醫(yī)療質控中心年度工作總結

一、藥事管理醫(yī)療質量控制中心工作總結

1、201*年共召開**市藥事管理醫(yī)療質量控制中心工作會議3次，建立**市二級以上公立醫(yī)療機構藥事管理質量體系，設定質控指標60多項；建立**市靜脈藥物調配中心的質量控制體系；開展**市民營醫(yī)療機構的專項培訓與督導檢查。

2、組織開展**地區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品規(guī)范化管理培訓，對**地區(qū)醫(yī)療機構藥學人員、管理人員培訓500人次。

3、201*年4月16日-19日，舉辦了201*年國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目《醫(yī)療機構藥事管理全程質量控制規(guī)范化培訓》暨全市醫(yī)療機構藥房負責人及骨干藥師培訓班。全市73家市屬醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院及民營醫(yī)院的150多名醫(yī)務人員參加了培訓。培訓完成后發(fā)放了學分和培訓合格證。

4、201*年10月23日，舉辦了省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目藥品風險管理與臨床用藥安全研討》暨“匯聚藥師愛的力量”安全用藥科普骨干培訓活動。全市20余家市屬醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院及民營醫(yī)院的100多名醫(yī)務人員及骨干藥師參加了本次培訓，有效促進了我省藥品風險管理，為建設一支穩(wěn)定的具有較高水平的藥學科普骨干隊伍，以及我省各基層醫(yī)療機構能夠開展常態(tài)化的安全用藥藥學服務奠定了扎實的專業(yè)化基礎。

5、201*年12月2日下午-12月4日，舉辦市級繼續(xù)醫(yī)學教育項目《等級醫(yī)院評審—藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進培訓班》暨醫(yī)院發(fā)展人才培養(yǎng)項目藥事管理專業(yè)人才培訓班，共有近30家市屬醫(yī)療機構，120余名相關專業(yè)醫(yī)、藥、管理人員及其他從事藥學工作的相關人員參加。

6、組織**地區(qū)優(yōu)勝杯藥師技能大賽參賽選手遴選工作，派出優(yōu)秀青年藥師參加省級、國家級競賽工作。

7、組織專家對**地區(qū)靜脈藥物調配中心建設預評估、審核驗收工作。201*年共完成5家醫(yī)療機構靜脈藥物調配中心建設預評估、審核驗收工作，分別是：**市兒童醫(yī)院、石林縣人民醫(yī)院、富民縣人民醫(yī)院、祿勸縣中醫(yī)院、**昆鋼醫(yī)院（**市第四人民醫(yī)院）。

8、 完成**市衛(wèi)計委委派的指令性活動，組織專家參加等級醫(yī)院評審指導工作，多名專家到基層醫(yī)療機構進行專項培訓和指導。

9、 初步建立了**市靜脈藥物調配中心質量管理控制體系。

10、為更好的促進**地區(qū)醫(yī)療機構合理用藥、提升管理水平，為衛(wèi)生行政部門提供決策依據，質控中心承擔并完成**市科技計劃項目《**市區(qū)域性藥事管理質量控制監(jiān)測管理平臺建設及應用拓展項目》。

11、完成質控中心日常管理工作，如：（1）**地區(qū)麻醉藥品電子印鑒卡管理。（2）**地區(qū)麻醉藥品使用情況月報表報送管理。（3）**地區(qū)民營醫(yī)院抗菌藥物采購目錄備案管理工作。（4）**地區(qū)醫(yī)療機構合理用藥調研工作。

二、醫(yī)院感染質量控制中心工作總結

1、召開市質量控制中心工作會議。

2、與全國兒童醫(yī)師協會、市延安醫(yī)院、市兒童醫(yī)院聯合舉辦醫(yī)院感染培訓班。

3、匯總總結201*年組織的市縣區(qū)醫(yī)院現患率調查及結果分析及反饋。

4、組織市縣區(qū)醫(yī)院、部分民營醫(yī)院開展201*年度現患率調查。

5、授市衛(wèi)計委委托參與市醫(yī)管局組織的埃博拉、禽流感傳染病醫(yī)院感染預防控制專題培訓。

6、參與市醫(yī)管局組織的市、縣區(qū)級等級醫(yī)院追蹤檢查工作。

7、參與市醫(yī)管局組織的市、縣區(qū)級改善服務行動計劃的檢查工作。

8、參與市醫(yī)管局組織的醫(yī)院現場驗收工作。

9、參與市血透質量控制中心質量管理標準制定。

10、參與完成市衛(wèi)計委委托**市民營醫(yī)院人才培養(yǎng)項目系列培訓班工作。

11、授云南省**空港經濟區(qū)社會事務管理局委托做**空港經濟區(qū)醫(yī)務人員感染知識培訓。

12、聯合市藥事質量控制中心參與靜脈配置中心驗收工作及質量檢查工作。

13、組織并聯合市護理質量控制中心完成對富民縣區(qū)域《富民縣基層醫(yī)療機構基層人員醫(yī)院感染防控技術培訓班》。

14、組織完成《呈貢縣基層醫(yī)療機構基層人員醫(yī)院感染防控技術培訓班》。

三、臨床病理質控中心總結

（一）主要完成工作

1. 全面開展并分級完成全市各級醫(yī)院年度室間質控評價工作。

2. 積極加強全市各病理科室間聯系，加強上級醫(yī)院對地區(qū)醫(yī)院的指導與監(jiān)督。

（二）存在問題

1.少量單位和科室領導依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)理念仍淡薄，對病理科的整體管理不足。

2.**市各病理科普遍存在科室房屋面積嚴重不足，很難符合三級醫(yī)院≥500㎡，二級醫(yī)院≥250㎡的標準，直接影響到科室生物安全布局與有毒、有害試劑的存放，同時造成病理科從業(yè)人員的生命安全及科室財物的安全存在隱患。

3.各級醫(yī)院病理科人材短缺、人材難求或人材難留現象仍不同程度存在，尤其在基層縣級及以下病理科更為突出，需要各級領導加強關注和支持，使病理科的人材培養(yǎng)和梯隊建設落到實處。

四、病案質控中心工作總結

1、201*年質控中心組織對全市所轄醫(yī)療機構（病案管理現狀和病案信息統(tǒng)計水平進行問卷調查，以了解全市病案質量控制和病案信息利用現狀。

2、通過QQ聯絡平臺轉發(fā)病案管理新進展、相關規(guī)定標準、評價情況等信息，同時答疑解惑，增進各醫(yī)院間的聯系交流，進病案管理水平的提升。

3、201*年借衛(wèi)計委等級醫(yī)院復審的東風，對尋甸縣人民醫(yī)院、東川區(qū)人民醫(yī)院、晉寧縣人民醫(yī)院、晉寧縣二院、西山區(qū)醫(yī)院、五華區(qū)醫(yī)院、石林縣醫(yī)院、宜良縣醫(yī)院、宜良二院等9家醫(yī)院進行了病案首頁填寫質量、病案管理質量、統(tǒng)計數據質量等方面進行了檢查，并提出了意見和建議。

4、為**市衛(wèi)生信息中心信息平臺建設提出病案管理相關要求和建議，為信息平臺涉及病案管理指標的建立提供幫助。

5、在**市衛(wèi)計委的領導組織下完成了對民營醫(yī)院進行的病案管理專業(yè)的授課培訓任務。

6、201*組織舉辦市繼教項目“病案管理質量提升與病案信息利用”培訓。

7、市質控中心成員作為督導檢查專家，參與了省衛(wèi)計委組織的病案首頁填報質量督導檢查，為提高病案首頁填寫質量，推進DRGs工作取到積極作用。

8、延安醫(yī)院作為**市病案管理質控中心的掛靠單位，對我市多家醫(yī)院提供了學習培訓條件，本年度接受了市轄區(qū)內的6家醫(yī)院的參觀學習，對1家醫(yī)院進行了現場人員培訓。

五、超聲診斷質量控制中心工作總結

1.質控中心自身建設情況

2.質控中心活動開展工作情況及承擔政府委托相關工作

3.科研工作及其他工作

六、傳染性疾病醫(yī)療質量控制中心工作總結

1.申報云南省傳染性疾病診療質量控制中心

2.完善規(guī)章制度，扎實推進中心工作

3.積極開展各類學術活動

4.開展對基層醫(yī)院的對口幫扶工作，提高基層醫(yī)院傳染性疾病的診療水平

5.積極開展各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急演練和醫(yī)療救援工作

七、護理質量控制中心工作總結

1.健全組織管理體系

2.積極參加**市衛(wèi)生計生委組織相關工作會議，認真完成指令性任務

3.承辦繼續(xù)醫(yī)學教育

4.履行監(jiān)管職能，積極配合衛(wèi)生行政部門對省市醫(yī)院進行檢查、驗收及指導

5.發(fā)揮醫(yī)院專業(yè)技術和人才優(yōu)勢，強化對口幫扶，支持基層醫(yī)院共同發(fā)展

6.設計調查問卷，積極開展護理科研

八、急診醫(yī)學質量控制中心工作總結

1.召開質控中心成員會議，討論健全急診醫(yī)學質量控制體系和質量控制工作制度。

2.成功舉辦《**市第二屆危急重癥診治新進展暨急診護理安全培訓班》

3.邀請省級醫(yī)院急診專家共同探討急診急救質量控制體系的完善，加強與省級質控中心和市內各級醫(yī)院的聯系

4.定期由高年資醫(yī)師到縣區(qū)級、民營醫(yī)院進行急診急救專業(yè)知識講座、技能培訓。重點對急性心肌梗死、急性腦卒中的相關指南和急救流程進行具體培訓和指導，保證患者在基層醫(yī)院得到準確、及時的救治。

5.召開質控工作研討交流會，探討現有急診醫(yī)學質量控制體系實際操作中存在的問題及解決辦法，相互促進，共同提高

6.不足之處：對我市二級以上醫(yī)院急診科現狀調研工作，急診科人員、 設備、 技術、 制度、 規(guī)范、科研等情況的數據統(tǒng)計尚未完成，需在下一年繼續(xù)完善。

九、口腔疾病診療質量控制中心工作總結

1. 組織本質控中心成員不定期學習貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關方針、政策、法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范、指南和標準，同時對口腔疾病診療新技術進行學習和交流。

2.參照“《臨床技術操作規(guī)范-口腔醫(yī)學分冊》，中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2004年第1版”和“《臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊》，(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社，201*年第1版”，組織**市口腔疾病診療質控中心成員繼續(xù)完善制訂與修訂口腔醫(yī)學專業(yè)臨床診療指南和技術操作規(guī)范，為**市區(qū)域內口腔疾病診療的規(guī)范化開展提供了理論依據。

3.201*年3月舉辦國家級醫(yī)學教育項目1項（現代根管治療臨床實戰(zhàn)，參會學員近百人）促進了**區(qū)域口腔臨床醫(yī)生對現代根管治療技術水平的提高。

4. 201*年8月舉辦省級繼續(xù)教育項目1項（咬合功能與美學修復統(tǒng)一的合學研討會，參會學員百余人），介紹與修復緊密相關的臨床咬牙合風險管理問題，包括前牙磨耗的美學修復方案，種植修復的美學重建，顳下頜關節(jié)的臨床檢查，鼾癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床診療，修復中的咬合設計及影像學防控咬合風險，影響椅旁系統(tǒng)修復療效的因素，提高了參會口腔臨床醫(yī)師對修復相關牙合學重要性的認識水平。

5. 201*年8月與常青藤培訓合作舉辦了“日本口腔咨詢師論中國口腔醫(yī)療機構發(fā)展及未來”培訓班，內容涵蓋了“中國口腔醫(yī)療市場的分析報告、CPTP口腔機構管理體系說明”等內容，參會學員近70人，使學員在口腔機構管理水平方面得到了提高和進步。

6.201*年9月，我中心根據市衛(wèi)生局工作安排和要求，制定了201*年**地區(qū)民營口腔醫(yī)院（診所）疾病診療質量控制培訓方案；201*年11月，受市衛(wèi)生局委托，為了進一步提高民營口腔醫(yī)院(診所)醫(yī)護人員的專業(yè)素質和技術水平，推動民營口腔醫(yī)院(診所)加快發(fā)展，我中心于201* 年11 月30 日至12 月1 日舉辦了**市民營醫(yī)院發(fā)展人才培養(yǎng)項目口腔疾病診療專業(yè)人才培訓班。

十、臨床檢驗質量控制中心工作總結

1.繼續(xù)推進了“依法依規(guī)、規(guī)范臨床檢驗質量控制與管理”工作。重點培訓國家的規(guī)范性文件和技術指南、等級醫(yī)院標準等，提高對臨床檢驗質量控制的管理和技術知識與認知，實訓質量控制操作技術。

2.開展了部分綜合性二級甲等和三級甲等醫(yī)院檢驗科的臨床檢驗質量現場調查和實地指導工作

3.為科學規(guī)范管理檢驗質量并得到有效的持續(xù)改進，中心201*年積極開展檢驗質量指標管理軟件平臺，由于所涉及的管理范圍廣，內容多，目前該平臺建設基本完成了比較難的室內質量控制數據的自動提取與與自動分析模塊的開發(fā)，處于試運行階段。下一步將進入國家衛(wèi)計委要求的其它質量指標管理模塊的建設。

十一、臨床營養(yǎng)質控中心工作總結

1.對**市第一人民醫(yī)院、**市第三人民醫(yī)院、**市兒童醫(yī)院和**市延安醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的醫(yī)院定位、人員基本配備、腸內外營養(yǎng)及飲食管理及營養(yǎng)科會診、查房、門診等情況進行調研分析，完成了**市臨床營養(yǎng)科現狀調查報告，針對我市營養(yǎng)科存在的問題提出了改進措施。

2.編制了《**市臨床營養(yǎng)質控中心手冊》，完善了臨床營養(yǎng)專業(yè)的質量控制標準和技術操作規(guī)范，改進了臨床營養(yǎng)專業(yè)質量控制，督查方案，制定方案實施路徑。**市臨床營養(yǎng)質量控制中心在對每一個醫(yī)療單位臨床營養(yǎng)工作進行管理和質量控制及業(yè)務指導、技術培訓等方面發(fā)揮了積極作用，從而使**市臨床營養(yǎng)工作逐步規(guī)范，促進了臨床營養(yǎng)工作的發(fā)展。

3.201*年9月通過講座培訓方式，對臨床營養(yǎng)從業(yè)人員及食堂管理人員進行了六步洗手法培訓。既有理論知識，又有實踐經驗的介紹，使工作人員學有所用，為今后醫(yī)院食堂質量控制打下良好的基礎。

4.201*年12月召開了年度成員會議。完善本年度中心工作制度及實施路徑，進一步明確崗位職責，人員分工。并向上級衛(wèi)生行政部門、質控對象、中心成員匯報本年度質控中心工作，聽取各方面的意見和建議，不斷改進中心工作。

十二、內分泌疾病診療控制中心工作總結

1.成立并完善質控中心專家組

2. 協助**市其它醫(yī)院內分泌專業(yè)建設，有效促進內分泌疾病診療水平。并加強技術隊伍人才建設，全面實施開展各項技術培訓工作。

3.**市內分泌診療控制中心為加強對基層醫(yī)院支持，全面有效開展內分泌科科的質量控制工作，定期派專家到基層醫(yī)院指導協助工作。對**市內分泌科的管理、質控、運作進行調研，采用多形式進行現場督導檢查。

4.在修訂質控標準方面，建立內分泌科專業(yè)醫(yī)療、護理方面各種診療常規(guī)、規(guī)章制度和工作職責，并不斷修訂完善；落實執(zhí)行有關的技術標準、準入制度和操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行手術分級授權制度； 目前已完善的有2型糖尿病診療的質控標準。目前已開展臨床路徑（2型糖尿病、1型糖尿病、Graves病）和單病種管理，規(guī)范醫(yī)療行。

十三、眼科疾病診療質量控制中心201*年工作總結

1、已經召開質控中心成立大會，正式任命質控中心成員并發(fā)放聘書，組織學習《**市醫(yī)療質量控制評價中心建設實施方案》，明確本中心的定位和職責，制定《**市眼科醫(yī)療質量控制中心工作制度》；

2、積極準備建立全市各級各類醫(yī)療機構眼科醫(yī)療質量監(jiān)控網絡和信息點，準備進行全市各級各類醫(yī)療機構眼科現狀調研工作，制定《**市眼科醫(yī)療機構現狀調查表》，對全市范圍內眼科進行摸底調查，根據調研結果書寫**市眼科專業(yè)醫(yī)療質量評估報告，提出客觀的建設意見，并上報醫(yī)院管理局。

３、積極準備本中心信息數據上報系統(tǒng)（擬設立群ＱＱ號或微信號），準備開展本專業(yè)數據及資料的建立工作，準備做好全市各級各類醫(yī)療機構眼科人員、設備、技術、制度、規(guī)范、科研等情況的數據統(tǒng)計，制定《**市眼科醫(yī)療質控分析表》。定期向市醫(yī)院管理局上報質量分析評估情況并同時向各醫(yī)療單位反饋，通報全市眼科醫(yī)療質控情況。

４、繼續(xù)進行規(guī)范眼科臨床路徑和單病種管理統(tǒng)一眼科臨床路徑質量控制標準、臨床路徑表單、臨床路徑實施效果評價表、單病種質量控制標準、單病種質量控制評估表；下一步需進行協助并督導全市各級各類醫(yī)療機構眼科成立臨床路徑和單病種質量控制實施小組，根據自身實際情況開展一個至多個病種臨床路徑和單病種管理；各醫(yī)療機構定期向中心上報臨床路徑和單病種質量控制信息，中心組織專家組對信息報表進行檢查和考評，根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使各全市級各類醫(yī)療機構眼科不斷改進，規(guī)范其醫(yī)療行為。

６、繼續(xù)做好本年度眼科專業(yè)知識、技能培訓，依據《眼科臨床診療規(guī)范》中眼科醫(yī)護人員應當掌握的技術及技能，按照“由易到難”的原則，在醫(yī)院管理局的指導下、以舉辦培訓班等形式開展一至兩次眼科知識或技能培訓。

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