醫(yī)院門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查評(píng)比及獎(jiǎng)勵(lì)辦法

通知

杭天醫(yī)[201*]第12號(hào)

杭州天目山醫(yī)院門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單、

報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查評(píng)比及獎(jiǎng)勵(lì)辦法

門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單等是預(yù)防醫(yī)療爭(zhēng)議和醫(yī)療事故的第一道門(mén)檻，門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單等的規(guī)范書(shū)寫(xiě)是醫(yī)療質(zhì)量的保證，也是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。為確保進(jìn)一步規(guī)范門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單及報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查評(píng)比及獎(jiǎng)勵(lì)辦法。一、檢查目的

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，防患醫(yī)療事故發(fā)生。二、檢查方法

醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部聯(lián)合，同時(shí)由院務(wù)會(huì)決議隨機(jī)抽調(diào)各臨床科主任或臨床醫(yī)師參與檢查。三、獎(jiǎng)懲辦法

1.醫(yī)院每季度對(duì)檢查的合格門(mén)診病歷中，評(píng)審出一、二、三等獎(jiǎng)各一名（一等獎(jiǎng)150元、二等獎(jiǎng)100元、三等獎(jiǎng)50元），對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格門(mén)診病歷，每例處罰10元。

2.醫(yī)院每季度對(duì)檢查的合格處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單中，評(píng)審出一、二、三等獎(jiǎng)各一名（一等獎(jiǎng)100元、二等獎(jiǎng)50元、三等獎(jiǎng)30元），對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單，每份處罰5元。

3.各科主任（負(fù)責(zé)人）是科室門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量第一責(zé)任人，要求重視門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，平時(shí)做好質(zhì)量監(jiān)管，否則將對(duì)科室主任（負(fù)責(zé)人）給予大會(huì)通報(bào)批評(píng)。

4.每季度由院長(zhǎng)代表醫(yī)院病案管理委員會(huì)對(duì)門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，根據(jù)存在的問(wèn)題，制定整改方案，并責(zé)成醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部督促整改到位。

杭州天目山醫(yī)院二0一二年六月五日

主題詞：門(mén)診病例處方申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查評(píng)比獎(jiǎng)勵(lì)辦法簽發(fā):徐子華擬稿:徐子華校對(duì):金秀玲打印:徐川笑印數(shù):30份

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門(mén)(急)診、住(出)院病歷及各種申請(qǐng)單、報(bào)告單、處方管理獎(jiǎng)罰制度

為了提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生，提高各科室之間的協(xié)調(diào)工作，明確個(gè)人的工作職責(zé)，根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(下簡(jiǎn)稱(chēng)《書(shū)寫(xiě)規(guī)范》)、《處方管理辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我院實(shí)際情況嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，做如下獎(jiǎng)罰規(guī)定：

一、門(mén)(急)診病歷：嚴(yán)格按照門(mén)(急)診病歷的九項(xiàng)基本內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，每發(fā)現(xiàn)缺一項(xiàng)罰款10元錢(qián)。出院病人的門(mén)診病歷未按時(shí)交給患者或其家屬的，每發(fā)現(xiàn)一份病歷罰款50元錢(qián)。發(fā)現(xiàn)一份空白門(mén)診病歷罰款100元錢(qián)。監(jiān)督的方式通過(guò)病人的舉報(bào)、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、護(hù)理部的不定期抽查及其他方式。

二、住院病歷：

1、病人住院期間，首次病程記錄、入院記錄及手術(shù)記錄等運(yùn)行病歷內(nèi)容必須按時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)完成，未完成的每缺一項(xiàng)內(nèi)容則罰款50元錢(qián)。

2、各種知情同意書(shū)、申請(qǐng)單、協(xié)議書(shū)，未按規(guī)定填寫(xiě)的，給予罰款50元錢(qián)。

3、出院后病歷質(zhì)量評(píng)估，按《書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，如有缺陷罰款按扣分折算，每扣1分罰款5元錢(qián)。屬于乙級(jí)病歷罰款100元錢(qián)。屬于丙級(jí)病歷罰款200元錢(qián)。

4、出院病人的住院病歷必須及時(shí)歸檔，病人出院后超過(guò)5天，無(wú)特殊原因的情況下，病歷仍未及時(shí)上交者，每份病歷罰款100元錢(qián)。

5、嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料或造成病歷無(wú)故丟失者，發(fā)現(xiàn)一次給予罰款100元錢(qián)，所造成的不良后果由當(dāng)事人自己負(fù)責(zé)。

6、返修病歷必須于72小時(shí)內(nèi)完成，上交醫(yī)務(wù)科，不按時(shí)返修或不按時(shí)上交的，罰款100元錢(qián)，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。7、醫(yī)院每年進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比，對(duì)前六名獎(jiǎng)勵(lì)，1-3名各獎(jiǎng)200元錢(qián)，4-6名各獎(jiǎng)100元錢(qián)，對(duì)后三名罰款，最后一名罰200元錢(qián)，最后二、三名各罰款100元錢(qián)。

三、輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須按規(guī)定認(rèn)真填寫(xiě)輔助檢查申請(qǐng)單的各項(xiàng)內(nèi)容，如有漏項(xiàng)或填寫(xiě)錯(cuò)誤，每項(xiàng)罰款5元錢(qián)。急癥輔助檢查，必須填寫(xiě)“急”字，否則按平診計(jì)時(shí)。

醫(yī)技科室發(fā)放報(bào)告單：急診檢查報(bào)告單發(fā)放時(shí)限，自接到申請(qǐng)單后，臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘，影像學(xué)檢查內(nèi)容及其他檢查內(nèi)容≤30分鐘，術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，在無(wú)任何原因的情況下延誤報(bào)告，每發(fā)生一次，罰款100元錢(qián)，因報(bào)告不及時(shí)造成不良后果的，罰款200元錢(qián)，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

醫(yī)技科室必須認(rèn)真、逐項(xiàng)填寫(xiě)報(bào)告單，不得漏項(xiàng)，如有漏項(xiàng)或填寫(xiě)錯(cuò)誤則每項(xiàng)罰款5元錢(qián)。

四、處方：

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須按《處方管理辦法》認(rèn)真規(guī)范書(shū)寫(xiě)處方，每漏項(xiàng)一處，罰款5元錢(qián)，字跡潦草，致使兩人同時(shí)察看都無(wú)法正確辨認(rèn)的，每項(xiàng)罰款10元錢(qián)。

藥劑人員嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，如有一處做不到則罰款5元錢(qián)，門(mén)診部抽查保存處方，如發(fā)現(xiàn)一份不合格處方則扣藥劑科10元錢(qián)。

五、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查處罰，按每分5元錢(qián)計(jì)算。六、監(jiān)督職責(zé)：

各科室之間相互監(jiān)督，監(jiān)督不夠則追究責(zé)任。本規(guī)定自201*年9月1日起實(shí)施。

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