二甲醫(yī)院評審中 護理部任務分解

護理1、護理組織管理體系2、有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。3、有建立護理垂直管理體系的工作方案執(zhí)行二級護理部-護士長護理管理。4、制定相關制度實施護理管理工作。5、護理管理職能部門根據醫(yī)院總體目標制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。6、建立護士崗位責任制推行責任制整體護理工作模式有工作方案與具體措施7、.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。8、有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。9、對護理核心制度分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。10、有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序11、有護理管理制度培訓計劃并落實。12、有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。13、有各級護士資質審核規(guī)定與程序14、有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。15、有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。16、有保障護士實行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會保險醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險的制度。17、有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。18、對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。19、護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規(guī)定有執(zhí)行方案。20、相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程。21、有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。22、績效考核方案制定應充分征求護士意見。23、有護士在職培訓與考評制度24、依據《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。25、醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組醫(yī)院各部門分工明確有具體的工作職責或措施。26、有可操作性的工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。27、醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干重點是新護士和專科崗位護士培訓的工作方案或計劃。28、有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。29、根據“以病人為中心”的整體護理工作模式制定實施方案體現護士工作中的責任制。30、有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范工作流程及應急預案。31、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。32、有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處流程。33、有醫(yī)囑核對與處理制度、流程有落實“安全目標”的措施。34、有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務有記錄。35、有觀察、了解和處患者用藥與治療反應的制度與流程。36、在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度確保準確無誤。37、有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。38、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。39、有護理文件書寫標準及質量考核標準。40、有定期護理查房、病例討論制度。41、有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。42、有護士主動免責、非懲罰性報告安全不良事件制度激勵機制。43、有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。44、有護理技術操作培訓計劃并落實到位。45、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。46、有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。47、對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。48、有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。49、有手術室各級各類人員的相關培訓。50、有手術患者交接制度并執(zhí)行。51、執(zhí)行《手術安全核查制度》有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。52、有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實施記錄。53、有手術患者標本管理制度規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程有實施記錄54、科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。55、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定且在全院范圍內統(tǒng)一實施。56、有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據核心57、1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者由患者陪同人員陳述患者姓名。58、.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學病房ICU、CCU、SICU、RICU等、新生兒科室、手術室使用“腕帶”識別患者身份。59、有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關制度并體現多部門協作。2.3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處預案與工作流程。61、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。3)2.3.5.2有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核技能評價與再培訓相關制度醫(yī)務科護理部科級4)2.4.1.1有對員工進行服務流程留觀、入院、出院、轉科、轉院培訓的相關制度并執(zhí)行當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。醫(yī)務科護理部院級6)4.2.3.1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。醫(yī)務科護理部16)5.1.4.2對護理核心制度分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。護理部科級

17)5.1.4.5有護理管理制度培訓計劃并落實。護理部18)5.2.5.1有護士在職培訓與考評制度。護理部

19)5.4.3.1護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。護理部

20)5.5.1.4有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督有記錄。護理部

21)5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度根據專業(yè)進展開展培訓更新知識。護理部

22)5.5.3.3有新生兒安全管理制度有培訓。護理部醫(yī)務科兒科院級

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關于二級甲等醫(yī)院評審標準

指標任務分解的通知

各相關科室：

為及時落實二級甲等醫(yī)院評審標準，確保評審工作順利完成，現將《二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）》中的指標分解到各相關科室（附后），請認真保質保量按時完成。

特此通知

醫(yī)院“創(chuàng)甲”辦201*-7-20

主題詞：二甲醫(yī)院評審標準任務分解通知抄送：各科室、責任組“創(chuàng)甲”辦201*-7-20

二級甲等醫(yī)院評審標準一類二類指標

任務分解落實情況

一、一類指標：（一）一類指標Ⅰ：

1、基本標準：醫(yī)院編制（實際開放）床位數，當地衛(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料（院辦）。

2、建筑面積：達到《綜合醫(yī)院建設標準》要求（后勤、院辦）。3、依法執(zhí)業(yè)：

（1）《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定期限內進行校驗（院辦）。（2）醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.98以上（院辦）。（3）醫(yī)院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上（護理部）

（4）醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動（院辦）。（5）醫(yī)院不得超范圍開展診療活動（院辦）。（6）醫(yī)院不得外包、租賃科室（院辦）。

（7）醫(yī)院必須設置重癥醫(yī)學科（床位按每100張床位設2張以上）、病理科（室）（院辦）。

（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供（院辦、輸血科）。

4、行風建設：醫(yī)德醫(yī)風無重大缺陷，病人滿意度≥85%，隨機調查50名出院病人（黨支部）。

5、醫(yī)療安全：

（1）申請評審的前一年內被衛(wèi)生行政部門通報批評以及受到行政處罰（院辦）。

（2）申請評審的前一年內有定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故（院辦）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經濟損失）（院辦）。

二、二類指標：

1、實際開放床位使用率≥85%（院辦）。2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院辦）。

3、主要科室中高級衛(wèi)生技術人員配備（院辦、醫(yī)務科）。4、二甲：大內、大外科床位數相加≥50%（院辦）。5、住院病歷合格率≥90%（醫(yī)務科）。6、教學與進修：

（1）為中等衛(wèi)生以上學校教學醫(yī)院（院辦）。

（2）具有接受同級或下級醫(yī)院進修的能力和條件（院辦）。7、二甲：三年內至少有1項以上廳級（地市級）科研獎勵或立項（醫(yī)務科）。

8、醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門管理要求（信息科）。9、完成指令性任務，完成率達100%（院辦）。10、二甲：衛(wèi)生技術人員專科以上≥50%（院辦）。

11、外聘的專兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規(guī)定（院辦、醫(yī)務科）。12、開展新技術要求符合衛(wèi)生部有關新技術要求（醫(yī)務科）。

13、收費項目明碼標價，嚴格執(zhí)行當地物價標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務（財務科、醫(yī)�？疲�14、藥品政策：

（1）藥品收入比例：二甲≤40%（藥劑科）。（2）藥品實行集中招標政策（藥劑科）。（3）無不合格藥品（藥劑科）。

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二級綜合醫(yī)院評審標準三類指標任務分解

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。

（1）201*年7月以來組織醫(yī)護人員學習法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡報、考試成績等（醫(yī)務科、護理部、院辦）。

（2）201*年7月以來全院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士名冊（院辦）。（3）醫(yī)院名稱規(guī)范的行政職能科室組織結構示意圖（院辦）。

（4）衛(wèi)生局有關我院沒有使用非衛(wèi)技人員從事診療活動、沒有超范圍開展診療活動的證明（院辦）。

（5）201*年7月以來分科室醫(yī)生、護士清冊（醫(yī)務科、護理部）。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。

（1）《醫(yī)事法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責匯編》（醫(yī)務科）。（2）《護理質量管理手冊（上下）》（護理部）。

（3）《201*年行政機關管理制度和崗位職責匯編》（創(chuàng)甲辦）。3、醫(yī)務人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。（二）組織機構和管理

1、管理組織機構設置體現合理、高效、滿足管理工作需要。（1）醫(yī)院黨支部組織機構示意圖（黨支部）。（2）醫(yī)院行政職能部門組織機構示意圖（院辦）。（3）201*年以來新提拔干部情況一覽表（院辦）。（4）全院職工花名冊（院辦）。

2、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的服務。（1）內、外、婦、兒科二級科目和重癥醫(yī)學科設置情況說明（醫(yī)務科）。（2）其他要求必備科室設置情況及圖片說明（院辦）。3、實行院長負責制，積極推進管理職業(yè)化進程。（1）醫(yī)院領導分工文件（院辦）。

（2）201*年7月以來醫(yī)院領導工作日程安排表及下科室檢查記錄本（院辦）。（3）201*年7月以來，醫(yī)院領導主持召開分管科室專題會議情況表（院辦）。4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，提高科室管理水平。

（1）201*年以來，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市（州、地）級以上組織的相關衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及管理知識培訓登記表（院辦）。（2）201*年以來，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）。5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（1）醫(yī)院目標管理責任制相關文件（院辦、醫(yī)務科、護理部）。（2）醫(yī)院相關獎懲制度（院辦、醫(yī)務科、護理部）。6、制定中期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃及組織實施。（1）醫(yī)院中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃（院辦）。（2）201*年以來醫(yī)院年度工作計劃和工作總結（院辦）。

7、全面推行院務公開工作，病人、職工對院務公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意。

（1）醫(yī)院近年來院務公開制度文件資料（院辦）。（2）201*年7月以來院務公開資料（院辦）。（3）醫(yī)院院務公開欄照片（院辦）。

（4）201*年7月以來病人、職工對院務公開滿意度調查情況相關資料（院辦）。（5）201*年7月以來職工對醫(yī)院管理組織機構和院領導工作滿意度調查情況相關資料（院辦）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（1）全院衛(wèi)技人員、病房護士與實際開放床位比例表（院辦）。

（2）201*年7月以來，按實際開放床位調整醫(yī)護人員分配情況資料（醫(yī)務科、護理部）。

2、聘用三級醫(yī)師和護理人員結構合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學教育。（1）201*年7月以來醫(yī)院聘任的高、中、初級醫(yī)生、護士花名冊（院辦）。（2）201*年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓制度和年度計劃（含時間安排）、總結、評估及繼續(xù)教育統(tǒng)計及達標率一覽表（醫(yī)務科、護理部）。

（3）201*年7月以來，醫(yī)院鼓勵和支持衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育培訓經費支出情況一覽表（財務科）。

（4）醫(yī)院進修學習制度、培訓計劃和項目、學分管理制度相關資料（醫(yī)務科）。3、重點�？迫瞬沤Y構合理，學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。（1）醫(yī)院明確重點�？莆募�及政策資料（院辦）。

（2）醫(yī)院重點�？聘�、中、初級醫(yī)護人員分配一覽表（院辦）。（3）醫(yī)院重點�？茖W科帶頭人選聘制度（院辦）。（4）醫(yī)院重點�？茖W科帶頭人簡歷及支撐材料（院辦）。

4、實行崗位職務聘用制，有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際報務服務能力評價的制度和程序。

（1）醫(yī)院崗位職務聘用制度（院辦）。

（2）201*年7月以來醫(yī)院衛(wèi)技人員評聘一覽表（院辦）。（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技、臨時聘用人員管理辦法（院辦）。（4）201*年7月以來，主要科室高級衛(wèi)技人員配備情況（院辦）。（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。

（1）醫(yī)務科工作制度、工作人員職責（醫(yī)務科）。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務科及時解決醫(yī)療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤科、設備科、藥劑科、院辦等）。

2、建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力：

（1）醫(yī)院所有與醫(yī)療風險有關的應急預案（院辦、醫(yī)務科）。（2）制定相關參加醫(yī)療責任保險的方案和措施（院辦）。3、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協調醫(yī)患關系。（1）處理醫(yī)療糾紛工作預案（醫(yī)務科）。（2）設置專門部門的相關文件資料（院辦）。

（3）201*年7月以來對醫(yī)療糾紛的處理情況（醫(yī)務科、黨支部）。

4、制定母乳喂養(yǎng)相關規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關科室醫(yī)護人員進行有計劃的母乳喂養(yǎng)知識培訓。

（1）母乳喂養(yǎng)相關規(guī)定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法（產科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關母乳喂養(yǎng)相關資料（產科）。

（3）201*年7月以來，對醫(yī)務人員母乳喂養(yǎng)知識和技巧培訓計劃、課程安排和培訓記錄等（產科）。

（五）公共衛(wèi)生與應急管理1、傳染病管理。

（1）傳染病管理的相關制度或規(guī)定（防�？疲�。（2）201*年7月以來傳染病疫情報告記錄（防�？疲�。（3）感染科醫(yī)護人員配備及崗位職責情況（院辦、感染科）。（4）傳染病預檢分診制度、流程等文字資料（防保科、門診部）。（5）配備必要的醫(yī)療防護設施（防�？�、設備科）。

（6）201*年7月以來，對醫(yī)護人員進行傳染病防治知識和技能培訓記錄、課程安排等相關資料（醫(yī)務科、防�？啤⒆o理部等）。

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故、醫(yī)院內部突發(fā)事件等）應急預案并組織實施。

（1）應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災害性事故、醫(yī)院內部突發(fā)性事件等應急預案（醫(yī)務科、護理部、后勤科）。

（2）每個應急預案啟動完成的流程圖（醫(yī)務科、護理部、后勤科）。

（3）201*年7月以來，我院組織開展的應對突發(fā)性事件的培訓和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫(yī)務科、急診科）。

（4）醫(yī)務人員對應急預案知曉率達100%（各科室）。3、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的醫(yī)療救治任務。

（1）醫(yī)院建立應對突發(fā)性事件應急工作領導機構的文件（院辦）。（2）醫(yī)院應對突發(fā)事件醫(yī)療救援隊員花名冊（院辦、醫(yī)務科）。（3）應對突發(fā)事件的物資儲備清冊（藥劑科、設備科、后勤科）。

（4）201*年7月以來，我院參加突發(fā)性事件醫(yī)療救治的記錄、簡報、照片等（院辦）。4、承接政府指令性任務及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務。

（1）201*年7月以來，我院衛(wèi)生下鄉(xiāng)義診、對口幫扶基層醫(yī)療機構及組派救災醫(yī)療隊參加救災情況總結、照片、簡報等（院辦、醫(yī)務科）。

（2）健康教育宣傳欄和開展科普宣傳、普及防病知識的照片、簡報等（院辦、醫(yī)務科）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。（1）醫(yī)院建立信息化管理領導機構的文件（院辦）。（2）醫(yī)院信息管理人員名冊（信息科）。

（3）醫(yī)院信息管理人員參加繼續(xù)教育培訓通知、記錄等（信息科）。（4）醫(yī)院信息化建設中、長期發(fā)展規(guī)劃（信息科）。

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經濟管理、綜合管理與統(tǒng)計分析部門）健全（信息科）。3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護措施。

（1）信息系統(tǒng)安全管理制度和工作制度等（信息科）。（2）信息操作規(guī)程和運行管理日志（信息科）。（3）信息系統(tǒng)安全保障應急預案（信息科）。（七）財務與價格管理

1、根據會計業(yè)務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數量相當、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。

（1）醫(yī)院的財務管理制度（財務科）。（2）財務科會計人員花名冊（財務科）。

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經濟核算與分配管理的規(guī)定》中有關財務部門的14項主要職能（財務科）。（4）設置物價科的批復文件等（院辦）。

（5）財務收支統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，會計工作必須有會計從業(yè)資格證（財務科）。2、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。（1）201*年7月以來會計半年、全年報表（財務科）。（2）收費管理制度（財務科）。

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊（財務科、后勤科、設備科、藥劑科）。3、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，嚴格執(zhí)行預算，并進行預算執(zhí)行情況分析。（1）201*年7月以來醫(yī)院預算編制材料（財務科）。

（2）201*年7月以來預算執(zhí)行分析報告（財務科）。

4、建立醫(yī)院內部財務管理和內部會計控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。（1）醫(yī)院內部財務管理制度和內部會計控制制度等（財務科）。（2）201*年7月以來成本核算和成本分析報告（財務科）。（3）財務開支審批流程管理示意圖（財務科）。

5、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整。（1）201*年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎設施建設統(tǒng)計表（后勤科）。（2）201*年7月以來，投資10萬元以上購置的醫(yī)療設備統(tǒng)計表（設備科）。（3）醫(yī)院重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度（院辦）。（4）201*年7月以來，醫(yī)院重大基建項目辦理的報批手續(xù)（后勤科）。6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》，完善內部監(jiān)督制約機制。（1）建立內部審計機構的批復文件（院辦）。

（2）醫(yī)院內部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案（審計科）。7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度：

醫(yī)院勞務分配制度等，醫(yī)務人員獎金分配與醫(yī)療服務質量、服務效率相結合的分配制度。（院辦、財務科）。

8、建立物價管理有關制度，嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫(yī)藥費用。（1）醫(yī)院醫(yī)療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等（物價科、財務科）。

（2）壓縮服務項目至600項以內，近三年來上級物價管理部門的調價文件等（物價科等）。

（3）201*年7月以來醫(yī)院中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄（藥劑科）。（4）實行相關分類（DRGs）單病種收費（財務科）。

9、嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者�；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份201*及201*年度某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫(yī)�？�、各臨床科室）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

1、建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。（1）醫(yī)院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫(yī)療布局和服務流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。

（1）醫(yī)院基建工程招投標、監(jiān)理、項目法人責任制度和合同制度等（后勤科）。（2）201*年7月以來，經招投標實施的基建項目清單（后勤科）。

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。

（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設備使用情況清單（設備科）。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

4、建立健全醫(yī)療設備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態(tài)。（1）201*年7月以來醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設備登記冊（設備科）。

（2）醫(yī)院醫(yī)療設備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調撥制度及落實情況（設備科）。5、大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設備清單（設備科）。（2）CT、CR201*年7月以來來運行分析報告（影像科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設備201*年7月以來來運行分析報告及領導審核記錄（相關科室）。

（4）全自動生化儀等設備201*年7月以來運行分析報告及領導審核記錄（檢驗科）。（5）大型醫(yī)療設備運行情況整改落實措施（設備科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報告記錄（后勤科）。（2）醫(yī)院營養(yǎng)食堂建設情況說明（后勤科）。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

1：醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全

（1）、成立和調整醫(yī)療質量管理委員會文件（原件）及201*年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（醫(yī)務科、質檢科）

（2）、成立和調整醫(yī)院感染管理委員會文件（原件）及201*年7月以來開展工作會議

記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（院感科）

（3）、成立和調整病案委員會、學術管理委員會、倫理委員會、醫(yī)療安全委員會文件（原件）及201*年7月以來分別開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（醫(yī)務科）

（4）、成立和調整輸血管理委員會文件（原件）及201*年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（輸血科）

（5）、成立和調整藥事管理委員會文件（原件）及201*年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（藥劑科）

（6）、醫(yī)務科及質檢科工作人員名冊及成立質檢科文件（院辦）

（7）、科室成立和調整質控小組及成員名單，明確質控員各自的工作職責（院辦，各相關科室）

2：院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作（1）、醫(yī)院領導定期研究醫(yī)療質量管理的工作制度。（院辦）

（2）、201*年7月以來醫(yī)療質量管理委員會會議記錄，每季度一次（醫(yī)務科、質檢科）（3）、201*年7月以來院長行政查房記錄（院辦）3：科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理

（1）、科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、質控員參與質控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）、科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容。（臨床、醫(yī)技科室）

4：醫(yī)療質量管理實行責任追究制

（1）、醫(yī)療質量管理責任追究制度（醫(yī)務科、質檢科）

（2）、201*年7月以來醫(yī)療質量考核與個人獎金掛鉤資料（醫(yī)務科、質檢科）（3）、201*年7月以來醫(yī)療質量考核與評選先進、個人職稱聘任掛鉤資料（院辦）（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。

1：醫(yī)院應當制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施（1）、201*年7月以來醫(yī)療質量管理方案（醫(yī)務科、質檢科）（2）、201*年7月以來每月質量考核資料（醫(yī)務科、質檢科）（3）、201*年7月以來每月質控信息（醫(yī)務科、質檢科）

2：醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，

及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患

（1）、醫(yī)院醫(yī)療質量核心制度制定成冊、上墻。（質檢科、醫(yī)務科）

（2）、醫(yī)院制定核心制度及相關記錄本、各級醫(yī)務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

3：加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理

醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的相應的質量管理辦法（醫(yī)務科、質檢科）4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（1）、“三基”培訓制度（醫(yī)務科、護理部）

（2）、崗前培訓制度及201*年7月以來組織崗前培訓記錄（院辦、醫(yī)務科、護理部）（3）、三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫(yī)務科、護理部、臨床醫(yī)技科室）（三）醫(yī)療技術管理。

1：醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定（1）、建立技術準入制度的文件（醫(yī)務科）

（2）、經衛(wèi)生行政部門批準的新技術項目批復文件（醫(yī)務科）（3）、經我院學術委員會批準的新技術項目（醫(yī)務科）（4）、新醫(yī)療技術管理檔案（醫(yī)務科）

2：具有與開展新技術、新項目相適應的技術力量、設備與設施，及確保患者安全的方案。

（1）、新技術、新項目的安全保障方案及落實情況（醫(yī)務科）

（2）、當情況發(fā)生改變時，應嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施（醫(yī)務科）3：對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價（1）、新技術、新項目的評估資料、全程追蹤管理及評價記錄（醫(yī)務科）（2）、醫(yī)療技術損害處置預案及組織實施情況（醫(yī)務科）（3）、檔案管理規(guī)范，資料齊全（醫(yī)務科）

4：進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。（1）、醫(yī)療技術科研審批制度（醫(yī)務科）

（2）、向科研對象實施知情同意告知制度（醫(yī)務科）（3）、作為科研對象的患者住院清單（醫(yī)務科）5：醫(yī)院至少應有一個重點專科

（1）、設立重點�？频奈募�（院辦、醫(yī)務科）

（2）、重點�？拼参粩祱蟊恚ㄡt(yī)務科）

（3）、重點專科開展的技術項目（醫(yī)務科、重點專科）（4）、重點專科人員名冊（院辦）（四）專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進。1、非手術科室：

加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計劃（相關科室）

2、手術科室：

（1）加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時合理。（2）若有重大手術，必須報醫(yī)務科備案。

（3）大中型手術必須進行術前討論，并做好術前討論記錄。

（4）圍手術期管理要到位：術前準備要充分、有明確的手術適應癥、正確的麻醉方式、嚴格掌握輸血的指征、遵守外科手術預防應用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術術前平均住院日的措施。（6）擇期手術患者術前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業(yè)手術分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產科剖宮產手術指征，無手術指征嚴禁手術（醫(yī)務科、產科）3、門診：

（1）門診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱），要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數占70%以上。（門診部）

（2）加強門診病歷的書寫，甲級率85%（門診部）4、急診科：

（1）201*年7月以來急診科醫(yī)師排班表

（2）急診科工作人員名冊及執(zhí)業(yè)注冊證書，固定人員75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預案

（4）201*年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）

（6）急診質量管理記錄。對急診工作質量“留觀病人不超過48小時；危重病人收住院要有專車、專人護送；救護車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人

員指導并及時、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規(guī)范、記錄及時”等質量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設備登記本及運行狀態(tài)記錄。

（8）201*年7月以來急診搶救登記本：統(tǒng)計本年搶救成功率。

（9）要求科內工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預案及首診負責制；醫(yī)務人員熟練掌握各種設備操作：心肺復蘇、洗胃、除顫器、呼吸機應用、中心靜脈壓測定、氣管插管等

（10）急診科邀請的急會診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫(yī)技科室）（11）確保急診“綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標志醒目（后勤科）

（10）診室設置：①內、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護室（院辦、醫(yī)務科）

5、重癥醫(yī)學科：

（1）ICU床位數及使用情況登記，計算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫(yī)務人員名冊；統(tǒng)計醫(yī)師與床位、護士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準。（5）患者入、出重癥監(jiān)護病房的護送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預告知制度。（9）ICU病房的質量管理記錄。

（10）ICU病房設備登記本及運行、完好狀態(tài)的記錄。

（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）

（12）其它各種：ICU醫(yī)護人員熟練掌握規(guī)定的技術操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時、簽署有預告知知情同意書。

6、臨床檢驗

（1）、臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量①檢驗科實驗室布局結構示意圖（后勤科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細表（檢驗科）。

③擬定質量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。

④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術驗收相關資料及收費標準批復文件（檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。②病原微生物實驗室生物安全操作規(guī)程（檢驗科）。③實驗室標本處理、消毒的各項制度和規(guī)程（檢驗科）。

④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓制度及學習記錄，且生物安全防護知識培訓每年至少進行一次（要求有學習記錄、簽到記錄及學習資料）（檢驗科）。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、院感科）。

⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設施等意外事故預防措施及應急預案（檢驗科）。

⑨實驗室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。⑩醫(yī)院成立和調整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。

（3）、人員配備培訓符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規(guī)范

①完善科室專業(yè)技術人員技術檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學習培訓的相關資料（檢驗科、醫(yī)務科）。

③專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責（檢驗科）。

④科室各項規(guī)章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤201*年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。

⑥會議活動記錄，包括科務會、政治學習、業(yè)務學習等（檢驗科）。

（4）、提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室

進行委托檢驗，委托項目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務科、檢驗科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定項目方法核準登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。

③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設備和設施具體名單（檢驗科）。④提供滿足臨床的檢驗項目數（是否達200項），列出201*年，201*年，每年開展的項目數，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。

⑤每季度與臨床科室的聯系記錄；201*以來年每年檢驗與臨床聯席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）

（5）、嚴格遵守相關技術規(guī)范，保證臨床檢驗質量，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備和試劑

①制定檢驗項目標準操作規(guī)程（SOP），制定檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，要求健全（檢驗科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產廠家、配送公司資質等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。

③主要儀器設備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標儀等有201*年7月以來的校準記錄（檢驗科）。

（6）、按規(guī)定開展室內質控參加室間質評，并建立檢驗質量持續(xù)改進體系①制定分析前質量控制檢驗手冊（檢驗科）。

②201*年7月以來開展室內質控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項，記錄要求完善，出現失控的處理措施及記錄（檢驗科）。

③201*年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質評項目及成績，自查是否有漏質評的項目、各專業(yè)組質評是否有不合格者（檢驗科）。

④建立實驗室內同類項目不同儀器檢測比對制度及附201*年7月以來檢測比對記錄，出現偏差的控制措施（檢驗科）。

⑤建立檢驗質量持續(xù)改進體系，包括失控糾正措施、201*年7月以來室間質評結果分析、201*年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。

（7）、應當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、

及時和信息完整，保證患者隱私

①建立臨床檢驗報告發(fā)放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。

③制定危急值范圍及報告制度，附201*年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗科）8、病理質量管理與持續(xù)改進（1）、能夠滿足臨床工作需要科室人員技術檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標本核對制度①建立標本簽收、核對制度（病理科）。

②附201*年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度①建立報告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定①建立標本保存制度（病理科）。②建立標本資料歸檔制度（病理科）。③建立標本處理操作規(guī)程（病理科）。9、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進

（1）、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務①建立科室專業(yè)設置及人員分布圖，并附各專業(yè)人員的技術檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓證、上崗證等證件（影像科）

（2）、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價①制定各專業(yè)技術操作規(guī)范（影像科）。②制定各專業(yè)質量控制標準（影像科）。③制定質量改進的措施（影像科）。

④201*年7月以來科室主任對每月的工作質量自查的記錄及評價記錄（影像科）。⑤201*年7月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）。（3）、醫(yī)學影像資料質量符合臨床需要

①科室自查201*年7月以來膠片攝片質量數據：要求統(tǒng)計優(yōu)級片率、良級片率、廢片

率（影像科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附201*年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調閱；（影像科）（4）、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（影像科）。②建立影像報告審核制度（影像科）。（5）、環(huán)境保護與個人防護達到標準①各類設備配置許可證（影像科）。

②設備防護性能合格證、防護性能測量結果（影像科）。③個人劑量監(jiān)測報告（影像科）。

④個人防護措施，包括對患者及家屬的防護（影像科、設備科）。⑤建立造影劑的存放、調配、廢物處理管理制度（影像科）。10、藥事質量管理與持續(xù)改進

（1）、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等規(guī)定。

①醫(yī)院制定的藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關文件和制度（藥劑科、質檢科、醫(yī)務科）。

②醫(yī)院藥事委員會組織機構文件、章程、201*年7月以來工作記錄（藥劑科）。③臨床藥學室人員名單及技術檔案（藥劑科）。

④201*年7月以來藥品檢驗所的抽樣檢查報告單（藥劑科）。

（2）、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區(qū)標識（藥劑科、后勤科）。

②藥房關于通風、除濕、陰涼、必要的安全措施的介紹，附藥房201*年7月以來的冰箱溫度記錄，各房間干濕溫度記錄裝訂備查（藥劑科）。

③制定藥品采購制度，包括對招標藥品的采購，科室201*年7月以來中西藥房的入庫驗收記錄裝訂備查（藥劑科）。

④制定藥品價格管理制度，包括如何嚴格執(zhí)行藥品招標價格、醫(yī)院制劑的價格是如何執(zhí)行、對于國家政策性調價是如何執(zhí)行的等，并附我院中西藥品目錄（包括名稱、規(guī)格、

劑型、藥品采購價、藥品零售價（藥劑科）。

⑤201*年7月以來藥品調價的依據性通知或文件（藥劑科）。

⑥制定藥品效期管理制度，建立監(jiān)控藥物失效期的程序，制定藥品報損程序，附藥品報損單（藥劑科）。

⑦所有經銷企業(yè)的一證一照、業(yè)務員委托書及身份證復印件（藥劑科）。

⑧我院目前使用的進口藥品目錄及批號，其進口藥品的《進口藥品許可證》、通關單貨檢驗報告單（復印件加蓋經銷企業(yè)紅章），藥品資料完整（藥劑科）。

⑨建立維持患者等候秩序的有關措施（藥劑科）。

（3）、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品與藥事管理的機制

制定突發(fā)事件藥品供應與管理預案，包括自然災害、電腦病毒、群體傷害事件等（藥劑科）。

（4）、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法

①制定科室各項管理制度，如藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調配差錯登記制度及處理程序等，有序裝訂且有目錄，包括中西藥房（藥劑科）。

②制定各崗位的崗位職責，要求不能缺項（藥劑科）。③制定各崗位的操作規(guī)程，要求不能缺項（藥劑科）。④制定責任落實方案及考核辦法（藥劑科）。

⑤設立藥事咨詢窗口，附201*年7月以來咨詢記錄（藥劑科）。

⑥201*年7月以來藥房的各種登記本，如處方調配差錯記錄本、不合格處方登記本等統(tǒng)一歸檔備查（藥劑科）。

⑦藥事質量管理委員會工作開展記錄，每季度會議記錄，考核情況登記（藥劑科）⑧門診中西藥房實行大窗口或柜臺式法要，住院藥房開展單劑量調劑（藥劑科）⑨處方調劑實行雙簽名，處方調配差錯率、處方合格率滿足標準（藥劑科）（5）、規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥現場抽取歸檔病歷檢查合理用藥（醫(yī)務科、藥劑科）

（6）、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。配合臨床開展藥物不良反應報告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢，積極推廣個體化給藥方案

①設立用藥知識宣傳櫥窗，附201*年7月以來宣傳櫥窗內的內容，每年不少于四期(藥

劑科)。

②201*年7月以來藥訊，每年不少于四期（藥劑科）。③建立藥品不良反應監(jiān)測報告制度（藥劑科、質檢科）。

④醫(yī)院建立藥品不良反應監(jiān)測小組的文件及相關制度（質檢科、藥劑科）。

⑤201*年7月以來藥品不良反應監(jiān)測工作活動記錄（藥劑科）；醫(yī)院制定醫(yī)院藥物合理應用制度（藥劑科、醫(yī)務科）。

⑥制定抗菌藥物合理應用實施細則（醫(yī)務科、質檢科）。

⑦201*年7月以來抗菌藥物定期檢查及書面分析、評價記錄（藥劑科、醫(yī)務科、院感科）。

⑧醫(yī)院成立處方點評委員會的文件及處方點評制度、處方點評標準（醫(yī)務科、藥劑科）。⑨201*年7月以來處方點評的資料（醫(yī)務科、藥劑科）。

（7）、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管）

①建立特殊藥品管理制度及相關管理規(guī)定，包括采購、保管、使用、報廢過期銷毀等（藥劑科）。

11、輸血質量管理預持續(xù)改進

（1）、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定①制定科室各項管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責（輸血科）。

③獨立設置，有專職人員，布局流程合理，相關布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要①統(tǒng)計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②201*年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質量管理委員會的文件，附201*年7月以來質量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

②建立輸血質量考核方案及實施細則，附201*年7月以來考核資料（輸血科）。③201*年7月以來輸血科的室內質控記錄和室間質控記錄，附輸血科報廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。

（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢

驗制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標準（輸血科）。

②制定輸血技術操作規(guī)范，附201*年7月以來對我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進措施記錄（輸血科）。

③201*年7月以來輸血不良反應監(jiān)測回報單，制定輸血不良反應報告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應癥，科學、合理用血，開展自體血回輸的臨床應用

①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務科、輸血科)；②嚴格掌握輸血適應癥，積極開展成分輸血，輸血率85%。附相關記錄（輸血科）12、醫(yī)院感染管理：（1）、醫(yī)院感染管理各項制度

①制定醫(yī)院感染管理各項制度，并有201*年7月以來組織督查記錄（院感科）②201*年7月以來醫(yī)院感染管理工作計劃和總結。（院感科）

③醫(yī)院感染管理委員會文件，各科室院感監(jiān)控小組名單及院感相關崗位責任制，有201*年7月以來定期研究、協調和解決有關院感問題的記錄（院感科）

④院感專職人員每年有培訓。制定全體工作人員培訓計劃，附201*年7月以來培訓資料及記錄（院感科）

（2）、醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求

①制定醫(yī)院感染爆發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等得控制預案（院感科）

②有醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存、登記工作及處置人員個人防護的規(guī)定，并符合相關要求。（院感科）

③相關重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關重點部門、院感科）（3）、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度

①制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度，并有201*年7月以來對醫(yī)院感染發(fā)生狀況的調查、統(tǒng)計分析記錄（院感科）

②開展目標檢測，并有201*年7月以來的檢測資料、分析評價記錄（院感科）③醫(yī)院重點部位感染預防方案及201*年7月以來的控制情況記錄（院感科）④對重點部門有消毒、滅菌效果檢測，附201*年7月以來的檢測、查找原因、評價資料（院感科）

（4）、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理院感科督促各相關重點部門按要求落實（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務人員按要求落實（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測

①抗菌藥物合理使用指導小組文件，有方案、具體措施，有抗菌藥物合理使用制度，附201*年7月以來定期檢查用藥分析及評價記錄（院感科、醫(yī)務科）

②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附201*年7月以來的相關記錄（院感科、檢驗科）13、病案質量：

（1）、下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，制定確保病歷安全的措施，有201*年7月以來組織學習的資料記錄。（醫(yī)務科）

（2）、201*年7月以來運行病歷（現行病歷）檢查結果，包括檢查發(fā)現的問題匯總、評價、整改措施并建立有效反饋機制（醫(yī)務科、質檢科）

（3）、病案使用計算機管理，建立快捷查詢系統(tǒng)，使用ICD-10進行疾病編碼及手術分類管理，有病歷歸檔、借閱、復印制度，附201*年7月以來借閱登記本記錄，要求雙簽名（病案室）

（4）、病歷保管符合相關要求（病案室）（五）護理質量管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確。1、根據醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理體系。建立三級護理管理體系，實行三級管理（院辦、護理部）

建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學歷、職稱相符（護理部、各護理單元）

2、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理部分工合理，職責明確（護理部）

有201*年7月以來目標管理責任制、年度計劃、總結等相關資料，年計劃目標達標率≥85%（護理部）

3、護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協調機制。

有護理工作制度、相關制度的監(jiān)督機制資料（護理部、各護理單元）

（2）201*年7月以來護理部與相關科室的協調情況記錄（護理部）4、有護理質量管理委員會并開展護理質量管理工作。（1）護理質量管理委員會文件。（護理部）

（2）有201*年7月以來護理質控年計劃及季、月考核內容，整改措施（護理部）二、護理人力資源管理

1、對護士的管理有明確的規(guī)定。（1）護士管理相關制度（護理部）

（2）護士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護理部）（3）為聘用護士辦理“三險”（院辦）

2、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（1）各類護士的資質資料（護理部、人事科、各護理單元）（2）201*年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）

（3）201*年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護室、急診室等）護士接受相關培訓的記錄（護理部、重癥醫(yī)學科、急診科、手術室、新生兒室、產科）

3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全。

（1）制定各護理單元的配置原則與標準（護理部）（2）人員配備滿足相關標準及要求（院辦、護理部）4、有緊急狀態(tài)下對護理人員資源調配的方案制定具體調配方案（護理部）

5、制定并實施護士的在職培訓計劃。實施對護士的績效考核和工作評價。

（1）明確專人分管護士在在職培訓工作，附201*年7月以來在職培訓計劃（護理部）（2）滿足相關培訓標準，有201*年7月以來在崗5年以下護士規(guī)范化培訓記錄（護理部）

（3）有護士長護理管理知識培訓記錄

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、及各科疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)范。

1、結合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責、各科護理常規(guī)、操作規(guī)程（護理部、各護理單元）

2、護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責和工作標準、護理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護理單元）

四、制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。1、建立基礎護理質量評價標準（護理部、各臨床護理單元）

2、建立�？谱o理質量標準（護理部、各護理單元）

3、建立質量可追溯的機制，有201*年7月以來定期與部定期對護理質量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）

4、加強護理病歷書寫質量（護理部）

5、制定重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案處理程序（護理部）五、臨床護理工作以病人為中心1、按相關要求督促落實（護理部）

2、制定術前訪視及術后支持服務制度（護理部）3、配備基礎護理用品（護理部、設備科）六、危重病人的護理質量

1、制定危重患者護理常規(guī)，根據要求正確記錄，記錄真實、準確、規(guī)范完整（各護理單元）

2、保證監(jiān)護儀的有效使用，定期檢查，有201*年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）

3、對重點部門進行重點管理，附201*年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）

4、按相關要求督促落實（護理部）

5、制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度，附201*年7月以來相關記錄（護理部）

(1)業(yè)務查房：護理部1次/季，護士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實施護理差錯報告和管理制度

1、制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應急預案，附201*年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）

2、制定專項護理質量管理制度（護理部）

3、有201*年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）八、手術室和中心供應室管理

1、制定相關的工作制度、工作程序、崗位職責、應急預案和操作常規(guī)（手術室、中心供應室）

2、中心供應室工作流程合理，附流程圖（中心供應室）三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務安全

1：加強醫(yī)療服務安全管理

（1）、建立醫(yī)療安全管理組織的文件（醫(yī)務科）。

（2）、有201*年7月以來開展醫(yī)療安全服務監(jiān)督檢查、評價和改進措施記錄（醫(yī)務科）2：開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識

（1）、201*年7月以來，開展醫(yī)療服務安全教育活動相關資料，包括簡報、文件、照片等（黨支部、院辦、醫(yī)務科）。

3：定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患

201*年7月以來，質量管理組織和相關職能科室定期開展質量和安全分析的報告，每年至少4次。（質檢科）

4：制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案

（1）、201*年7月以來醫(yī)院醫(yī)療事故統(tǒng)計表（醫(yī)務科）。

（2）、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，201*年7月以來，如有發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，應有報告處理結果（醫(yī)務科）。

5：有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構災害事故防范和應急處置指導意見》要求，制定各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

6：有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施

（1）有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的設施、設備和措施。（院感科、設備科）（2）醫(yī)務人員掌握職業(yè)安全知識及處理程序（院感科、醫(yī)務科）(二)建筑、設備、設施安全

1、建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。

（1）醫(yī)院總體規(guī)劃（后勤科）。（2）醫(yī)院總體規(guī)劃圖（后勤科）。

（3）對現建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（1）201*年7月以來大型設備、重要設施安全運行記錄（設備科、后勤科）。

（2）大型設備、重要設施有防漏電裝置及安全警示標志（設備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現象（后勤科）。（4）重點設備用房設置空調和通風設施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設備齊全，標志醒目，專人管理

（1）醫(yī)院建筑通過消防驗收,有消防驗收文件；（后勤科）（2）建立火災事故應急預案，管理職責明確；（后勤科）（3）消防設備、標志及預警系統(tǒng)齊備、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道暢通，應急通訊聯絡可靠；（后勤科）

（5）201*年7月以來醫(yī)務人員進行消防知識培訓和演練資料。（院辦、后勤科）4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力（1）醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)；（后勤科）

（2）醫(yī)院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定

（1）醫(yī)院建立污水污物處理程序、檢驗登記制度并有專人管理，職責明確，附201*年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統(tǒng)通過驗收，有驗收資料（后勤科）(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

（2）危險品倉庫有防盜設施，庫內物資登記資料齊全，帳物相符，附201*年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預案

制定放射事故等意外事件預案（影像科、檢驗科、醫(yī)務科）。

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有201*年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

四、醫(yī)院服務（一）維護患者合法權益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足患者不同層次的需求

（1）醫(yī)院特需醫(yī)療服務的明確質量標準和收費標準（醫(yī)務科、物價科）。2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

（1）建立尊重和維護患者權益的相關制度和具體措施（醫(yī)務科、臨床、醫(yī)技科室）。（2）落實知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項目（醫(yī)務科、臨床各科室）。

（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達100%（醫(yī)務科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時根據不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術或特殊診療的病人要求其了解手術或診療風險等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

（5）對于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費用或耗材，應實行事先告知同意制度（臨床科室落實）

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等

（1）201*年7月以來我院定期向社會公布的醫(yī)療服務信息，包括公布的方式和途徑（院辦、醫(yī)務科）。

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務信息分析報告，附201*年7月以來的分析報告（醫(yī)務科落實，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；

（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會、問卷調查、來訪或投訴接待等，落實醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務科負責完成201*年7月以來座談會記錄及問卷調查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負責完成201*年7月以來科室座談會記錄、投訴接待處理記錄等，201*年7月以來醫(yī)院的滿意度調查結果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務科、臨床科室）

（3）設立醫(yī)患溝通辦公室，制定投訴處理制度和程序，明確專人負責投訴處理，職責明確（醫(yī)務科）。

（4）201*年7月以來投訴處理資料（醫(yī)務科）。

（5）以醒目的標識公布投訴地點、電話（后勤科、醫(yī)務科）(二)服務行為和醫(yī)德醫(yī)風

1、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定。

（1）醫(yī)院開展文明服務的有關制度和醫(yī)德醫(yī)風獎懲規(guī)定，附201*年7月以來落實記錄（黨辦）。

（2）醫(yī)院采取的具體有效措施（黨辦）。

2、嚴禁索要、紅包、收受回扣和謀取其他不正當利益

（1）防控收受紅包、回扣和牟取其他不正當利益的長效機制（黨辦）。

（2）及時處理違紀違規(guī)行為并進行通報批評，附201*年7月以來記錄（黨辦）。3、會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者，病人對醫(yī)院服務滿意

（1）201*年7月以來我院綜合滿意度調查結果（要求≥85%）（黨辦）。（2）醫(yī)院會診制度（醫(yī)務科）。

（3）查看會診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（4）醫(yī)院首診負責制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。（三）服務環(huán)境和服務流程

1、門診應該提供就診咨詢、導診以及其他便民服務（1）有導診、咨詢臺（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數量達標（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）2、服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨、服務標識規(guī)范、清楚、醒目（1）醫(yī)院環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務標識規(guī)范、清楚、醒目，準確連貫（醫(yī)務科、門診部、后勤科）；3、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院告知程序，各項服務流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務科、臨床、醫(yī)技科室）。

（2）重危和行動困難病人實施轉科、轉院和診療時應有專人護送（臨床各科室）4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫(yī)保科、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫(yī)技科室）五、教學、科研管理與水平（一）教學管理與水平：（1）、承擔培訓文件（院辦）。

（2）、201*年7月以來，各種培訓人數及合格率統(tǒng)計表（醫(yī)務科）。（3）、有教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理（院辦）（4）、有教學規(guī)劃和工作計劃（護理部、醫(yī)務科）

（5）、有教學工作規(guī)章制度，相應教學設施與設備，附201*年7月以來監(jiān)督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫(yī)務科、設備科）

（6）、有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學教育管理制度和人才培養(yǎng)實施辦法，附

201*年7月以來實施記錄（院辦、醫(yī)務科、護理部）

（7）、有備課、評教評學和檢查下聽課制度，有相應條件滿足臨床教學需要（院辦、醫(yī)務科、護理部）

（二）科研管理與水平：

（1）、專（兼）職人員負責科研管理，制定相應工作制度（醫(yī)務科）。（2）、建立科研檔案，檔案規(guī)范、資料齊全（醫(yī)務科）。（3）、有鼓勵開展醫(yī)學和管理科研辦法（醫(yī)務科）（4）、有科研與臨床相結合應用的制度或計劃（醫(yī)務科）（5）、201*年以來醫(yī)學核心期刊雜志發(fā)表論文資料（醫(yī)務科）（6）、201*年以來獲地廳級以上科技成果獎或立項資料（醫(yī)務科）

（7）、承擔下級醫(yī)院初中級衛(wèi)生技術人員臨床進修和培訓任務的文件（院辦）七、統(tǒng)計指標（均為201*年7月以來）

法定傳染病報告率：我院收住傳染病人數、傳染病報告例數。（防�？疲�

藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。（黨辦）完成政府指令性任務比例：政府下達的任務文件及執(zhí)行記錄（院辦）（1）門診診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務科）（2）入院診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務科）（3）手術前后診斷符合率≥95%；（醫(yī)務科）（4）臨床與放射線診斷符合率≥90%；（醫(yī)務科）（5）臨床病理診斷符合率≥90%；（醫(yī)務科）（6）入院三日確診率≥95%；（醫(yī)務科）（7）門診收治待診率≤5%；（醫(yī)務科）（8）B超檢查陽性率≥30%；（影像科）（9）大型X光機檢查陽性率≥60%；（影像科）

（10）臨床化學室間質評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內（檢驗科）

（12）細菌質控，參加血液學室間質評全年平均及格PT>60，免疫室間質評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）

（13）尸檢率≥10%（醫(yī)務科）

（14）單病種治愈好轉率≥平均值（與省內同級醫(yī)院相比）（下同）（醫(yī)務科）

（15）危重病人搶救成功率≥80%（醫(yī)務科）（16）病房搶救成功率≥84%（醫(yī)務科）（17）無菌手術切口甲級愈合率≥97%（醫(yī)務科）（18）單病種病死率≤平均值（醫(yī)務科）（19）住院產婦死亡率≤0.02%（醫(yī)務科）（20）活產新生兒死亡率≤0.5%（醫(yī)務科）（21）單病種術后十日內死亡率≤平均值（醫(yī)務科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（醫(yī)務科）（23）門診處方合格率≥98%（質檢科）（24）門診病歷書寫合格率≥90%（質檢科）（25）住院病歷甲級率≥90%（質檢科）（26）X光攝片甲級片率≥40%（影像科）（27）護理技術操作合格率≥90%（護理部）（28）基礎護理合格率≥90%（護理部）（29）特護、一級護理合格率≥90%（護理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護理部）（31）常規(guī)器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）責任制護理病區(qū)數≤10%（護理部）（33）陪護率≥8%（護理部）

（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率適宜范圍85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周轉次數≥20次/年（病案室）

（39）副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周，主治醫(yī)師以上人員出普通門診每周三次以上（醫(yī)務科）

（40）醫(yī)療儀器設備完好率80%（設備科）（41）院內感染率≤8%（院感科）

（42）無菌手術切口感染率≤0.5%（醫(yī)務科）（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數0（護理部）

（44）傳染病登記報告漏報數0（防�？疲�

（45）一級以上責任醫(yī)療事故發(fā)生數0，醫(yī)療事故正確處理率100%，重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100%（醫(yī)務科）

（46）每百張病床年嚴重差錯發(fā)生數＜1（醫(yī)務科）

（47）年意外事故發(fā)生次數0(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫(yī)療費用≤平均值（財務科）（49）平均每門診人次醫(yī)藥費用≤平均值（財務科）

（50）衛(wèi)生技術人員三基考核合格率100%（醫(yī)務科、護理部）（51）一人一針一管執(zhí)行率100%（院感科）

要求：

（1）、全院各科室務必按照分解的任務將上述資料準備好，屆時上報一份到創(chuàng)甲辦。（2）、分解標準涉及到多個科室的，要按照科室職責各自準備好本科室涉及到的資料，不得推諉。

（3）、資料不會的，要積極想辦法補齊，做到“寧濫毋缺”，能夠說明問題的材料一定要搜集好。

（4）、屆時，由院領導帶隊組織力量深入到責任科室對照三類標準分解任務進行一次全面督促檢查。

（5）、有時間限制要求的，要按照時間要求準備資料，無時間限制的，以最近一份文件資料為準。

（6）、各標準項目中要求重復準備的資料，要重復準備，以備裝入不同的檔案。（7）、有文字資料的，要準備文字資料，沒有文字資料的，要按照要求落實到位。（8）、要求成立的組織機構，在規(guī)定時間范圍內的，既要有成立的文件，又要有事后成員調整的文件。

（9）、本次任務分解完成情況列入對各科的質量考核和創(chuàng)甲專職人員考核的內容，兌現獎懲。

（10）、有關數據需要用相關數據對比說明的，要認真制定表格加以說明，不明白之處，請與創(chuàng)甲辦聯系。

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