安全。今年6月份以來，對縣內(nèi)2家和縣外3家醫(yī)療機構(gòu)涉及52例參合住院患者違規(guī)報銷案例進行嚴厲處罰。

（四）激勵機制日臻完善，醫(yī)療體系績效增加。醫(yī)�；�金按人頭總額預付制實施后，允許合療基金結(jié)余部分的80%由醫(yī)共體總院、分院、村衛(wèi)生室按6:3:1比例分配，主要用于績效考核；醫(yī)�；�金結(jié)余部分可用于家庭醫(yī)生簽約服務報酬。醫(yī)共體總院及院長績效考核為優(yōu)秀的，允許從總院收支結(jié)余中提取資金65萬元用于總院及分院相關(guān)管理人員再次績效分配。醫(yī)共體內(nèi)派駐分院人員在原績效工資不變的基礎(chǔ)上，由縣級醫(yī)院按照下鄉(xiāng)標準給予補助，同時享受所在分院績效分配。6月份以來，分院業(yè)務收入同比增長40.12%，分院醫(yī)務人員績效提高20%以上，總院下派人員提高40%左右，有效激發(fā)了醫(yī)務人員工作積極性，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下得去、坐得住、帶得動”變成現(xiàn)實。

下一步，寧強縣將在鞏固成果的基礎(chǔ)上，大膽探索實踐，努力打造醫(yī)共體建設“寧強模式”，實現(xiàn)群眾得實惠、醫(yī)務人員受鼓舞、黨和政府贏民心、衛(wèi)生事業(yè)獲發(fā)展的多贏效果，助力脫貧攻堅，共筑“全面建成小康社會”的偉大夢想。

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