阿司匹林與心腦血管疾病的預防 (帶英文的)

阿司匹林與心腦血管疾病的防治

第三軍醫(yī)大學學員旅十六隊孟令鑫

（摘要）目的:研究探討阿司匹林與心腦血管疾病的防治。方法:通過查閱大量相關文獻進行科學探討與總結(jié)。結(jié)論:阿司匹林屬于環(huán)氧化酶抑制劑類藥物，它通過抑制血小板環(huán)氧化酶（PG合成酶），使血小板內(nèi)的環(huán)氧化分子活性中心的絲氨酸乙�；�，阻止TXA2的生成等作用機制達到抗血小板聚集作用。從而實現(xiàn)減少或避免心腦血管事件發(fā)生的預防及治療的目的。阿司匹林對于心腦血管疾病的防治有很好的療效。但是對應于它可引起的種種不良反應以及抵抗現(xiàn)象應該引起醫(yī)師的廣泛關注，在使用時應充分衡量應用阿司匹林的獲益與風險。

（關鍵詞）阿司匹林心腦血管疾病作用機制應用不良反應抵抗現(xiàn)象隨著當今社會的發(fā)展，心腦血管疾病急劇增長，已經(jīng)成為威脅人類身體健康的重要殺手。據(jù)調(diào)查，我國每年約有250萬人死于心腦血管疾病，占據(jù)我國人群死亡因素的首位。研究表明,自發(fā)性血小板集聚是導致心腦血管疾病血栓形成的重要原因。而作為環(huán)氧化酶的抑制劑的阿司匹林則具有強烈的抗血小板作用。目前臨床上阿司匹林已成為國內(nèi)外相關指南推薦的惟一心血管疾病一級預防用藥。

Withthedevelopmentofoursociety,arapidlyincreasingnumberofpeoplehavetheheart-cerebrovasculardisease,whichhasbecomeamainthreattohumanbeings’health.Accordingtotheinvestigation,about2.50millionpeopledieofheart-cerebrovasculardiseaseinourcountryeachyear,whichhavecomefirstamongthefactorsleadingtothedeathofpeopleinourcountry.Theresearchshowsthatspontaneousplateletaggregationismostimportantreasoncausingtheheart-cerebrovascularthrombosis.AsthecyclooxygenaseCOX,Aspirinhasthemightinessanti-bloodplateletsaffect.Atpresent,Aspirinhasalreadybeentheonlyclinicalmedicineforthepreventionofheart-cerebrovasculardisease,recommendbytherelatedmanualathomeandabroad。1.什么是心腦血管疾病

心腦血管疾病可分為心血管疾病和腦血管疾病兩大類。心血管疾病，以冠心病為主，負責心肌血供的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，導致動脈變窄，心肌供血不足。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心肌硬化、心原性猝死等。腦血管疾病，主要是指腦血管破裂出血或形成血栓引起的腦部出血（損傷）為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。

1.心腦血管疾病的發(fā)病因素2.1攝入脂肪過高

攝入脂肪量過高,導致過多的飽和脂肪進入人體的血液,引發(fā)膽固醇增高,三

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酰三脂增高,低密度脂蛋白增高的三高現(xiàn)象。

血管壁不是光滑的,過量的油脂粘附到血管壁上,而血小板有自主修復血管壁的功能,從而造成血小板的大量凝集,導致血管壁越來越厚,血管變得越來越狹窄,血液流動越來越慢,造成供血不足。人體具有一定的自我調(diào)節(jié)能力,為了供應肌體所需的血液,機體就會代償性的以升高血壓來進行彌補。長此以往，就會引起心肌勞損、嚴重時導致心力衰竭。由于血管壁上堆積了大量的脂肪、血小板等雜質(zhì),血管壁細胞不能接觸到新鮮的血液,接收的營養(yǎng)過少,就會出現(xiàn)“血管壁粥樣硬化”，使血管負壓能力減弱,會有出血現(xiàn)象。2.2自由基的產(chǎn)生

自由基的產(chǎn)生是心腦血管疾病發(fā)生的又一因素。

人體吸收的氧氣有一部分會轉(zhuǎn)化成極具破壞力的“自由基”，它是氧化能力極強的化學基團，可以使細胞和組織不斷被氧化而遭到破壞,導致多種疾病的發(fā)生。人體中血管內(nèi)膜是最易受到自由基攻擊而損傷的。當血管細胞受損后,血液中的修復因子就要修復損傷處,由于血脂沉積物過多,修復因子不能到達損傷細胞而逐漸沉積,血液中的垃圾物質(zhì)逐漸形成血栓阻塞血管。2.阿司匹林在預防及治療心腦血管疾病中的作用機理

血小板內(nèi)含有磷酸花生四烯酸，它受到血小板聚集誘發(fā)劑磷酸酶等的激活游離出花生四烯酸，游離出的花生四烯酸在非選擇性環(huán)氧化酶（Cox）（血小板的環(huán)氧化酶（PG合成酶）等）作用下生成前列腺素內(nèi)過氧化物，進而轉(zhuǎn)化為血栓素A2（TXA2），由于TXA2的不穩(wěn)定性，它會很快轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的血栓素B2（TXB2）。TXA2是一種前列腺素，作為一種鈣離子的載體，它能將細胞內(nèi)貯庫中的鈣離子轉(zhuǎn)移到胞漿中，促發(fā)血小板收縮蛋白的收縮，使內(nèi)源性二磷酸腺苷（ADP）、膠原、凝血酶、5-羥色胺等釋放出來，所以TXA2具有十分顯著的血小板聚集功能。

阿司匹林屬于環(huán)氧化酶抑制劑類藥物，它通過抑制血小板環(huán)氧化酶（PG合成酶），使血小板內(nèi)的環(huán)氧化分子活性中心的絲氨酸乙�；�，阻止TXA2的生成，同時還使血小板膜蛋白乙�；�，抑制血小板的釋放反應,如腎上腺素、膠原、凝血酶等引起的釋放;抑制內(nèi)源性二磷酸腺苷、5-羥色胺等的釋放,并抑制血小板膜酶，達到抗血小板聚集作用。從而實現(xiàn)減少或避免心腦血管事件發(fā)生的預防及治療目的。

使用大劑量的阿司匹林時使前列環(huán)素和TXA2的生成均減少,具有非選擇性;而小劑量使用時阿司匹林除抑制血小板環(huán)氧化酶（PG合成酶）外,還選擇性抑制99%的血栓素合成酶,使TXA2的生成明顯減少。除此之外，也存在其他的機制,例如阿司匹林增強白細胞對激活血小板的抑制作用,后者與白細胞介導的NO/CGMP依賴機制有關。

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4.阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用4.1在高血壓病防治中的應用

高血壓是世界上一種較為常見的多發(fā)疾病，在我國尤為高發(fā)。201*年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%，全國高血壓病患病人數(shù)約為1.6億。為了降低出血風險,高血壓患者服用阿司匹林前的血壓控制尤為重要。阿司匹林獲益主要來自血壓控制良好的人（收縮壓刺激作用。由于胃腸黏膜存在環(huán)氧合酶(COX)-1,能催化前列腺素形成,前列腺素對胃腸黏膜有保護作用,而阿司匹林抑制COX-1的活性,干擾前列腺素的合成,刺激胃腸道黏膜。常用的防護方法包括使用胃黏膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等。服用時最好選擇在在飯后015h后并使用不良反應小的產(chǎn)品。5.1.2阿斯匹林誘發(fā)哮喘或?qū)Π⑺蛊チ诌^敏引起的哮喘

有些人在服用阿司匹林數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)生哮喘，被稱為“阿斯匹林哮喘”。臨床上分為三類：（1）既往無哮喘，服用后誘發(fā)哮喘。稱為啟動型（2）既往有哮喘，服用后加重。稱為哮喘基礎型（3）過敏性鼻炎的基礎上發(fā)生阿斯匹林哮喘，稱為鼻炎基礎型。第三類最為嚴重，這類患者不能口服阿斯匹林。這些患者可以服用氯吡格雷75mg/天，以防止發(fā)生阿斯匹林哮喘。5.1.3增加出血的風險

任何有降低凝血作用的藥物均有增加出血的風險。5.2阿司匹林的抵抗現(xiàn)象5.2.1定義

疼痛及發(fā)熱患者口服阿司匹林后,可使出血時間(bleedingtime,BT)延長,但也發(fā)現(xiàn)部分人BT并不延長,當時把服阿司匹林后BT不延長的這種現(xiàn)象命名為阿斯匹林抵抗現(xiàn)象。Patrono在Chest雜志上給阿司匹林抵抗現(xiàn)象所下的定義有三方面的含義:①應用阿司匹林作為心腦血管疾病的二級預防,阿司匹林未完全預防栓塞及其他缺血事件的發(fā)生;②服用阿司匹林的患者體外試驗中血小板集聚率功能未受到抑制;③BT未延長。5.2.2阿司匹林“抵抗”的可能機制

1）非動脈粥樣硬化栓子性血管事件:①從心臟泵出的血栓(紅、白血栓,贅生物,腫瘤及假體等);②動脈炎

2）血小板通過其他途徑活化:①Carson等學者提出阿司匹林抵抗的可能機制之一是花生四烯酸脂氧化酶代謝途徑的作用,阿司匹林不能阻斷這一途徑②通過阿司匹林無法阻斷的途徑合成血栓烷(例如單核細胞、巨噬細胞及血管內(nèi)皮細胞均可合成COX-2)③各種原因引起骨髓合成的血小板數(shù)量增加,導致新進入血流的未與阿司匹林結(jié)合的血小板數(shù)量增加

5.2.3對于阿司匹林“抵抗”現(xiàn)象,應采取的處理策略

1)明確適應癥2)規(guī)范阿司匹林的應用3)提高長期治療的依從性4)盡量避免阿司匹林和其他非類固醇類抗炎藥合用5)在阿司匹林治療基礎上加用其他抗血小板藥物6)注意不良反應7)利用血小板TXA2受體拮抗劑治療

綜上所述,低劑量的阿司匹林越來越多地應用于心腦血管疾病的防治中,但是,阿司匹林引起的不良反應及抵抗現(xiàn)象風險應引起臨床醫(yī)生的廣泛關注,應充分衡

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量應用阿司匹林的獲益與風險。

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擴展閱讀：阿司匹林在心腦血管疾病的一級和二級預防

您應該使用阿司匹林嗎？心血管疾病一級預防中國專家共識（六）

阿司匹林在心腦血管疾病的一級和二級預防中，都起著很重要的作用。但阿司匹林在心血管疾病一級預防中的地位目前存在爭議。那么具體到我們每個人應不應該應用阿司匹林預防血管疾病呢？這也是不少患者經(jīng)常咨詢的一個問題。首先“中國專家共識”指出：所有患者使用阿司匹林前均應仔細權衡獲益出血風險比。強調(diào)只在10年冠心病風險≥10%并且沒有禁忌證的人群才考慮選用阿司匹林。具體建議服用阿司匹林75～100mg/天作為以下人群的心血管疾病一級預防措施:(1)糖尿病患者40歲以上，或30歲以上伴有1項其他心血管病危險因素，如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或白蛋白尿。

(2)高血壓且血壓控制到150/90mmHg以下，同時有下列情況之一者:①年齡>50歲；②有靶器官損害；③糖尿病。(3)未來10年心腦血管事件危險>10％的患者。（有關風險測定在下面附表列出。）(4)合并下述3項及以上危險因素的患者:

①血脂異常；②吸煙；③肥胖；④>50歲；⑤早發(fā)心血管病家族史。30歲以下人群缺乏用阿司匹林進行一級預防的證據(jù)，故不推薦使用。

80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風險也明顯增高，應仔細權衡獲益一風險比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。

胃腸道出血高�；颊叻�用阿司匹林，建議聯(lián)合應用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等），或H2受體拮抗劑（常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應用阿司匹林。

對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者(除外胃腸道疾病)，如有應用阿司匹林進行心血管病一級預防的指征，建議氯吡格雷75mg/天口服替代。附件：涉及到危險度評估的因素有：年齡、血壓、血脂、吸煙、糖尿病、體重指數(shù)【有關體重指數(shù)我曾在前面博文中說明過：計算公式：體重指數(shù)=體重（公斤）/身高的平方（米）】，您可以自己計算一下，將每項得分相加，總分在第三步表中查對，看看自己10年危險是多少。

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