二甲復(fù)審實施方案

201*年內(nèi)三科

“二甲”護理復(fù)審工作實施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳及我院《201*年二甲復(fù)審》實施方案以及護理部下發(fā)的《護理部201*年二甲復(fù)審工作實施方案》的總體部署和要求，本著持續(xù)改進護理質(zhì)量，改善護理服務(wù)，保證醫(yī)療護理安全，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療護理服務(wù)要求，結(jié)合我科護理工作的重點和要求，特制定內(nèi)三科護理“二甲”復(fù)審工作實施方案如下。一、指導(dǎo)思想

認真按照衛(wèi)生部《二級醫(yī)院綜合評審標準（201*年版）》的標準，切實做好各項護理工作，促進科室護理管理、護理質(zhì)量、護理服務(wù)、醫(yī)療護理安全，提高技術(shù)水平，提高病人及社會滿意度，持續(xù)推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧科室、和諧醫(yī)院。通過等級復(fù)審工作，進一步完善科室護理管理長效機制，提升醫(yī)院整體實力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院持續(xù)、全面發(fā)展。

二、組織保證

成立科室“二甲”復(fù)審護理小組，明確復(fù)審中的護理工作任務(wù)，確保我科各項護理復(fù)審工作落到實處。組長：肖紅麗

副組長：張會珍孫倩李流玲成員：代康霞陳莉莉劉鮮亭王娟王姣李曉丹韓春靜姚佳周曦李順靜

三、工作內(nèi)容

1、根據(jù)護理部下發(fā)的《護理部201*年二甲復(fù)審工作實施方案》的工作內(nèi)容執(zhí)行，落實病人安全目標，加強人員培訓(xùn)，加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。使本科護理人員認識到二甲復(fù)審工作的重要性，明白醫(yī)院二甲復(fù)審，人人都是評審對象，增強自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅實的基礎(chǔ)。

2、按醫(yī)院及護理部的要求，認真組織學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準》中有關(guān)本科室護理的各類指標。組長及副組長首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會標準，吃透精神，隨后組織小組成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會，各述已見，發(fā)揮群策群力，直到正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況必要時采取走出去或邀請護理部負責(zé)人來科進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，做好各項準備工作。

3、按照《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準》中要求逐條梳理認真理解，組長切實肩負起護理組工作“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時組織實施，確�？剖矣杏媱�、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進科室二甲復(fù)審工作。

四、實施步驟

（一）4月26日成立二甲護理復(fù)審小組，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院護理部《201*年二甲復(fù)審工作實施方案》和《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準》，分解任務(wù)，落實責(zé)任。（二）4月27日完成首次自查工作并將結(jié)果反饋給護理部；召開科室護士會議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）全面規(guī)范階段4月28日5月15日每日晨會及專題講座上反復(fù)學(xué)習(xí)二甲復(fù)審相關(guān)內(nèi)容，完善護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進各項護理工作計劃及實施方案，完善我科各項護理管理制度，修訂我科常見各種護理技術(shù)操作規(guī)范流程與護理服務(wù)規(guī)范。

（四）全面實施階段5月15日30日進行復(fù)查工作，制定整改措施，書寫自查報告，制定科室護理實施方案。并根據(jù)評審標準要求及自查結(jié)果，逐項對照檢查，及時整改，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

（五）檢查階段6月迎接院領(lǐng)導(dǎo)及護理部督導(dǎo)檢查。7月10月迎接上級部門專家組對我院“二級甲等綜合醫(yī)院”復(fù)審檢查。

（六）整改提高階段10月11月對復(fù)評檢查中存在的問題進行整改，認真總結(jié)。進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效預(yù)警、反饋、處理機制。

（七）科室護理小組職責(zé)

1.組長職責(zé)：負責(zé)制定二甲護理復(fù)審實施方案；制定和完善各項護理工作計劃及護理規(guī)章制度、護理常規(guī)及護理服務(wù)規(guī)范及流程等，并組織實施與督察反饋，書寫自查自糾總結(jié)報告等。

2.副組長職責(zé)：負責(zé)制定和完善各項護理工作計劃及護理規(guī)章制度、危重癥患者護理常規(guī)和搶救流程等，并組織實施與督察反饋；發(fā)放健康教育宣傳手冊及召開病人工休會；協(xié)助組長開展護理管理及持續(xù)質(zhì)量改進等工作。

3.組員職責(zé)：負責(zé)督察在職護理技術(shù)人員和輪轉(zhuǎn)護士及護生的培訓(xùn)考核工作，并按計劃落實及記錄；負責(zé)督察指導(dǎo)病區(qū)護理人員落實各項護理規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，以及病區(qū)的護理安全管理；負責(zé)制定和完善康復(fù)護理組的工作計劃及考核標準，并組織落實及檢查反饋。做好總結(jié)，撰寫自查報告，配合醫(yī)院做好迎接二甲復(fù)審工作。

內(nèi)三科二甲復(fù)審護理小組二○一三年五月十七日

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桐中醫(yī)字（201*）13號

桐城市中醫(yī)醫(yī)院201*年二級甲等中醫(yī)醫(yī)院

復(fù)審工作實施方案

各科室：

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療

質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行的綜合評價。我院在201*年創(chuàng)建了二級

甲等中醫(yī)醫(yī)院，近年來，醫(yī)院加強科學(xué)管理，各項工

作取得了長足進展。根據(jù)《國家中醫(yī)管理局關(guān)于做好201*年度二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作的通知》精神，201*年7月2日經(jīng)醫(yī)院院長辦公會研究決定，從即日起正式啟動我院二甲復(fù)審迎評工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，團結(jié)一心，嚴格按照國家中醫(yī)管理局關(guān)于《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（201*年版），加強醫(yī)院管理，完善制度建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，促進內(nèi)

涵建設(shè)，增強綜合實力，把各項工作做嚴、做細、做實�，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

認真按照國家中醫(yī)管理局關(guān)于《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（201*年版），切實做好各項工作，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性有明顯進步，持續(xù)推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”。進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制，提升醫(yī)院整體實力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保證

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負責(zé)醫(yī)院等級復(fù)審的組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。

組長：副組長：

成員：----------------------------

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主任：----

副主任：------------

成員：全院各科室、各部門主任

辦公室負責(zé)等級復(fù)審具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核復(fù)審工作，

收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達標所需的各種報表和其他相關(guān)資料。

（三）成立督導(dǎo)工作組1、管理組組長：----2、醫(yī)療組組長：-----3、醫(yī)技組組長：-----4、護理組組長：----5、院感組組長：-----6、文化建設(shè)組組長：-----

督導(dǎo)工作組根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標準，做好各組的組織實施、自查整改、自評復(fù)審工作。

（四）成立各科室的等級復(fù)審工作小組

全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級復(fù)審工作小組，在科主任和護士長的具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟的完成本科室的復(fù)審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。

三、目標任務(wù)

1、順利通過安徽省中醫(yī)管理局對我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的復(fù)審。

2、通過復(fù)審達標，進一步完善醫(yī)院管理的科學(xué)長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的醫(yī)療隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平得到強有力提升。

3、以復(fù)審迎檢為契機，進一步把“中醫(yī)醫(yī)院管理年”“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動等工作扎實推進。

四、工作步驟及要求

（一）宣傳動員階段

1、7月4日下午召開全院動員大會，宣講“二甲”醫(yī)院評審工作對我院生存與發(fā)展的重要性，制定實施方案，明確各階段的工作安排和工作要求，成立評審達標工作督導(dǎo)組，明確分管責(zé)任人，簽訂責(zé)任狀，以書面形式責(zé)任到人，營造評審達標全員參與、人人重視的氛圍。

2、各工作督導(dǎo)組按照實施方案制定評審工作計劃、具體工作安排及落實措施，召開會議，作好宣傳發(fā)動，組織學(xué)習(xí)評審標準及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領(lǐng)會評審達標的重要性，增強信心。

3、評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、各工作督導(dǎo)組、各科室適時召開會議，研究制定工作方法，總結(jié)分析工作進度。

（二）自查整改階段

1、各工作督導(dǎo)組、各科室要反復(fù)對照評審標準，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施�？剖矣袟l件能完成的項目，要指派專人負責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題報職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各部門都無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。

2、各工作督導(dǎo)組、各科室對照等級評審標準，進行自查評分，得分情況及分析于9月20日前交至領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。并根據(jù)自查評分情況進一步查漏補缺。

3、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室收集、整理全套自查資料，報領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向衛(wèi)生行政主管部門遞交自查評分表及相關(guān)材料，此項工作于9月25之前完成。

（三）迎檢階段

1、全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實的迎檢匯報材料，迎接專家組的考核評審。

2、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員，制定接待方案。

五、考核落實

（一）評審工作資料，嚴格以國家中醫(yī)管理局關(guān)于《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（201*年版）為準。各科室要將規(guī)定時間內(nèi)下發(fā)的文件、通知等文字材料按照規(guī)范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室協(xié)調(diào)辦理。

（二）各科室主任是評審工作第一責(zé)任人，凡對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各項記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴格執(zhí)行責(zé)任倒查及責(zé)任追究。

（三）評審順利通過后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻、具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為晉崗、晉級等考核的重要依據(jù)。同時根據(jù)評審標準中的分值測算出相應(yīng)金額發(fā)放至相應(yīng)科室和個人。

二一二年七月七日

報：市衛(wèi)生局

抄送：院長辦公會成員

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