護(hù)理部-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

護(hù)理部

一類指標(biāo)3、依法執(zhí)業(yè)：

（3）醫(yī)院病房實(shí)際開放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比在1：0.4以上（護(hù)理部）

三類指標(biāo)一、醫(yī)院管理：（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。

（1）201*年7月以來組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡(jiǎn)報(bào)、考試成績(jī)等（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦）。

（5）201*年7月以來分科室醫(yī)生、護(hù)士清冊(cè)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。（2）《護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)（上下）》（護(hù)理部）。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

5、建立院科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（1）醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（2）201*年7月以來，按實(shí)際開放床位調(diào)整醫(yī)護(hù)人員分配情況資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。2、聘用三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（2）201*年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度和年度計(jì)劃（含時(shí)間安排）、總結(jié)、評(píng)估及繼續(xù)教育統(tǒng)計(jì)及達(dá)標(biāo)率一覽表（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（6）201*年7月以來，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科、防�？�、護(hù)理部等）。

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2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（1）應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（2）每個(gè)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（1）“三基”培訓(xùn)制度（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（2）崗前培訓(xùn)制度及201*年7月以來組織崗前培訓(xùn)記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系。⑴建立三級(jí)護(hù)理管理體系，實(shí)行三級(jí)管理（院辦、護(hù)理部）

⑵建立護(hù)理管理成員資料，各級(jí)護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。⑴護(hù)理部分工合理，職責(zé)明確（護(hù)理部）

⑵有201*年7月以來目標(biāo)管理責(zé)任制、年度計(jì)劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%（護(hù)理部）

3、護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。⑴有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）（2）201*年7月以來護(hù)理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護(hù)理部）4、有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)并開展護(hù)理質(zhì)量管理工作。（1）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件。（護(hù)理部）

（2）有201*年7月以來護(hù)理質(zhì)控年計(jì)劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護(hù)理部）二、護(hù)理人力資源管理

1、對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。（1）護(hù)士管理相關(guān)制度（護(hù)理部）

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（2）護(hù)士使用、任免、獎(jiǎng)懲制度（院辦、人事科、護(hù)理部）2、對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、人事科、各護(hù)理單元）（2）201*年7月以來護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（3）201*年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

3、對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全。

（1）制定各護(hù)理單元的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求（院辦、護(hù)理部）4、有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員資源調(diào)配的方案制定具體調(diào)配方案（護(hù)理部）

5、制定并實(shí)施護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。實(shí)施對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核和工作評(píng)價(jià)。

（1）明確專人分管護(hù)士在在職培訓(xùn)工作，附201*年7月以來在職培訓(xùn)計(jì)劃（護(hù)理部）（2）滿足相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，有201*年7月以來在崗5年以下護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

（3）有護(hù)士長護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1結(jié)合科室實(shí)際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）

四、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。1建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）2建立�？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有201*年7月以來定期與部定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

4加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量（護(hù)理部）

5制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案處理程序（護(hù)理部）五、臨床護(hù)理工作以病人為中心

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1按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

2制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務(wù)制度（護(hù)理部）3配備基礎(chǔ)護(hù)理用品（護(hù)理部、設(shè)備科）六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量

1制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）

2保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有201*年7月以來檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）3對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，附201*年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點(diǎn)部門）

4按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

5制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，附201*年7月以來相關(guān)記錄（護(hù)理部）

(1)業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部1次/季，護(hù)士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

1制定護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，附201*年7月以來處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2制定專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度（護(hù)理部）

3有201*年7月以來護(hù)理差錯(cuò)分析評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）

2中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）五、教學(xué)、科研管理與水平（一）教學(xué)管理與水平：

（4）有教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

（5）有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附201*年7月以來監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

（6）有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度和人才培養(yǎng)實(shí)施辦法，附201*年7月以來實(shí)施記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

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（7）有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查下聽課制度，有相應(yīng)條件滿足臨床教學(xué)需要（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為201*年7月以來）（27）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%（護(hù)理部）（28）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（29）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護(hù)理部）（32）責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10%（護(hù)理部）（33）陪護(hù)率≥8%（護(hù)理部）

（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護(hù)理部）

（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

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臨床各科室：

(含門急診、重癥醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、手術(shù)室、

消毒供應(yīng)室、感染科、重點(diǎn)專科等)

一類指標(biāo)（沒有）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：（一）依法執(zhí)業(yè)：

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。

4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對(duì)孕婦開展宣教工作主；對(duì)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)。

（1）母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷售管理辦法（產(chǎn)科）。（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關(guān)母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料（產(chǎn)科）。

（3）201*年7月以來，對(duì)醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和培訓(xùn)記錄等（產(chǎn)科）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理1、傳染病管理。

（3）感染科醫(yī)護(hù)人員配備及崗位職責(zé)情況（院辦、感染科）。（4）傳染病預(yù)檢分診制度、流程等文字資料（防�？啤㈤T診部）。

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（3）201*年7月以來，我院組織開展的應(yīng)對(duì)突發(fā)性事件的培訓(xùn)和演練情況文字資料、

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照片等（院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、

單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者�；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單：各臨床科室各提供一份201*及201*年度某病人的門診、住院日用清單和總費(fèi)用清單等（財(cái)務(wù)科、醫(yī)�？啤⒏髋R床科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理

辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、

設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

（7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相關(guān)科室）

3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）（三）醫(yī)療技術(shù)管理。5：醫(yī)院至少應(yīng)有一個(gè)重點(diǎn)�？�

（3）重點(diǎn)�？崎_展的技術(shù)項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、重點(diǎn)�？疲�（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1、非手術(shù)科室：

加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時(shí)、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計(jì)劃（相關(guān)科室）

2、手術(shù)科室：

（1）加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時(shí)合理。（2）若有重大手術(shù)，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（3）大中型手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，并做好術(shù)前討論記錄。

（4）圍手術(shù)期管理要到位：術(shù)前準(zhǔn)備要充分、有明確的手術(shù)適應(yīng)癥、正確的麻醉方式、嚴(yán)格掌握輸血的指征、遵守外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施。（6）擇期手術(shù)患者術(shù)前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無手術(shù)指征嚴(yán)禁手術(shù)（醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科）3、門診：

（1）門診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱），要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數(shù)占70%以上。（門診部）

（2）加強(qiáng)門診病歷的書寫，甲級(jí)率85%（門診部）4、急診科：

（1）201*年7月以來急診科醫(yī)師排班表

（2）急診科工作人員名冊(cè)及執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書，固定人員75%（院辦）

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案

（4）201*年7月以來檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）

（6）急診質(zhì)量管理記錄。對(duì)急診工作質(zhì)量“留觀病人不超過48小時(shí)；危重病人收住院要有專車、專人護(hù)送；救護(hù)車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)并及時(shí)、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規(guī)范、記錄及時(shí)”等質(zhì)量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設(shè)備登記本及運(yùn)行狀態(tài)記錄。

（8）201*年7月以來急診搶救登記本：統(tǒng)計(jì)本年搶救成功率。

（9）要求科內(nèi)工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案及首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管等

（10）急診科邀請(qǐng)的急會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）（11）確保急診“綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標(biāo)志醒目（后勤科）

（12）診室設(shè)置：①內(nèi)、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護(hù)室（院辦、醫(yī)務(wù)科）

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）ICU床位數(shù)及使用情況登記，計(jì)算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)；統(tǒng)計(jì)醫(yī)師與床位、護(hù)士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)。（5）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度。（6）危重患者危重程度評(píng)分法；（7）入住的ICU患者危重程度評(píng)分。（8）入住ICU患者的預(yù)告知制度。（9）ICU病房的質(zhì)量管理記錄。

（10）ICU病房設(shè)備登記本及運(yùn)行、完好狀態(tài)的記錄。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）

（12）其它各種：ICU醫(yī)護(hù)人員熟練掌握規(guī)定的技術(shù)操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時(shí)、簽署有預(yù)告知知情同意書。

12、醫(yī)院感染管理：

（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求③相關(guān)重點(diǎn)部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門、院感科）（4）、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系

⑵建立護(hù)理管理成員資料，各級(jí)護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3、護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。⑴有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）二、護(hù)理人力資源管理

2、對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、人事科、各護(hù)理單元）（2）201*年7月以來護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（3）201*年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1結(jié)合科室實(shí)際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）

四、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

1建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）2建立�？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有201*年7月以來定期與部定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量

1制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）

2保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有201*年7月以來檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）3對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，附201*年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點(diǎn)部門）

七、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

1制定護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，附201*年7月以來處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3有201*年7月以來護(hù)理差錯(cuò)分析評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）

2中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（2）落實(shí)知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、臨床各科室）。（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對(duì)象采取適宜的形式和語言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

（5）對(duì)于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費(fèi)用或耗材，應(yīng)實(shí)行事先告知同意制度（臨床科室落實(shí)）

3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附201*年7月以來的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；

（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會(huì)、問卷調(diào)查、來訪或投訴接待等，落實(shí)醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成201*年7月以來座談會(huì)記錄及問卷調(diào)查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)完成201*年7月以來科室座談會(huì)記錄、投訴接待處理記錄等，201*年7月以來醫(yī)院的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室）

(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

3、會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者，病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意（3）查看會(huì)診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實(shí)）

（4）醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實(shí)）。（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)（1）有導(dǎo)診、咨詢臺(tái)（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達(dá)標(biāo)（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目（2）服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，準(zhǔn)確連貫（醫(yī)務(wù)科、門診部、后勤科）4、優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)�？�、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

（2）重危和行動(dòng)困難病人實(shí)施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時(shí)應(yīng)有專人護(hù)送（臨床各科室）3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

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