二甲醫(yī)院評審中 護(hù)理部任務(wù)分解

護(hù)理1、護(hù)理組織管理體系2、有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。3、有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案執(zhí)行二級護(hù)理部-護(hù)士長護(hù)理管理。4、制定相關(guān)制度實(shí)施護(hù)理管理工作。5、護(hù)理管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。6、建立護(hù)士崗位責(zé)任制推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式有工作方案與具體措施7、.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。8、有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。9、對護(hù)理核心制度分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。10、有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序11、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。12、有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。13、有各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序14、有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。15、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。16、有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)的制度。17、有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。18、對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。19、護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定有執(zhí)行方案。20、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。21、有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。22、績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見。23、有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度24、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。25、醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院各部門分工明確有具體的工作職責(zé)或措施。26、有可操作性的工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。27、醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干重點(diǎn)是新護(hù)士和�？茘徫蛔o(hù)士培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。28、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。29、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式制定實(shí)施方案體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。30、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范工作流程及應(yīng)急預(yù)案。31、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。32、有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處流程。33、有醫(yī)囑核對與處理制度、流程有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。34、有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)有記錄。35、有觀察、了解和處患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。36、在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度確保準(zhǔn)確無誤。37、有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。38、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。39、有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。40、有定期護(hù)理查房、病例討論制度。41、有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。42、有護(hù)士主動(dòng)免責(zé)、非懲罰性報(bào)告安全不良事件制度激勵(lì)機(jī)制。43、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。44、有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。45、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。46、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。47、對重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。48、有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。49、有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。50、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。51、執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。52、有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實(shí)施記錄。53、有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程有實(shí)施記錄54、科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。55、對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。56、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)核心57、1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點(diǎn)患者如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對流程。4.對新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者由患者陪同人員陳述患者姓名。58、.對需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房ICU、CCU、SICU、RICU等、新生兒科室、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。59、有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處預(yù)案與工作流程。61、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高�；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。3)2.3.5.2有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度醫(yī)務(wù)科護(hù)理部科級4)2.4.1.1有對員工進(jìn)行服務(wù)流程留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院級6)4.2.3.1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部16)5.1.4.2對護(hù)理核心制度分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。護(hù)理部科級

17)5.1.4.5有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。護(hù)理部18)5.2.5.1有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度。護(hù)理部

19)5.4.3.1護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。護(hù)理部

20)5.5.1.4有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督有記錄。護(hù)理部

21)5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度根據(jù)專業(yè)進(jìn)展開展培訓(xùn)更新知識(shí)。護(hù)理部

22)5.5.3.3有新生兒安全管理制度有培訓(xùn)。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科兒科院級

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關(guān)于二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)任務(wù)分解的通知

各相關(guān)科室：

為及時(shí)落實(shí)二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，確保評審工作順利完成，現(xiàn)將《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的指標(biāo)分解到各相關(guān)科室（附后），請認(rèn)真保質(zhì)保量按時(shí)完成。

特此通知

醫(yī)院“創(chuàng)甲”辦201*-7-20

主題詞：二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解通知抄送：各科室、責(zé)任組“創(chuàng)甲”辦201*-7-20

二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一類二類指標(biāo)

任務(wù)分解落實(shí)情況

一、一類指標(biāo)：（一）一類指標(biāo)Ⅰ：

1、基本標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院編制（實(shí)際開放）床位數(shù)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料（院辦）。

2、建筑面積：達(dá)到《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求（后勤、院辦）。3、依法執(zhí)業(yè)：

（1）《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行校驗(yàn)（院辦）。（2）醫(yī)院實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.98以上（院辦）。（3）醫(yī)院病房實(shí)際開放床位與病房注冊護(hù)士之比在1：0.4以上（護(hù)理部）

（4）醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)（院辦）。（5）醫(yī)院不得超范圍開展診療活動(dòng)（院辦）。（6）醫(yī)院不得外包、租賃科室（院辦）。

（7）醫(yī)院必須設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科（床位按每100張床位設(shè)2張以上）、病理科（室）（院辦）。

（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴(yán)禁非法自采自供（院辦、輸血科）。

4、行風(fēng)建設(shè)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無重大缺陷，病人滿意度≥85%，隨機(jī)調(diào)查50名出院病人（黨支部）。

5、醫(yī)療安全：

（1）申請?jiān)u審的前一年內(nèi)被衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評以及受到行政處罰（院辦）。

（2）申請?jiān)u審的前一年內(nèi)有定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故（院辦）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經(jīng)濟(jì)損失）（院辦）。

二、二類指標(biāo)：

1、實(shí)際開放床位使用率≥85%（院辦）。2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院辦）。

3、主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（院辦、醫(yī)務(wù)科）。4、二甲：大內(nèi)、大外科床位數(shù)相加≥50%（院辦）。5、住院病歷合格率≥90%（醫(yī)務(wù)科）。6、教學(xué)與進(jìn)修：

（1）為中等衛(wèi)生以上學(xué)校教學(xué)醫(yī)院（院辦）。

（2）具有接受同級或下級醫(yī)院進(jìn)修的能力和條件（院辦）。7、二甲：三年內(nèi)至少有1項(xiàng)以上廳級（地市級）科研獎(jiǎng)勵(lì)或立項(xiàng)（醫(yī)務(wù)科）。

8、醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門管理要求（信息科）。9、完成指令性任務(wù)，完成率達(dá)100%（院辦）。10、二甲：衛(wèi)生技術(shù)人員�？埔陨稀�50%（院辦）。

11、外聘的專兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員符合國家勞動(dòng)人事制度規(guī)定（院辦、醫(yī)務(wù)科）。12、開展新技術(shù)要求符合衛(wèi)生部有關(guān)新技術(shù)要求（醫(yī)務(wù)科）。

13、收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r(jià)標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)�？疲�14、藥品政策：

（1）藥品收入比例：二甲≤40%（藥劑科）。（2）藥品實(shí)行集中招標(biāo)政策（藥劑科）。（3）無不合格藥品（藥劑科）。

3

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三類指標(biāo)任務(wù)分解

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。

（1）201*年7月以來組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡報(bào)、考試成績等（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦）。

（2）201*年7月以來全院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士名冊（院辦）。（3）醫(yī)院名稱規(guī)范的行政職能科室組織結(jié)構(gòu)示意圖（院辦）。

（4）衛(wèi)生局有關(guān)我院沒有使用非衛(wèi)技人員從事診療活動(dòng)、沒有超范圍開展診療活動(dòng)的證明（院辦）。

（5）201*年7月以來分科室醫(yī)生、護(hù)士清冊（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

（1）《醫(yī)事法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》（醫(yī)務(wù)科）。（2）《護(hù)理質(zhì)量管理手冊（上下）》（護(hù)理部）。

（3）《201*年行政機(jī)關(guān)管理制度和崗位職責(zé)匯編》（創(chuàng)甲辦）。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

1、管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效、滿足管理工作需要。（1）醫(yī)院黨支部組織機(jī)構(gòu)示意圖（黨支部）。（2）醫(yī)院行政職能部門組織機(jī)構(gòu)示意圖（院辦）。（3）201*年以來新提拔干部情況一覽表（院辦）。（4）全院職工花名冊（院辦）。

2、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)。（1）內(nèi)、外、婦、兒科二級科目和重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置情況說明（醫(yī)務(wù)科）。（2）其他要求必備科室設(shè)置情況及圖片說明（院辦）。3、實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)管理職業(yè)化進(jìn)程。（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工文件（院辦）。

（2）201*年7月以來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表及下科室檢查記錄本（院辦）。（3）201*年7月以來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開分管科室專題會(huì)議情況表（院辦）。4、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高科室管理水平。

（1）201*年以來，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出參加市（州、地）級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)培訓(xùn)登記表（院辦）。（2）201*年以來，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出培訓(xùn)證書復(fù)印件（院辦）。5、建立院科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（1）醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。6、制定中期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃及組織實(shí)施。（1）醫(yī)院中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃（院辦）。（2）201*年以來醫(yī)院年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)（院辦）。

7、全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對院務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。

（1）醫(yī)院近年來院務(wù)公開制度文件資料（院辦）。（2）201*年7月以來院務(wù)公開資料（院辦）。（3）醫(yī)院院務(wù)公開欄照片（院辦）。

（4）201*年7月以來病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。（5）201*年7月以來職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（1）全院衛(wèi)技人員、病房護(hù)士與實(shí)際開放床位比例表（院辦）。

（2）201*年7月以來，按實(shí)際開放床位調(diào)整醫(yī)護(hù)人員分配情況資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

2、聘用三級醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。（1）201*年7月以來醫(yī)院聘任的高、中、初級醫(yī)生、護(hù)士花名冊（院辦）。（2）201*年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度和年度計(jì)劃（含時(shí)間安排）、總結(jié)、評估及繼續(xù)教育統(tǒng)計(jì)及達(dá)標(biāo)率一覽表（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（3）201*年7月以來，醫(yī)院鼓勵(lì)和支持衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況一覽表（財(cái)務(wù)科）。

（4）醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)制度、培訓(xùn)計(jì)劃和項(xiàng)目、學(xué)分管理制度相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）。3、重點(diǎn)�？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（1）醫(yī)院明確重點(diǎn)�？莆募�及政策資料（院辦）。

（2）醫(yī)院重點(diǎn)專科高、中、初級醫(yī)護(hù)人員分配一覽表（院辦）。（3）醫(yī)院重點(diǎn)�？茖W(xué)科帶頭人選聘制度（院辦）。（4）醫(yī)院重點(diǎn)�？茖W(xué)科帶頭人簡歷及支撐材料（院辦）。

4、實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際報(bào)務(wù)服務(wù)能力評價(jià)的制度和程序。

（1）醫(yī)院崗位職務(wù)聘用制度（院辦）。

（2）201*年7月以來醫(yī)院衛(wèi)技人員評聘一覽表（院辦）。（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、臨時(shí)聘用人員管理辦法（院辦）。（4）201*年7月以來，主要科室高級衛(wèi)技人員配備情況（院辦）。（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督工作。

（1）醫(yī)務(wù)科工作制度、工作人員職責(zé)（醫(yī)務(wù)科）。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

2、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力：

（1）醫(yī)院所有與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的應(yīng)急預(yù)案（院辦、醫(yī)務(wù)科）。（2）制定相關(guān)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方案和措施（院辦）。3、職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。（1）處理醫(yī)療糾紛工作預(yù)案（醫(yī)務(wù)科）。（2）設(shè)置專門部門的相關(guān)文件資料（院辦）。

（3）201*年7月以來對醫(yī)療糾紛的處理情況（醫(yī)務(wù)科、黨支部）。

4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)。

（1）母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷售管理辦法（產(chǎn)科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關(guān)母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料（產(chǎn)科）。

（3）201*年7月以來，對醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和培訓(xùn)記錄等（產(chǎn)科）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理1、傳染病管理。

（1）傳染病管理的相關(guān)制度或規(guī)定（防�？疲�。（2）201*年7月以來傳染病疫情報(bào)告記錄（防�？疲�。（3）感染科醫(yī)護(hù)人員配備及崗位職責(zé)情況（院辦、感染科）。（4）傳染病預(yù)檢分診制度、流程等文字資料（防�？�、門診部）。（5）配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施（防�？�、設(shè)備科）。

（6）201*年7月以來，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科、防�？�、護(hù)理部等）。

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（1）應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（2）每個(gè)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（3）201*年7月以來，我院組織開展的應(yīng)對突發(fā)性事件的培訓(xùn)和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

（4）醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（1）醫(yī)院建立應(yīng)對突發(fā)性事件應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的文件（院辦）。（2）醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件醫(yī)療救援隊(duì)員花名冊（院辦、醫(yī)務(wù)科）。（3）應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備清冊（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。

（4）201*年7月以來，我院參加突發(fā)性事件醫(yī)療救治的記錄、簡報(bào)、照片等（院辦）。4、承接政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)。

（1）201*年7月以來，我院衛(wèi)生下鄉(xiāng)義診、對口幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)參加救災(zāi)情況總結(jié)、照片、簡報(bào)等（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（2）健康教育宣傳欄和開展科普宣傳、普及防病知識(shí)的照片、簡報(bào)等（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。（1）醫(yī)院建立信息化管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的文件（院辦）。（2）醫(yī)院信息管理人員名冊（信息科）。

（3）醫(yī)院信息管理人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)通知、記錄等（信息科）。（4）醫(yī)院信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃（信息科）。

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經(jīng)濟(jì)管理、綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部門）健全（信息科）。3、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施。

（1）信息系統(tǒng)安全管理制度和工作制度等（信息科）。（2）信息操作規(guī)程和運(yùn)行管理日志（信息科）。（3）信息系統(tǒng)安全保障應(yīng)急預(yù)案（信息科）。（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

1、根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書的人員從事會(huì)計(jì)工作。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。

（1）醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度（財(cái)務(wù)科）。（2）財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊（財(cái)務(wù)科）。

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》中有關(guān)財(cái)務(wù)部門的14項(xiàng)主要職能（財(cái)務(wù)科）。（4）設(shè)置物價(jià)科的批復(fù)文件等（院辦）。

（5）財(cái)務(wù)收支統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，會(huì)計(jì)工作必須有會(huì)計(jì)從業(yè)資格證（財(cái)務(wù)科）。2、按照《會(huì)計(jì)法》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析。（1）201*年7月以來會(huì)計(jì)半年、全年報(bào)表（財(cái)務(wù)科）。（2）收費(fèi)管理制度（財(cái)務(wù)科）。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。3、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。（1）201*年7月以來醫(yī)院預(yù)算編制材料（財(cái)務(wù)科）。

（2）201*年7月以來預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。

4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。（1）醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度等（財(cái)務(wù)科）。（2）201*年7月以來成本核算和成本分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。（3）財(cái)務(wù)開支審批流程管理示意圖（財(cái)務(wù)科）。

5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。（1）201*年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)統(tǒng)計(jì)表（后勤科）。（2）201*年7月以來，投資10萬元以上購置的醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)計(jì)表（設(shè)備科）。（3）醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度（院辦）。（4）201*年7月以來，醫(yī)院重大基建項(xiàng)目辦理的報(bào)批手續(xù)（后勤科）。6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制。（1）建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的批復(fù)文件（院辦）。

（2）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理制度、審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案（審計(jì)科）。7、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度：

醫(yī)院勞務(wù)分配制度等，醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相結(jié)合的分配制度。（院辦、財(cái)務(wù)科）。

8、建立物價(jià)管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用。（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎(jiǎng)懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度等（物價(jià)科、財(cái)務(wù)科）。

（2）壓縮服務(wù)項(xiàng)目至600項(xiàng)以內(nèi)，近三年來上級物價(jià)管理部門的調(diào)價(jià)文件等（物價(jià)科等）。

（3）201*年7月以來醫(yī)院中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄（藥劑科）。（4）實(shí)行相關(guān)分類（DRGs）單病種收費(fèi)（財(cái)務(wù)科）。

9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單：各臨床科室各提供一份201*及201*年度某病人的門診、住院日用清單和總費(fèi)用清單等（財(cái)務(wù)科、醫(yī)�？�、各臨床科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（1）醫(yī)院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。

（1）醫(yī)院基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度和合同制度等（后勤科）。（2）201*年7月以來，經(jīng)招投標(biāo)實(shí)施的基建項(xiàng)目清單（后勤科）。

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。

（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（1）201*年7月以來醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度及落實(shí)情況（設(shè)備科）。5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（設(shè)備科）。（2）CT、CR201*年7月以來來運(yùn)行分析報(bào)告（影像科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設(shè)備201*年7月以來來運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（相關(guān)科室）。

（4）全自動(dòng)生化儀等設(shè)備201*年7月以來運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗(yàn)科）。（5）大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況整改落實(shí)措施（設(shè)備科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報(bào)告記錄（后勤科）。（2）醫(yī)院營養(yǎng)食堂建設(shè)情況說明（后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

（1）、成立和調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)文件（原件）及201*年7月以來開展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（2）、成立和調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件（原件）及201*年7月以來開展工作會(huì)議

記錄、參會(huì)人員簽到名冊（復(fù)印件）（院感科）

（3）、成立和調(diào)整病案委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、醫(yī)療安全委員會(huì)文件（原件）及201*年7月以來分別開展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科）

（4）、成立和調(diào)整輸血管理委員會(huì)文件（原件）及201*年7月以來開展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊（復(fù)印件）（輸血科）

（5）、成立和調(diào)整藥事管理委員會(huì)文件（原件）及201*年7月以來開展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊（復(fù)印件）（藥劑科）

（6）、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)檢科工作人員名冊及成立質(zhì)檢科文件（院辦）

（7）、科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相關(guān)科室）

2：院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作（1）、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度。（院辦）

（2）、201*年7月以來醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄，每季度一次（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（3）、201*年7月以來院長行政查房記錄（院辦）3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）、科室質(zhì)控小組成員名冊（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）、科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

4：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（2）、201*年7月以來醫(yī)療質(zhì)量考核與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（3）、201*年7月以來醫(yī)療質(zhì)量考核與評選先進(jìn)、個(gè)人職稱聘任掛鉤資料（院辦）（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施（1）、201*年7月以來醫(yī)療質(zhì)量管理方案（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（2）、201*年7月以來每月質(zhì)量考核資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（3）、201*年7月以來每月質(zhì)控信息（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（1）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度制定成冊、上墻。（質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科）

（2）、醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

3：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（1）、“三基”培訓(xùn)制度（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（2）、崗前培訓(xùn)制度及201*年7月以來組織崗前培訓(xùn)記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（3）、三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

1：醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定（1）、建立技術(shù)準(zhǔn)入制度的文件（醫(yī)務(wù)科）

（2）、經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的新技術(shù)項(xiàng)目批復(fù)文件（醫(yī)務(wù)科）（3）、經(jīng)我院學(xué)術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)的新技術(shù)項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科）（4）、新醫(yī)療技術(shù)管理檔案（醫(yī)務(wù)科）

2：具有與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確保患者安全的方案。

（1）、新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全保障方案及落實(shí)情況（醫(yī)務(wù)科）

（2）、當(dāng)情況發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施（醫(yī)務(wù)科）3：對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)（1）、新技術(shù)、新項(xiàng)目的評估資料、全程追蹤管理及評價(jià)記錄（醫(yī)務(wù)科）（2）、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案及組織實(shí)施情況（醫(yī)務(wù)科）（3）、檔案管理規(guī)范，資料齊全（醫(yī)務(wù)科）

4：進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。（1）、醫(yī)療技術(shù)科研審批制度（醫(yī)務(wù)科）

（2）、向科研對象實(shí)施知情同意告知制度（醫(yī)務(wù)科）（3）、作為科研對象的患者住院清單（醫(yī)務(wù)科）5：醫(yī)院至少應(yīng)有一個(gè)重點(diǎn)�？�

（1）、設(shè)立重點(diǎn)專科的文件（院辦、醫(yī)務(wù)科）

（2）、重點(diǎn)專科床位數(shù)報(bào)表（醫(yī)務(wù)科）

（3）、重點(diǎn)專科開展的技術(shù)項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、重點(diǎn)�？疲�（4）、重點(diǎn)�？迫藛T名冊（院辦）（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1、非手術(shù)科室：

加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時(shí)、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計(jì)劃（相關(guān)科室）

2、手術(shù)科室：

（1）加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時(shí)合理。（2）若有重大手術(shù)，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（3）大中型手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，并做好術(shù)前討論記錄。

（4）圍手術(shù)期管理要到位：術(shù)前準(zhǔn)備要充分、有明確的手術(shù)適應(yīng)癥、正確的麻醉方式、嚴(yán)格掌握輸血的指征、遵守外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施。（6）擇期手術(shù)患者術(shù)前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業(yè)手術(shù)分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無手術(shù)指征嚴(yán)禁手術(shù)（醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科）3、門診：

（1）門診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱），要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數(shù)占70%以上。（門診部）

（2）加強(qiáng)門診病歷的書寫，甲級率85%（門診部）4、急診科：

（1）201*年7月以來急診科醫(yī)師排班表

（2）急診科工作人員名冊及執(zhí)業(yè)注冊證書，固定人員75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案

（4）201*年7月以來檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）

（6）急診質(zhì)量管理記錄。對急診工作質(zhì)量“留觀病人不超過48小時(shí)；危重病人收住院要有專車、專人護(hù)送；救護(hù)車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人

員指導(dǎo)并及時(shí)、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規(guī)范、記錄及時(shí)”等質(zhì)量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設(shè)備登記本及運(yùn)行狀態(tài)記錄。

（8）201*年7月以來急診搶救登記本：統(tǒng)計(jì)本年搶救成功率。

（9）要求科內(nèi)工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案及首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等

（10）急診科邀請的急會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）（11）確保急診“綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標(biāo)志醒目（后勤科）

（10）診室設(shè)置：①內(nèi)、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護(hù)室（院辦、醫(yī)務(wù)科）

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）ICU床位數(shù)及使用情況登記，計(jì)算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫(yī)務(wù)人員名冊；統(tǒng)計(jì)醫(yī)師與床位、護(hù)士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)。（5）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預(yù)告知制度。（9）ICU病房的質(zhì)量管理記錄。

（10）ICU病房設(shè)備登記本及運(yùn)行、完好狀態(tài)的記錄。

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）

（12）其它各種：ICU醫(yī)護(hù)人員熟練掌握規(guī)定的技術(shù)操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時(shí)、簽署有預(yù)告知知情同意書。

6、臨床檢驗(yàn)

（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量①檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗(yàn)科）。②各室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目明細(xì)表（檢驗(yàn)科）。

③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗(yàn)科）。

④特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室）的技術(shù)驗(yàn)收相關(guān)資料及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)批復(fù)文件（檢驗(yàn)科）。

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度（檢驗(yàn)科）。②病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)程（檢驗(yàn)科）。③實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒的各項(xiàng)制度和規(guī)程（檢驗(yàn)科）。

④實(shí)驗(yàn)室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)每年至少進(jìn)行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗(yàn)科）。

⑤微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗(yàn)科、院感科）。

⑧制定實(shí)驗(yàn)室生物安全事故、危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢驗(yàn)科）。

⑨實(shí)驗(yàn)室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗(yàn)科）。⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會(huì)文件（檢驗(yàn)科）。

（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，保證臨床檢驗(yàn)工作安全、規(guī)范

①完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗(yàn)科）。②科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資料（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

③專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和實(shí)驗(yàn)室安全管理，確定人員姓名，明確職責(zé)（檢驗(yàn)科）。

④科室各項(xiàng)規(guī)章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗(yàn)科）。⑤201*年7月以來的科室值班排班表（檢驗(yàn)科）。

⑥會(huì)議活動(dòng)記錄，包括科務(wù)會(huì)、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗(yàn)科）。

（4）、提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通

①暫時(shí)由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室

進(jìn)行委托檢驗(yàn)，委托項(xiàng)目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，附《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》、并附檢驗(yàn)科自查報(bào)告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定項(xiàng)目方法核準(zhǔn)登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗(yàn)項(xiàng)目、收費(fèi)項(xiàng)目中是否仍存在已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目、是否存在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目（檢驗(yàn)科）。

③列出檢驗(yàn)科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗(yàn)科）。④提供滿足臨床的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)（是否達(dá)200項(xiàng)），列出201*年，201*年，每年開展的項(xiàng)目數(shù)，每年的新增新項(xiàng)目是否≥1%（檢驗(yàn)科）。

⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；201*以來年每年檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議記錄及宣傳資料。（檢驗(yàn)科）

（5）、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑

①制定檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），制定檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，要求健全（檢驗(yàn)科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號(hào)、價(jià)值、購置時(shí)間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗(yàn)科）。

③主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗(yàn)加樣器、溫度計(jì)、生化儀、酶標(biāo)儀等有201*年7月以來的校準(zhǔn)記錄（檢驗(yàn)科）。

（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系①制定分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)手冊（檢驗(yàn)科）。

②201*年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項(xiàng)，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗(yàn)科）。

③201*年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評項(xiàng)目及成績，自查是否有漏質(zhì)評的項(xiàng)目、各專業(yè)組質(zhì)評是否有不合格者（檢驗(yàn)科）。

④建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)同類項(xiàng)目不同儀器檢測比對制度及附201*年7月以來檢測比對記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗(yàn)科）。

⑤建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，包括失控糾正措施、201*年7月以來室間質(zhì)評結(jié)果分析、201*年7月以來抱怨處理等（檢驗(yàn)科）。

（7）、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及危急值報(bào)告制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、

及時(shí)和信息完整，保證患者隱私

①建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度、審核制度（檢驗(yàn)科）。②公開報(bào)告承諾時(shí)間（檢驗(yàn)科）。

③制定危急值范圍及報(bào)告制度，附201*年7月以來報(bào)告登記記錄（檢驗(yàn)科）。④診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗(yàn)科）8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）、能夠滿足臨床工作需要科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度①建立標(biāo)本簽收、核對制度（病理科）。

②附201*年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度①建立報(bào)告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內(nèi)會(huì)診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定①建立標(biāo)本保存制度（病理科）。②建立標(biāo)本資料歸檔制度（病理科）。③建立標(biāo)本處理操作規(guī)程（病理科）。9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)①建立科室專業(yè)設(shè)置及人員分布圖，并附各專業(yè)人員的技術(shù)檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓(xùn)證、上崗證等證件（影像科）

（2）、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)①制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范（影像科）。②制定各專業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（影像科）。③制定質(zhì)量改進(jìn)的措施（影像科）。

④201*年7月以來科室主任對每月的工作質(zhì)量自查的記錄及評價(jià)記錄（影像科）。⑤201*年7月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）。（3）、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床需要

①科室自查201*年7月以來膠片攝片質(zhì)量數(shù)據(jù)：要求統(tǒng)計(jì)優(yōu)級片率、良級片率、廢片

率（影像科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附201*年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時(shí)調(diào)閱；（影像科）（4）、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報(bào)告的時(shí)間，且要上墻公示（影像科）。②建立影像報(bào)告審核制度（影像科）。（5）、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)①各類設(shè)備配置許可證（影像科）。

②設(shè)備防護(hù)性能合格證、防護(hù)性能測量結(jié)果（影像科）。③個(gè)人劑量監(jiān)測報(bào)告（影像科）。

④個(gè)人防護(hù)措施，包括對患者及家屬的防護(hù)（影像科、設(shè)備科）。⑤建立造影劑的存放、調(diào)配、廢物處理管理制度（影像科）。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等規(guī)定。

①醫(yī)院制定的藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件和制度（藥劑科、質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科）。

②醫(yī)院藥事委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)文件、章程、201*年7月以來工作記錄（藥劑科）。③臨床藥學(xué)室人員名單及技術(shù)檔案（藥劑科）。

④201*年7月以來藥品檢驗(yàn)所的抽樣檢查報(bào)告單（藥劑科）。

（2）、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區(qū)標(biāo)識(shí)（藥劑科、后勤科）。

②藥房關(guān)于通風(fēng)、除濕、陰涼、必要的安全措施的介紹，附藥房201*年7月以來的冰箱溫度記錄，各房間干濕溫度記錄裝訂備查（藥劑科）。

③制定藥品采購制度，包括對招標(biāo)藥品的采購，科室201*年7月以來中西藥房的入庫驗(yàn)收記錄裝訂備查（藥劑科）。

④制定藥品價(jià)格管理制度，包括如何嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)價(jià)格、醫(yī)院制劑的價(jià)格是如何執(zhí)行、對于國家政策性調(diào)價(jià)是如何執(zhí)行的等，并附我院中西藥品目錄（包括名稱、規(guī)格、

劑型、藥品采購價(jià)、藥品零售價(jià)（藥劑科）。

⑤201*年7月以來藥品調(diào)價(jià)的依據(jù)性通知或文件（藥劑科）。

⑥制定藥品效期管理制度，建立監(jiān)控藥物失效期的程序，制定藥品報(bào)損程序，附藥品報(bào)損單（藥劑科）。

⑦所有經(jīng)銷企業(yè)的一證一照、業(yè)務(wù)員委托書及身份證復(fù)印件（藥劑科）。

⑧我院目前使用的進(jìn)口藥品目錄及批號(hào)，其進(jìn)口藥品的《進(jìn)口藥品許可證》、通關(guān)單貨檢驗(yàn)報(bào)告單（復(fù)印件加蓋經(jīng)銷企業(yè)紅章），藥品資料完整（藥劑科）。

⑨建立維持患者等候秩序的有關(guān)措施（藥劑科）。

（3）、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品與藥事管理的機(jī)制

制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案，包括自然災(zāi)害、電腦病毒、群體傷害事件等（藥劑科）。

（4）、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法

①制定科室各項(xiàng)管理制度，如藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調(diào)配差錯(cuò)登記制度及處理程序等，有序裝訂且有目錄，包括中西藥房（藥劑科）。

②制定各崗位的崗位職責(zé)，要求不能缺項(xiàng)（藥劑科）。③制定各崗位的操作規(guī)程，要求不能缺項(xiàng)（藥劑科）。④制定責(zé)任落實(shí)方案及考核辦法（藥劑科）。

⑤設(shè)立藥事咨詢窗口，附201*年7月以來咨詢記錄（藥劑科）。

⑥201*年7月以來藥房的各種登記本，如處方調(diào)配差錯(cuò)記錄本、不合格處方登記本等統(tǒng)一歸檔備查（藥劑科）。

⑦藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作開展記錄，每季度會(huì)議記錄，考核情況登記（藥劑科）⑧門診中西藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式法要，住院藥房開展單劑量調(diào)劑（藥劑科）⑨處方調(diào)劑實(shí)行雙簽名，處方調(diào)配差錯(cuò)率、處方合格率滿足標(biāo)準(zhǔn)（藥劑科）（5）、規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥現(xiàn)場抽取歸檔病歷檢查合理用藥（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）

（6）、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。配合臨床開展藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢，積極推廣個(gè)體化給藥方案

①設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗，附201*年7月以來宣傳櫥窗內(nèi)的內(nèi)容，每年不少于四期(藥

劑科)。

②201*年7月以來藥訊，每年不少于四期（藥劑科）。③建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度（藥劑科、質(zhì)檢科）。

④醫(yī)院建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組的文件及相關(guān)制度（質(zhì)檢科、藥劑科）。

⑤201*年7月以來藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作活動(dòng)記錄（藥劑科）；醫(yī)院制定醫(yī)院藥物合理應(yīng)用制度（藥劑科、醫(yī)務(wù)科）。

⑥制定抗菌藥物合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）。

⑦201*年7月以來抗菌藥物定期檢查及書面分析、評價(jià)記錄（藥劑科、醫(yī)務(wù)科、院感科）。

⑧醫(yī)院成立處方點(diǎn)評委員會(huì)的文件及處方點(diǎn)評制度、處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）。⑨201*年7月以來處方點(diǎn)評的資料（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）。

（7）、加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管）

①建立特殊藥品管理制度及相關(guān)管理規(guī)定，包括采購、保管、使用、報(bào)廢過期銷毀等（藥劑科）。

11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進(jìn)

（1）、落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定①制定科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個(gè)崗位職責(zé)（輸血科）。

③獨(dú)立設(shè)置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要①統(tǒng)計(jì)實(shí)際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②201*年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質(zhì)量管理委員會(huì)的文件，附201*年7月以來質(zhì)量管理委員會(huì)的會(huì)議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

②建立輸血質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則，附201*年7月以來考核資料（輸血科）。③201*年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報(bào)廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。

（4）、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢

驗(yàn)制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)（輸血科）。

②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附201*年7月以來對我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進(jìn)措施記錄（輸血科）。

③201*年7月以來輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報(bào)單，制定輸血不良反應(yīng)報(bào)告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

①建立臨床用血申請、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務(wù)科、輸血科)；②嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開展成分輸血，輸血率85%。附相關(guān)記錄（輸血科）12、醫(yī)院感染管理：（1）、醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度

①制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，并有201*年7月以來組織督查記錄（院感科）②201*年7月以來醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和總結(jié)。（院感科）

③醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件，各科室院感監(jiān)控小組名單及院感相關(guān)崗位責(zé)任制，有201*年7月以來定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)院感問題的記錄（院感科）

④院感專職人員每年有培訓(xùn)。制定全體工作人員培訓(xùn)計(jì)劃，附201*年7月以來培訓(xùn)資料及記錄（院感科）

（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求

①制定醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等得控制預(yù)案（院感科）

②有醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存、登記工作及處置人員個(gè)人防護(hù)的規(guī)定，并符合相關(guān)要求。（院感科）

③相關(guān)重點(diǎn)部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門、院感科）（3）、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度

①制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度，并有201*年7月以來對醫(yī)院感染發(fā)生狀況的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析記錄（院感科）

②開展目標(biāo)檢測，并有201*年7月以來的檢測資料、分析評價(jià)記錄（院感科）③醫(yī)院重點(diǎn)部位感染預(yù)防方案及201*年7月以來的控制情況記錄（院感科）④對重點(diǎn)部門有消毒、滅菌效果檢測，附201*年7月以來的檢測、查找原因、評價(jià)資料（院感科）

（4）、加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測

①抗菌藥物合理使用指導(dǎo)小組文件，有方案、具體措施，有抗菌藥物合理使用制度，附201*年7月以來定期檢查用藥分析及評價(jià)記錄（院感科、醫(yī)務(wù)科）

②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附201*年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗(yàn)科）13、病案質(zhì)量：

（1）、下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，制定確保病歷安全的措施，有201*年7月以來組織學(xué)習(xí)的資料記錄。（醫(yī)務(wù)科）

（2）、201*年7月以來運(yùn)行病歷（現(xiàn)行病歷）檢查結(jié)果，包括檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總、評價(jià)、整改措施并建立有效反饋機(jī)制（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（3）、病案使用計(jì)算機(jī)管理，建立快捷查詢系統(tǒng)，使用ICD-10進(jìn)行疾病編碼及手術(shù)分類管理，有病歷歸檔、借閱、復(fù)印制度，附201*年7月以來借閱登記本記錄，要求雙簽名（病案室）

（4）、病歷保管符合相關(guān)要求（病案室）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系。建立三級護(hù)理管理體系，實(shí)行三級管理（院辦、護(hù)理部）

建立護(hù)理管理成員資料，各級護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護(hù)理部分工合理，職責(zé)明確（護(hù)理部）

有201*年7月以來目標(biāo)管理責(zé)任制、年度計(jì)劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%（護(hù)理部）

3、護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（2）201*年7月以來護(hù)理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護(hù)理部）4、有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)并開展護(hù)理質(zhì)量管理工作。（1）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件。（護(hù)理部）

（2）有201*年7月以來護(hù)理質(zhì)控年計(jì)劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護(hù)理部）二、護(hù)理人力資源管理

1、對護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。（1）護(hù)士管理相關(guān)制度（護(hù)理部）

（2）護(hù)士使用、任免、獎(jiǎng)懲制度（院辦、人事科、護(hù)理部）（3）為聘用護(hù)士辦理“三險(xiǎn)”（院辦）

2、對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、人事科、各護(hù)理單元）（2）201*年7月以來護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（3）201*年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

3、對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級護(hù)理的質(zhì)量與患者安全。

（1）制定各護(hù)理單元的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求（院辦、護(hù)理部）4、有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人員資源調(diào)配的方案制定具體調(diào)配方案（護(hù)理部）

5、制定并實(shí)施護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。實(shí)施對護(hù)士的績效考核和工作評價(jià)。

（1）明確專人分管護(hù)士在在職培訓(xùn)工作，附201*年7月以來在職培訓(xùn)計(jì)劃（護(hù)理部）（2）滿足相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，有201*年7月以來在崗5年以下護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

（3）有護(hù)士長護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)記錄

三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1、結(jié)合科室實(shí)際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）

四、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。1、建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）

2、建立�？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有201*年7月以來定期與部定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

4、加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量（護(hù)理部）

5、制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案處理程序（護(hù)理部）五、臨床護(hù)理工作以病人為中心1、按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

2、制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務(wù)制度（護(hù)理部）3、配備基礎(chǔ)護(hù)理用品（護(hù)理部、設(shè)備科）六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量

1、制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）

2、保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有201*年7月以來檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）

3、對重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，附201*年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點(diǎn)部門）

4、按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

5、制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，附201*年7月以來相關(guān)記錄（護(hù)理部）

(1)業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部1次/季，護(hù)士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

1、制定護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，附201*年7月以來處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、制定專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度（護(hù)理部）

3、有201*年7月以來護(hù)理差錯(cuò)分析評價(jià)、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1、制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）

2、中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全

1：加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理

（1）、建立醫(yī)療安全管理組織的文件（醫(yī)務(wù)科）。

（2）、有201*年7月以來開展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督檢查、評價(jià)和改進(jìn)措施記錄（醫(yī)務(wù)科）2：開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)

（1）、201*年7月以來，開展醫(yī)療服務(wù)安全教育活動(dòng)相關(guān)資料，包括簡報(bào)、文件、照片等（黨支部、院辦、醫(yī)務(wù)科）。

3：定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患

201*年7月以來，質(zhì)量管理組織和相關(guān)職能科室定期開展質(zhì)量和安全分析的報(bào)告，每年至少4次。（質(zhì)檢科）

4：制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案

（1）、201*年7月以來醫(yī)院醫(yī)療事故統(tǒng)計(jì)表（醫(yī)務(wù)科）。

（2）、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，201*年7月以來，如有發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，應(yīng)有報(bào)告處理結(jié)果（醫(yī)務(wù)科）。

5：有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》要求，制定各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

6：有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

（1）有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施。（院感科、設(shè)備科）（2）醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)安全知識(shí)及處理程序（院感科、醫(yī)務(wù)科）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

1、建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。

（1）醫(yī)院總體規(guī)劃（后勤科）。（2）醫(yī)院總體規(guī)劃圖（后勤科）。

（3）對現(xiàn)建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）201*年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運(yùn)行記錄（設(shè)備科、后勤科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標(biāo)志（設(shè)備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現(xiàn)象（后勤科）。（4）重點(diǎn)設(shè)備用房設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理

（1）醫(yī)院建筑通過消防驗(yàn)收,有消防驗(yàn)收文件；（后勤科）（2）建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管理職責(zé)明確；（后勤科）（3）消防設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)齊備、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道暢通，應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)可靠；（后勤科）

（5）201*年7月以來醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)和演練資料。（院辦、后勤科）4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力（1）醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)；（后勤科）

（2）醫(yī)院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定

（1）醫(yī)院建立污水污物處理程序、檢驗(yàn)登記制度并有專人管理，職責(zé)明確，附201*年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統(tǒng)通過驗(yàn)收，有驗(yàn)收資料（后勤科）(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)（1）建立危險(xiǎn)品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

（2）危險(xiǎn)品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附201*年7月以來登記記錄。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案

制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有201*年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

（1）醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、物價(jià)科）。2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（2）落實(shí)知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、臨床各科室）。

（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

（5）對于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費(fèi)用或耗材，應(yīng)實(shí)行事先告知同意制度（臨床科室落實(shí)）

3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等

（1）201*年7月以來我院定期向社會(huì)公布的醫(yī)療服務(wù)信息，包括公布的方式和途徑（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附201*年7月以來的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；

（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會(huì)、問卷調(diào)查、來訪或投訴接待等，落實(shí)醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成201*年7月以來座談會(huì)記錄及問卷調(diào)查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)完成201*年7月以來科室座談會(huì)記錄、投訴接待處理記錄等，201*年7月以來醫(yī)院的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室）

（3）設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，制定投訴處理制度和程序，明確專人負(fù)責(zé)投訴處理，職責(zé)明確（醫(yī)務(wù)科）。

（4）201*年7月以來投訴處理資料（醫(yī)務(wù)科）。

（5）以醒目的標(biāo)識(shí)公布投訴地點(diǎn)、電話（后勤科、醫(yī)務(wù)科）(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。

（1）醫(yī)院開展文明服務(wù)的有關(guān)制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲規(guī)定，附201*年7月以來落實(shí)記錄（黨辦）。

（2）醫(yī)院采取的具體有效措施（黨辦）。

2、嚴(yán)禁索要、紅包、收受回扣和謀取其他不正當(dāng)利益

（1）防控收受紅包、回扣和牟取其他不正當(dāng)利益的長效機(jī)制（黨辦）。

（2）及時(shí)處理違紀(jì)違規(guī)行為并進(jìn)行通報(bào)批評，附201*年7月以來記錄（黨辦）。3、會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者，病人對醫(yī)院服務(wù)滿意

（1）201*年7月以來我院綜合滿意度調(diào)查結(jié)果（要求≥85%）（黨辦）。（2）醫(yī)院會(huì)診制度（醫(yī)務(wù)科）。

（3）查看會(huì)診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實(shí)）。

（4）醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實(shí)）。（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)（1）有導(dǎo)診、咨詢臺(tái)（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達(dá)標(biāo)（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目（1）醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，準(zhǔn)確連貫（醫(yī)務(wù)科、門診部、后勤科）；3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

（2）重危和行動(dòng)困難病人實(shí)施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時(shí)應(yīng)有專人護(hù)送（臨床各科室）4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)�？啤⑺巹┛啤㈤T診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間，報(bào)告時(shí)限達(dá)標(biāo)（醫(yī)技科室）五、教學(xué)、科研管理與水平（一）教學(xué)管理與水平：（1）、承擔(dān)培訓(xùn)文件（院辦）。

（2）、201*年7月以來，各種培訓(xùn)人數(shù)及合格率統(tǒng)計(jì)表（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理（院辦）（4）、有教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

（5）、有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附201*年7月以來監(jiān)督、檢查、評價(jià)記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

（6）、有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度和人才培養(yǎng)實(shí)施辦法，附

201*年7月以來實(shí)施記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（7）、有備課、評教評學(xué)和檢查下聽課制度，有相應(yīng)條件滿足臨床教學(xué)需要（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（二）科研管理與水平：

（1）、專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理，制定相應(yīng)工作制度（醫(yī)務(wù)科）。（2）、建立科研檔案，檔案規(guī)范、資料齊全（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有鼓勵(lì)開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法（醫(yī)務(wù)科）（4）、有科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的制度或計(jì)劃（醫(yī)務(wù)科）（5）、201*年以來醫(yī)學(xué)核心期刊雜志發(fā)表論文資料（醫(yī)務(wù)科）（6）、201*年以來獲地廳級以上科技成果獎(jiǎng)或立項(xiàng)資料（醫(yī)務(wù)科）

（7）、承擔(dān)下級醫(yī)院初中級衛(wèi)生技術(shù)人員臨床進(jìn)修和培訓(xùn)任務(wù)的文件（院辦）七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為201*年7月以來）

法定傳染病報(bào)告率：我院收住傳染病人數(shù)、傳染病報(bào)告例數(shù)。（防�？疲�

藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。（黨辦）完成政府指令性任務(wù)比例：政府下達(dá)的任務(wù)文件及執(zhí)行記錄（院辦）（1）門診診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科）（2）入院診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科）（3）手術(shù)前后診斷符合率≥95%；（醫(yī)務(wù)科）（4）臨床與放射線診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科）（5）臨床病理診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科）（6）入院三日確診率≥95%；（醫(yī)務(wù)科）（7）門診收治待診率≤5%；（醫(yī)務(wù)科）（8）B超檢查陽性率≥30%；（影像科）（9）大型X光機(jī)檢查陽性率≥60%；（影像科）

（10）臨床化學(xué)室間質(zhì)評實(shí)驗(yàn)室年平均每次PT>75；（檢驗(yàn)科）（11）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗(yàn)科）

（12）細(xì)菌質(zhì)控，參加血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評全年平均成績及格PT>60（檢驗(yàn)科）

（13）尸檢率≥10%（醫(yī)務(wù)科）

（14）單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）（下同）（醫(yī)務(wù)科）

（15）危重病人搶救成功率≥80%（醫(yī)務(wù)科）（16）病房搶救成功率≥84%（醫(yī)務(wù)科）（17）無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%（醫(yī)務(wù)科）（18）單病種病死率≤平均值（醫(yī)務(wù)科）（19）住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%（醫(yī)務(wù)科）（20）活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科）（21）單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值（醫(yī)務(wù)科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（醫(yī)務(wù)科）（23）門診處方合格率≥98%（質(zhì)檢科）（24）門診病歷書寫合格率≥90%（質(zhì)檢科）（25）住院病歷甲級率≥90%（質(zhì)檢科）（26）X光攝片甲級片率≥40%（影像科）（27）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%（護(hù)理部）（28）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（29）特護(hù)、一級護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護(hù)理部）（31）常規(guī)器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10%（護(hù)理部）（33）陪護(hù)率≥8%（護(hù)理部）

（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率適宜范圍85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年（病案室）

（39）副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周，主治醫(yī)師以上人員出普通門診每周三次以上（醫(yī)務(wù)科）

（40）醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%（設(shè)備科）（41）院內(nèi)感染率≤8%（院感科）

（42）無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科）（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護(hù)理部）

（44）傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)0（防�？疲�

（45）一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0，醫(yī)療事故正確處理率100%，重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報(bào)告率100%（醫(yī)務(wù)科）

（46）每百張病床年嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生數(shù)＜1（醫(yī)務(wù)科）

（47）年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）（49）平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）

（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（51）一人一針一管執(zhí)行率100%（院感科）

要求：

（1）、全院各科室務(wù)必按照分解的任務(wù)將上述資料準(zhǔn)備好，屆時(shí)上報(bào)一份到創(chuàng)甲辦。（2）、分解標(biāo)準(zhǔn)涉及到多個(gè)科室的，要按照科室職責(zé)各自準(zhǔn)備好本科室涉及到的資料，不得推諉。

（3）、資料不會(huì)的，要積極想辦法補(bǔ)齊，做到“寧濫毋缺”，能夠說明問題的材料一定要搜集好。

（4）、屆時(shí)，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)組織力量深入到責(zé)任科室對照三類標(biāo)準(zhǔn)分解任務(wù)進(jìn)行一次全面督促檢查。

（5）、有時(shí)間限制要求的，要按照時(shí)間要求準(zhǔn)備資料，無時(shí)間限制的，以最近一份文件資料為準(zhǔn)。

（6）、各標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目中要求重復(fù)準(zhǔn)備的資料，要重復(fù)準(zhǔn)備，以備裝入不同的檔案。（7）、有文字資料的，要準(zhǔn)備文字資料，沒有文字資料的，要按照要求落實(shí)到位。（8）、要求成立的組織機(jī)構(gòu)，在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)的，既要有成立的文件，又要有事后成員調(diào)整的文件。

（9）、本次任務(wù)分解完成情況列入對各科的質(zhì)量考核和創(chuàng)甲專職人員考核的內(nèi)容，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

（10）、有關(guān)數(shù)據(jù)需要用相關(guān)數(shù)據(jù)對比說明的，要認(rèn)真制定表格加以說明，不明白之處，請與創(chuàng)甲辦聯(lián)系。

友情提示：本文中關(guān)于《二甲醫(yī)院評審中 護(hù)理部任務(wù)分解》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，二甲醫(yī)院評審中 護(hù)理部任務(wù)分解：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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