外科系統(tǒng)臨床路徑變異的行政干預分析

【堡匿！堡！

衛(wèi)生經(jīng)卉研究２０１１年２期總第２８４期外科系統(tǒng)臨床路徑變異的行政干預分析金芬芳。余青梅（浙江省臺州市第一人民醫(yī)院，浙江臺州３１８０２０）摘要：通過調(diào)閱病歷、填寫《臨床路徑變異報告表》，利用ＳＰＳＳｌ３．０對行政干預前后變異結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果表明，行政干預后，各種負性變異例數(shù)減少。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；變異分析；行政干預

中圖分類號：Ｒ１９７．３２

文獻標識碼：Ｂ

文章編號：１００４７７７８｛２０１Ｉ）０２一００４８０２

家指導小組審核。

（２）加強監(jiān)控、及時反饋。實施臨床路徑后，充分利用保證、循證醫(yī)學、整體護理、持續(xù)質(zhì)量改進（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ

臨床路徑（ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ）作為一種包含了質(zhì)量ｑｕａｌｉｔｙｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）的診療標準化方法“Ｊ，是提高醫(yī)電子化、信息化等手段，加強監(jiān)控，如實時監(jiān)控變異情況，

療質(zhì)量的理想載體，而嚴格的變異分析管理（ｖａｒｉａｎｃｅ對嚴重偏離路徑的情況及時采取相應的措施。其次，組ａｎａｌｙｓｉｓ織相關(guān)人員定期到各病區(qū)檢查指導，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）與行政干預則為真正實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量

改進提供了保證。我院自２００９年４月啟動臨床路徑最大限度地保證臨床路徑能落實到每個醫(yī)務人員的診療工行為之中。再次，每月對變異情況進行分析，將每月臨作，現(xiàn)已開展路徑管理病種２２個，其中外科系統(tǒng)１８個。床路徑實施結(jié)果刊登在院刊院訊中，每季度召開一次臨本文通過分析行政干預前后外科系統(tǒng)Ｉ臨床路徑變異情況的變化，探討臨床路徑管理的持續(xù)質(zhì)量改進。

一、資料與方法床路徑工作會議，及時總結(jié)、分析，使全院職工都能了解各科室臨床路徑實施情況。

（３）完善臨床路徑配套工作。如制訂與實施護理版、患者版臨床路徑，實施臨床路徑承諾書，患者知情告知，開展醫(yī)護人員及病人滿意度測評，出臺臨床路徑管理辦１．一般資料

資料來源于本院外科系統(tǒng)實施行政干預前后進入臨床路徑管理的病例共５２０例（剔除未手術(shù)、轉(zhuǎn)科、與疾病法，特別是激勵獎懲措施等，這些都對臨床路徑的實施起診斷不符的病例），其中實施行政干預前（２０１０年ｌ一３到積極推動作用。月）人徑管理２５６例，實施行政干預后（２０１０年４６月）（４）持續(xù)質(zhì)量改進。不斷完善路徑．如考慮小兒腹外人徑管理２６４例。

２．方法疝的特點，將小兒腹外疝從腹外疝路徑中單獨列出。對新開展的路徑．先由科室臨床路徑管理員制定文本，經(jīng)審核后再反饋給科室，廣泛征求醫(yī)生的意見和建議，使路徑

流程盡量合理、科學。二、結(jié)果及分析１．變異結(jié)果對照每一份病歷，填寫《臨床路徑變異報告表》。將變異分為三大類：術(shù)前待術(shù)日變異、術(shù)后住院日變異及醫(yī)囑變更。其中．醫(yī)囑變更中主要是涉及抗生素的使用問題．在此將改變抗菌藥物療程及更改抗菌藥物品種作為變異指標監(jiān)控內(nèi)容。運用ＳＰＳＳｌ３．０統(tǒng)計軟件．對行政干預前后外科系統(tǒng)臨床路徑變異情況的差異性作統(tǒng)計分析。３．干預措施

（１）發(fā)揮臨床路徑管理組織的作用。醫(yī)院設專門職能部門負責臨床路徑管理工作，并相繼成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑專家指導小組、臨床路徑實施小組，明確各自職責。專門職能部門定期將負性變異率高，特別是隨意延長住院日、使用路徑外抗菌藥物等情況嚴重的科室及時反饋給管理委員會，由委員會出面協(xié)調(diào)與處理；如果變異為路徑文本所致．經(jīng)科室提出修改意見，提交專

４８表ｌ行政干預前后變異情況比較（例）

實施行政干預前，外科共入徑病歷２５６份．其中變異

萬方數(shù)據(jù)

叢塑墨墮！墮壓墮絲塞墨塑堡墮王塑坌塹！壘壹董羔

衛(wèi)生經(jīng)卉研兜加１１年２期總弟２８４期１５０份（一份病歷可能同時存在多種變異）；加強行政干檢驗。Ｈ。：行政干預前后變異統(tǒng)計情況沒有顯著性差異；

預后。按同樣方法抽取外科入徑病歷２６４份，其中變異Ｈ。：行政干預前后變異統(tǒng)計情況有顯著性差異；設顯著性“０份（見表１）。水平ａ＝０．０５（雙尾檢驗）。將干預前后負性變異ｒ。及正性變異Ｒ。導人ＳＰＳＳｌ３．０，結(jié)果見表２。

配對ｔ檢驗結(jié)果２．顯著，陛檢驗ｔ檢驗

對行政干預前后變異情況間的差異作顯著性配對ｔ表２

３．分析（３）臨床路徑還欠系統(tǒng)與完善。行政干預前，醫(yī)院臨由表２可見，負性變異的自由度ｄｒ＝４。通過自由度床路徑只對醫(yī)生工作內(nèi)容作出流程管理設置，護理、患方查ｔ值分布表，當ｄｆ＝４時，ｔｏ∞＝２．７７６，而本例版本未能及時跟上，因此造成醫(yī)護、醫(yī)患間“兩張皮”的現(xiàn)ｔ＝

顯著性差異。說明行政干預對負性變異效果顯著。

象。部分護理人員缺乏執(zhí)行臨床路徑的主動性，認為Ｉ臨單元的重要性，而且對病人的健康教育不夠，使病人對路

２．９４９＞２．７７６，干預前后負性變異指標之間統(tǒng)計結(jié)果有床路徑管理只需要醫(yī)生的參與，忽視在醫(yī)療過程中護理同理，正性變異的自由度ｄｒ＝３。通過自由度查ｔ值徑的依從性不高。此外，醫(yī)院的臨床路徑監(jiān)管系統(tǒng)是嵌分布表，當ｄｆ＝３時，ｔｏ∞＝３．１８２，而本例ｔ＝２．３８入醫(yī)院信息系統(tǒng)的監(jiān)管程序，程序自身電子化程度不高、０

＜３．１８２，干預前后正性變異指標之間統(tǒng)計結(jié)果無顯著性差異。說明行政干預對正性變異效果不顯著。

三、討論

信息系統(tǒng)不穩(wěn)定等缺陷都商接或間接影響到醫(yī)務人員實施臨床路徑的積極性，加大變異產(chǎn)生的概率。

３．行政干預的效果評價

由表２可見，行政干預對正性變異無明顯影響，而對負性變異則影響顯著，這與實際情況吻合。正性變異的病例多為白內(nèi)障、小兒包莖。其中自內(nèi)障多為殘聯(lián)組織的病人，實行單病種限額付費；小兒包摹多為門診預約后

由表ｌ可以看出，行政ｆ預后。負性變異的病例數(shù)明顯減少，這與行政干預中加強對臨床路徑變異的分析與１．臨床路徑的變異類型

臨床路徑變異是指在臨床路徑執(zhí)行過程中，由于某種原因出現(xiàn)與臨床路徑不符合的情況。按照變異發(fā)生的符合路徑，但其發(fā)生具有一定的合理性。如在保證質(zhì)量的前提下縮短住院天數(shù)、降低住院費用等。負性變異是指不符合路徑，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會導

致住院天數(shù)延長、醫(yī)療費用增加１３ｊ。按照變異管理的難易程度分為可控變異與不可控變異�？煽刈儺愂侵钙浒l(fā)生性質(zhì)．分為正性變異與負性變異１２ｌ。正性變異是指雖然不人院，大多在門診即做好抽血等術(shù)前準備，變異合理。

反饋有關(guān)。如在每月院刊中對各路徑開展例數(shù)、變異類型進行分析與總結(jié)，使科事能及時了解具體情況并迅速作出反應。同時，制定了激勵獎懲措施，對路徑執(zhí)行好的

科室及個人給予相應的物質(zhì)獎勵，在一定程序卜調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。隨意改變抗菌藥物品種的病例數(shù)從干預前的５２例降到干預后的５例．就是最好的證明。參考文獻：

【ｌｌ齊德廣，秦銀河，李書章，等．臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用【Ｊ】．中同醫(yī)院管理，２００２．２２（１０）：１１．不合理，但可以采取相應的措施加以制止和杜絕。屬于應

該加強管理的變異。不可控變異是指無法制止和杜絕的變異。負性變異中大部分屬于可控變異，如隨意延長住院日、應用路徑外的抗菌藥物及延長應用時間等，這是進行變異干預的重點。

２．變異原因分析（１）對臨床路徑認識不到位。醫(yī)務人員對Ｉ臨床路徑的認識還停留在縮短ｆＦ院日、降低醫(yī)療費用、完成行政性指

令層面。未能將其看作是一個流程優(yōu)化和資源優(yōu)化的管【２】張曉明．臨床路徑足培養(yǎng)護理專家的鶯要途徑【Ｊ】．護七進修雜志，２００２，１７（６）：４３１４３２．

【３１王冬，朱十俊，張明學，等．骨關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例臨床路徑變異的管理與分析【Ｊ１．中華醫(yī)院管理雜志，作者簡介：金芬芳（１９６２一）．女，浙汀黃巖人，副主任護師．大專學歷，研究方向：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)最控制。

理一亡具．缺乏主動適應醫(yī)療改革、適應未來醫(yī)保支付制度術(shù)日、更改流程用約的情況．個別科竄甚至存在為應付檢

查而導人流程ｆＨ．實際與流程完傘背離的情況。改革的先行精神。因此．容易出現(xiàn)隨意延長住院Ｅｔ和待２００３．１９（１０）：６００．

（２）受利益驅(qū)使Ｊ釘藥。個別醫(yī)務人員受不良社會利益因素驅(qū)使，隨意編造卵Ｆ｝ｊ或無任何理由而更改使Ｊ｝ｊ路徑外藥物，特別是抗菌約物使剛較多。

收稿日期：２０１０１０２８

（責任編輯胡希家）４９

萬方數(shù)據(jù)

外科系統(tǒng)臨床路徑變異的行政干預分析

作者：作者單位：刊名：英文刊名：

金芬芳，余青梅

浙江省臺州市第一人民醫(yī)院,浙江,臺州,318020衛(wèi)生經(jīng)濟研究

HEALTHECONOMICSRESEARCH201*(2)

年，卷(期)：

參考文獻(3條)

1.王冬;朱士俊;張明學骨關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例臨床路徑變異的管理與分析201*(10)2.張曉明臨床路徑是培養(yǎng)護理專家的重要途徑[期刊論文]-護士進修雜志201*(06)

3.齊德廣;秦銀河;李書章臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用[期刊論文]-中同醫(yī)院管理201*(10)

本文鏈接：

擴展閱讀：國內(nèi)外臨床路徑變異管理的現(xiàn)狀分析

·１００··臨床路徑·國內(nèi)外臨床路徑變異管理的現(xiàn)狀分析劉鵬珍陶紅兵武廣華班博柯曉華梁婧【摘要】文章通過對國內(nèi)外臨床路徑變異管理的指標、結(jié)果及應用，方法和步驟，技術(shù)幾方面的現(xiàn)狀分析，得出在我國臨床路徑變異管理中應注意以下幾方面的工作，如變異的內(nèi)涵需要進一步明確、變

異分析指標需要進一步具體化和變異分析指標需要進一步具體化�！娟P(guān)鍵詞】臨床路徑；變異；管理；現(xiàn)狀分析

Ｓｌａｔ璐ｑ帥ａｎａｌｙｓｉｓ

ｏｆｖａｒｉａｔｉｏｒＢｍＩｍａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉｎｉｅａｌｐａｔｈｗａｙｓｉｎＣｈｉｎａＬＩＵＰｅｎｇ－ｚｈｅｎ。，ａｎｄａｂｒｏａｄＺＡｏＨｏｎｇ－ｂｉｎｇ。，ＷＵＧｕａｎｇ－ｈｕａ，ＢＡＮ１３０，ＫＥＸｉａｏ－ｈｕａ。，ＬＩＡＮＧＪＭｅｄｉｃｉｎｅｉｎｇ。．。ＳｃｈｏｏｌｏｆａｎｄＨｅａｌｔｈＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉａｎｄｅｎｃｅＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｈ施行４３００３０。吼ｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＴＡＯＨｏｎｇ－ｂｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｈｂｔａｏ＠１６３．ｃｏｒｎ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅａｕｔｈｏｒｓａｎａｌｙｚｅｄｔｈｅｓｔａｔｕｓｑｕｏｏｆｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ。ｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｓｕｓｅｓ，ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ，ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓａｎｄｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓｏｆｔｈｅｖａｒｉａｔｉｏｎｓｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｓｉｎＣｈｉｎａｔｈｅａｂｒｏａｄ．Ｔｈｅｏｕｔｐｕｔｓｏｆｔｈｅｓｔｕｄｙｔ０ｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇａｓｓｉｇｎｍｅｎｔｓｉｎｓｕｐｏｉｎｔｆｕｒｔｈｅｒｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ．ｃｏｎｔｅｎｔｓａ

ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｓｕｃｈａｓｃｈｏｆｓｕｃｈｖａｒｉａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｆｕｒｔｈｅｒｃｌａｒｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｖａｒｉａｔｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓＶａｒｉａｔｉｏｎｓ；［ＫｅｙＷｏｒｄｓ］Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｓ；Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｓｔａｔｕｓｑｕｏａｎａｌｙｓｉｓ

公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點

和難點，加強醫(yī)院內(nèi)部管理是公立醫(yī)院改革三大領理學院（劉鵬珍、陶紅兵、柯曉華、梁婧）；濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院（武廣華、班博）

通信作者：陶紅兵，Ｅｍａｉｌ：ｈｈｂｔａｏ＠１６３．ｃｏｒｎ域之一。實施臨床路徑管理，則是加強醫(yī)院內(nèi)部管理的一項重要內(nèi)容，對提高醫(yī)療服務質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、提高患者滿意度、改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平等方面具有積極意義。在臨床路徑實施的過程中，由于患者個體差異、醫(yī)院條件或醫(yī)務人員的原因，部分患者不一定能按照預先設計好的路徑接受診療服務，可能發(fā)生偏離即產(chǎn)生變異。臨床路徑的變異管理作為臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，是臨床路徑得以不斷優(yōu)化的基礎，對臨床路徑的順利實施與推廣具有重要意義。目前，我國臨床路徑管理正處于試點階段，對國內(nèi)外臨床路徑的變異管理進行分析比較，發(fā)現(xiàn)差異，借鑒經(jīng)驗，為我國臨床路徑管理的實施與發(fā)展提供決策依據(jù)。

萬方數(shù)據(jù)

一、國內(nèi)外變異管理的差異分析臨床路徑的變異是指醫(yī)務人員的行為或患者的

ＩＸ）Ｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６６７２．２０１１．０２．００７作者單位：４３００３０武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管

結(jié)果與臨床路徑規(guī)定的預期結(jié)果不相符。一般認為“醫(yī)務人員行動的變異”是臨床路徑文本所建議行動的“缺失”，但也可指“代表過度利用”的“多余”行為。然而，由于臨床路徑實施的早期主要是為了促進醫(yī)療計劃的完成，大多數(shù)變異分析系統(tǒng)只評價應該發(fā)生而未發(fā)生的行為或結(jié)果［１］。臨床路徑研究人員認

為變異是在假設的標準中出現(xiàn)偏差的過程，是在任何預期的決定中有所變化的過程［２］。而在臨床路徑

中，最基本的定義為實際的患者或結(jié)果偏離了預期的標準、規(guī)范、費用、目標或期望的結(jié)果。變異管理的前提是對變異內(nèi)涵的準確理解與把握。盡管變異的定義多種多樣，但它們的共同點是偏離了規(guī)定的

標準‘３｜。（一）國內(nèi)外臨床路徑變異管理的指標、結(jié)果及

應用分析：對變異進行分類，統(tǒng)計不同變異的發(fā)生率，分析發(fā)生變異的主要因素，提出針對性的改進策略，或修正完善路徑，或改進醫(yī)院的管理制度等，是國內(nèi)外臨床路徑研究者普遍采用的變異管理模式。１．美國：美國科學家應用腎移植成年患者的變異資料不斷改善醫(yī)療護理質(zhì)量［４］。在腎移植患者的治療過程中用一個有明確時間框架的變異監(jiān)測表來監(jiān)測患者每天的病情發(fā)展，記錄有無變異發(fā)生。詳

細分析變異發(fā)生原因后認識到，因為信息系統(tǒng)問題導致藥物供應不及時是一個與系統(tǒng)相關(guān)的變異，可

以干預，而其他變異難以干預。通過研制新的醫(yī)囑系統(tǒng)，保證患者藥物及時供應。實施此舉措后，進入３５％，且沒有一例因為藥物供應問題而延遲出院。２．澳大利亞：澳大利亞昆士蘭州政府制定了全

護理者／醫(yī)生、醫(yī)院／系統(tǒng)、社區(qū)４個方面分類，然后根據(jù)不同的類別進行管理。這一分類方法在美國、

新加坡多家醫(yī)院得到廣泛應用，其他學者也采用了相似的分類系統(tǒng)來管理變異［８］。同時提出變異資料臨床路徑的患者發(fā)生變異的例數(shù)從６４％下降到的收集、錄入與分析、變異的報告、變異處理的組織支持是變異分析與處理的４個核心問題。２．澳大利亞：澳大利亞昆士蘭州政府在臨床路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的變異記錄單，主要內(nèi)容包

括：機構(gòu)名稱、病歷號、姓名、出生日期、性別、變異的日期和時間、變異編碼以及從臨床意義、診療歷史、徑實施標準中提出，臨床路徑的變異管理系統(tǒng)要到位，便于及時收集變異數(shù)據(jù)及報告分析結(jié)果。該政府已經(jīng)認識到變異分析的重要性，認為變異記錄能夠采集到患者、醫(yī)生以及組織的個體特征，增加病歷的靈活性，是臨床路徑病歷的基本組成部分。變異

管理系統(tǒng)可以是電子版的，也可以是手寫版的。臨咨詢和數(shù)據(jù)收集等方面對變異進行詳細闡述，同時記錄變異／處理／結(jié)果（包括名字、簽字、日期和員工類別）［５｜。３．新加坡：新加坡的Ｃｈｅａｈ教授［６］對變異分析床路徑變異主要由臨床工作人員負責監(jiān)測，定期向

與持續(xù)質(zhì)量改進的關(guān)系進行研究，提出重點控制和

追蹤影響醫(yī)療質(zhì)量的因素。將變異分為系統(tǒng)變異、區(qū)督導組和臨床行為改進中心匯報［９］。３．新加坡：新加坡樟宜綜合醫(yī)院在處理Ｉ｜缶床路徑的變異時遵循以下步驟：一是收集和記錄變異，在醫(yī)生／護士變異、患者變異，研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死臨床路徑中，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量的變異因素有：在急診部臨床路徑變異記錄單上記錄與患者有關(guān)的變異，其

的精確診斷（與醫(yī)生有關(guān)的），心臟康復患者的轉(zhuǎn)診他變異記錄在科室的變異記錄本上；二是分析變異，（與服務提供者和醫(yī)院系統(tǒng)有關(guān)的），溶栓時間（與醫(yī)確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發(fā)生院系統(tǒng)有關(guān)的）。因此，精確的診斷、順利的轉(zhuǎn)診以及及時的治療是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑［６］。率是多少，是否應該修改臨床路徑等［１。０。。４．中國：浙江省臺州醫(yī)院是我國較早實施臨床路徑的醫(yī)院，在臨床路徑變異管理方面積累了一定的經(jīng)驗。將變異分為正性與負性，其中，負性變異的主要原因有：患者并發(fā)其他疾病占４８．４１％；患者拒萬方數(shù)據(jù)

絕相關(guān)治療藥物和檢查的占２９．７６％；其余２１．８３％為病情變化、感染、并發(fā)癥、節(jié)假日、檢查不按時等。根據(jù)變異情況采用“殊途同歸”的方式對不同路徑及可能預測到的變異適當增加“備選方案”。同時，設定３個月～６個月的路徑分析改進周期，特別是提高對首次執(zhí)行路徑的關(guān)注度，及時發(fā)現(xiàn)變異，盡早分析改進，調(diào)整不當偏移，避免消極影響發(fā)生。對國內(nèi)外臨床路徑變異分析的指標、結(jié)果及應用比較后發(fā)現(xiàn)主要存在兩方面差異。一是體現(xiàn)在國

外多遵循研究的連續(xù)性，即新的措施實施一段時間之后做對比研究，以判別改進措施的有效性，有無必要繼續(xù)執(zhí)行此措施，而國內(nèi)提出改進措施之后所做的對照研究較少，難以判斷措施實施的意義；二是體現(xiàn)在國外研究臨床路徑及變異時，調(diào)查指標比國內(nèi)同類研究要詳細、具體，可操作性也較強。（－－－）國內(nèi)外臨床路徑變異管理的方法和步驟分析：在變異管理上，不同學者有不同的管理思想。１．美國：Ｚａｎｄｅｒｃ７］最早將變異按照患者／家屬、４．中國：在我國，處理臨床路徑變異的思想、方法、步驟等多是學習借鑒國外的，尤其是美國、澳大利亞等發(fā)達國家的，我國在這方面的理論研究還較少。另外，我國通過信息系統(tǒng)管理變異的實例較少，普遍存在信息系統(tǒng)不發(fā)達的問題。（三）國內(nèi)外變異管理的技術(shù)分析：實踐證明，臨床路徑管理的計算機化，能夠大大提高變異管理的效率，有效提高醫(yī)療質(zhì)量。比較研究發(fā)現(xiàn)，這一技術(shù)在我國發(fā)展時間比較晚，在國外則有較長的發(fā)展歷程。另外，計算機化臨床路徑是由醫(yī)院與軟件公司

共同開發(fā)的，在醫(yī)院之間會存在一定的差別，建議對不同醫(yī)院之間的計算機化臨床路徑進行比較，將科

學性更高、應用性更強的計算機化臨床路徑進行廣泛推廣，更好地配合臨床路徑在我國的實施。１．美國：美國心臟協(xié)會的ＮａｔｈａｎＲＥ等學者在２０００年提出計算機輔助下的路徑分析能夠幫助解決變異問題。另外，臨床路徑實施小組人員把重點關(guān)注在路徑中已經(jīng)預先確定的幾個關(guān)鍵項目上，如心臟手術(shù)后拔管或在重癥監(jiān)護病房住院天數(shù)的時間，對這些至關(guān)重要的促成因素進行重點管理，采取改善措施，也能有效地解決變異問題［１１｜。２．日本：２００６年的日本，開始用可視化方法分析變異中的關(guān)鍵護理因素，包括２個階段：第～階

段，識別變異率高且需要作出重大修改的臨床路徑，并找出路徑中發(fā)生變異的原因；第二階段有２種方法，分別是網(wǎng)關(guān)變異法（ｔｈｅｏｄ）和完全變異法（ｔｈｅｅｔｈ－ａｌｌｖａｒｉａｎｃｅｍｅｔｈｏｄ）。

過對國外臨床路徑研究方面的學習，我國臨床路徑

管理應在以下幾方面做出改進。ｇａｔｅｗａｙｖａｒｉａｎｃｅｍ（一）變異的內(nèi)涵需要進一步明確：調(diào)研實施臨

床路徑的醫(yī)院后獲悉，部分醫(yī)務人員對變異內(nèi)涵的

網(wǎng)關(guān)變異法采用具有創(chuàng)新性的多跟蹤圖表，分析治療結(jié)果與住院時間的關(guān)系。完全變異法是利用可視化技術(shù)處理患者資料、醫(yī)療服務和時間的三維投影圖。在圖表左側(cè)二分之一部分是二維彩色矩陣圖，顯示的是以服務時間為基礎的二維矩陣，右側(cè)部分的一

維條形圖是對醫(yī)療服務的總評價。另外，用戶還可

萬方數(shù)據(jù)

以在任一圖表中選擇特別關(guān)注的區(qū)域（ＲＯＩ），觀察該區(qū)域數(shù)據(jù)的動態(tài)更新。事實證明，這種變異分析方法明顯促進了住院醫(yī)療流程的優(yōu)化［１２ｆ。３．中國：２０１０年，上海市第六人民醫(yī)院設計了智能化臨床路徑流程，包括３個模塊：一是臨床路徑執(zhí)行模塊支持可視化動態(tài)配置臨床路徑步驟，系統(tǒng)

自動按照設定的路徑步驟執(zhí)行，智能提醒路徑執(zhí)行中未完成的項目，并提供變異原因；二是知識庫管理模塊包涵不同單病種的臨床知識，提供藥劑、檢查、檢驗、營養(yǎng)、護理衛(wèi)教等醫(yī)療臨床專業(yè)知識及經(jīng)驗；三是統(tǒng)計報表查詢模塊主要針對從ｆ臨床路徑中產(chǎn)生的費用、住院天數(shù)、差異率、變異率、完成率、單病種指標達標率等指標，將其存儲于存儲單元中，并通過處理器運算，將統(tǒng)計結(jié)果由顯示裝置輸出［１３Ｉ。智能化臨床路徑管理系統(tǒng)直接提供變異原因、變異率等的信息，可以更高效的對變異進行分析、管理。２０１０年，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院臨床路徑研究組在李蘭娟院士的帶領下，已建立部分病種臨床路徑和病種知識庫，其中４４個病種的電子版臨床路徑已投入使用。研究設計的電子病歷系統(tǒng)的特點有：①結(jié)構(gòu)化，如設計的婚育史結(jié)構(gòu)化模板、�？茩z查結(jié)構(gòu)化模板等，可以實現(xiàn)電子病歷的規(guī)范性控制，確保病歷質(zhì)量。②能夠自動生成部分醫(yī)療文書，提高了工作效率和病歷書寫質(zhì)量。③全息試圖，提供各類患者信息、臨床數(shù)據(jù)和各種檢查指標的統(tǒng)計分析結(jié)果，直觀反映變化趨勢。如檢驗指標動態(tài)變

化、體溫變化曲線、異常指標查詢、出入量統(tǒng)計、藥物使用情況等，有助于提高工作效率。電子病歷系統(tǒng)為電子化臨床路徑的管理與實施提供了技術(shù)保障，

是真正實施臨床路徑的關(guān)鍵。二、啟示綜上分析可以發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外在臨床路徑變異管理的差異，主要是由于國外臨床路徑實施時間早，對變異管理的研究較國內(nèi)深入，經(jīng)驗較國內(nèi)豐富。通界定比較模糊，發(fā)生偏離路徑情況時不易做出準確判定，影響變異記錄的準確性，進而影響變異分析結(jié)果，不利于臨床路徑的改進與政策的制定。為此，需要臨床路徑專家、醫(yī)務工作者以及衛(wèi)生行政部門共

同參與明確變異內(nèi)涵。（二）變異分析指標需要進一步具體化：首先，在管理變異時，要盡可能從醫(yī)院系統(tǒng)、患者及家屬、醫(yī)務人員等多角度分析造成變異的因素，確定關(guān)鍵變

異。其次，不同病種間的變異因素也會有所不同，因此，需要針對不同病種及其并發(fā)癥等制定不同的變異分析策略。第三，變異指標的制定需依從路徑中具體的診療項目、藥物使用規(guī)范等進行，分析導致未依從路徑開展診療的原因，進而制定有針對性的改進措施，不斷優(yōu)化路徑，提高醫(yī)療質(zhì)量。（三）變異分析方法與技術(shù)需進一步改進：針對目前變異分析方法單一的問題，需要不斷探索多種變異管理的方法、手段等，提高變異管理的效率與品質(zhì)，例如，增加對照研究，將改進的路徑與未經(jīng)過改進的路徑做比較，分析針對變異所提的改進措施是否有效。另外，在變異分析中，要綜合運用多種方法分析變異，如用魚骨圖法分析變異原因，用統(tǒng)計學方法統(tǒng)計變異發(fā)生概率等。加快臨床路徑信息化系統(tǒng)的建設。目前，國內(nèi)尚沒有專門的變異分析軟件，變異管理系統(tǒng)也不完善。很多醫(yī)院尚未建立完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ），而信息手段的缺乏使我們不能將臨床路徑診療流程與ＨＩＳ進行有效的融合與數(shù)據(jù)共享。同時，醫(yī)院信息化程度參差不齊，部分醫(yī)院變異分析的計算機化尚未實現(xiàn)，加快變異信息系統(tǒng)的建設是當務之急。臨床路徑是建立在科學的循證醫(yī)學基礎之上的，它來源于實踐，又需要應用于實踐［２］。變異的分析和處理對臨床路徑的實施與不斷完善具有重要意義。一方面，通過變異分析，醫(yī)療機構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)管理存在的問題，不斷提高醫(yī)院管理水平；另一方面，通過不斷查找原因，在改良不合理的診療行為的同時，不斷完善診療計劃并對臨床路徑反復評價、修改、完善，為提高醫(yī)療質(zhì)量提供依據(jù)［１４－１７］。

參考文獻

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ＣｈｅａｈＪ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｓ－ａｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｉｔｓｉｍｐａｃｔｑｕａｌｉｔｙｏｆｃａｒｅｉｎａｎａｃｕｔｅｃａｒｅｔｈｅ學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，２００２：４．ｇｅｎｅｒａｌｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＳｉｎｇａｐｏｒｅ［１５］張曉明．臨床路徑是培養(yǎng)護理專家的重要途徑［Ｊ］．護士進修

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ｓｉｓｉｎ［８］ＳｅｈｒｉｅｆｅｒＪ．Ｍａｎａｇｉｎｇｃｒｉｔｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｖａｒｉａｎｃｅｓ［－Ｊ］．Ｑｕａｌｉｔｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｓｆｏｒｔｏｔａｌｈｉｐａｎｄｋｎｊｏｉｎｔａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［－Ｊ１．ｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎＨｅａｌｔｈＣａｒｅ，１９９５，３：３０－４２．［９］ＬｕｔｔｍａｎＲＤｅｓｉｇｎｉｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｖａｒｉａｎｃｅｓｙｓｔｅｍｓｆｏｒｑｕａｌｉｔｙｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ：ａｌａｙｍａｇｕｉｄｅ［Ｍ］．ＳｏｕｔｈＮａｔｉｃｋｅｅＪＱｕａｌＣｌｉｎＰｒａｃｔ，２０００，２０（４）：１４５１４９．（收稿日期：２０１０－１０－１０）

ｎ’Ｓ臨床路徑管理中存在的問題與對策陳姬雅葉麗萍褚江洪陳海嘯管理者感到茫然。我院在實施ＣＰ的７年歷程１９９６年臨床路徑（ｃｒｉｔｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ）最早是中，重視數(shù)據(jù)總結(jié)與改進，探索出一整套個性化的管理

體系，得到同行的肯定，現(xiàn)總結(jié)報道如下。一、ＣＰ實施過程中的主要問題以“關(guān)鍵路徑”引入中國，各大醫(yī)院已嘗試著開展

ＣＰ。我院從２００３年開始實施ＣＰ，至今年８月已成功開展９１個病種，共導人臨床路徑２４０２６例［１Ｉ。自２００９年７月６日，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于印

發(fā)８個病種ＣＰ的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［２００９３１１１號）（一）缺乏開展ＣＰ的內(nèi)在動力：因為對ＣＰ認識與意識不強；臨床一線的醫(yī)護工作者往往認為是衛(wèi)生行政部門要推ＣＰ，只是無端增加工作量，增加科

不到位，特別是臨床科主任、護士長等管理人員的參以來，各大醫(yī)院開展路徑的熱情空前高漲，但更多的室管理的難度，并且制約了醫(yī)護人員的自由度，沒有

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍ＆ｊ．ｉｓｓｎ．１０００６６７２．２０１１．０２．００８作者單位：３１７０００浙江省臺州醫(yī)院通信作者：陳海嘯，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｃｈｘ＠｝ｔｏｒｎ．ｃｏｎｌ

認識ＣＰ的優(yōu)勢所在，所以產(chǎn)生抵觸情緒，處于一種

被動接受狀態(tài)，最終導致ＣＰ不能持續(xù)有效的開展及醫(yī)療質(zhì)量的提高。（二）缺乏科學的管理方法：鑒于目前我國醫(yī)院

萬方數(shù)據(jù)

管理現(xiàn)況，ＣＰ的實施應該是一個自上而下的管理行為，可以說一個醫(yī)院能否推行ＣＰ，關(guān)鍵是看醫(yī)院管

理者的決心和重視程度，有了決心才會有措施，有了措施才能有效地落實實施ＣＰ；否則，即使是推行了也有可能會半途而廢［２］。有了決心只是一個良好的開端，沒有一個完整的管理組織和結(jié)構(gòu)去監(jiān)控、分析總結(jié)及嚴格的執(zhí)行制度，也會導致ＣＰ實施失敗。（三）ＣＰ內(nèi)容設計缺乏科學性和可操作性：到目

前為止我國尚缺乏統(tǒng)一的科學性及可操作性的路徑病種具體實施方案；大多數(shù)是各醫(yī)院科室部門及臨床醫(yī)師根據(jù)各種指南結(jié)合自己的實際情況進行路徑

內(nèi)容的設計，從而導致ＣＰ開展中的不確定性。ＣＰ設計需要多專業(yè)、多學科的合作。病例管理好是ＣＰ

管理的重要基礎；優(yōu)化醫(yī)療服務流程是實施ＣＰ管理的核心步驟；合理選擇疾病種類是啟動ＣＰ管理

國內(nèi)外臨床路徑變異管理的現(xiàn)狀分析

作者：

劉鵬珍，陶紅兵，武廣華，班博，柯曉華，梁婧，LIUPeng-zhen，TAOHong-bing，WUGuang-hua，BANBo，KEXiao-hua，LIANGJing

劉鵬珍,陶紅兵,柯曉華,梁婧,LIUPeng-zhen,TAOHong-bing,KEXiao-hua,LIANGJing(華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院,武漢,430030)，武廣華,班博,WUGuang-hua,BANBo(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院)中華醫(yī)院管理雜志

CHINESEJOURNALOFHOSPITALADMINISTRATION201*,27(2)

作者單位：

刊名：英文刊名：年，卷(期)：

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