今天小編給大家?guī)�來�?018年新時代下的新型農村合作醫(yī)療制度，有需要的小伙伴一起來參考一下吧，希望能給大家?guī)�來幫助�?/p>

摘要：貧困是我國社會面臨的突出問題之一，是影響社會穩(wěn)定的重要因素。新型農村合作醫(yī)療制度在反貧困工作中具有不可替代的重要作用。實證研究結果表明，新農合不僅能夠提高農村居民的健康水平，而且能有效降低農村的貧困發(fā)生率。當前，我國新農合還存在一些不足之處，限制了其反貧困功能的發(fā)揮，主要表現在農村居民大病醫(yī)療支出負擔較重，部分居民面臨因病致貧、因病返貧等方面。今后，應進一步完善新農合，以推進反貧困工作的順利進行：一是要實施“醫(yī)保靶向瞄準扶貧”，重點瞄準農村老年人群和重特大疾病人群。二是要完善報銷比例，確保醫(yī)療保險資金向重大疾病傾斜，逐漸擴大藥品報銷范圍。三是完善補償方式和結算機制。

一、研究背景

從經濟學視角來看，健康與貧困息息相關。人力資本理論明確提出，健康與教育是人力資本的重要組成部分，高質量的人力資本對于促進經濟發(fā)展和改善個人福利至關重要。貧困的根源在于人力資本缺乏，是健康與教育等高質量人力資本投資不足的結果。如果把健康視為一種產品的話，健康具有消費和投資的雙重屬性。由于一個人的健康狀態(tài)決定了其可提供的工作時間的長短，因而健康具有消費性質；而健康投入又會影響人力資本的產出，因而健康同時具有投資性質，患病時間減少帶來的勞動價值增多就是投資回報。用直白的語言表述，就是良好的健康狀況可以維持個人正常的工作時間，糟糕的健康狀況會減少個人正常的工作時間從而減少個人收入。不僅如此，恢復健康的機會成本很高，是要消耗個人收入和時間的，會對個人造成直接和間接的經濟損失。而糟糕的健康狀況還會嚴重影響個人福利。如果一個家庭的主要勞動力因病無法正常勞動，就會給整個家庭帶來嚴重的后果，其家庭極有可能因此陷入貧困。通過健康投資來改善人力資本質量，是改善個人福利和促進經濟增長的重要動力。

阿馬蒂亞?森也解釋了健康與貧困的關系。他在20世紀80年代提出的從“可行能力”視角解釋和評估貧困的論述中，將健康視為一種具有重要內在價值的“可行能力”和一種基本“自由”，認為健康可行能力是實現其他可行能力和實質自由的基本條件，是最重要的可行能力。

黨中央和國務院高度重視在農村建立新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農合），其原因就是要防止農村居民因病致貧、因病返貧。面對不斷攀升的醫(yī)療費用，如果缺乏基本的醫(yī)療保障和起碼的公共衛(wèi)生服務，農村居民一旦患重病和大病，就極容易陷入貧困①。本文以江西省為例，探討新農合的反貧。

二、新農合反貧困效應的實證分析

自2003年開展新農合試點工作以來，江西省新農合的實施進展順利，取得了初步成效，有效緩解了農民因病致貧和因病返貧的問題，受到廣大農民的歡迎。近年來，江西省新農合籌資與待遇標準一直處于動態(tài)變化中。2010年，新農合籌資標準提高到每人每年150元，各級財政對參合農民的補助資金為120元/人，其中農民個人繳費每人每年30元。到2016年，新農合籌資標準提高到每人每年500元，各級財政對參合農民的補助資金為380元/人，個人繳費120元/年。從待遇支付標準看，2010年開始實施“住院補償+門診補償”相結合的模式。住院補償有起付線和封頂線之分，其中起付線按定點醫(yī)療機構設立鄉(xiāng)鎮(zhèn)級100元、縣級300元、縣外600元，非定點醫(yī)療機構800元四級起付線，起付線不得低于100元，起付線以下為個人自付部分。住院封頂線為50000元，以當年實際獲得的補償金額累計計算。門診補償范圍包括門診檢查、治療、藥品費用，不設起付線。2015年，住院補償的起付線改為三級，取消了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構的起付線，其中縣級定點醫(yī)療機構起付線提高到400元，縣外定點醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構起付線仍是600元和800元。關于住院補償比例，江西省規(guī)定，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構在800元以上的按90%補償，800元以下的在門診補償中補償；縣級定點醫(yī)療機構的補償比例為80%；省、市級定點醫(yī)療機構的補償比例為50%；非定點醫(yī)療機構的補償比例為35%。針對農村低保對象、五保供養(yǎng)對象的補償政策更加優(yōu)惠，他們在縣級定點醫(yī)療機構住院，可報費用不設起付線，直接按比例補償。

1.數據來源與分析策略

2015年，我們利用寒暑假有針對性地開展了江西省農村社會保障制度反貧困及調節(jié)收入分配的調查。調查對象涵蓋了江西省11個地級市的農村住戶。調查樣本的抽樣采用分層隨機抽樣方法。首先在每個地級市隨機選取一個縣，然后在選取的縣中隨機選取一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再在選取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機選取一個行政村進行調查。通過發(fā)放調查問卷的方式采集數據，獲得個人和家庭收入與支出的微觀數據。下面對相關概念進行界定，并說明本文的分析策略。

（1）貧困線。貧困的最小表現單位是個人或家庭，而判斷個人或家庭是否處于貧困狀態(tài)的主要指標應該是其生活水平是否達到所在社會可接受的最低標準。通常用貧困線來衡量個體的貧困狀態(tài)。處于貧困線以下的人就是貧困人口。貧困線的最初提出者是英國學者郎特里（B. S. Rowntree）。其測算標準是根據營養(yǎng)學的基礎推測出人一天所必需的卡路里、蛋白質、維生素等能量和物質的最低水準（“貧困線”），然后再以此水準來衡量被調查人的日常生活是否陷入貧困狀態(tài)。郎特里的貧困線測算方法奠定了后來各種貧困線測定的基礎，如后期出現的“菜籃子方式”“恩格爾系數方式”，都是在郎特里的測算方法基礎上衍生而來的。筆者采用的貧困線是中國政府2011年公布的2300元的困線標準。通過界定收入貧困線，本文從個體收入水平定量測定農村貧困人群的貧困狀況和變動趨勢，以及在實施農村低保制度后相應的貧困和分配狀況的變化。 （2）貧困測量。跟大多數學者一樣，本文也以收入為標準對貧困進行測量。學術界流行的貧困測量指標是1984年由Foster等人發(fā)展出的一組可分解貧困指數，簡稱為FGT指數。②本文主要采用FGT指數來測度新農合對農村居民貧困發(fā)生率、貧困強度和貧困深度的影響，并深入研究哪些因素制約著新農合反貧困功能的發(fā)揮，然后提出有針對性的政策建議。

2.新農合反貧困效應的測量

為了進一步分析新農合對于不同收入群體的反貧困效應，我們采用國際上通用的指標進行定量分析，對貧困測量采用FGT指數指標，不平等指標采用基尼系數。我們按照收入狀況、教育程度、年齡、家庭規(guī)模等對調研對象進行分類。從收入狀況上，我們將調研對象中人均收入水平最低的25%歸為“低收入”群體，收入水平最高的25%定義為“高收入”群體，以50%為界的左右兩個25%分別歸為“中低收入”“中高收入”群體。在教育程度上，調研對象被分為文盲、小學、初中及高中四種類型。按年齡劃分，調研對象被分為三組，30歲以下的為青年組，31―60歲的為中年組，61歲以上的為老年組。從家庭規(guī)模上，調研對象被分為無小孩、一個小孩和兩個孩子以上等幾種類型。表1分別計算了分類后的不同群體參加新農合后各種貧困指數的下降程度。③

從表1可以看出，不同群體參加新農合后貧困下降幅度呈現較大差異：一是從教育程度看，教育程度越高，貧困發(fā)生率下降幅度越低，高中文化程度貧困發(fā)生率下降幅度比文盲要低5.35個百分點，而貧困差距率和平方貧困距的下降幅度差異相對要小一些，這說明參加新農合對教育程度較低的人的反貧困效應比教育程度較高的人要大。二是從年齡看，青年人貧困發(fā)生率下降幅度比中老年人低很多，中年人貧困發(fā)生率下降幅度相比最大，而從平方貧困距來看，老年人這項指標比青年人要高16.54個百分點，這說明相比于青年人來說，新農合對中老年人的反貧困效應更為突出。這其中的主要原因是青年人身體健康狀況比中年人和老年人更好，新農合對他們的影響不是很突出。三是從收入狀況看，低收入群體貧困發(fā)生率下降幅度要高于高收入群體，低收入群體貧困發(fā)生率下降幅度比高收入群體要高6.25個百分點，平方貧困距下降幅度要高12.03個百分點，這說明參加新農合對低收入群體反貧困效應作用突出。四是從家庭規(guī)�？�，小孩多的家庭貧困發(fā)生率下降幅度比小孩少的家庭明顯。

分地區(qū)看，參加新農合對江西省各地區(qū)農村家庭的反貧困效應也比較明顯（見表2），基本上達到了制度建立的預期目的，即防止因病致貧、因病返貧。參加新農合后各地區(qū)貧困發(fā)生率下降幅度普遍達到15%以上，貧困強度和貧困深度的下降幅度也比較明顯。其中贛州農村居民貧困發(fā)生率下降幅度最大，下降幅度達到16.68%，其次是吉安市，下降幅度也達到16.17%，即使是下降幅度最低的鷹潭市也達到了15.21%。這充分說明參加新農合對農村居民反貧困效應的積極作用凸顯。如果沒有參加新農合，很多農村居民會因一次大病而被巨額的醫(yī)療開支拉入貧困。

筆者還從受益情況分析了新農合的反貧困效應（見表3）。表3顯示，不同收入群體的住院補償和門診補償的受益率呈現一定的差異性。在住院補償受益率上，一個明顯的情況是高收入群體在縣級定點醫(yī)院及縣級以上醫(yī)院的住院補償受益率比低收入群體和中低收入群體要高很多，特別是在縣級以上定點醫(yī)療機構的住院補償受益率是低收入群體的2倍以上。在門診補償受益率上，不同群體的受益率差異沒有住院受益率差異那么明顯。上述這種情況有可能使醫(yī)療保險收入再分配出現“逆向再分配”效應，即高收入群體從制度中的受益要高于低收入群體，部分低收入群體的收入逆向補貼了高收入群體。這無疑會減弱新農合的反貧困效應。

三、新農合反貧困效應的影響因素分析

綜上所述，江西省新農合建立后對農村居民反貧困發(fā)揮了積極作用。但是，當前仍有一些因素制約著新農合反貧困效應和扶貧作用的發(fā)揮。

1.新農合籌資模式不利于農村低收入群體

新農合實施統一的繳費政策，并不按收入的一定比例來繳費。這種繳費模式意味著農村高收入群體和低收入群體繳費是一樣的。但是，如前所述，發(fā)生疾病后二者從新農合中受益的情況并不一樣，前者比后者受益更多。由此，統一的繳費政策有利于高收入群體而不利于低收入群體，從而容易發(fā)生“逆向再分配”效應，影響新農合的反貧困效果。另外，新農合快速增長的繳費數額給低收入群體帶來了很大的經濟壓力。2003年，新農合個人籌資部分是10元。從2010年開始，新農合籌資標準提高很快。2010年籌資標準是150元，到2015年時已提高到380元，相應地個人繳費部分也由30元提高到了120元。對于農村低收入群體來說，這是一筆不小的開支，一些低收入的農村居民因此選擇了放棄參加新農合。顯然，統一的籌資模式使新農合的反貧困功能得不到有效發(fā)揮。

2.新農合補償政策不利于農村低收入群體

新農合補償政策對住院補償有起付線、封頂線及報銷比例等約束，門診補償也有一定的約束，在用藥范圍和報銷病種的范圍上有其限制。當然，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，這種必要的約束是應該的。但是，如果起付線很高而封頂線很低，對于農村低收入群體是不利的。從江西省新農合實施的情況看，補償政策進行了多次修改。補償政策的變動總體上是為民著想，并向好的方向發(fā)展。其具體表現為封頂線不斷提高，住院報銷比例和起付線不斷優(yōu)化。如從2009年到2015年，封頂線從50000元提高到100000元；2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構的起付線規(guī)定被取消，實行分段累加補償政策；從2009年到2015年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級、縣外定點醫(yī)療機構的住院報銷比例也有一定的提高。尤其是對農村低保和五保供養(yǎng)對象來說，他們在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級和縣級定點醫(yī)療機構住院，其報銷費用不設起付線，可直接按比例補償。這種補償政策對農村低保戶和五保戶負擔的減輕效果顯著。但是，從我們的調研情況看，這種利好的政策整體上對于農村患大病居民的反貧困效果并不明顯。農村居民生病住院，有選擇高級別醫(yī)療機構的傾向。一些低收入的農村居民哪怕是借錢也要到縣級或縣級以上的醫(yī)院看病。如撫州市某鎮(zhèn)公布的2015年12月份新農合匯總表顯示，該鎮(zhèn)當月有10人生病住院，其中5人在市級醫(yī)院住院，1人在省級醫(yī)院住院，4人在省外醫(yī)院治療，沒有一個人在縣級醫(yī)院住院治療，更不用說在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療了。這主要是由于縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施和技術人才比省、市級相差很多，而江西省優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生機構和技術人才比周邊省份（如湖南省）也相差很多，因此農民患大病選擇更高級別和更優(yōu)質的醫(yī)療機構也是一種理性的行為。這種情況勢必給患大病的農村居民帶來經濟上的沉重負擔，因為新農合對省、市級定點醫(yī)療機構規(guī)定的報銷比例為50%，而且還有更高的起付線的約束。由此，患大病的r民在省、市級醫(yī)院看病，除了交通費、陪護費等支出外，個人還要負擔一半以上的醫(yī)療費用。可以說，省、市級住院報銷比例的規(guī)定在一定程度上制約了新農合反貧困和再分配效應的發(fā)揮。 3.新農合對象受益率未有效惠及農村弱勢群體

農村老年人群體是農村居民的弱勢群體，他們不僅收入低，也是最容易患病的一個群體，他們應該是從新農合中受益的重要對象。但是，從我們調研的情況來看，他們對新農合的滿意度較高而從中受益的程度并不高。其原因有二：一是很多農村老年人的子女長期在外打工，不在老人身邊，沒有子女陪伴的農村老年人生病后很少去醫(yī)院看病。只要身體健康狀況許可，農村老年人一般都在田間勞作，為子女照顧下一代，一直處于工作狀態(tài)。而一旦生病，很多老年人往往是小病拖大、大病等死。二是新農合對農村老年人群體沒有更多的政策優(yōu)惠。農村老年人生病后即使有子女在身邊，也會拖著不去看病。他們大多不想給子女增加負擔，因為高昂的醫(yī)療費用的自負部分仍要由子女來承擔。而在農村，很多家庭也因老年人的醫(yī)療費用負擔問題鬧矛盾。為了避免家庭矛盾，老年人在一般情況下并不愿意和子女提看病的問題。由此農村老年人生病往往得不到及時治療，小病拖成大病，最后反而嚴重影響到整個家庭的收入狀況。因此，如何提高農村老年人群體對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和新農合的受益率，降低農村老年人的貧困發(fā)生率是一個亟須破解的難題。④

4.新農合事后補償方式和結算機制影響了制度的反貧困效應

筆者在農村調研時發(fā)現，有部分低收入群體和貧困人群一旦患重病和大病，因籌集不到足夠的看病資金會主動放棄到縣級以上大醫(yī)院看病的機會。眾所周知，在市場經濟體制下，各大醫(yī)院對盈利的追求使得各醫(yī)院對病人的治療流程采取的是先付費后治療，而不是先治療后付費。這是醫(yī)院為了防止拖欠醫(yī)療資金而采取的有效措施。就江西省而言，各大醫(yī)院在給患者辦理住院手續(xù)時，均要求其預先繳納一筆住院押金，數額高達幾千元甚至上萬元不等。在入住醫(yī)院之后，一些醫(yī)院還會根據患者治療的具體情況通知患者或其家屬繳納新的押金。對于農村低收入居民來說，他們本來就沒有什么積蓄，也缺乏社會資源，無錢可借，因而押金就成為他們住院時要越過的一道很高的門檻。一旦無法承擔這筆押金，他們只能選擇放棄。因此，雖然新農合建立后對提高農民的健康水平發(fā)揮了積極作用，但是目前新農合的事后報銷補償政策和結算C制也導致了部分貧困人群患大病時被擋在醫(yī)院的大門之外。這對新農合的反貧困效應無疑會產生負面影響。

四、發(fā)揮新農合反貧困效應的政策選擇

1.加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合進程

由于歷史原因，現行的基本醫(yī)療服務沒有實現均等化，而是按照人群劃分設立職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合。這種制度安排既不公平，又缺乏效率，導致不同群體之間待遇攀比，醫(yī)療待遇低的會有較大心理落差，對社會穩(wěn)定極為不利。同時，這種“多板塊的醫(yī)療保險制度”降低了制度的反貧困和再分配效應，增加了管理成本，不利于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化的實施。為此，要加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合進程，增強制度的反貧困及再分配功能。

2.完善補償方式，實施“醫(yī)保靶向瞄準扶貧”

通過降低起付線和提高封頂線，可以有效降低農民的醫(yī)療負擔，從而間接增加農民收入，降低農村的貧困發(fā)生率和貧困強度。同時，政府應該實施“醫(yī)保靶向瞄準扶貧”，重點瞄準患重大疾病的人群和農村老年人群體。第一，提高省、市級補償標準，讓那些患大病的農民能夠真正減輕醫(yī)療負擔。農民往往是得了很嚴重的疾病，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已無能為力的情況下才被迫到大醫(yī)院看病。而目前省、市級補償標準較低，對于那些到省、市級大醫(yī)院看病的農民來說，這種標準無疑不利于他們醫(yī)療負擔的減輕，還有可能使其因病致貧、因病返貧。在對一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合經辦機構進行調研時，有經辦人員反映目前的補償政策存在不合理之處，補償標準過低，不能真正發(fā)揮新農合預防因病致貧、因病返貧的功能。按照現行的補償政策，對因病出縣治療的住院患者的補償比例是45%，如果不是定點醫(yī)療機構的話補償比例則更低，只有35%，藥品報銷范圍也有著嚴格的限制。顯然，這是導致很多患者在縣外醫(yī)院看病時醫(yī)療負擔重的重要原因。因此，應統籌考慮對醫(yī)療補償政策進行調整。經過測算，在起付線不變的情況下，適當提高封頂線，提高縣外定點醫(yī)療機構的住院報銷比例，同時擴大可報銷藥品的范圍，可以大大減輕縣外重大疾病患者的醫(yī)療費用負擔，防止他們因病陷入貧困。縣外補償比例越高，農村居民因病致貧、因病返貧的貧困發(fā)生率會越低。⑤第二，完善補償方式和結算機制。為防止貧困人口和低收入農村居民因缺乏看病的初始資金而放棄治療的情況發(fā)生，對低收入農村居民和貧困人口患大病和重病需要到縣級以上醫(yī)院治療的人群，可以由基層衛(wèi)生醫(yī)療機構開具證明，為其就醫(yī)治療提供便利。省、市級醫(yī)院憑當地醫(yī)療衛(wèi)生機構開具的證明，應先收治病人后進行結算。

3.提升農村老年人在新農合中的受益度

新農合只對農村低保和五保戶進行政策傾斜，沒有起付線限制，且報銷比例比其他群體高。對此，應將此政策擴大到農村老年人群體，有效降低農村老年人的醫(yī)療費用，減輕其醫(yī)療負擔。可以實施農村老年人新農合繳費財政補貼，適當提高農村老年人生病住院的補償比例，取消對農村老年人住院的起付線限制。在當前老齡化日趨嚴峻的社會大背景下，特別要出臺一系列政策，鼓勵老年人子女在老人生病時回家照顧，避免農村老年人這一弱勢群體因病陷入貧困。

4.合理控制醫(yī)療費用增長和穩(wěn)定籌資標準

近年來，國家不斷加大對新農合的財政支持力度，每年都在提高新農合的籌資標準。但與此同時，醫(yī)療費用上漲速度快的弊端也日益顯現。這是新農合的一個外生變量。如果不控制醫(yī)療費用的過快增長，新農合補償給農村居民的醫(yī)療費用大多會被抵消，農民自己所負擔的醫(yī)療費用仍會很高，新農合的籌資標準也還會一直被動調整。因此，要嚴格控制醫(yī)療費用的過快增長，實現新農合制度內與制度外的結合，并在此基礎上進行改革，使新農合真正發(fā)揮更大的反貧困功能與再分配效應。⑥

另外，新農合不是一種強制性的制度，籌資標準提高過快⑦的現實狀況使得一些貧困人口和收入水平低的農村居民因負擔加重而不愿意參加新農合繳費，從而失去享受新農合的資格。這不利于新農合反貧困功能的有效發(fā)揮。因此，政府應對新農合進行改革，穩(wěn)定籌資標準，借鑒農村養(yǎng)老保險制度的有益經驗，由財政對貧困人口和低收入人群參加新農合個人繳費部分給予補貼。對于那些建檔立卡登記的農村貧困人口的繳費實行全部由財政承擔，對于那些次貧困人口即沒有達到建檔立卡登記標準的低收入人群的繳費實行部分財政繳費補貼。只有完善新農合繳費補貼制度，才能有效地把農村貧困人口和低收入人群納入該制度的保護之下，更好地發(fā)揮該制度的反貧困功能。⑧ 5.積極提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務水平

農村居民到大城市大醫(yī)院看病的成本很高，因而減少農民到大醫(yī)院看病，盡可能讓農民在基層得到及時且高質量的醫(yī)療服務無疑會大大增強新農合對農村居民的受益程度。同樣一種病的治療在基層衛(wèi)生機構收費遠比在大城市的醫(yī)療衛(wèi)生機構低得多，而加上交通和陪護人員等開支，農民到大醫(yī)院看病成本很高。因此，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務水平，一方面，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務人員的待遇，吸引優(yōu)秀人才到基層衛(wèi)生機構工作；另一方面，要定期從高級別的醫(yī)療機構中選出優(yōu)秀的醫(yī)療技術人才下派到基層定點醫(yī)療機構并提供一定時間的服務。在此期間，醫(yī)療技術人才要對當地基層衛(wèi)生服務人員進行培訓，同時為當地農民提供診療服務，方便農民不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能享受到高質量的醫(yī)療服務。由此，農民醫(yī)療費用開支將會大大降低，農民負擔也會減輕，從而使新農合能夠有效發(fā)揮其反貧困的功能。

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