醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)

　　今年以來，xx縣醫(yī)療保障工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指上謀發(fā)展，在推進縣域經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展中發(fā)揮著醫(yī)療保障部門的新職能和新作用。截止xx月，全縣醫(yī)保總支出x.x億元。

　　一、主要工作完成情況

　　（一）下好改革創(chuàng)新的“動力棋”。
一是穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)導，緊緊圍繞縣委、縣政府確定的中心工作和市醫(yī)療保障工作的安排部署，堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，按照“保基本、可持續(xù)、解民憂、推改革”的總體要求，以醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療保障扶貧、醫(yī)�；�金監(jiān)管三項工作為抓手，積極推進更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系建設(shè)，在提高人民群眾醫(yī)療保障水平居民醫(yī)保改革。xxxx年元月x日起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度并軌，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了“六統(tǒng)一”。（ 即統(tǒng)一參保繳費、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)）二是深入推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付方式改革。職工醫(yī)療保險與生育保險合并運行，深化城鎮(zhèn)職工新增xx種單病種結(jié)算支付方式和城鎮(zhèn)女職工生育保險“一站式”結(jié)算改革，減輕參保人員個人負擔。三是深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。及時落實國家組織藥品集中帶量采購中選結(jié)果，全力推進國家組織藥品集中帶量采購工作。目前，國家集中藥品采購第一批xx種中選藥品、第二批xx種中選藥品約定量采購在縣級x家公立醫(yī)院、xx家衛(wèi)生院、x家醫(yī)保定點民營醫(yī)院全面執(zhí)行，并執(zhí)行藥品零差率銷售政策，實現(xiàn)了藥品價格平均降幅達xx%，最高降幅達xx%。今年x至xx月底，累計采購三統(tǒng)一藥品x.xx億元，政策性降價xx%，讓利群眾xxxx余萬元。對自愿納入國家組織藥品集中采購的xx家民營醫(yī)院和x家定點零售藥店（含xx家分店）辦理了網(wǎng)采平臺CA電子證書，將國家藥品集中采購政策從公立醫(yī)院向民營醫(yī)藥機構(gòu)延伸，從根本上減輕群眾用藥負擔，減輕醫(yī)保基金支出壓力。四是推進醫(yī)用耗材取消加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格工作。按照“總量控制、結(jié)果調(diào)整”的原則，自今年x月x日起，全縣各公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部實施醫(yī)用耗材零加成政策，同步調(diào)整了xxx項醫(yī)療服務(wù)價格，充分運用價格杠桿促進醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

　　（二）下好健康扶貧“攻堅棋”。
一是全面落實貧困人口參保。xxxx年，全縣建檔立卡貧困人口xxxxx戶xxxxx人，其中享受醫(yī)保扶貧政策貧困人口xxxxx戶xxxxx人，參保率xxx%。二是嚴格執(zhí)行醫(yī)保扶貧的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障政策。目前，我縣貧困患者住院報銷基本醫(yī)療保險xxxx人次xxxx萬元；共辦理貧困人口門診慢特病xxxx人，門診兩病xxxx人，門診報銷xxxx人次xxx萬元；大病報銷xxx人次xx萬元；醫(yī)療救助xxxx人次xxx萬元。醫(yī)療保障扶貧兜底作用充分釋放。三是建立醫(yī)保扶貧領(lǐng)導干部包鎮(zhèn)聯(lián)院工作機制。先后x次開展脫貧攻堅問題排查整改集中調(diào)研走訪，調(diào)研范圍由鎮(zhèn)延伸到村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸到村衛(wèi)生室，調(diào)研對象從貧困戶擴展到邊緣戶，不打折扣落實貧困人口綜合醫(yī)保待遇，開展貧困人口“先診療，后付費”政策落實情況大排查。建立貧困人口信息共享機制，制定問題整改任務(wù)清單，實行銷號管理，確保醫(yī)保扶貧各項政策落實落地。

　　（三）下好基金監(jiān)管“安全棋”。
醫(yī)�；�金監(jiān)管事關(guān)群眾“救命錢”的安全，是重大的民生問題、政治問題，是維護社會和諧穩(wěn)定的重要壓艙石。一是常抓不懈，實現(xiàn)監(jiān)管工作常態(tài)化。xxxx年醫(yī)保局以“堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全”為抓手，結(jié)合省市工作要求，持續(xù)開展專項治理工作。堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與復查抽查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，重點治理掛床住院、誘導住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標準收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。止目前，約談縣級定點醫(yī)療機構(gòu)負責人xx人，醫(yī)�？崎Lxx人，追回醫(yī)保基金xxx萬元。二是完善機制，實現(xiàn)監(jiān)管工作規(guī)范化。一方面針對經(jīng)辦機構(gòu)，依據(jù)經(jīng)辦管理服務(wù)相關(guān)制度，成立醫(yī)�；�金風險管控領(lǐng)導小組，嚴格執(zhí)行醫(yī)療費用股長+稽核+主管局長+財務(wù)+局長網(wǎng)內(nèi)推送審批制，經(jīng)環(huán)環(huán)核查無誤后上報市級審批，確保醫(yī)�；�金兌付安全。另一方面積極推進建立三項制度，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法公示制度，執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度。建立和完善決策程序、監(jiān)管規(guī)則，有效約束規(guī)范行政自由裁量權(quán)，確保監(jiān)督檢查公開公正公平。三是加強宣傳，實現(xiàn)監(jiān)管工作社會化。醫(yī)保局成立以來，將每年x月份確定為“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，一方面通過政府門戶網(wǎng)站、定點醫(yī)藥機構(gòu)、舉辦義診等形式廣泛宣傳醫(yī)保政策，印發(fā)《醫(yī)保政策解讀宣傳冊》、《建檔立卡貧困人口政策解讀》手冊xx萬余份，并設(shè)置公布舉報電話，公開x市獎勵舉報欺詐騙保行為實施細則。積極營造全社會重視、關(guān)心和支持醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

　　（四）下好疫情防控“保障棋”。
一是落實醫(yī)保資金。嚴格貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于做好新冠肺炎疫情防控工作精神和省市相關(guān)要求，先后撥付x家定點收治醫(yī)院和x家定點醫(yī)學觀察醫(yī)院xxx萬元的醫(yī)保墊付資金，用于保障新冠肺炎定點醫(yī)院的基金使用，確�；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。二是加強定點管理。針對定點藥店成立專項檢查組，對定點零售藥店的抗病毒類藥品和醫(yī)用口罩、消毒液、酒精、護目鏡、防護服等醫(yī)用耗材價格波動，物資儲量等開展專項檢查，嚴禁趁機哄抬醫(yī)藥價格，借機漲價和囤積急需醫(yī)用物資等違規(guī)現(xiàn)象。三是助力聯(lián)防聯(lián)控。號召全局黨員干部踐行“不忘初心、牢記使命”主題教育學習成果，以“繳納一次特殊黨費，上好一堂特殊黨課”的方式，全局xx名黨員干部共計繳納特殊黨費xxxx元，用于疫情防控。圍繞縣新冠肺炎疫情防控工作部署，xx余名機關(guān)干部職工下沉一線共筑疫情防線，助力社區(qū)、小區(qū)夯實織密聯(lián)防聯(lián)控保護網(wǎng)，切實當好“六大員”。向xx社區(qū)、xx村捐助防疫物資價值x萬余元，共筑疫情防控防火墻。

　　（五）下好治理能力“提升棋”。
一是提升基層能力水平。集中開展醫(yī)保業(yè)務(wù)學習提升培訓活動，分區(qū)域、分層級，突出實用性、操作性，對全縣醫(yī)保工作人員進行全覆蓋培訓，重點提升鎮(zhèn)、村基層醫(yī)保工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”，截止目前共開展培訓x場次，培訓xxx余人次。二是提升門診慢性病保障水平。今年以來在強化內(nèi)部規(guī)范化運行上下功夫，多措并舉，建立門診特殊慢性病的準入機制。明確了城鄉(xiāng)居民xx種門診特殊慢性病的準入標準，依托扶貧工作日、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等平臺廣泛宣傳相關(guān)政策，使慢性病政策做到家喻戶曉。確保慢病申請準入精確，運行合理。確保慢病政策執(zhí)行不走樣，鑒定有權(quán)威。先后分x次集中辦理新申請慢特病患者xxxx人次。共備案慢性病患者xxxxx人，累計報銷xxxxx人次，報銷費用xxxx萬元。三是提升特殊人群獲得感。針對門診特殊慢性病中規(guī)定的一類病重大疾病，采取特事特辦、即申即辦的原則，對透析患者及xx名患苯丙尿酮癥的患兒實施動態(tài)監(jiān)控，就醫(yī)費用及時得到報銷，切實減輕了患者經(jīng)濟負擔。

　　（六）下好醫(yī)保信息化“智能棋”。一是建全醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。覆蓋全縣所有“兩定點”醫(yī)藥機構(gòu)，確保群眾看病報銷實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。二是完善國家醫(yī)保局業(yè)務(wù)編碼動態(tài)維護。將全縣xx家定點醫(yī)療機構(gòu)，具有醫(yī)保執(zhí)業(yè)的xxx名醫(yī)師、xxxx名護士錄入國家醫(yī)保局業(yè)務(wù)編碼標準動態(tài)維護系統(tǒng)，進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)行為。三是加快推進醫(yī)保電子憑證激活工作。印發(fā)《關(guān)于推進全縣醫(yī)保電子憑證激活和應用推廣工作的通知》，盡早實現(xiàn)掃碼支付應用，實現(xiàn)展碼、驗碼、結(jié)算、回流線上閉合支付工作。讓參保群眾切實感受到更加安全、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。

　　（七）下好黨建引領(lǐng)“一盤棋”。
一是將黨的政治建設(shè)放在首位。以提升組織力和服務(wù)中心工作為重點，深入推進全面從嚴治黨，扎實開展趙正永“以案促改”警示教育系列活動，著力解決群眾操心事煩心事揪心事，針對xx名群眾反映的費用報銷、政策落實等問題件件得到了解決落實。二是堅持開展三項活動。開展“三亮”活動（亮身份、亮承諾、亮風采），把服務(wù)公開與政務(wù)、業(yè)務(wù)公開有機結(jié)合起來，使干部職工把提升行政效能活動爭在平時、比在經(jīng)常、落在實處，爭當愛崗敬業(yè)先鋒。開展“三創(chuàng)”活動（創(chuàng)群眾滿意崗位、創(chuàng)服務(wù)先進單位、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌），不斷打造一批群眾滿意崗位、創(chuàng)建一批服務(wù)先進股室、樹立一批優(yōu)質(zhì)服務(wù)標桿。開展“三比”活動（比作風、比服務(wù)、比業(yè)績），爭當醫(yī)保服務(wù)排頭兵。三是著力提升全系統(tǒng)干部職工的歸屬感和榮譽感。結(jié)合建黨周年在全局開展“聽黨話、送黨恩”紅色經(jīng)典誦讀活動，有力營造出砥礪奮進新征程的濃厚氛圍。

　　二、存在問題及下一步打算

　　一是基金監(jiān)管難，僅憑醫(yī)保局稽核一支隊伍無法有效管控醫(yī)保基金使用；二是總額控制下的按病種分值結(jié)算政策還未覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；三是醫(yī)保政策知曉率需進一步加大宣傳等等。xxxx年我們將著重抓好四方面工作：

　　一要以“安全”為立足點。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深入開展自查自糾專項督查，曝光典型案例，強化執(zhí)法辦案。爭取資金建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，提高監(jiān)管效率。

　　二要以“改革”為發(fā)力點。做好城鄉(xiāng)居民首批按病種分值付費準備工作，深入推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全面實行總額控制下的按病種分值結(jié)算，全面實施待遇清單管理制度。

　　三要以“民生”為著力點。貫徹執(zhí)行貧困人口健康脫貧三重保障制度，提高政策知曉率，全力做好脫貧攻堅脫貧摘帽后半篇工作。

　　四要以“保供”為切入點。深入推進國家、省組織藥品耗材帶量采購、談判以及聯(lián)動降價等惠民政策落地，開展部分高值耗材和常用、短缺藥品集中帶量采購。

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